3 глава обзор литературы 6
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
^
В ходе исследования в двух обследованных группах детей паттерн доброкачественных эпилептиформных нарушений детства выявлен у 78 пациентов. В группе без приступов паттерн ДЭНД обнаружен у 38 детей; в группе с приступами у 40 пациентов. Частота встречаемости ДЭНД среди детей без приступов составила 1,63%. При учете всех ЭЭГ с наличием доброкачественных эпилептиформных нарушений детства выявлено, что в 51% случаев они принадлежат детям с эпилептическими приступами и в 49% случаев выявлялись у детей без приступов. Среди детей с приступами ДЭНД выявлялись только в 4,7% случаев, что, однако, не свидетельствует о столь низкой распространенности в данной популяции роландической эпилепсии, поскольку учитывались только типичные изменения ЭЭГ, которые выявляются не во всех записях. Характерная ЭЭГ с наличием паттерна ДЭНД представлена на рисунке 1. Рисунок 1 Пациент С.А., 8 лет, мальчик. ДЭНД в правой центрально-височно-теменной области  Помимо паттерна ДЭНД среди детей без приступов были выявлены другие эпилептиформные изменения ЭЭГ. Среди всех детей с эпилептиформной активностью без приступов наблюдались следующие паттерны:
Схематично соотношение эпилептиформных паттернов у детей без эпилептических приступов указано на диаграмме 1. Во всех случаях выявления фотопароксизмальной реакции эпилептиформная активность появлялась при стимуляции вспышками с частотой, кратной 3Гц (чаще всего на частотах 6-18Гц). В целом генерализованные паттерны наблюдались у 5 пациентов (0,22% в общей группе обследованный детей без эпилептических приступов, или 13,2% среди детей с эпилептиформной активностью). Диаграмма 1 Эпилептиформные паттерны у детей без эпилептических приступов  В группе детей с эпилептическими приступами распределение паттернов было иным:
Среди детей с эпилепсией в 54% случаев на фоновой ЭЭГ не было эпилептиформной активности. У 17% обследованных отмечалось продолженное региональное замедление, у 2% - замедление основной активности. У 38% пациентов фоновая ЭЭГ не содержала каких-либо патологических изменений. В обеих группах существенно преобладали мальчики (диагр. 2-3). В группе без приступов мальчики составляли 76,0%, в группе с приступами 68,0%, (различия между группами недостоверны). Диаграмма 2 Распределение по полу пациентов с ДЭНД без приступов  Диаграмма 3 Распределение по полу пациентов с ДЭНД с приступами  Распределение пациентов по возрасту показало отчетливую возрастную зависимость экспрессии паттерна ДЭНД в обеих группах. В группе детей без приступов наибольшее количество пациентов с ДЭНД отмечалось в возрастном диапазоне от 4 до 5 лет. Кроме того, был отмечен второй максимум встречаемости ДЭНД в 8-9 лет. Такой же «двухволновой» характер распределения детей выявлен в группе с эпилепсией. Первый максимум представленности ДЭНД отмечался в интервале от 5 до 7 лет, то есть позже, чем у детей без приступов (p<0,1). Второй максимум в этой группе зарегистрирован в 9-10 лет, что также отличается от показателей среди детей без приступов, однако в этом случае различия между группами недостоверны (р=0,4). Диаграмма 4 Распределение по возрасту детей с ДЭНД без приступов  Диаграмма 5 Распределение по возрасту детей с ДЭНД с приступами  Существенные различия между группами выявлены при анализе преобладающей локализации эпилептиформной активности. В группе с приступами преобладала правополушарная локализация ДЭНД (55%), причем у 6 детей (15%) они регистрировались независимо билатерально (диагр. 6). У детей без приступов ДЭНД достоверно чаще регистрировались в левом полушарии (55% пациентов) и в 5 случаях (13%) выявлялись билатерально независимо (диагр. 7). При этом у детей без приступов максимальная амплитуда эпилептиформной активности отмечалась в центральных областях у 48% детей, в височных у 24%, в теменных у 12%, в затылочных у 12% и в лобных областях в 4% случаев. В группе пациентов с приступами амплитудный максимум отмечен преимущественно в височных (45%), центральных (42,5%), теменных (5%) областях, в 15% случаев с распространением в лобные области. Диаграмма 6 Латерализация ДЭНД у детей с эпилептическими приступами  Диаграмма 7 Латерализация ДЭНД у детей без эпилептических приступов  Морфологическая характеристика роландических спайков не имела существенных отличий в наблюдаемых группах. Так, средняя амплитуда (по спайковому компоненту) в группе с приступами составила 180,9545 мкВ, в группе без приступов 163,4656 мкВ (p>0,1). В обеих группах преобладал паттерн с наличием комплексов «острая-медленная волна» (63,15% в группе без приступов, 70% в группе с приступами), комплексы «спайк-волна» регистрировались существенно реже (36,85% в группе без приступов, 30% в группе с приступами). Чаще отмечалась дифазная структура спайка по сравнению с трифазной (66% и 60% соответственно в группах без приступов и с приступами). Отмечено преобладание нормальной основной активности фона в обеих группах детей (65% и 66,7% соответственно в группах с приступами и без приступов). В группе детей с приступами чаще констатировалось региональное замедление активности в области регистрации ДЭНД (13,8% против 6% в группе без приступов), однако различия между группами недостоверны (p>0,1). ^ У 9 детей (23%) с ДЭНД без приступов отмечены субъективные жалобы на частые головные боли. Среди всех детей с головными болями у 7 человек (80%) диагностированы головные боли напряжения, у 2 пациентов (20%) - мигрень без ауры. Ни в одном случае нами не наблюдалась мигрень с аурой. Установлено, что среди детей с ДЭНД без приступов отмечались нарушения высших психических функций: синдром дефицита внимания с гиперактивностью у 10 человек (25%), задержка речевого развития у 7 (18%) пациентов. В 5% (2 человека) случаев наблюдался первичный ночной энурез. У 2 (5%) детей на момент проведения обследования отмечались аффективно-респираторные приступы. Один пациент с порэнцефалической кистой левой височно-теменной области наблюдался по поводу детского церебрального паралича, правостороннего спастического гемипареза. 18% детей с ДЭНД были клинически здоровы (диаграмма 8). Диаграмма 8 Спектр нарушений у детей с ДЭНД без приступов  При нейровизуализации (КТ, МРТ) в группе без эпилептических приступов у большинства детей не было отмечено изменений церебральной структуры. Только у 1 пациента с детским церебральным параличом, правосторонним спастическим гемипарезом отмечены структурные изменения – порэнцефалическая киста в левой височно-теменной области. Фокус ДЭНД также регистрировался в левой теменной области. Приводим его историю болезни. Пациент П.И., 5 лет. Обследовался в МДГКБ по поводу врожденного порока сердца (дефект межжелудочковой перегородки). С 1 года установлен диагноз детский церебральный паралич, правосторонний спастический гемипарез, умеренная задержка психического и речевого развития. Перинатальный анамнез отягощен: беременность у матери третья, предыдущие беременности искусственно прерывались по желанию матери. Данная беременностоь протекала с угрозой прерывания в первом триместре. Роды на 37 неделе, самостоятельные, отмечалась слабость родовой деятельности. Масса тела при рождении 2200 г. Оценка по Апгар 6/7 баллов. На первом году жизни наблюдался неврологом по поводу повышенной возбудимости, с третьего месяца жизни была замечена асимметрия мышечного тонуса и снижение объема активных движений. На момент проведения обследования субъективных жалоб не предъявлял. Судорог, нарушений сознания не отмечалось. Неврологический статус на момент проведения ЭЭГ: контактен, на вопросы отвечает после паузы, речь замедленная. Жалоб не предъявляет. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов: обоняние не нарушено. Острота зрения не снижена. Постоянное двустороннее сходящееся косоглазие. Умеренная асимметрия лица за счет сглаженности правой носогубной складки. Слух не нарушен. Бульбарных расстройств нет. Мышечный тонус повышен в правых руке и ноге, ограничен объем активных и пассивных движений в правых конечностях с тугоподвижностью в коленном и, в меньшей степени, в локтевом суставах. Сухожильные рефлексы повышены в правых конечностях с расширением рефлексогенных зон. Симптом Бабинского с двух сторон, более выражен справа. Походка гемипаретическая. Координаторные пробы выполняет нечетко, справа выполнение проб затруднено из-за ограниченной подвижности конечностей. Нарушений глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. Компьютерная томография головного мозга: порэнцефалическая киста левой височно-теменной области. Умеренное расширение субарахноидальных пространств. ЭЭГ (запись в состоянии бодрствования): постоянное замедление фоновой активности (5,5-6,5 Гц). ДЭНД в левой височно-теменно-центральной области (частые изолированные комплексы «спайк-волна» и «острая-медленная волна») (рис. 2). В ходе катамнестического исследования в течение 2,5 лет судорожных приступов у пациента не отмечалось. Эпилептиформная активность в последующих записях ЭЭГ регистрировались постоянно, локализация эпиактивности не изменилась, в семилетнем возрасте отмечено снижение индекса ДЭНД. Клиническая картина не претерпела существенных изменений. Рисунок 2 Пациент П.И., 4 года, мальчик. Порэнцефалическая киста левой височно-теменной области, правосторонний спастический гемипарез. Приступов нет. ЭЭГ в состоянии бодрствования с открытыми глазами. Комплексы «острая-медленная волна» в левой теменной области.  Из 5 детей с задержкой речевого развития (4 правши, 1 амбидекстр) у 3 человек ДЭНД отмечались в левом полушарии, у 2 в правом. Из 6 детей с частыми головными болями в 4 случаях (67%) амплитудный максимум эпилептиформной активности отмечен в теменно-затылочных областях, в то время как в остальных случаях париетальный максимум регистрировался у 32% детей (p=0,3). Проведена оценка характеристики эпилептиформной активности при различных нозологических формах. Результаты собственных наблюдений и данных литературы схематично суммированы в таблице 2, где «+» соответствует редко выявляемым событиям, «++» - событие возможно, «+++» - событие характерно. Таблица 2 Электроэнцефалографическая характеристика доброкачественных эпилептиформных нарушений детства
В ходе катамнестического наблюдения в течение 2,5 лет с момента обнаружения эпилептиформной активности появление приступов отмечено у 8% детей (3 пациента). Выявлены следующие синдромы: роландическая эпилепсия, доброкачественная затылочная эпилепсия, идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами). Морфологических изменений эпилептиформной активности в этих случаях не отмечено, однако при появлении у одного пациента типичных «роландических» приступов выявлялся дрейф фокуса эпиактивности из левой теменной в левую центрально-височную область и появление независимых комплексов «острая-медленная волна» в правой височной области. Регистрация ЭЭГ проводилась у сибсов и родителей детей с ДЭНД без приступов. Всего обследовано 10 семей (9 взрослых, 10 детей в возрасте от 6 до 13 лет; остальные дети в данной группе были единственными в семье или воспитывались в детских домах, что обусловило малый объем выборки). В двух случаях выявлена эпилептиформная активность у сибсов (братьев). В первом случае ДЭНД выявлены в возрасте 7 лет, во втором в 9 лет. Ни у одного взрослого члена семьи обследованных пациентов не выявлено эпилептиформной активности. Отец пациентов страдает мигренью без ауры (рис. 3-5). Рисунок 3 Пациент Н.С., 9 лет, мальчик. Изолированные комплексы типа ДЭНД в левой височной области. Приступов нет. Эпизодические головные боли напряжения.  Рисунок 4 Пациент К.С., 7 лет, мальчик. Изолированные комплексы типа ДЭНД в правой височно-центральной области. Приступов нет.  Рисунок 5 Родословная пациентов К.С. и Н.С.  Особую категорию пациентов составляют дети с синдромами Ландау-Клеффнера, ESES, относящимися к группе эпилептических энцефалопатий, при которых в 30-50% случаев приступов не отмечается и на первый план выходят когнитивные нарушения. Возможны и случаи мнимого отсутствия приступов, остающихся без внимания врачей. Приведем клинический пример. Пациент Л.А., мальчик, 4 года. Диагноз: синдром Ландау-Клеффнера. Родители обратились к неврологу по месту жительства с жалобами на ухудшение речи (ребенок забывал слова, ограничивался в разговоре простыми предложениями, не понимал обращенную речь), невнимательность и гиперактивность. Ранее ребенок развивался без отклонений, перинатальный анамнез без особенностей, соматически здоров. Указанные жалобы с непостоянной степенью выраженности отмечались в течение 3 месяцев, после чего в течение 2 месяцев проводилось лечение седативными и ноотропными препаратами без существенного эффекта. В неврологическом статусе отмечалось умеренное равномерное оживление коленных рефлексов, очаговые симптомы отсутствовали. При осмотре была выявлена сенсомоторная афазия, ребенок не выполнял команды, на обращенную речь реагировал после нескольких повторов, речевая продукция ограничивалась отдельными звуками, нечленораздельными выкриками. На ЭЭГ в состоянии бодрствования, сделанной впервые через 6 месяцев после появления первых симптомов, были выявлены группы продолженных комплексов «острая-медленная волна» билатерально независимо в височно-затылочных областях (рис. 6). При проведении ночного видео-ЭЭГ мониторинга эпилептиформная активность регистрировалась диффузно, во время медленного сна занимая 85% записи (электрический эпилептический статус). Морфология отдельных комплексов соответствовала признакам паттерна доброкачественных эпилептиформных нарушений детства. На МРТ головного мозга патологических изменений не выявлено. Был назначен карбамазепин в дозе 15 мг/кг в сутки. С первых дней начала антиэпилептической терапии были отмечены кратковременные (до 5 секунд) эпизоды с «замиранием», остановкой взора, случавшиеся до 15-20 раз в сутки, расцененные впоследствии как атипичные абсансы. При уточнении анамнеза выяснилось, что подобные приступы случались и до назначения карбамазепина с частотой 1-2 раза в сутки, приблизительно с момента появления когнитивных нарушений, но оставались без внимания родителей. На контрольной ЭЭГ констатировано усиление диффузной пик-волновой активности. В связи с аггравацией приступов карбамазепин был заменен на депакин в дозе 20 мг/кг в сутки. Приступы купировались, однако вновь возобновились через 3 месяца. Стойкий контроль приступов был достигнут при использовании малых доз топирамата (суточная доза 25 мг, что соответствовало 1 мг/кг/сут) в виде монотерапии. При этом вне зависимости от применяемых препаратов афазия прогрессировала до тотальной, усилились гиперактивность, агрессивность. На контрольных ЭЭГ не отмечено существенного изменения характера и представленности эпилептиформной активности. Длительное сохранение эпилептической активности на ЭЭГ в данном случае коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений, на что указывают данные многих исследований [Weglage J, 1997; Deonna T, 2000]. Аггравация приступов на фоне применения карбамазепина, достаточно часто наблюдающаяся при роландической эпилепсии [Nanba Y, Maegaki Y, 1999] в данном случае может служить косвенным указанием на родство этих двух форм. Рисунок 6Пациент Л.А., 4 года, мальчик. Синдром Ландау-Клеффнера. Продолженная эпилептиформная активность в левой височно-теменной области с включением комплексов ДЭНД.  Детям с эпилептическими приступами, включенным в данные исследование, назначались антиэпилептические препараты. В 28 случаях применялся депакин-хроно в дозе 15-30 мг/кг в сутки, в 10 случаях карбамазепин (финлепсин) в дозе 10-20 мг/кг в сутки, 2 пациента получали топирамат (топамакс) из расчета 1-3 мг/кг в сутки. В нашем исследовании в 3 случаях (7,5% в группе детей с эпилепсией, 33% пациентов, получавших финлепсин) отмечена аггравация приступов на фоне применения карбамазепина. Приведем показательный клинический пример аггравации типичных «роландических» приступов с присоединением негативного миоклонуса (данные ретроспективного наблюдения). Пациентка С.Н., 6 лет. С 2 лет отмечались генерализованные тонико-клонические приступы, возникавшие во время ночного сна, преимущественно во второй половине ночи. Длительность приступов была не более 1 минуты, частота в начале заболевания 1-2 раза в месяц. По поводу приступов была госпитализирована в Морозовскую ДГКБ в возрасте 3 лет. Данные анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре, первых срочных самостоятельных родов. Оценка по Апгар 7/8 баллов. Развитие на первом году жизни шло с некоторой задержкой (стала устойчиво держать голову в 2 месяца, села самостоятельно в 8,5 месяцев), слова стала произносить с 18 месяцев. В неврологическом статусе были отмечены умеренная диффузная мышечная гипотония и умеренное симметричное повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Очаговых симптомов выявлено не было. На ЭЭГ во время бодрствования были зарегистрированы множественные «роландические» комплексы в правой центрально-височной области, временами распространявшиеся в виде коротких билатерально синхронных вспышек с амплитудным преобладанием в центрально-височных областях. Основная активность соответствовала возрастной норме. Рисунок 7 ЭЭГ пациентки С.Н. Возраст 3,5 года. Исследование проведено до назначения карбамазепина  Компьютерная томография головного мозга структурных нарушений не выявила. Был назначен финлепсин в дозе 15 мг/кг в сутки. Спустя 2 месяца после назначения карбамазепина родителями отмечено учащение приступов до 4-5 раз в месяц, увеличение продолжительности приступов до 2-5 минут, появление гемифациобрахиальных приступов с последующей генерализацией также во время ночного сна. Спустя 1 год доза карбамазепина была увеличена до 20 мг/кг в сутки. Существенной динамики в частоте приступов вначале отмечено не было, однако через 3 месяца после увеличения дозы препарата генерализованные ночные приступы прекратились, но сохранялись нерегулярные гемифациальные приступы длительностью менее 1 минуты с неизвестной частотой (дневник приступов не велся). В этот период родители обратили внимание на появление у ребенка необычной рассеянности, неловкости, неустойчивости при ходьбе с частыми падениями. Данные проявления были расценены как признаки интоксикации, однако при определении концентрации карбамазепина в крови превышения среднетерапевтического уровня не отмечалось (8 мкг/мл). Терапия была продолжена в прежнем объеме, учитывая положительный эффект в отношении генерализованных тонико-клонических приступов. Спустя 8 месяцев после повышения дозы карбамазепина вновь появились гемифациальные и вторично генерализованные приступы с частотой 1-2 раза в месяц. При контрольном исследовании ЭЭГ в 4 года была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность, клинически во время диффузных вспышек отмечалось моментальное снижение мышечного тонуса в руках (больше в правой), что было выявлено при проведении теста с вытянутыми руками во время регистрации ЭЭГ. Появление негативного миоклонуса послужило основанием к пересмотру терапии и назначению вальпроата (депакина) в дозе 30 мг/кг в сутки вместо финлепсина. Рисунок 8 ЭЭГ пациентки С.Н. Возраст 5 лет. Исследование на фоне приема карбамазепина  После замены антиэпилептического препарата в течение 1 месяца прекратились падения, походка стала более устойчивой, однако вторично генерализованные приступы продолжались с частотой от 1 до 3 раз в месяц. На ЭЭГ сохранялась региональная эпилептиформная активность в правой центрально-височной области, диффузные вспышки эпикомплексов были крайне редки. Полной клинической ремиссии в этом случае достигнуто не было. Больная продолжает находиться под наблюдением. Относительная резистентность приступов к проводимой терапии и особенность течения заболевания с частыми генерализованными приступами и выраженной аггравацией на фоне применения карбамазепина позволяет предположить наличие «атипичной формы роландической эпилепсии», или синдрома псевдоленнокса. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям