Учебное пособие Иркутск, 2008 удк 614. 2+616-07-035. 7 Ббк 51. 1(2)2+53. 45
|
|
Скачать 1.97 Mb.
|
|
^
Как уже говорилось, погрешности в результатах исследования могут быть связаны с физическим, эмоциональным состоянием пациента, положением тела, воздействием лекарственных препаратов. К физиологическим факторам, определяющим уровень показателей у здоровых лиц, относятся раса, пол, возраст, тип сложения, цикл физиологической активности, время последнего приема пищи и состав рациона. К факторам окружающей среды относят влияние социально-бытовая среды, климата, высоты над уровнем моря, геомагнитных воздействий, состава почвы и воды в зоне обитания. На содержание многих компонентов существенно влияют и суточные ритмы. В качестве примера в таблице 4 приведен размах суточных колебаний концентрации в крови некоторых аналитов с наибольшим диапазоном изменений их уровня. Таблица 4 Суточные колебания аналитов в крови, сыворотке и моче
Причиной ошибочного результата лабораторного исследования может явиться не учет последнего приема пищи. Это касается в первую очередь исследования липидов, глюкозы и ряда других аналитов, перед исследованием которых обязательно требуется голодание. К аналитам, для которых необходим 12-14 ч. период голодания перед взятием крови, относятся: дофамин, кортизол, инсулин, глюкоза, холестерин (общий, ЛПНП, ЛПВП), триглицериды, свободные жирные кислоты, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, амилаза, неорганический фосфор, калий, а также - количество лейкоцитов в крови. К токсическим и терапевтическим факторам, влияющим на результаты лабораторных тестов можно отнести: этанол, кофеин, никотин, контрацептивы, психотропные препараты, наркотические средства, а также многочисленные лекарственные препараты, так как практически все лекарства изменяют содержание тех или иных компонентов. Например, после приема больших доз аспирина меняются показатели билирубина, АлАТ, щелочной фосфатазы, калия и другие. Перед определением глюкозы необходимо исключить антибиотики тетрациклинового ряда, салицилаты, инсулин и контринсулярные гормоны. При исследовании 17-кетостероидов за 2 недели до анализа исключают тестостерон, элениум, хлорпромазин и т.д. Информация, отражающая изменение уровня аналитов в условиях введения некоторых лекарственных препаратов представлена в Приложении 3. Общеизвестно, что на результаты анализа влияют и диагностические процедуры. Так массаж предстательной железы или введение катетера исказят активность кислой фосфатазы; а физиотерапевтические процедуры, рентгеновские исследования изменят гематологические и биохимические показатели. Перечисленные влияния на результаты анализов относят к внелабораторным погрешностям, которые лаборант не всегда может легко распознать. Наиболее эффективный способ устранения внелабораторных погрешностей - это контакт и совместная работа с врачами-клиницистами. Курение может изменять до 10 % уровень ряда показателей. При этом наблюдается повышение концентрации С-реактивного белка, холестерина, глюкозы, фибриногена, ферритина, активности щелочной фосфатазы, альфа-амилазы и др. ферментов, количества эритроцитов, а также снижение - билирубина, мочевины, триглицеридов, витамина С, агрегации тромбоцитов. ^ Большинство показателей можно определять, как в сыворотке крови, так и в плазме. Какой же вариант более предпочтителен – однозначного ответа нет, поскольку для определения концентрации (активности) составляющих компонентов (аналитов) крови ни сыворотка, ни плазма не являются универсальным биологическим материалом. Если для исследования определенных компонентов необходимо использование сыворотки, то для получения хорошего сгустка после забора крови, перед центрифугированием, необходимо выждать от 60 до 120 минут при хранении образцов в условиях комнатной температуры. В том случае, если времени мало (цито при операции), свертывание крови можно ускорить, взяв материал в специальные пробирки, содержащие активаторы осаждения. При этом для образования сгустка считается достаточным 30-и минут, даже для пациентов с патологией гемостаза. Сыворотка крови является менее адекватным биологическим материалом для определения содержания составных компонентов крови по сравнению с плазмой с точки зрения клинических требований, но более удобным по другим причинам - с точки зрения потребностей аналитической химии, особенно в тех случаях, когда для определения содержания исследуемых параметров применяется метод «мокрой» химии. Эта особенность связана с тем, что сыворотка представляет собой сложную суспензию или коллоидный раствор, который ближе к «истинному» раствору, чем плазма. Кроме того, фибриноген из плазмы будет оказывать влияние на оценку результата электрофореза белков, так пик фибриногена в большинстве случаев находится в области М-градиента и маскирует последний. Еще одним достоинством сыворотки будет отсутствие антикоагулянтов, которые также оказывают определенное влияние на ход аналитических исследований. Невзирая на то, что в случае использования плазмы или цельной крови нельзя обойтись без какого-либо из антикоагулянтов, плазма с клинической точки зрения является более удобным материалом для исследования составных частей биологической системы. Ее использование позволяет экономить время после взятия цельной крови, так как после добавления антикоагулянта образец можно немедленно центрифугировать. Кроме того, она лучше представляет систему «in vivo», это связано с тем, что не формируются сгустки и уменьшается опасность гемолиза и тромбоцитолиза. Наблюдения показывают, что в большинстве клинических случаев концентрация свободного гемоглобина в плазме оказывается в 10 раз ниже, чем в сыворотке. (Следует отметить, что именно концентрация свободного гемоглобина в плазме является тем показателем, по которому можно выявить интенсивность гемолиза в отобранном образце, оценить правильность взятия крови и ее хранения). Еще одним достоинством плазмы является то, что максимальный выход ее из цельной крови по объему на 15 - 20% выше, чем сыворотки. Оптимальное состояние биожидкости можно достичь, используя в зависимости от целей исследования различные типы вакуумных пробирок для отбора биоматериала. Они представлены в широком ассортименте (с цветными обозначениями, кодами, указанным содержанием стабилизаторов и т.д.). ^ 3.4.1. ХранениеОдним из основных факторов, определяющих график работы лаборатории, а также возможность транспортировки и хранения проб является устойчивость аналитов Устойчивость - это время, в течение которого первоначальное содержание (концентрация, активность и т.д.) аналита в пробе не изменяется при хранении пробы в строго определенных условиях. Количественно устойчивость выражают временем, на протяжении которого первичная концентрация аналита не изменится более чем на 1/12 референсного интервала. Референсный интервал – интервал сравнения, область нормальных значений - диапазон значений определяемого показателя у здоровых лиц. Именно этот параметр и отражается в справочных таблицах (Долгов В.В., 1997). При пользовании такими таблицами следует иметь в виду, что в них приводится максимально возможное время для транспортировки и хранения биологического материала в стерильном, плотно закрытом контейнере. При нестерильном взятии биожидкостей и хранении в открытых пробирках использование этих данных неправомочно. В ходе проведения исследований и их интерпретации важно иметь в виду возможность изменения концентрации веществ при хранении пробы. Так, при отсутствии антигликолитического стабилизатора среднее снижение концентрации глюкозы в цельной крови в течение суток при комнатной температуре составляет 50% от исходной. Поэтому, для измерения концентрации глюкозы необходимо наличие определенного количества антигликолитического стабилизатора в исследуемой пробе крови. После добавки NaF (от 2 до 10 мг/мл крови) при комнатной температуре первоначальная концентрация глюкозы снижается приблизительно на 0,5 ммоль/л в первые 3 часа и затем остается стабильной не менее 3 суток. Использование смеси NaF и маннозы (по 2 мг/ мл крови) позволяет сохранить исходную концентрацию глюкозы в течение 3-х суток неизменной (без начального снижения). Возможные варианты применения стабилизаторов глюкозы:
Перечисленные выше стабилизаторы используются при исследованиях методом «мокрой химии». В том случае, если измерение глюкозы проводится с помощью глюкометра, использование антигликолитических добавок недопустимо. В этом случае исследование должно быть выполнено немедленно, непосредственно на месте взятия крови. Для большинства исследований до момента центрифугирования кровь должна храниться при комнатной температуре. При хранении материала в холодильнике происходит замедление свертывания крови и образования сгустка. Как показывает опыт работы, без добавления активатора сгустка при температуре 20 - 25 оС время свертывания крови составляет 1 - 1,5 часа (с учетом случаев замедления этого процесса при патологии). Поэтому, чтобы гарантировать свертывание крови и получение сыворотки в более короткие сроки используют активатор свертывания. Такие пробирки следует центрифугировать не ранее чем через 30 минут после взятия материала. При необходимости длительного хранения материала удобно пользоваться вакутейнерами с разделяющим гелем. В этих пробирках инертный гель находится на дне пробирки. Масса этого вещества меньше массы кровяного сгустка и больше массы сыворотки. Во время центрифугирования гель поднимается вверх и формирует стабильный барьер, отделяющий сыворотку от фибрина и форменных элементов крови. Гель обеспечивает разделение сыворотки и сгустка до 48 часов без повторного центрифугирования. Пробирки с сепарирующим гелем следует центрифугировать не позднее, чем через 2 часа после взятия крови. 3.4.2. ЦентрифугированиеНа этапе подготовки материала для анализа решающую роль играют условия центрифугирования. В ходе этого процесса нужно убедиться, что пробирки вставлены в ротор таким образом, чтобы крышка не опиралась на стенки стакана центрифуги, иначе она может соскочить с пробирки. Величину центробежного ускорения, воздействующего в области дна центрифугируемой пробирки, принято определять, как величину кратную ускорению свободного падения (g) и обычно обозначают ОЦУ (относительное центробежное ускорение или число g), которое можно рассчитать по формуле: ОЦУ = 1,118 * 10-5 * r * n2, где ОЦУ определяет во сколько раз центробежное ускорение у дна пробирки больше, чем ускорение свободного падения g (g = 9,81 м сек.2); r - радиус (в см) от середины ротора до дна центрифугируемой пробирки на максимальном расстоянии от нее (при ее горизонтальном положении); п - число оборотов ротора центрифуги в минуту (шт.). Производитель (поставщик) центрифуги обязан предоставить в паспорте значение данного уравнения для конкретной центрифуги. Для удобства пользователя соотношение между числом оборотов центрифуги и относительным центробежным ускорением представляют в виде графика (номограммы). Условия центрифугирования должны определяться с учетом ОЦУ, времени и температуры центрифугирования. ^ Пусть радиус ротора центрифуги – 10 см, а предполагаемое число оборотов – 3 000 в минуту, тогда ОЦУ =1,118 * 10-5 * 10 * 3 0002 = 1,118 * 10-5 * 10 * 9 000 000 = 1,118 * 900 = 1006,2 (g) В центрифугах с горизонтальными откидывающимися стаканами образуется более стабильный гелевый барьер, чем в центрифугах фиксированным углом наклона. Когда барьер уже сформировался, пробирки не следует центрифугировать повторно. Реологические свойства барьера зависят от температуры образца. Они могут изменяться при его охлаждении до или после центрифугирования. Чтобы реологические свойства были оптимальными и образец во время центрифугирования не перегрелся, центрифугу с охлаждением следует установить на 25С (77F). Самое удобное время центрифугирования стандартной человеческой крови составляет от 5 до 10 минут при 1000 - 2000 g, однако при использовании пробирок с гелем скорость центрифугирования устанавливается в соответствии с инструкцией к этим пробиркам. ОЦУ и время центрифугирования находятся в обратной зависимости друг к другу, т.е. при удвоении времени центрифугирования можно уменьшить ОЦУ на половину и наоборот. При подборе режима центрифугирования следует остерегаться гемолиза. Более продолжительное время центрифугирования или же более высокое ОЦУ при том же времени центрифугирования часто, особенно у тяжелобольных пациентов, приводит к частичному или полному гемолизу. ^ Важно обращать внимание на то, что бы для исследования забиралось достаточное количество материала. В настоящее время при выполнении биохимических исследований на современных анализаторах, как правило, достаточно 1 мл сыворотки или плазмы для проведения 20 исследований. Количество собираемой крови зависит от числа запланированных анализов и требуемых для них объёмов биоматериала. Кроме того, рекомендуется брать такое количество крови, которое в 2 раза превышает минимально необходимое для анализа. Это нужно для того, чтобы можно было провести повторные исследования, а такая необходимость в лаборатории периодически возникает. Есть и еще одна причина забирать избыточное количество биологического материала – это доназначение лабораторных исследований в рамках стандартов обследования пациентов. Так, если образец после выполнения лабораторного анализа поместить на хранение в холодильник, то в этом случае после проведения интерпретации результатов исследования и обнаружения патологических результатов можно оперативно выполнить дополнительные анализы для уточнения диагноза из уже имеющегося в лаборатории материала. Такой подход позволяет существенно ускорить постановку диагноза за счет экономии времени на повторное взятие биологического материала. ^ Расчет минимального объема цельной крови, необходимого в случае использования вторичных пробирок для параллельного проведения лабораторных исследований, можно проводить по следующей формуле: Vкр = 2 * (Vм1 + Vм2 * m + (Vа + Vмоп) * n), где: Vкр - необходимый объем забираемой крови; 2 - числовой коэффициент, соответствующий гематокриту 0,5; V м1 - «мертвый» объем первичной пробирки с пробой (вакутейнера); V м2 - средний «мертвый» объем вторичной пробирки, используемой в работе; Vа - средний объем пробы, необходимый для определения концентрации или активности исследуемого аналита; Vмоп - средний «мертвый» объем измерительной пипетки (дозатора); n - число одновременных измерений (параллельных исследований); m - число вторичных пробирок. Использование лабораторной информационной системы и выполнении исследований на автоматических анализаторах позволяет более точно рассчитать необходимый объем материала. Мы опробовали в отделе лабораторной диагностики Иркутского диагностического центра и успешно применяем следующие формулы расчета объема забираемой крови. ^ Vкр = 2 * (Vм1 + (1Vм + 1Vа1 + … + 1Vаn) + …+ (mVм + mVа1 + … + mVаn) + (maxVм + maxVа)), где: Vкр - необходимый объем забираемой крови; 2 - числовой коэффициент, соответствующий гематокриту 0,5; Vм1 - «мертвый» объем первичной пробирки с пробой (вакутейнера); Vаn - объем пробы, необходимый для определения концентрации или активности исследуемого аналита; n - количество аналитов, определяемых на анализаторе; (1Vм + mVа1 + … + mVаn) - количество сыворотки, необходимое для всех исследований на одном анализаторе. m - количество анализаторов; maxVм - максимальный «мертвый» объем, применяемых методик; maxVа - объем сыворотки, который необходим для повторного анализа. ^ В случае использования в лаборатории первичных пробирок последовательно на разных анализаторах без аликвотирования количество необходимого материала оказывается меньшим на объем мертвого пространства вторичных пробирок. Vкр = 2 * (maxVм1 + (1Vа1 + … + 1Vаn) + …+ (mVа1 + … + mVаn) + maxVа), где: Vкр - необходимый объем забираемой крови; 2 - числовой коэффициент, соответствующий гематокриту 0,5; max Vм1 - «мертвый» объем первичной пробирки с пробой (вакутейнера); Vаn - объем пробы, необходимый для определения концентрации или активности исследуемого аналита; n - количество аналитов, определяемых на анализаторе; (mVа1 + … + mVаn) - количество сыворотки, необходимое для всех исследований на одном анализаторе. m - количество анализаторов; maxVа - объем сыворотки, который необходим для повторного анализа; При введении этих формул в лабораторную информационную систему, последняя будет подсказывает медсестре для каждого пациента в сколько пробирок, какого объема и с какими добавками необходимо набирать кровь. ^ Вы, вероятно, замечали, что при исследовании одних и тех же показателей разными методами, значения будут несколько различаться. В чем же причина? Их несколько. Одна из них заключается в том, что и получаемое в ходе анализа значение концентрации аналита и границы нормы будут зависеть от выбранной методики. На представленном ниже рисунке 18 представлены примеры методзависимых значений нормы для некоторых аналитов. При этом в графе «референсные значения» находится диапазон нормы, приведенный из справочников по лабораторным методам исследования. Как следует из этих данных, в справочные пособия попадают и обобщаются результаты исследований здорового контингента, которые получены, как правило, одним из методов клинической химии и далеко не всегда отражают зависимость от пола, возраста, физиологического состояния. Поэтому, границы нормы, приводимые в справочниках, могут использоваться, как ориентировочные, а на бланки должны вноситься границы, взятые из инструкций к реактивам (анализатору). С другой стороны, следует иметь в виду, что концентрации аналитов различаются в зависимости от фракции крови. Эти различия можно проследить на примере определения глюкозы в плазме и цельной крови. Так концентрация глюкозы в плазме на 10-15% выше, чем в цельной крови из-за различного содержания в них воды. Однако разница может колебаться в диапазоне от 4 до 47% в зависимости от состояния пациента, гематокрита и других факторов. Кроме того, концентрация глюкозы в капиллярной крови выше, чем в венозной:
 Рис. 18. Зависимость границ нормы от метода исследования |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям