3 глава обзор литературы 6
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
Эпилептиформная активность у людей без эпилептических приступов 1.15 Нарушения высших психических функций у детей с паттерном ДЭНД |
|
^
В литературе имеются многочисленные описания масштабных исследований ЭЭГ, проведенных среди здоровых людей. В связи с соображениями практического удобства первые популяционные исследования были проведены в организованных коллективах. E.Niedermeyer приводит следующие данные: Thorner (1942) выявил пароксизмальные аномалии ЭЭГ у 0.3% из 1100 курсантов летной школы; Gibbs и соавт (1943) обнаружили эпилептиформную активность у 0.9% взрослых здоровых обследованных. В исследовании Harty и соавт (1942) указанные изменения обнаруживались у 3% обследованных, а в группе Williams (1944) «скрытые эпилептические нарушения» выявлялись у 9%. По данным Lennox-Buchtal (1959), эпилептиформная активность была зарегистрирована у 2.6% обследованных (цитируется по Niedermeyer E., Lopes Da Silva F. Electroencephalograhy: basic principles, clinical applications, and related fields. 1998 [117]). При целенаправленном выявлении классического паттерна спайк-волновых комплексов с частотой 3 в секунду Gibbs et al, 1943 обнаружили его у 0.2% из обследованных 3070 человек. В группе из 1332 чел Bennett спайк-волновые комплексы обнаружены у 0.6% [39]. В исследовании Blanc у 1% обследованных отмечены фокальные острые волны [49]. Клиническая значимость пароксизмальных ЭЭГ-феноменов обсуждалась Zivin & Ajmone Marsan [157]. В качестве наиболее характерного примера приводится паттерн спайков центрально-средневисочной и теменной локализации, который, по утверждению авторов, сопровождается приступами у 50-70% детей в возрасте от 3 до 12 лет. При наличии затылочных спайков в возрасте 3-5 лет приступы возникают еще реже. Массовые исследования в детском возрасте проводились, как сообщает E.Niedermeyer [117], Brandt & Brandt (1955), Corbin & Bickford (1955), Trojaborg (1966), а также Eeg-Olofsson [72], Cavazutti [57]. Eeg-Olofsson и соавт. выявлено, что «доброкачественные» фокальные спайки, морфологически сходные с комплексами, характерными для роландической эпилепсии, выявляются чаще, чем генерализованные синхронные вспышки спайков и комплексов «спайк-волна» [72]. В исследовании Cavazutti [57] ЭЭГ проводилась у 3726 детей в возрасте от 6 до 13 лет при условии отсутствия неврологических нарушений и эпилептических приступов. Всего эпилептиформная активность обнаружена в 131 случае (3.54%). Генерализованные спайк- и полиспайк-волновые комплексы отмечены у 41 ребенка, височные спайки - у 77 (2%), затылочные спайки у 2, билатеральные (средневисочные и париетальные) спайки - у 11 детей (0,3%). Изменения локализации фокуса спайк-волновой активности отмечались в небольшом количестве случаев, также редко отмечалась смена фокальной активности на генерализованную и наоборот. Ценность работы Cavazutti увеличивается за счет длительного катамнестического наблюдения (9 лет). В большинстве случаев аномалии ЭЭГ исчезали в пубертатном или юношеском периоде. Только в 7 случаях (5% всех случаев с эпилептиформной активнотью) отмечалось присоединение приступов, причем из них у 5 отмечалась генерализованная эпилептиформная активность, у 1 выявлялись средневисочные спайки, у 1 ребенка - центральнотеменные спайки. В 2 случаях эпилептические приступы отмечались у кого-либо из членов семьи, у 6 детей (4,5% детей с эпилептиформными паттернами) были сибсы, имеющие на ЭЭГ пароксизмальные феномены как генерализованные, так и типично «роландические». Популяционная частота и специфичность эпилептиформной активности у здоровых детей на примере школьников исследована Okubo Y и соавт. [118] Обследованы 1057 школьников от 6 до 12 лет. Эпилептиформная активность выявлена у 53 чел (5%). Из них центральновисочные спайки выявлены у 37 (3,5%), генерализованнная пик-волновая активность у 10 (1%), а также затылочные (2 чел), лобные (1 чел), комбинация генерализованной и фокальной эпиактивности (2 чел). Фебрильные судороги в анамнезе отмечались достоверно чаще у детей с эпиактивностью по сравнению с контролем (18,9% и 9,4% соответственно). При нейропсихологическом обследовании не выявлено статистически достоверных отличий в статусе у детей с эпиактивностью от контрольной группы. Генетическая предрасположенность отмечается при наличии генерализованной эпиактивности (44,4% у сибсов), в то время как для фокальной эпиактивности такой закономерности не выявлено (5,3%). Т.о., аутосомно-доминантный механизм наследования электрографического паттерна центрально-височных спайков не подтвержден [118]. Таблица 1 Данные популяционных исследований эпилептиформной активности у детей без эпилептических приступов
Как генерализованная, так и фокальная (в том числе «роландическая», т.е. центрально-теменно-средневисочная) эпилептиформная активность на ЭЭГ у детей без эпилептических приступов может представлять собой электрографическое проявление генетически детерминированной предрасположенности (при условии достоверного исключения симптоматической этиологии) [68]. У детей с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ нельзя исключить вероятность появления в будущем эпилептических приступов. Verrotti и соавт. провели катамнестическое наблюдение 40 пациентов с ДЭНД без приступов в течение 5,5 лет, возникновение РЭ отмечено только в 2 случаях (5%) [148]. ^ В большинстве исследований, посвященных оценке нейропсихологических функций у детей с доброкачественными фокальными формами эпилепсии или эпилептиформной активностью без приступов, показано наличие преходящих негрубых нарушений памяти, внимания, зрительно-пространственных функций, речи [48, 58, 59, 65, 70, 86, 156]. Существуют, однако, указания на скорее случайный характер сочетания нейропсихологических нарушений с эпилептиформной активностью [118]. Электроклинический симптомокомплекс негрубого нарушения высших психических функций, сопровождающихся эпилептиформной активностью, может быть проявлением нарушения развития [70], связанного с разными, не всегда верифицируемыми структурными изменениями головного мозга. Выраженность структурных и функциональных нарушений может определять полиморфизм клинических проявлений - от головных болей до тяжелых форм эпилепсии. Характер структурных и функциональных изменений в рамках теории наследственного нарушения развития мозга (H.Doose, W.Baier, 1989) требует дальнейших исследований. O.Eeg-Olofsson при анализе магнитно-резонансных томограмм головного мозга 18 детей с РЭ отметил изменения в белом веществе и/или гиппокампальной области у 10 из них. Автор связывает наличие этих изменений с нарушением миелинизации и указывает на вероятность связи когнитивных нарушений со структурными изменениями вещества мозга [71]. По мнению Niedermeyer, при создании комплекса неблагоприятных условий (травма головного мозга, нейроинфекции) возможно появление или ухудшение клинических проявлений широкого спектра неврологических и/или психологических расстройств [117]. По данным Holtmann и соавт. среди детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью паттерн доброкачественных эпилептиформных нарушений детства отмечен в 5,6% случаев, что достоверно превышает частоту встречаемости эпилептиформной активности в общей популяции [95]. Авторы также указывают на высокую частоту поведенческих нарушений и снижение школьной успеваемости у детей с эпилептиформной активностью. Austin и соавт. приводят собственные данные о высокой частоте поведенческих нарушений у детей с эпилепсией и приводят в качестве обоснования гипотезу о повреждающем действии эпилептиформной активности на когнитивные функции [31]. Weglage, в отличие от большинства авторов, указывает на наличие у большинства детей с «роландическими» спайками существенного снижения коэффициента интеллекта [150]. В этом исследовании рассматривались как дети с роландической эпилепсией, так и без эпилептических приступов. В исследовании Yung и соавт. рассматривается группа из 22 детей с центрально-височными спайками, в которой у 9% отмечалась умственная отсталость с коэффициентом интеллекта менее 70. Поведенческие проблемы в данной группе наблюдались в 31% случаев. У 17% детей была снижена школьная успеваемость. В 3 случаях отмечена задержка и регресс речевых функций, что, по мнению авторов, свидетельствует о близости роландической эпилепсии и бесприступного «носительства» роландической эпилептиформной активности с синдромами Ландау-Клеффнера и ESES [156]. Последние состояния относятся к группе эпилептических энцефалопатий – состояний, при которых нарушение функций мозга происходит под воздействием самой эпилептической активности [110]. Электроэнцефалографические признаки синдрома Ландау-Клеффнера описаны Благосклоновой Н.К. и Коптеловым Ю.М., у большого числа пациентов с СЛК на ЭЭГ можно выявить комплексы «острая-медленная волна» типа ДЭНД [2]. О предполагаемой патогенетической близости доброкачественных фокальных форм эпилепсии с эпилептическими энцефалопатиями сообщают многие авторы [66, 34, 137]. Scheffer и соавт. описали аутосомно-доминантную роландическую эпилепсию с речевой диспраксией [133]. Sanchez-Carpintero и Neville при анализе нарушений внимания у детей эпилептиформной активностью указывают на преимущественно правополушарную локализацию эпилептиформной активности. Кроме того, селективное внимание в данном исследовании было нарушено преимущественно в случаях с наличием эпиактивности во сне [132]. По данным Binnie, летерализация эпиактивности определяет преимущественные нарушения когнитивных функций. При левополушарных спайках автор отмечал преимущественно нарушения вербальных функций, при эпиактивности в правом полушарии была нарушена переработка невербальной информации (в основном зрительно-пространственная координация). Сообщается, однако, о преобладании когнитивных нарушений при генерализованной эпилептиформной активности с продолжительностью спайк-волновых вспышек более 3 секунд [48]. Согласно данным Niedermeyer, обнаружение эпилептиформной активности на ЭЭГ здоровых людей не означает необходимости начинать противоэпилептическую терапию. В этих случаях Niedermeyer рекомендует проводить регулярные исследования ЭЭГ с интервалом 2 года. Назначение противоэпилептической терапии, по мнению автора, при отсутствии приступов может быть обосновано в случае выявления психопатологических нарушений [117]. Неоднозначные мнения существуют в отношении возможностей антиэпилептической терапии когнитивных нарушений, ассоциированных с ДЭНД. Исходное положение эпилептологии о недопустимости «лечения электроэнцефалограммы» в отсутствие приступов в большинстве случаев сохраняет свою значимость. Однако многими авторами допускается применение антиэпилептических препаратов при прогрессирующих и/или выраженных когнитивных расстройствах [44]. Тем не менее, Holtmann и соавт. указывают на недостаточную обоснованность назначения антиконвульсантов [96]. Возможности терапии когнитивных нарушений, связанных с эпилептиформной активностью, утверждается многими авторами [46, 48, 56, 83], однако стандартного подхода к этой проблеме нет [26, 27]. Таким образом, представленный обзор литературы обнаруживает актуальность проблемы выявления ДЭНД, неоднозначность данных литературы о частоте встречаемости данного феномена. Можно сделать вывод о многофакторном характере электроклинических изменений, ассоциированных с паттерном ДЭНД с отсутствием четких критериев клинической оценки электрографических феноменов. Показаны свидетельства генетической детерминированности ДЭНД, вероятность полигенного механизма наследования паттерна, наличие стереотипных ЭЭГ-коррелятов в виде паттерна ДЭНД при различных неврологических и нейропсихологических нарушениях, являющихся частью комплекса признаков наследственно обусловленного нарушения развития головного мозга. Глава 2. Объект и методы исследования Работа проводилась на кафедре нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.С.Петрухин) под руководством доктора медицинских наук, профессора, руководителя курса факультета усовершенствования врачей кафедры нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ К.Ю.Мухина. Отбор пациентов для участия в исследовании проводился в 9, 10, 11 психоневрологических и 5, 13, 15, 23 соматических отделениях Морозовской Детской Городской Клинической Больницы (МДГКБ), в консультативной поликлинике при МДГКБ г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор М.А.Корнюшин). Исследовались 2 группы пациентов (общее количество – 3167 человек). В первую группу численностью 847 человек включались пациенты со всеми формами эпилепсии, находившиеся в МДГКБ. Во второй группе численностью 2320 человек наблюдались дети без эпилептических приступов, находившиеся в соматических отделениях МДГКБ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, мочеполовой системы, а также проходившие диспансеризацию в консультативной поликлинике МДГКБ. В исследование включались пациенты в возрасте от 2 до 16 лет. В группе с эпилепсией наблюдались 432 мальчика и 415 девочек, в группе без эпилепсии 988 мальчиков и 1332 девочки. Всем детям проводилось электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) в состоянии пассивного бодрствования с применением международной системы расположения электродов «10-20», проведением стандартных провокационных проб (открывание и закрывание глаз, фотостимуляция, гипервентиляция в течение 3 минут). Детям с наличием на фоновой ЭЭГ бодрствования паттерна роландических спайков проводилась регистрация ЭЭГ в состоянии физиологического ночного или дневного сна и видео-ЭЭГ мониторинг. Всем детям с наличием на ЭЭГ паттерна роландических спайков проводилось динамическое исследование ЭЭГ с интервалом 3-6 месяцев. При выполнении ЭЭГ-исследований использовались электроэнцефалографы «Меделек-2110» (10 каналов), «Энцефалан» (19 каналов), Nicolet (16 каналов). Срок катамнестического наблюдения составил от 2 до 4 лет. Проводился ретроспективный анализ данных, полученных в других лечебных учреждениях до включения ребенка в исследование. При выявлении на ЭЭГ паттерна ДЭНД проводилось нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография). Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате 3-го генераторного поколения SOMATOM CR «Siemens» по стандартной программе обследования «Cerebrum», «Orbita» с матрицей изображения 256х256 со стандартным орбито-меатальным срезом, с шагом томографа 2, 4 и 8 мм с общим количеством срезов от 18 до 21; магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппаратах GE семейства «Vektra» с напряжённостью магнитного поля 0,5 Tesla и Siemens «Impact» с напряжённостью магнитного поля 1,0 Tesla, «Bruker» с напряжённостью магнитного поля 0,23 Tesla, Magnetom «Vision» с напряжённостью магнитного поля 1,5 Tesla, GE «Signa» с напряжённостью магнитного поля 1,0 Tesla в трёх взаимоперпендикулярных проекциях с использованием стандартного орбито-меатального среза в программных режимах - T1 и T2 взвешенные изображения, SE, FSE. При выявлении у детей в исследуемых группах эпилептиформной активности проводилась исследование высших психических функций. В данном исследовании определялась частота встречаемости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с ДЭНД, проводилось определение коэффициента интеллекта по методике Векслера, тестирование памяти с помощью теста 10 слов, оценка внимания с помощью таблиц Шульте, корректурной пробы. Оценивалась школьная успеваемость по дневникам. При проведении теста 10 слов пациентам назывались одно- и двухсложные слова и предлагалось повторить их в порядке предъявления. Задание повторялось 3-5 раз, после чего в норме воспроизводилось от 8 до 10 слов. При необходимости большего количества повторов определялось снижение скорости запоминания. Спустя 30 минут после первоначального предъявления повторялась просьба воспроизвести названные слова. Снижение объема долгосрочной памяти определялось при назывании менее 5 слов. При тестировании с помощью таблиц Шульте оценивалось время (в секундах), затрачиваемое на нахождение всех цифр в одной таблице. Корректурная проба заключалась в вычеркивании на бланке из предложенного набора хаотично расположенных букв определенной буквы. Оценка теста выполнялась путем вычисления коэффициента К. К=(П1 - П2 -П3) : П х 100%, где П1 - сумма правильно зачеркнутых букв, П2 - сумма пропущенных букв, П3 - сумма ошибочно зачеркнутых букв, П - общее количество букв в просмотренных строчках, подлежащих зачеркиванию. Для выявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью использовались критерии диагностики, разработанные Американской Психиатрической Ассоциацией и внесенные в классификацию DSM-IV (1994) (цитируется по: Пальчик А.Б., 2002 [16]):
НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ
(2) Из перечисленных ниже признаков гиперактивности и импульсивности по крайней мере шесть должны сохраняться у ребёнка не менее 6 месяцев: ГИПЕРАКТИВНОСТЬ
ИМПУЛЬСИВНОСТЬ
В группе пациентов с эпилепсией наблюдались 40 пациентов: 26 детей с роландической эпилепсией, 3 пациента с доброкачественной затылочной эпилепсией детского возраста (форма Гасто), 5 человек с симптоматической эпилепсией (мезиальный темпоральный склероз – 2 пациента, фокальная кортикальная дисплазия – 1 пациент, окклюзионная гидроцефалия после вентрикулоперитонеального шунтирования – 2 пациента), 2 человека с синдромом Ландау-Клеффнера, 3 человека с синдромом псевдоленнокса, у одного ребенка наблюдался синдром ESES (электрический эпилептический статус во время медленного сна). Диагностика форм эпилепсии проводилась на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (ILAE) в соответствии с классификацией эпилептических синдромов 1989г (Нью Дели). При установке диагноза «синдром псевдоленнокса», отсутствовавшего на момент написания работы в международной классификации использовались критерии, предложенные Aicardi и Chevrie (1982):
При диагностике эпилептических энцефалопатий использовалось определение Рабочей группы по классификации и терминологии Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE) 2001 года. В соответствии с определением ILAE, к этой группе болезней относятся синдромы, при которых эпилептические приступы и/или продолженная эпилептиформная активность приводят к прогрессирующей мозговой дисфункции. Синдром ESES (электрического эпилептического статуса во время медленного сна) диагностировался при наличии на ЭЭГ сна эпилептической активности, занимающей более 85% всей продолжительности сна в сочетании с когнитивными нарушениями и/или эпилептическими приступами [Tassinari C.A., Michelucci R. и соавт. 1992]. Во всех случаях проводился стандартный неврологический осмотр, отмечалось наличие субъективных жалоб, ретроспективно по данным историй развития ребенка и опроса родителей оценивались темпы речевого и моторного развития. Обследовано 10 семей пациентов с роландической эпилепсией и 6 семей пациентов с эпилептиформной активностью без приступов с регистрацией ЭЭГ у родителей и сибсов. Выяснялась отягощенность семейного анамнеза по эпилепсии, фебрильным судорогам, парасомниям, мигрени. При наличии на ЭЭГ паттерна роландических спайков оценивалась их морфологическая характеристика на основании следующих признаков:
Проводился анализ с исследованием частоты встречаемости роландических спайков в рассматриваемых группах детей, возраста максимальной экспрессии паттерна роландических спайков в обеих группах, наличия неврологических, когнитивных отклонений в группе детей без приступов, определение взаимосвязи между клиническими нарушениями и локализацией роландических спайков. Проводилось динамическое клиническое наблюдение с оценкой эволюции клинико-электроэнцефалографических проявлений у детей в обеих группах с оценкой прогностической значимости наблюдаемой клинико-электроэнцефалографической картины. Уточнялась структура нарушений нейропсихологических функций у детей без приступов с роландической активностью на ЭЭГ в ходе динамического наблюдения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97, программного комплекса Statistika 5.1 с применением критерия Стьюдента и критерия z. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям