Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
525
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
обучения при сенсорной афазии строится на включении процессов узнавания звуков в новую функциональную систему, на замещении непосредственного узнавания звука развернутой серией операций, объединяющих совместную работу кинестетического и зрительного анализаторов и опирающихся на смысловое значение звука.^ возникает при поражении средних отделов левой височной области. Поражение этих зон мозга приводит к нарушению слухоречевой памяти, слово не актуализирует зрительного образа названного предмета, резко суженным оказывается и объем акустического восприятия. Восстановительное обучение направлено на создание устойчивых зрительных представлений — образов предметов и на расширение объема восприятия.
^ возникает при поражении третичной коры теменно-височно-затылочных отделов левого полушария. У больных возникают дефекты симультанного анализа и синтеза, появляются трудности в оценке пространственных отношений, при этом теряется способность понимать логико-грамматические конструкции, отражающие эти отношения. Восстановительное обучение начинается с преодоления первичных дефектов пространственного восприятия, далее процесс понимания речи переводится на осознанный уровень. Грамматическая сущность слова и его взаимоотношения с другими словами становятся предметом сознания больного.
^ возникает при поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария. Центральным дефектом является нарушение артикуляторного акта, его кинестетической организации. Восстановительное обучение строится с опорой на сохранную акустическую сторону речи, осуществляется переключение внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую сторону слова.
^ или афазия Бро-ка возникает при поражении нижних отделов пре-моторной коры левого полушария мозга. В основе ее лежит нарушение кинетической организации речевых актов, трудность переключения с одного слова (или слога) на другое. Центральной задачей восстановительного обучения является преодоление патологических стереотипов в речи, борьба с персеверациями, восстановление кинетической и грамматической схемы предложения.
^ возникает при поражении средне- и задне-лобных отделов коры левого полушария, У больных наблюдается нарушение про-
граммирования речевого высказывания, невозможность оформления мысли в предложение, речевая аспонтанность. Первой задачей восстановительного обучения является преодоление дефектов внутренней речи, функцией которой является планирование и программирование внешнего высказывания. Второй задачей является восстановление возможности актуализировать слова-глаголы, которые способствуют созданию фразы и преодолению аграмматизмов.
^ могут возникать в рамках перечисленных афатических синдромов. Восстановительная работа в этих случаях согласуется со схемами преодоления основного дефекта в устной речи. Однако в некоторых случаях нарушения чтения возникают на фоне сохранной речи. При поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария возникает оптическая алексия. Больной не узнает буквенные знаки, не может соотнести оптические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристикой. Оптическая алексия часто идет в синдроме оптической агнозии или оптико-пространственных нарушений. Методы восстановления чтения при оптической алексии прежде всего направлены на преодоление дефектов зрительного гнозиса, поэлементный анализ в восприятии знаков.
^ также могут быть связаны с факторами, вызывающими афатические расстройства, и в этом случае работа с дефектами письма является частью восстановительной работы характерной для данной афазии. Однако аграфия может наблюдаться и вне афатических нарушений. Как правило это происходит при поражении затылочных и теменно-затылочных систем левого полушария. Аграфия входит в синдром уже не речевых, а оптических, оптико-мнестических или пространственных расстройств. Зрительные образы букв распадаются, иногда больные вообще не могут написать графему, соответствующую тому или иному звуку. Центральной задачей обучения при оптической аграфии является восстановление обобщенного и константного оптического образа буквы.
В некоторых случаях поражение вторичных зон теменной коры левого полушария приводит к возникновению апракто-аграфии. Написание букв распадается как рисунок, требующий определенного набора движений при его выполнении, аграфия протекает в синдроме апраксии. В этом случае проводятся специальные упражнения, способствующие организации праксиса руки. Кроме того, больного учат рисовать отдельные элементы геометрических фигур (палочки, кружки, углы и т.д.) по речевой
526
^
инструкции и речевому описанию заданного рисунка. После этого переходят к восстановлению «рисования» буквы.Афатические нарушения являются наиболее частыми и инвалидизирующими последствиями травматического поражения левого (доминантного по речи у правшей) полушария мозга. Следующим по частоте встречаемости речевым дефектом, возникающим в результате черепно-мозговой травмы, является дизартрия. Различают бульбарную, псев-добульбарную, подкорковую и мозжечковую дизартрии. В отличие от афазии при дизартриях нарушается иннервация речевого аппарата (мягкого неба, языка, губ), страдает произношение, но не происходит распад речевой системы — остаются сохранными восприятие и понимание речи окружающих, процессы чтения и письма. На первый план в восстановительном обучении выступает работа с паре-точными мышцами (массаж, пассивные движения речевых органов, строго дозированная их активная гимнастика, работа с синергиями). Четкое и внятное произношение приобретается за счет подавления патологических автоматизмов и перевода речи в максимально произвольный и осознанный план (22). Эффективность логопедических сеансов при дизартриях в большой степени зависит от комбинации с адекватно подобранной медикаментозной терапией.
Реабилитационные программы, связанные с восстановлением речи, как правило, реализуются логопедической службой. Если же у больного имеются нарушения других высших психических функций, чаще всего проводится нейропсихологичес-кое восстановительное обучение. Далее мы перечислим некоторые типичные для клиники черепно-мозговой травмы программы.
Акалькулия — нарушение счета — возникает при поражении третичных теменно-височно-затылоч-ных отделов коры. В основе нарушения лежат дефекты анализа и синтеза пространственных отношений. Распадается понимание разрядного строения числа, становятся недоступными счетные операции, особенно связанные с переходом через десяток. При грубой форме акалькулии у больных иногда встречается нарушение понимания связи между реальным количеством и обозначающим его числом. Восстановительное обучение начинается с понимания количественного значения чисел и с упражнений, направленных на восстановление связей чисел внутри десятичной системы. Отрабатываемые операции вначале проводятся с материальными предметами, потом — с карточками, на которых написаны цифры, затем действия пере-
водятся на уровень громкой речи, шепотной речи, и лишь в самом конце обучения -речи «про себя». Такая же последовательность этапов необходима для отработки счетных операций, все арифметические действия вначале развертываются во внешнем материальном плане (27).
Поражение этих же отделов мозга часто приводит к дефектам конструктивной деятельности. У больного нарушается пространственное восприятие и оптико-пространственный гнозис, при решении каких-либо конструктивных задач он не может сориентировать элементы конструкции соответственно данному образцу. Работа начинается с осознания схемы тела, левой и правой частей пространства, элементарных упражнений на ориентировку в пространстве (как повернуть направо; где мы окажемся, если пройдем вперед, затем налево и т.д.). Больной пытается на бумаге передать пространственное расположение различных помещений этажа или изобразить схематично расположение мебели в комнате. В некоторых случаях полезной оказывается работа с картой города. Хороший результат дают упражнения с «кубиками Кооса», больной обучается мысленному расчленению непосредственно воспринимаемой фигуры на элементы и конструированию из них задаваемых образцом пространственных рисунков. Оперируя различными частями узора, больной овладевает понятиями «наверх», «вниз», «наружу», «внутрь» и т.д. Важно отметить, что упражнения восстановительного обучения, используемые при работе с данным дефектом, оказывают благоприятное воздействие на регресс всей симптоматики поражения третичных теменно-ви-сочно-затылочных отделов коры: семантической афазии, акалькулии, оптико-пространственной агнозии (26).
Черепно-мозговая травма часто приводит к нарушению такой психической функции как внимание. Особенно выраженно эта функция страдает при поражении лобных отделов мозга. У больных нарушается ориентировочная основа действия, динамика процесса, контроль и осознание производимых операций. Решая какую-либо задачу, больной хаотично совершает первые пришедшие в голову действия. При восстановительном обучении нарушенный процесс саморегуляции замещается специально организованным управлением извне, В поле зрения больного должна находиться материализованная письменная программа (таблица). Таблица состоит из трех частей: первая часть программирует ориентировочную деятельность больного, вторая — предписывает определенную последовательность операций, третья — требует
527
^
от больного самоконтроля при решении задач. Программирование поведения больного, данное в развернутой и материализованной форме, существенно помогает ему выполнить нужную серию операций, способствует восстановлению концентрации внимания, осознанию имеющегося дефекта. Последующая работа может быть связанна с повышением произвольной регуляции процессов распределения и переключения внимания (24).Память является сложной психической функцией, так или иначе связанной с согласованной работой почти всех отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит в ее осуществление свой определенный вклад. Любая черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени приводит к снижению каких-либо параметров памяти. Если эти дефекты не сильно выражены, они могут быть самостоятельно скомпенсированы больным в быту, и в общей картине заболевания иметь лишь топико-диагностическое значение. При нарушениях памяти средней степени выраженности больному становится трудно запоминать происходящие с ним события, даваемые ему поручения и собственные намерения. Он забывает содержание прочитанных книг (просмотренных кинофильмов) из-за чего часто не может понять смысл произведения. Забывает имена людей, с которыми ему приходится знакомиться, а иногда — и своих старых знакомых, в ходе беседы может забыть какую-то часть разговора и т.д. При грубых дефектах памяти больные полностью дезориентированы в окружающем, не удерживают в памяти происходящих с ними событий, не могут запомнить и выполнить элементарных поручений, не узнают только что говорившего с ними человека и т.д. Мнестический дефект делает их глубокими инвалидами, зависящими от постоянной опеки окружающих (11).
Традиционным реабилитационным мероприятием при нарушениях памяти является назначение ноотропных препаратов. Специальное исследование показало, что память не унитарна не только по отношению к разным мозговым структурам, но и по отношению к нейрохимическим процессам, т.е. включает в себя психологически и биологически различные элементы, которые могут быть выборочно подвергнуты влиянию фармакологических агентов. Учет этих данных позволяет значительно повысить эффективность назначаемого лечения (14,39).
Однако даже после интенсивного медикаментозного лечения нарушения памяти, возникшие в результате черепно-мозговой травмы, могут оставаться весьма значительными. В этих случаях улуч-
шение качества жизни больного может быть достигнуто за счет восстановительного обучения. Программа восстановительного обучения, также как и при нарушениях описанных выше психических процессов, зависит от структуры дефекта и перестраивает психическую деятельность с опорой на сохранные звенья. Например, при модально-специфических дефектах слухоречевой памяти больной обучается перекодированию всей информации, подлежащей запоминанию, в план зрительных образов-представлений, а постепенная автоматизация этих приемов позволяет в значительной степени компенсировать существующее у него нарушение (П).
31.2.3. Эмоционально-личностные изменения
Изменения эмоционально-личностной сферы почти всегда входят в состав последствий черепно-мозговой травмы. Их можно подразделить на три больших класса. Первый класс — это не связанные с поражением мозга реакции человека на перенесенный во время травмы стресс, срыв жизненных планов, внезапную госпитализацию, утрату здоровья, ухудшение качества жизни. Характер переживаний и изменение поведения в целом во многом определяются здесь преморбидными особенностями личности и жизненным опытом больного. Преодолеть стресс, справиться с переживаниями, сформировать конструктивные решения в сложившейся ситуации помогает психотерапевтическая служба.
Второй класс эмоционально-личностных изменений — это вторичные изменения, следствие возникших в результате травмы когнитивных дефектов — снижения памяти, ухудшения внимания, трудностей восприятия обращенной речи и т.д. Когнитивные дефекты, будучи слабо выраженными, как правило, не осознаются окружающими, однако близкие пострадавшего замечают, что он изменился, стал не таким, каким был до травмы, — «не к месту шутит», «может не выполнить обещанное», «обижается по пустякам». Замедление темпа и качества мыслительных процессов не позволяют больному реагировать на происходящие события также адекватно и тонко, как это было до травмы. Такое поведение при отсутствии явно выраженных дефектов воспринимается, как ситуационное изменение характера («мы его избаловали, пока он болел», «он долго не работал, а теперь не хочет себя заставить»). В этих случаях, помимо когнитивного тренинга, описанного в предыдущем разде-
528
^
ле, требуется проведение специальной работы с родственниками больного: разъяснение причинно-следственных отношений в картине поведения их близкого, формирование наиболее оптимальных для реабилитационных мероприятий межличностных отношений в семье.Третий класс нарушений непосредственно связан с поражением тех зон мозга, которые участвуют в регуляции эмоционального состояния человека, в программировании и контроле его поведения, степени осознанности и произвольности поступков. Далее будут описаны некоторые из этих нарушений, наиболее значимые для реабилитационной работы. Надо отметить, что они легко диагностируются лишь при сильной степени выраженности. Если же нарушение эмоционально-личностной сферы, вызванное очаговым поражением мозга, носит «стертый» характер, то для дифференциации его от изменений первого и второго класса требуется тщательное нейропсихологическое исследование, выявление сопутствующих симптомов дисфункции данной зоны мозга.
Аспонтанность — невозможность произвольной инициации какой-либо деятельности. Возникает при двустороннем поражении лобных долей или при массивном страдании правой лобной доли. Нарушается «пусковой механизм» целенаправленной активности. Так, больной с грубой аспонтаннос-тью, даже при отсутствии двигательных и речевых дефектов, может часами лежать в кровати, не пытаясь что-либо сделать, вступить в контакт с окружающими людьми, удовлетворить свои витальные потребности. Если в комнате включен телевизор, он будет его смотреть, но если выключить телевизор на самом интересном месте передачи, не сделает никаких попыток препятствовать этому.
Реабилитационные мероприятия при таких нарушениях начинаются с медикаментозной терапии. Хороший эффект в преодолении аспонтанности в остром периоде черепно-мозговой травмы дает эн-доназапьный электрофорез глютаминовой кислоты (39). На следующем этапе проводится специальный когнитивный тренинг, включающий больного в работу через непроизвольно осуществляемые акты. Нарушенная спонтанная инициация заменяется побуждающим действием поля. Так, больной не выполняет инструкцию «подними руку» ни по показу, ни по речевому побуждению, однако если в поле его зрения начать манипулировать с каким-то ярким привлекательным объектом, он может попытаться взять этот объект. Больной не отвечает на обращенные к нему вопросы, но может непроизвольно включиться в эмоциональный разговор,
ведущийся по соседству. В некоторых случаях побудительную силу поля демонстрируют краткие письменно предъявляемые инструкции. Например, больной, не выполнявший никаких заданий, получив во время занятия табличку с текстом: «Собери карандаши!», подкрепленную указательным жестом, вдруг начал собирать карандаши в коробку и довел эту работу до конца.
Если грубые формы аспонтанности легко распознаются и становятся мишенью реабилитационных мероприятий, то аспонтанность в мягкой форме часто выступает, как характерологическая особенность, которая может быть изменена больным самостоятельно («он стал ленивым, безынициативным», «его ничего не интересует, может часами валяться на диване»). Однако «обращение к совести», как правило, остается безрезультатным — аспонтанность не преодолевается без соответствующей помощи. Опасность состоит и в том, что наиболее доступная больному «полевая» регуляция активности часто формирует у него различные виды зависимостей (алкогольную, наркотическую).
Реабилитационные программы для больных с остаточными формами аспонтанности связаны с созданием внешней системы опор, организующих их деятельность. Например, совместно с больным обсуждается и записывается распорядок дня, в котором периоды отдыха чередуются с реабилитационными мероприятиями и посильным участием в домашних делах. Этот план вывешивается на видное место, его выполнение контролируется, а специальные психотерапевтические техники облегчают момент «включения» в работу.
Больной обучается выстраиванию не только ближайших, но и отдаленных жизненных планов. Если инвалидизирующие дефекты препятствуют возвращению к прежней трудовой деятельности, помощь в структурировании времени и активности оказывает любой учебный процесс (курсы, училище, обучение прикладным навыкам и т.д.). Даже при сомнительной возможности последующего трудоустройства посещение какого-либо учебного заведения больным до 30 лет является весьма желательным, т.к. способствует закреплению навыков планирования и целеполагания, помогает преодолеть аспонтанность. В более позднем возрасте учебная деятельность может быть заменена вовлечением больного в процесс воспитания детей и внуков, посильный уход за ними, совместное обсуждение их будущего.
Анозогнозия — искаженное восприятие собственных дефектов. Возникает, как правило, при поражении передних отделов правого полушария. При
529
^
грубых формах анозогнозии больной полностью игнорирует имеющиеся у него нарушения, считает себя здоровым, хочет покинуть лечебное учреждение, чтобы «немного отдохнуть дома и выйти на работу». В менее грубых случаях больной формально соглашается с наличием у него определенных дефектов и с необходимостью проведения реабилитационных мероприятий, однако в своем поведении этими знаниями не руководствуется (садится за руль автомобиля, принимает важные решения в бизнесе). Присутствует формальное знание об имеющихся нарушениях, но отсутствует их адекватное переживание и осознание болезни.Часто анозогнозия сопровождается синдромом левостороннего пространственного игнорирования. Больной игнорирует стимулы, расположенные в левой части зрительного поля, например, читает только правую часть каждой строки, отмечает бессмысленность текста, но самостоятельно ошибки не корректирует. В методике дихотического прослушивания при одновременном предъявлении стимулов в оба уха игнорирует слова, которые он услышал слева. Игнорирует левую руку в двигательных актах даже при легких гемипарезах. На занятиях лечебной физкультуры расширяются возможности левой руки, однако, они не закрепляются в предметных действиях. Например, во время еды больной не берет хлеб в левую руку, хотя это ему уже доступно, а продолжает поочередно брать правой рукой то ложку, то хлеб.
В реабилитологии существует большое количество приемов преодоления синдрома левостороннего игнорирования, все они, так или иначе, идут от осознания дефекта, проговаривания его механизмов, и формирования новых действий на произвольном уровне. Например, при восстановлении правильного чтения хорошо зарекомендовал себя следующий прием. Больной кладет левую руку на левое поле читаемой страницы, а пальцем правой руки отслеживает строчку, при этом начинает движение и чтение каждой строчки только после того, как палец правой руки прикоснется к лежащей на странице левой руке.
Психотерапевтическая работа с проявлениями собственно анозогнозии также ведется через осознание дефектов, через формирование адекватной внутренней картины болезни. До окончания этой работы, до преодоления всех гностических и поведенческих дефектов важные решения и поступки больного должны рассматриваться через призму неполной личностной ответственности. По этой же причине больной даже с остаточными проявлениями анозогнозии не может управлять транспорт-
ными средствами, с какой бы убежденностью он ни говорил об обратном.
Эмоциональные изменения. Очаговые поражения мозга при черепно-мозговой травме часто приводят к дисбалансу эмоционального фона. В некоторых случаях он сдвигается в сторону положительных эмоций (немотивированная эйфория при поражении правого полушария), в других — в сторону отрицательных (тревожная депрессия при очагах в левой височной доле). Может наблюдаться эмоциональная лабильность — частая смена настроения, ситуационно не обусловленное изменение знака эмоций. А при массивных поражениях правого полушария мозга возникает эмоциональная уплощенность — отсутствие каких-либо эмоциональных проявлений в поведении, мимике и голосе. Нарушения эмоциональной сферы могут достигать как крайних, резко выраженных проявлений, так и иметь стертый характер, когда их бывает трудно отделить от преморбидных особенностей эмоционального реагирования (здесь обычно полагаются на свидетельства родственников о том, каким был пациент до травмы).
Не всегда отмечаемые у больного эмоциональные изменения являются мишенью реабилитационных воздействий. Например, пониженный фон настроения, переживание случившегося, тревога за свое будущее являются адекватным отражением ситуации и требуют медикаментозной коррекции только в случае глубокой подавленности и суицидальных намерений. Задача психотерапевта — помочь больному выстроить иерархию целей с учетом существующих возможностей, найти скрытый психологический ресурс для достижения целей восстановительного обучения, определить зону ближайшего развития, прочувствовать опыт тяжелой болезни как позитивный.
Также не требует медикаментозной коррекции повышенный эмоциональный фон. Хотя он и не является адекватным в сложившейся ситуации, но, как показывают экспериментальные исследования, на ранних стадиях реабилитации благоприятен для протекания следовых процессов, т.е. способствует хорошему закреплению двигательных и когнитивных навыков.
^ неконтролируемые приступы плача, навязчивый смех и другие паро-ксизмальные проявления эмоциональной жизни поддаются коррекции специальными психотерапевтическими техниками, переводящими их на произвольный, управляемый уровень.
^ — наиболее трудно корректируемый дефект. Больной амимичен, его
530
Реабилитация при черепно-мозговой травме
речь монотонна, эмоционально не модулирована, часто не изменяется даже по громкости, движения невыразительны. Больные ограничены в социальных контактах, они не синтонны в общении, вызывают отчуждение окружающих. Важно отметить, что иногда нарушается не только экспрессивная часть психических процессов, но и гностический, когнитивный компонент — восприятие эмоциональных проявлений у других людей. Так, на сюжетных картинках с четко выраженными реакциями гнева, страха, радости и т.д. больной не может определить не только тонкие нюансы эмоциональных проявлений персонажей, но даже знак эмоциональных переживаний.Для преодоления этих нарушений параллельно проводятся психокоррекция и специальный когнитивный тренинг. Одним из методических приемов является «озвучивание» речи персонажей на специальных сюжетных картинках. Придуманная с помощью психолога, выступающего в роли педагога, фраза произносится с интонацией, максимально приближенной к состоянию персонажа картинки.
Надо отметить, что в некоторых случаях в результате реабилитационной работы удается получить такие изменения в эмоционально-личностной сфере пациента, которые могут рассматриваться как приобретение по сравнению с состоянием до болезни. Болезнь выступает как «предупредительный звонок», позволяющий по-новому взглянуть на свой образ жизни и систему ценностей. Осознается необходимость преодоления вредных привычек (алкоголь, никотин), соблюдения правильного режима сна и бодрствования, рационального питания, регулярных занятий физической культурой. Больной начинает больше времени проводить дома с семьей, появляется время для чтения и расширения кругозора. Избавление от вредных привычек, пересмотр многих жизненных позиций, стремление компенсировать некоторые потери другими, новыми приобретениями — способствуют созданию благоприятного климата в семье, открывают путь к самосовершенствованию больного. Такие случаи, безусловно, являются высшими достижениями реабилитационного процесса.
Итак, в работе с описанными в данном разделе последствиями черепно-мозговой травмы главенствующее положение занимает психологическая реабилитационная служба.
Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмоциональной патологии, неадекватных установках и социальной дезадаптации больного. Существуют
различные школы психотерапии, а внутри каждого вида — сотни психотерапевтических техник. Выбор конкретной техники вмешательства определяется тяжестью состояния пациента, характером решаемой проблемы, возрастом, образованием, мотивацией пациента, продолжительностью реабилитационной программы, а также пристрастиями самого психотерапевта к определенному виду психотерапии или техникам. Диапазон выбора весьма широк и многообразен. Так, рациональная психотерапия, стержнем которой является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера заболевания, логическая аргументация и разъяснение значимых для пациента вопросов, используется обычно врачом-реабилитологом и мало применима в случаях измененного состояния сознания. Напротив,телесно-ориентированная терапия в разнообразных модификациях и техники процессуально-ориентированной психотерапии дают значительный эффект у пациентов, выходящих из вегетативного состояния.
Многие психотерапевтические школы используют техники обучения пациента регуляции собственных функций, не только психических, но и висцеральных. Навык управления собственными процессами может закрепляться, с помощью приборов биологической обратной связи (больному без задержки при помощи специального аудиовизуального сигнала наглядно демонстрируются происходящие в ответ на его усилия изменения тренируемого физиологического процесса). Пациент обучается произвольно регулировать такие параметры, как величина артериального давления, частота сердечных сокращений, дозированное напряжение и расслабление паретичной группы мышц, амплитуда определенных частот в электроэнцефалограмме и т.д.
В отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы возрастает роль социально — психологических мероприятий. Больному часто не удается вернуться в прежнюю социальную среду, к прежней трудовой деятельности, резко сужается круг его общения. Различные формы социализации людей с ограниченными болезнью возможностями (общественно-политические мероприятия, спортивные соревнования, клубная работа и т.д.) должны рассматриваться как логическое завершение любых реабилитационных программ. По сравнению с остальными реабилитационными мероприятиями реализация этих пунктов в наибольшей степени зависит от экономических условий в регионе, политики государства, духовного потенциала и здоровья общества.
531
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
31.3. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ^
Содержание предыдущего раздела показывает, как много специалистов разного профиля участвует в реабилитационном процессе. В настоящее время активно развивается стратегический подход объединения специалистов, работающих с одним больным, в команду (18, 19).
Детальным анализом законов формирования команды занимается особое направление социальной психологии. Команда — это небольшая группа людей, взаимодополняющих друг друга в ходе достижения поставленных целей. О единой команде говорят в случае участия работников в самоорганизации при осуществлении совместной деятельности, при наличии взаимного контроля и взаимопомощи, ясности для всех общих ценностей и целей. Работа в команде приводит к интенсификации процессов группового принятия решений, определения ключевых проблем, к усилению ответственности за результаты труда (рис. 31-11, 12, 13).
Процесс формирования реабилитационной команды проходит параллельно с углублением диагностики. Специалисты определяют, насколько пациент спонтанен, выражена ли у него истощае-мость, какую роль играют в видимых двигательных или речевых дефектах нарушения памяти, внима-
ния, мышления. Эти знания используются для реабилитационного диагноза и выбора тактики лечения.
Клиническая реабилитация позволяет создавать стратегические планы. Стратегия лечебного процесса закладывается при определении состава реабилитационной команды. На каждом этапе дифференцируются главные и второстепенные задачи. Так, в первом раннем периоде реабилитации ведущими могут быть жизненно важные функции — дыхание, глотание, мочеиспускание, во втором раннем периоде — речь, зрение, глубокая чувствительность, в основном периоде — двигательные и высшие психические функции. Меняя приоритеты и акценты воздействий тех или иных специалистов в зависимости от состояния больного и его текущих потребностей можно добиться максимальных эффектов лечебного процесса. Важным и неизменным фактором на всех этапах реабилитационного процесса является восстановление коммуникации пациента с миром и самим собой.
Превращение группы специалистов в команду, отработка слаженности действий достигается путем обсуждений реабилитационного процесса. На обсуждениях осуществляется клинический разбор, подводятся текущие итоги, определяются ближайшие задачи или противоречия в лечебных воздействиях, здесь могут звучать различные интерпретации одних и тех же фактов, их оценка с разных профессиональных позиций. Конкурентные отно-
| Сенсорная афазия или афазия Вернике возникает при поражении задней трети височной извилины левого полушария. В основе ее лежит нарушение фонематического слуха, т.е. различения звукового состава слов. Программа восстановительного |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям