Внастоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс соп
|
|
Скачать 4.86 Mb.
|
|
^
Причинами развития клинически узкого таза являются:
К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза являются: переношенная беременность; задний вид затылочного предлежания. ^ Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия: ^ 1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2) Хорошая конфигурация головки плода. ^ 1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2) Резко выраженная конфигурация головки плода. 3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза. 4) Наличие признака Вастена вровень. 5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). ^ 1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза. 2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода. 3) Положительный признак Вастена. 4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря. 5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг. 6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода. 7) Симптомы угрожающего разрыва матки. ^
Вместе с тем следует помнить, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки, при заднем асинклитизме, когда первой вставляется во вход в таз задняя теменная кость, а передняя задерживается над лоном, признак Вастена обязательно будет положительном. При переднем асинклитизме, наоборот, первой вставляется передняя теменная кость. В этом случае признак Вастена не является доказательством благоприятных соотношений между тазом роженицы и головкой плода.
Осложнения родов при КУТ
Ведение беременности при АУТ и КУТ. Все беременный с АУТ входят в группу риска на перинатальную патологию. Важное значение приобретает для исхода беременности и родов своевременное выявление и взятие на учет всех беременных с узким тазом, проведение общих оздоровительных мероприятий во время беременности, госпитализация на дородовую подготовку, выбор метода родоразрешения в 38 недель беременности. В группу риска на развитие КУТ относятся женщины с АУТ, крупным плодам, неправильным предлежанием и вставлением головки, гидроцефалией плода. Беременные группы риска на КУТ также госпитализируются за 2-3 недели до родов для полного обследования, дородовой подготовки и выбора тактики ведения родов. Одним из частых осложнений родов является дородовой и раннее излитие околоплодных вод. Причина несвоевременного разрыва плодного пузыря лежит в несвоевременном вставлении головки. Опасность разрыва плодного пузыря заключается в том, что при этом отходят не только передние воды, но и задние, что является благоприятным моментов выпадения пуповины и мелких частей плода, а также восхождению инфекции из влагалища в матку и развитию эндометрита в родах. Для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря роженицу рекомендуется укладывать на боку. При плоских тазах ее укладывают на тот бок, где расположен большой родничок (в дальнейшем он должен опускаться первым), при общеравномерносуженном тазе – на ту же сторону. С целью сохранения плодного пузыря во время периода раскрытия назначается постельный режим. При этом рекомендуется положение на боку. В периоде раскрытия следует следить за характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода, особенностями биомеханизма родов, учитывая риск развития аномалии родовой деятельности, риск на перинатальную патологию и развитие клинического узкого таза. При возникновении отклонения в течение родов (клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и др.) необходимо своевременно, не ожидая асфиксии плода, развития эндометрита, родовой травмы плода, поставить вопрос об абдоминальной родоразрешении. Часто при диспропорции головки плода и таза матери наблюдается неудовлетворительный прогресс родов. Чаще возникает вторичное прекращение раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших схваток. Если родовая деятельность продолжается при клинически узком тазе, она может остановиться или затрудниться. Наилучший способ определить соответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз) возможно только во время вагинальных родов. Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево сечение. Если плод мертв:
Симптомы, подтверждающие запущенный клинически узкий таз (обструктивные роды):
Разрыв неоперированной матки обычно вызван обструктивными родами. Если плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 плоскости или ниже - проведите вакуум-экстракцию. Если плод живой, но шейка матки раскрыта не полностью, или если головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции, провести кесарево сечение. Если плод мертв:
^ . Когда заканчивается период раскрытия при узком тазе головка обычно еще стоит над входом в малый таз. Для того, чтобы начался период изгнания, нужна подготовительная работа по вставлению и конфигурации головки. Чтобы головка соответствующим образом установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между периодом раскрытия и началом периода изгнания. Этот период родов – самый ответственный при узком тазе, называют периодом конфигурации. В этом периоде решается вопрос о возможности родов через естественные родовые пути при узком тазе, проводится функциональная оценка таза: при отсутствии поступательных движений головки при полном открытии шейки матки, отошедших водах и энергичной родовой деятельности в течение 1-2 часов у повторнородящих и в течении 2 -3 часов у первородящих следует ставить диагноз “клинический узкий таз 3 степени” и закончить роды операцией кесарева сечения. При отсутствии условий для кесарева сечения или мертвом плоде показана плодоразрушающая операция. Чрезмерно длительное выжидание во втором периода родов – периоде конфигурации- нежелательно так как исход родов для плода при этом ухудшается. По данным Р.И.Калгановой , длительность выжидания не должна превышать 2 – 3 часов для первородящих и 1 – 1,5 часов у повторнородящих. Для диагностики клинического несоответствия таза определяются признак Вастена и Цангемейстера, симптомы сдавления мочевого пузыря. Одним и признаком прижатия мочевого пузыря является отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что часто сочетается с трудностью катетеризации, затрудненным мочеиспусканием (мочеиспускание малыми порциями, при котором мочевой пузырь полностью не опорожняется). При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо применение мер борьбы с гипоксией и ускорение родов. Слабость родовой деятельности, которая нередко встречается при клиническом узком тазе, ведет к затяжным родам, что в свою очередь опасно, так как способствует развитие асфиксии плода и инфекции. При затянувшихся родах и утомлении роженицы ей необходимо предоставить отдых путем дачи акушерского наркоза, показано систематическое применение методов профилактики внутриутробной гипоксии плода. ^ очень важны для диагностики диспропорции головки плода и таза матери. К ним относятся: - недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки; - замедленное продвижение головки; - конфигурация головки. При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, создавая ложное впечатление о неполном открытии шейки матки. При диспропорции таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Следует отметить, что при узких тазах расширены показания к операции кесарева сечения в интересах плода у женщин с отягощенных акушерским анамнезом, при тазовом предлежании, крупном плоде, у первородящих старшего возраста и др. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяет снизить перинатальную смертность, частоту послеродовых септических заболеваний, частоту родового травматизма матери и плода. Профилактика анатомического узкого таза рассматривается с позиции оздоровления девочек начиная с раннего детского возраста. Важное место имеет профилактика рахита, правильное питание, гигиена школьного возраста, предупреждение других соматических заболевание. В профилактике клинического узкого таза важное место занимает дородовая госпитализация женщин группы риска для проведения дородовой подготовки и своевременного родоразрешения. Одним из частых осложнений в родах при узком тазе является дистоция плечиков плода (затруднение при рождении плечевого пояса). Дистоция плечиков может возникать при всех родах, особенно если ожидается крупный плод. Факторы риска
ДИАГНОСТИКА: -головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой -подбородок втягивается и опускает промежность -потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз ^ Исправление дистоции плечиков с использованием HELPERR H = Help (призыв о помощи) E = Evaluate for episiotomy(эпизиотомия) L = Legs (маневр McRoberts) P = Pressure (сдавления над симфизом) E = Enter the vagina (введение влагалища) R =Remove the posterior arm (согнуть руки) ^ - Help – позовите всех на помощь E - Проведите достаточно большую эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей ^ -Надев стерильные перчатки, осуществляем сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика под симфиз. Одновременно ассистент во время потягивания надавливает в надлобковой области вниз для способствования рождения плечика E -Если плечико не родилось, войти рукой во влагалище и надавить на переднее плечико по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения в диаметре R -При необходимости надавливают на заднее плечико по направлению к грудине. Если плечико все еще не родилось, захватите плечевую кость задней руки и согнув её в локте проведите через грудь и выведите её. Это освободит место для другого плеча, которое обычно рождается самостоятельно. R – Роженицу просят встать на четвереньки при этом увеличивается диаметр таза Если после всех перечисленных мероприятий плечико не родилось необходимо произвести клейдотомию. Осложнения
Повреждение мягких тканей Повреждение сфинктера Послеродовые кровотечения Разрыв матки Расхождение симфиза
Паралич плечевого сплетения Перелом ключицы Перелом плеча Внутриутробный ацидоз Гипоксическая энцефалопатия БУМ! Цель: Развлечение, концентрация. Средства: Стулья. Примерное время: 10 минут. Шаги:
Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти. Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны: ^ Цели: Развлечение, концентрация. Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья. ^ 10 минут. Шаги:
Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков. ^ Шаги: 1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2.Участники сидят по кругу. 3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту. 4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине. 5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка. Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток. 6.2.Аналитическая часть Ситуационные задачи: 1. Роженица 32 лет. Беременность III, роды III . Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 20 см ОЖ – 100 см , ВДМ – 35 см . Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 удара в минуту, слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном. Родовая опухоль в области малого родничка. Вся крестцовая впадина заполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом. ^ Диагноз ? Ответ: асинклитическое вставление головки. Высокое прямое стояние головки, во входе в малый таз 2.Через 30 минут после начало 2-го периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. А/Д 120/65 мм.рт.ст, схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26—27—33— 18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагитальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одним уровне. ^ Тактика врача? Ответ: плоский таз. Асинклитическое вставление головки. Начавшаяся гипоксия плода, экстренное кесарево сечение. 3.Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 41 — 42 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт. Диагноз? План ведения? Ответ: Бер.I 41-42нед. В16лет. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз II степени, кесарево сечение. 4.Роженица находится во втором периоде родов в течении 1ч. Беременность пятая, роды четвёртые, предпологаемая масса плода 4200г. Сердцебиение плода ясное,ритмичное 160уд/мин. Схватки потужного характера через 3 мин по 35-40 с. Размеры таза 25-28-31-20см. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода отталкивается от входа в малый таз. Кости черепа плода плотные, швы и роднички выражены плохо. Мыс недостижим, подтекают воды окрашенные меконием. Диагноз? Ваша тактика? Ответ: Клинически узкий таз, экстренное кесарево сечение. 5.В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26 лет. Срок беременности 38 нед. Размеры таза 23-26-29-18 см, диагональная конъюгата 10см. Данные эхографии:плод в головном предлежании, предпологаемая масса плода 3200 г, плацента 3 степени зрелости в дне матки . При доплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать- плацента-плод 2 степени и маловодие. Диагноз? Каков план родоразрешения? Ответ: Бер.I в 26 лет. Общеравномерносуженный таз II степени. Гипоксия плода, Плановое кесарево сечение. 6.3.Практическая часть ^ Цел: Определение размеров таза Выполняемые этапы (ступени):
7. Формы контроля знаний, навыков и умений -устный; -писменный; -тестирование; -решение ситуационных задач; -демонстрация освоенных практических навыков. ^
^
^ 1.Определение понятия анатомически и клинически узкого таза? 2.Указать причины формирования узкого таза? 3.Классификация анатомически узких тазов? 4.Указать способы диагностики анатомически узкого таза? 5.Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах? 6.Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе? 6.Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах? 7.Осложнения родов при аномалиях костного таза? 8.Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе? 9.Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза? 10.Назовите степени и признаки клинического несоответствия? 11.Перичислите признаки КУТ I,II,IIIстепени? 12.Что такое признак Вастена и Цангиместера? ^ 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995. 2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002. 3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979. 4. Бахадирова Н.А., Саидкариев Б.К., Буриходжаева Г.Х. - Узкий таз в современном акушерстве / Метод. рекомен., Т., 1997. 5.Калганова Р. И. Клинический узкий таз.-Акуш и гин.-1979 г 6.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997. 7.Кирющенко А.П Акушерский семинар. 1980 Дополнительная 8. Абрамченко В.В., Кинтрая П.Я., Курчишвили В.И., Яхъяева М.Х. – Оперативное родоразрешение в интересах плода. – Ташкент, 1992. 9.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999. 10. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л., 1986. 11. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991. 12. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакц. Э.Энкин) // С-Петербург, 1999. 13. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998. 14.Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред. Г.М.Савельевой,2007. 15.Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 1974 16.Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002. 17.Даминов Т.О., Гадаев А.Г. Современные методы обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики / Метод. пособие для преподавателей мед.институтов, 2002. 18.Магзумов Б.Х., Рассадина М.В. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 2002. 19.Сулейманова Т.Р., Саидкариев Б.К. «Кесарево сечение»/ Метод. рекомендации. // Т., 1995. 20.Расуль-Заде Ю.Г., Х.Ф. Рахматуллаев, Султанова З.Б. Перинатальная гипоксическая энцефалопатия. / Метод. разработки - Т., 2002. 21.Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. – М., 1985. 22.Абрамченко В.В., Кинтрая П.Я., Курчишвили В.И., Яхъяева М.Х. – Оперативное родоразрешение в интересах плода. – Ташкент, 1992. 23.Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987. 24.Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998. 25.Михайлов В.Г. Лабораторные показатели и их клинико-диагностическое значение. // Т., 1996. 26.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999. 27.Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л., 1986. 28.Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакц. Э.Энкин) // С-Петербург,1999. 29.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115 30.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64 31.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190 32.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С 33.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С 34.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям