3 глава обзор литературы 6
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
^
3.3.1 Характеристика интеллекта Показатели коэффициента интеллекта (КИ) в группе без эпилептических приступов были снижены только в одном случае – у пациента с порэнцефалической кистой левой височной области, детским церебральным параличом, правосторонним спастическим гемипарезом (КИ=75). У остальных пациентов интеллект был в пределах нормы (выше 90). Среди детей с приступами интеллект был снижен в 11 случаях. Снижение интеллекта наблюдалось при эпилептических энцефалопатиях (синдром Ландау-Клеффнера, псевдоленнокса, ESES) и у пациентов с симптоматическими формами эпилепсии. ^ При проведении теста на запоминание 10 слов после первого предъявления серии слов у 4 (8%) детей без приступов выявлено снижение объема кратковременной памяти. Для запоминания всех предъявленных слов в 57% случаев (21 человек) потребовалось 3-5 повторов (нормативные показатели). У 43% пациентов потребовалось 5-8 повторов, что свидетельствует о снижении скорости запоминания. Повторение 10 слов после 30-минутного перерыва было затруднено (менее 4-5 слов) у 12 пациентов (32%), что свидетельствует о снижении объема долговременной памяти (табл. 3). При тестировании по методу запоминания 10 слов в группе с приступами снижение объема кратковременной памяти отмечено у 16 пациентов (40%) (различия между группами достоверны, p<0,05). Скорость запоминания соответствовала норме у 18 детей (45% в группе). Объем долговременной памяти был снижен у 12 человек (30%). Таблица 3. Результаты исследования памяти (тест на запоминание 10 слов)
^ Среднее время обработки 1 таблицы Шульте у детей без эпилептических приступов с паттерном ДЭНД составило 64,2 секунды. В группе детей с эпилептическими приступами получены сходные данные – 68,1 секунды (различия между группами не достоверны). При выполнении корректурной пробы в группе с эпилептическими приступами средний коэффициент К был равен 52, в группе без эпилептических приступов – 58. Различия между исследуемыми группами недостоверны (p>0.1). Среди детей с ДЭНД на ЭЭГ без эпилептических приступов в 25% случаев выявлялся синдром дефицита внимания с гиперактивностью (по критериям DSM-IV). В группе детей с эпилепсией количество детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности было меньше, чем в группе без приступов (6 человек, 15% в группе), однако различия между группами не были достоверными (p>0,1). В целом, характеристика наиболее распространенных нарушений высших психических функций у детей с ДЭНД на ЭЭГ суммирована в таблице 4. Достоверные различия между группами детей с приступами и без приступов обнаружены в результатах исследований интеллекта и кратковременной памяти. Таблица 4 Характеристика наиболее распространенных нарушений высших психических функций у детей с ДЭНД
В нашем исследовании не выявлено достоверного влияния латерализации эпилептиформной активности на характер нейропсихологических нарушений в каждой группе. Отмечено, что в группе детей с эпилептическими приступами в целом преобладают дети с правополушарной локализацией эпилептиформной активности, а в группе без эпилепсии у большинства детей имеется левополушарный фокус (p<0,1). ^ Феномен наличия эпилептиформной активности при отсутствии эпилептических приступов постоянно обращал на себя внимание исследователей в ходе развития эпилептологии. Очевидно, что главный вопрос, который встает перед клиницистом в подобных случаях – лечить или не лечить пациента и считать ли болезнью наличие патологических изменений на электроэнцефалограмме. Более того, в связи с благоприятным прогнозом доброкачественных детских форм эпилепсии даже постановка диагноза не всегда однозначно свидетельствует о необходимости терапии. Распространенность эпилептиформных паттернов среди пациентов без приступов вначале изучалась на примере организованных коллективов, со временем появились данные о популяционной частоте различных эпилептиформных паттернов. Частота встречаемости эпилептиформной активности в целом составляет 0,3-8% [72; 57; 118]. Такая разница показателей может быть объяснена различиями обследованных популяций, а также в большой степени самим дизайном проведенных исследований. Так, в разных работах рассматривается достаточно ограниченное количество пациентов [72]. Некоторыми авторами рассматривались только дети школьного возраста, что обусловило более высокую частоту встречаемости, связанную с возраст-зависимой экспрессией доброкачественных эпилептиформных паттернов [57; 118]. Кроме того, нельзя исключать различные подходы к трактовке картины ЭЭГ разными специалистами, на что указывает терминологическая неоднородность работ по данной теме (так, встречаются различные обозначения эпилепиформной активности – от «скрытых эпилептических нарушений» до «пароксизмальной активности»). Наиболее показательные результаты представлены в масштабных исследованиях O.Eeg-Olofsson (1971) и G.Cavazzuti (1981). Численность групп в исследованиях этих авторов составляла соответственно 743 и 3726 человек. В исследовании Eeg-Oloffsson эпилептиформная активность зарегистрирована у 1,9% здоровых детей, минимальный возраст включения в исследование составлял 3 года. В аналогичном исследовании G.Cavazzuti частота встречаемости эпилептиформной активности составила 3,5%, однако в это исследование включались дети школьного возраста (от 6 до 13 лет). В нашем исследовании принимали участие 3167 пациентов, наблюдавшихся в соматических отделениях Морозовской Детской Городской Клинической Больницы и проходивших диспансеризацию в консультативной поликлинике при МДГКБ. Эпилептиформная активность была зарегистрирована в 1,63% случаев, что коррелирует с данными литературы, в первую очередь с результатами, полученными O.Eeg-Oloffsson. Частота различных паттернов среди детей с эпилептиформной активностью предсталена в исследовании Cavazzuti. По его данным, генерализованные паттерны (спайк-волновые комплексы с частотой 3 в секунду, полиспайк-волновые комплексы) зарегистрированы у 1,1% обследованных детей без приступов, в то время как региональная эпилептиформная активность отмечалась у 2,44% детей. В нашем исследовании среди детей с эпиактивностью без приступов 86% составили региональные паттерны, в абсолютном большинстве – у 78% - паттерн доброкачественных эпилептиформных изменений детства (роландические спайки). Таким образом, наши данные в целом соответствуют показателям, полученным в популяционных исследованиях другими авторами. Всего в нашем исследовании паттерн ДЭНД выявлен у 78 пациентов среди всех детей в двух обследованных группах. Дети с эпилепсией составили 51% всех случаев выявления ДЭНД, что соответствует данным предыдущих исследований. При анализе электроэнцефалографических паттернов у детей с эпилепсией нами показано, что лишь в 4,7% случаев регистрируется типичный паттерн ДЭНД. Столь низкий показатель объясняется тем, что нами учитывались все данные ЭЭГ, среди которых 38% соответствовали возрастной норме. Наличие нормальной ЭЭГ при типичной клинической картине часто наблюдается при многих формах эпилепсии и не противоречит диагнозу, в связи с чем дети без эпилептиформной активности с типичными клиническими проявлениями включались в исследование. Если рассматривать соотношение эпилептиформных паттернов в группе детей с эпилепсией, то доля паттерна ДЭНД составила 10,2%. Наличие на ЭЭГ доброкачественных эпилептиформных нарушений детства при эпилепсии большинством авторов рассматривается как благоприятный прогностический признак [125, 152]. Это связано в первую очередь с тем, что прогностическая значимость рассматривалась в отношении эпилептических приступов. Действительно, в большинстве случаев эпилептические синдромы, ассоциированные с паттерном ДЭНД характеризуются самолимитированным течением приступов с прекращением их в большинстве случаев в подростковом возрасте [105]. Это наблюдается как при типичных доброкачественных фокальных формах эпилепсии, так и при атипичных формах, сопровождающихся выраженными когнитивными нарушениями и часто резистентных к проводимой антиэпилептической терапии [Hahn A., Pistohl J. и соавт. 2001]. Однако по мере накопления данных о характере нарушений высших психических функций при эпилепсии появились утверждения о том, что «доброкачественность» фокальных форм эпилепсии и самого «роландического» паттерна наблюдается далеко не всегда. Результаты исследований Croona, Weglage, Piccirilli показали высокую частоту встречаемости когнитивных отклонений у детей с доброкачественными фокальными формами эпилепсии [58, 126, 150]. Исследования, посвященные анализу нейропсихологических функций детей без приступов с эпилептиформной активностью, также свидетельствуют о существенно большей частоте отклонений в этой группе по сравнению с общей популяцией. Некоторыми авторами это рассматривается как доказательство прямого повреждающего влияния эпилептических разрядов на функции головного мозга (разрыв ассоциативных связей) [26, 27, 96]. Обоснование этой точки зрения находит подтверждение в исследованиях эффективности антиэпилептических препаратов в коррекции нейропсихологических нарушений, ассоциированных с эпилептиформной активностью [7]. Тем не менее, в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности подавления эпилептиформной активности с целью улучшения когнитивных функций. Так, в нашем исследовании отмечены случаи отсутствия когнитивных нарушений при наличии на рутинной ЭЭГ частых эпилептических комплексов, и наоборот, выраженной задержки психического развития у пациентов с редкими одиночными паттернами. Опыт применения антиэпилептических препаратов у детей без эпилепсии ограничивается труднопредсказуемой эффективностью, снижением качества жизни пациентов в результате побочных эффектов и низкой комплаентностью родителей. При сравнительно нечасто встречающихся заболеваниях из группы эпилептических энцефалопатий диагноз «эпилепсия» может быть установлен даже при отсутствии эпилептических приступов. Это в первую очередь относится к синдрому Ландау-Клеффнера, или приобретенной эпилептической афазии. Приступы при этой форме эпилепсии могут отсутствовать у 30% больных. Основным клиническим проявлением данного заболевания является приобретенная афазия, сочетающаяся с эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Эпиактивность может быть региональной или диффузной. Максимальная представленность эпикомплексов наблюдается обычно в височных, височно-теменных областях, преимущественно в доминантной гемисфере [13]. Латерализация эпиактивности может присутствовать, хотя во многих случаях она непостоянна или не выявляется. В нашем исследовании проводилось наблюдение за 2 пациентами с синдромом Ландау-Клеффнера. В одном случае афазия в течение короткого периода времени (за 8 месяцев) приобрела характер тотальной. Синдром ESES (электрический эпилептический статус во время медленного сна) может быть диагностирован в случае, если эпилептиформная активность занимает более 85% всей продолжительности сна. В нашем исследовании такое явление было зарегистрировано в 1 случае. Согласно данным Deonna, а также Tassinari и соавт., в реализации разнородных клинических проявлений данного синдрома существенную роль играет локализация эпилептиформной активности [66, 141, 142]. Так, при височной, височно-затылочной локализации спайк-волновых комплексов в клинике преобладают речевые нарушения (от диспросодии до афазии), что сближает ESES с синдромом Ландау-Клеффнера. При фронтальном преобладании эпиактивности на первый план выходят поведенческие нарушения и гиперактивность. В нашем исследовании у ребенка с ESES эпилептиформная активность преобладала в лобно-височных областях без четкой латерализации, что клинически сопровождалось выраженной гиперактивностью и агрессивным поведением. В ходе нашего исследования выполнялось нейровизуализационное исследование – компьютерная или магнитно-резонансная томография. В абсолютном большинстве случаев у детей в обеих обследованных группах отсутствовали структурные изменения в головном мозге, однако в группе детей с эпилепсией они отмечались у 5 детей (12,5%), в группе без приступов – у 1 пациента (3,3%). Это не согласуется с данными Eeg-Olofsson и соавт., выявившего нарушения миелинизации у 10 из 18 обследованных детей с роландической эпилепсией. Однако сами авторы подчеркивали необходимость дополнительного изучения этой проблемы [71]. Degen, Holthausen и соавт. наблюдали 4 случая симптоматической эпилепсии со структурными изменениями в головном мозге и типичной «роландической» эпилептиформной активностью. Локализация эпикомплексов у двоих детей соответствовала латерализации структурного поражения мозга, в остальных случаях эпиактивность регистрировалась контралатерально. У дальнего родственника одного из пациентов на ЭЭГ был зарегистрирован паттерн ДЭНД [64]. В нашем исследовании у пациента со структурной патологией головного мозга не было родственников с эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В исследовании Gelisse и соавт. структурные нарушения при нейровизуализации выявлены у 14,8% детей с РЭ, что согласуется с нашими данными [78]. Эти нарушения включали в себя вентрикуломегалию, гиппокампальную атрофию, двухстороннюю оперкулярную полимикрогирию, полость прозрачной перегородки, кисту эпифиза, агенезию мозолистого тела. В нашем исследовании в 1 случае выявлена порэнцефалическая киста, у 1 пациента выявлена фокальная кортикальная дисплазия. У 2 детей были отмечены диффузные атрофические изменения. По-видимому, указанные факты свидетельствуют о возможном многофакторном характере патогенеза доброкачественных фокальных форм эпилепсии. В настоящем исследовании впервые проведено сравнение распространенности различных эпилептиформных паттернов в группе детей с эпилепсией и среди пациентов без эпилептических приступов. Результаты нашего исследования свидетельствуют о преобладании в популяции детей без эпилепсии наследственно обусловленных паттернов (доброкачественные эпилептиформные нарушения детства, генерализованная билатерально синхронная спайк-волновая активность с частотой 3-4 Гц, фотопароксизмальная реакция). В группе детей с эпилепсией с большей частотой были представлены паттерны, связанные со структурными изменениями головного мозга. Региональная эпилептиформная активность встречалась чаще, чем генерализованная в обеих группах детей. При рассмотрении в группе детей с эпилепсией паттернов, связываемых большинством авторов с наследственной обусловленностью, также отмечается преобладание паттерна ДЭНД. Несмотря на небольшое количество наблюдений с наличием паттерна ДЭНД у родственников пробандов в настоящем исследовании, можно предполагать, что паттерн ДЭНД вне зависимости от его клинических проявлений обусловлен наследственными факторами. Это подтверждается возрастом максимальной экспресии данного паттерна с двумя максимумами в 4-5 и 9-10 лет, преобладанием среди пациентов мальчиков, самолимитированным характером проявления электроэнцефалографических и/или клинических проявлений с исчезновением приступов и эпиактивности в подростковом возрасте. Обращает на себя внимание различие между группами с наличием и отсутствием приступов в возрасте максимальной экспрессии паттерна ДЭНД. Так, в нашем исследовании у детей без приступов первый максимум частоты встречаемости ДЭНД приходился на 4-5 лет, в то время, как в группе с эпилепсией он наблюдался в 5-7 лет (p<0,1). Второй максимум выявления ДЭНД в группе без приступов отмечен в 8-9 лет, в группе с эпилепсией в 9-10 лет, однако в этом случае различия между группами недостоверны. Описания подобных различий в литературе нами не найдено. При выборе диагностической тактики и определении необходимости терапии у детей с эпилептиформной активностью при отсутствии приступов важна оценка риска появления в будущем эпилептических приступов. В нашем исследовании среди всех обследованных детей с паттерном ДЭНД эпилептические приступы появились у 3 человек (8% детей с эпиактивностью). Эти данные сопоставимы с результатами исследования Verotti, в ходе которого эпилептические приступы появились у 5% детей за время катамнестического наблюдения в течение 5,5 лет [148]. Характеристика морфологии эпилептиформной активности не имела отличий у детей с появившимися приступами по сравнению с общей группой наблюдаемых детей без эпилепсии. Не отмечено также и достоверных изменений характера эпилептиформной активности до и после появления эпилептических приступов. Лишь в одном случае было выявлено смещение фокуса эпиактивности из левой теменной в левую центрально-височную область и появление независимых комплексов «острая-медленная волна» в правой височной области. В настоящее время достаточно отчетливо сформулированы положения о повреждающем влиянии интериктальной эпиактивности на мозг [44, 47, 48, 138]. Между тем, в большинстве работ рассматриваются возможности терапии и коррекции нейропсихологических функций детей с приступами [33, 45, 138], и только относительно недавно стала затрагиваться «неприкосновенная» тема «лечения электроэнцефалограммы» [27, 44, 93]. В литературе отсутствуют работы, позволяющие вывести какую-либо закономерность при выборе тактики ведения пациентов с эпилептиформной активностью без приступов. Однако случаи сочетания эпилептиформной активности с нейропсихологическими нарушениями или неэпилептическими расстройствами (головные боли) встречаются нередко и требуют вмешательства врача. В нашем наблюдении рассматривается группа детей, на примере которой можно видеть наиболее частые расстройства, характерные для пациентов с эпилептиформной активностью [70, 93]. Спектр наблюдающихся проблем обусловил выбор тестов, использованных нами при оценке нейропсихологичесих функций в данной группе детей. Вопрос о необходимости и возможности лечения подобных пациентов с помощью АЭП освещен в литературе недостаточно, в связи с чем назначение АЭП в настоящее время возможно при достоверно диагностированных эпилептических энцефалопатиях с выраженными и прогрессирующими когнитивными нарушениями. Несмотря на отмеченную во многих исследованиях связь эпилептиформной активности с речевыми нарушениями и предполагаемым улучшением речевых функций при нормализации ЭЭГ, в нашем наблюдении таких случаев не было. Известно, что при эпилептической энцефалопатии Ландау-Клеффнера применение АЭП также далеко не всегда приводит к восстановлению речи [106]. В группе детей с эпилепсией не было выявлено достоверной зависимости состояния когнитивных функций от проводимого лечения, однако у 5 человек из данной группы родители отметили повышение школьной успеваемости и снижение импульсивности. При этом индекс эпилептиформной активности после назначения антиэпилептической терапии (в нашем исследовании во всех случаях назначался депакин-хроно) снижался как в состоянии бодрствования, так и во сне. Эти данные косвенно подтверждают предположение о прямом повреждающем действии эпилептиформных разрядов на высшие психические функции. Многими исследователями указывается на то, что отсутствие приступов у пациента с эпилептиформной активностью на самом деле может быть мнимым. Так, редкие, ночные, короткие приступы зачастую либо не замечаются пациентом и его близкими, либо принимаются за физиологические сонные феномены (миоклонии засыпания, сноговорение). Сенсорные приступы, такие, как «щечная парестезия» (по определению J.Aicardi), также в течение долгого времени остаются без внимания, поскольку не оказывают существенного влияния на качество жизни. Диагностически значимая информация в подобных случаях становится доступной только при проведении длительного ЭЭГ-видеомониторинга. Этот метод также необходим при диагностике эпилептических энцефалопатий, при которых во многих случаях эпилептиформная активность не сопровождается приступами и в клинической картине на первый план выходят когнитивные и поведенческие нарушения. Цель применения видео-ЭЭГ мониторинга в подобных случаях заключается в необходимости точной регистрации приступных феноменов и сопоставления их с электроэнцефалографической картиной. Кроме того, для заболевний, относящихся к эпилептическим энцефалопатиям характерна максимальная экспрессия эпилептиформной активности во сне (обычно в фазе медленного сна). В ряде случаев эпилептиформная активность регистрируется исключительно во сне при нормальной ЭЭГ бодрствования. Определенные трудности в терапии доброкачественных фокальных форм эпилепсии представляет выбор антиэпилептического препарата. Устойчивый стереотип о преимуществе карбамазепина в терапии фокальных форм эпилепсии должен с осторожностью восприниматься при выборе терапии у пациентов с ДЭНД. Нами было показано, что применение карбамазепина у пациентов с ДЭНД может провоцировать аггравацию приступов, появление новых типов приступов. Клинические изменения сопровождались в нашем наблюдении нарастанием индекса эпилептиформной активности и диффузным ее распространением, обусловленным вторичной билатеральной синхронизацией. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям