Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
Рис. 31-11, 12 Работа реабилитационной команды с больным, находящимся в вегетативном состоянии. 532 Реабилитация при черепно-мозговой травме   Рис. 31-13. Тренировка позного контроля у больного с акинетическим мутизмом. шения, проявляющиеся на обсуждениях, могут быть использованы для повышения эффективности процесса. Часто участники команды, уточняя наблюдаемые изменения и получая необходимые разъяснения других специалистов, пополняют свой багаж знаний. Обсуждение может превращаться и в групповую психотерапевтическую сессию, направленную на предотвращение синдрома «выгорания» у членов команды, что особенно необходимо при длительной работе с тяжелыми пациентами, например, находящимися в вегетативном состоянии. Правильно сформированная и развивающаяся реабилитационная команда выступает в качестве надежного средства профилактики синдрома «выгорания». Поводом для встречи всех членов команды и обсуждения реабилитационного процесса, как правило, являются события в жизни больного (появилось первое слово, впервые выразил свое желание, начал самостоятельно выполнять упражнения). Наблюдения показывают, что событийный ряд, а не календарное время соответствует реальному времени пациента (18, 19). Работу команды и ход реабилитационного процесса можно проследить на одном из примеров реабилитации больного, перенесшего тяжелую черепно-мозговую травму. Больной М., 26 лет, в результате автоаварии получил тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму: тяжелый ушиб головного мозга, закрытый перелом левой бедренной кости. Через несколько часов после травмы пациент был оперирован: удалена эпидуральная гематома левой теменной области. В те же сроки была проведена репозиция отломков бедренной кости. Поступил в ИНХ на 14-е сутки после травмы. Три недели пациент находился в коматозном состоянии, перенес гнойный тра-хеобронхит. ^ была начата через месяц после травмы и проводилась в нейрохирургическом стационаре. Длительность программы — 4 месяца. Состояние больного на момент начала реабилитационных действий описывалось на языке неврологии следующим образом: «Тетрасиндром, преимущественно правосторонний гемисиндром. Стволовый синдром. Уровень сознания — вегетативное состояние с минимальными реакциями». Этот сим-птомокомплекс свидетельствовал о двухсторонних корково-подкорковых очагах, грубых базально-лоб-ных нарушениях. ^ на этом этапе формулировался следующим образом: резкое снижение уровня бодрствования и отсутствие контакта с окружающим миром. Грубый двигательный дефект, представленный тетрасиндромом и усугубляющийся сложным переломом бедра. Учитывая тяжесть состояния пациента и наличие осложняющих факторов, в том числе, период гипоксии в первые часы после травмы, невролог прогнозировал низкий уровень восстановления с формированием речевых нарушений и грубых личностных дефектов. Анализируя результаты ЭЭГ-исследования, электрофизиолог в эти сроки отмечал неспецифическую реакцию мозга на предъявленные звуковые стимулы (на тон реагируют затылочные и теменные области) и условно специфическую реакцию подкорково-лимбических структур мозга на эмоционально-значимый стимул (голос матери). Психотерапевт, длительно наблюдая за пациентом, видел следующее: своеобразный стереотип реакции на любые внешние возмущения: гримаса ужаса (широко открытые, застывшие глаза, открытый рот); насильственные движения (приведение головы к груди, сгибание торса); бурные вегетативные проявления (озноб, покраснение кожных покровов, тахипноэ, гипертермия до 37.8). Пациент не лежит на животе. При попытке выложить его на живот — картина нарушения дыхания. Внешне этот паттерн соответствовал примитивной непроизвольной реакции испуга (кратковременная «декортикационная» поза и выраженное 533 ^  моргание), однако длительное удержание подобной картины после прекращения воздействий, а также широко раскрытые глаза больного позволяли интерпретировать его состояние как переживание ужаса и тревоги. На этом этапе ведущим фактором была фрустрация базисной потребности пациента в безопасности.Данные исследований и наблюдения за больным определили щадящую тактику его реабилитационного ведения. Занятия ЛФК, массаж и психотерапевтические сеансы проводились только в палате и только в положении лежа на спине. Тем самым у пациента поддерживалось ощущение неизменного мира, стабильной реальности. ^ в жизни пациента появляются первые события телесного уровня: самостоятельный стул, ночной сон, намек на сопротивление при определении мышечного тонуса в руках. Вот что наблюдает в это время невролог: Во время осмотра больной лежит с открытыми глазами, взор-ных инструкций не выполняет, но в течение осмотра есть движение глазных яблок по горизонтали. В покое насильственных движений практически нет, лишь при ноцицептивном раздражении возникает подъем головы и тремор нижней челюсти. Сохраняется тетрапарез с высоким мышечным тонусом. Кормление через зонд. Вслед за первыми изменениями в статусе больного было проведено обсуждение реабилитационной команды. Принято решение: изменить тактику воздействий — перейти к занятиям в зале, осторожно осуществлять вертикализацию на поворотном столе, начать сеансы массажа. На занятиях ки-незотерапии с больным начинают работать два специалиста — методист ЛФК и психотерапевт. Если методист просит пациента выполнить какое-то движение произвольно, то психотерапевт усиливает и облегчает непроизвольные реакции и движения пациента. Тем самым объем двигательных ответов больного во время занятия увеличивается. Состояние больного осторожно квалифицировалось как акинетический мутизм, оставалось неясным, понимает ли он обращенную речь, есть ли попытка выполнения элементарных заданий. ^ «соматическое состояние больного продолжает улучшаться — он спит ночью, практически не отмечается вегетативных пароксизмов (обильное потоотделение, тахикардия, одышка с переходом на преимущественно брюшное дыхание). Уменьшилось количество и выраженность насильственных движений головы, исчезли подергивания нижней челюсти. Произошло важное событие — пациент впервые улыбнулся жене. На занятиях ЛФК отслеживает взглядом всех проходящих по залу (вертикальное положение, фиксирован спиной к шведской стенке, ноги также фиксированы)». Электрофизиолог на этом этапе наблюдает появление альфа-ритма, генерализацию реакции на эмоционально-значимый стимул с включением корковых структур. Мозг пациента получил возможность активной деятельности при создании эмоционального поля. Через два месяца реабилитационной программы можно было констатировать, что потребность пациента в безопасности удовлетворена. Реабилитационная команда на обсуждении приходит к решению об изменении тактики — стиль работы должен стать агрессивнее. Кроме того, было решено сменить методиста ЛФК, у которого появились отчетливые признаки синдрома выгорания (раздражение на пациента, опоздания на занятия, соматические симптомы). Следующий этап ознаменовался расширением и избирательностью экспрессивного поведения пациента. Методист ЛФК выявил на занятиях попытки произвольных мышечных реакций при разнообразных изменениях позы. Чтобы поддержать эти произвольные реакции во время вертикализа-ции пациента, занятия стал сопровождать физиотерапевт. Он проводил электростимуляцию мышц спины, как бы демонстрируя те мышцы, которые должны включиться для удержания вертикальной позы. Ежедневно стали проводиться занятия логопеда по восстановлению глотания. Добавлено прикармливание через рот. ^ литации глотание восстановилось, больной стал принимать твердую пищу. «Спонтанной речи еще нет, отсутствуют даже попытки артикуляции». Невролог наблюдает угасание насильственных движений в покое и изменение их интенсивности в различных ситуациях. Нарастает объем произвольных движений в конечностях: левую руку больной поднимает, удерживает, разгибает пальцы кисти. Электрофизиолог обнаруживает согласованную реакцию альфа- и тета-диапазонов, интерпретируя это событие, как объединение корковых и подкорковых структур при реакции на значимый стимул. Более того, наблюдается специализация реакции для дифференцированной оценки эмоциональной значимости. Эти изменения биоэлектрической активности мозга готовят почву для направленной работы с мотивациями пациента. 534 ^  4-й месяц реабилитационного курса характеризовался широким использованием игры в занятиях с пациентом. Игра не требует волевого потенциала. Базируясь на области сохранившихся интересов, будь то интерес к процессам собственного тела или к социальному контакту, она создает условия особой включенности пациента, стимулирует его эмоции.Несмотря на то, что реабилитационная программа осуществляется индивидуально, в зале ЛФК пациент становится на первых порах пассивным участником коллективной игры. Играют методист ЛФК, ухаживающие родственники, медперсонал, другие пациенты, сражающиеся в поле зрения пациента с собственными дефектами. Правила игры задаются вербально, жестом, показом, выполнением желаемого действия за пациента и т.д. Родственники пациента, включенные в игровой процесс, испытывают эмоции, отличные от тревоги и горя, тоски по прошлому, страха перед будущим. Игра обучает их чувству реальности, дает возможность жить «здесь и теперь». Помимо формирования утраченных двигательных и других навыков правильно выстроенное «играемое» занятие помогает упорядочить контакты пациента с социальной средой, повышает мотивацию всех участников процесса, воссоздает реальность настоящего для пациента и его близких. Реабилитационный день больного становится все длиннее: инфузионная терапия, два занятия лечебной физкультуры, сеанс общего массажа, электростимуляция мышц конечностей, логотера-пия... Невролог, однако, замечает появление крупноразмашистого тремора в левой руке на фоне увеличения объема движений в левых конечностях. В правых конечностях нарос пирамидный тонус, наметилась тенденция к формированию сгибательной контрактуры в локтевом и лучезапястном суставах. Параллельное применение направленной медикаментозной терапии, специфических приемов ЛФК, а также психотерапевтическая работа с симптомом привели к уменьшению тремора, нарастанию объема движений в правых конечностях, снижению в них высокого мышечного тонуса. Видоизменилась методика нейрофизиологического исследования. Нейрофизиолог в большей степени ориентируется на анализ внутриполушарных когерентностей, которые отражают состояние отдельных функций головного мозга (речевой, двигательной). К концу первой реабилитационной программы через 5 месяцев после травмы по заключению не- вролога больной выполняет простые задания, произносит отдельные слова, пытается отвечать на вопросы, однако понять его практически невозможно из-за грубой дизартрии. Расширился объем контакта, возрос объем движений в левых конечностях. Увеличился объем движений в левой руке, появилось движение в левом коленном и голеностопном суставе. В правых конечностях степень гемипареза остается прежней, с преобладанием в ноге и повышением мышечного тонуса по пирамидному типу. У пациента появилась возможность самостоятельно сидеть и стоять. Может пройти несколько шагов в брусьях с поддержкой. В течение следующих четырех месяцев пациент находился дома, родственники занимались с ним по инструкциям, полученным от кинезотерапевта и логопеда. Затем он был госпитализирован на месяц для прохождения второй реабилитационной программы. На этом этапе, через девять месяцев после травмы невролог так оценивает состояние больного: «Ориентирован в месте и времени, выполняет сложные инструкции, отвечает на вопросы, произносит простые предложения, однако речь больного невнятна, смазана, неразборчива, его могут понять только близкие родственники. Ведущими в картине двигательных дефектов стали атактические нарушения (грубая атаксия в конечностях, туловищная атаксия). Больной не может самостоятельно ходить. Остается правосторонний гемипарез, однако, по сравнению с предыдущим осмотром объем движений в паретичных конечностях нарос, особенно в ноге. В левой руке отмечается крупноразмашистый тремор при выполнении целенаправленных движений». Вторая реабилитационная программа включала:
Параллельно с расширением навыков и возможностей пациента изменилась эмоциональная атмосфера процесса. Нарастали проявления синдрома выгорания у родственников, конфликт семьи пациента и команды обозначился уже в самом начале курса. «Болезнь семьи» была выявлена на очередном обсуждении команды. Она усугублялась симбиотическими отношениями между пациентом и его матерью, по-видимому, существовавшими до травмы и особенно усилившимися в результате 535 ^  длительной беспомощности пациента. Мать неосознанно гасила все его робкие интенции, любые проявления самостоятельности. Этот феномен достаточно типичен и может становиться основным тормозом реабилитационного процесса у больных, мотивационное поле которых становится чрезвычайно слабым в результате тяжести травмы. В связи с этим обстоятельством, в реабилитационную программу была включена семейная психотерапия, направленная как на оказание поддержки членам семьи, так и на сепарацию паииента.Главным достижением пациента во втором реабилитационном курсе по заключению невролога стала «возможность ходьбы без поддержки, увеличился объем движений в руках, особенно правой. Сохраняется тремор в левой руке при выполнении целенаправленных движений, остаются атаксия и нарушения позного контроля». ^ началась через 15 месяцев после ЧМТ и продолжалась один месяц. В это время у больного по заключению невропатолога «остаются двигательные нарушения в виде атаксии и расстройства позного контроля, грубо нарушена походка. Он произносит длинные фразы, но из-за дизартрии понять их могут только близкие родственники, которые постоянно выступают в роли переводчиков». Впервые со стороны родственников звучат жалобы на расстройства умственной деятельности у пациента. Неврологический диагноз становится недостаточным для суждений о дефектах функций. ^ расширяется за счет нейропсихологического исследования, которое выявляет дефицит когнитивных процессов: «Грубо нарушена целенаправленность деятельности. В разговоре и при выполнении заданий делает все «как придется», не переживает по поводу неправильных действий и своей несостоятельности. Эйфоричен, непоследователен в поступках, часто произносит абсурдные суждения». Нейропсихолог, помимо нарушений программирования и контроля деятельности, выявляет снижение уровня обобщения в мышлении, нарушение произвольного запоминания при относительно сохранной непроизвольной памяти, дефекты лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности. Соматическое состояние больного и уровень его работоспособности таковы, что на обсуждении реабилитационной команды принимается решение о проведении амбулаторной программы. Пять раз в неделю пациента привозят на занятия. Вот как строится его рабочий день: • 10.00—11.00 ЛФК. • 11.15—12.00 занятие с нейропсихологом.
процедуры. Работа
Наиболее «продуктивное» время в расписании отдано нейропсихологическим занятиям, на это время приходится пик работоспособности больного и наилучшее закрепление информации в памяти. Основной акцент делается на формировании внешних опор целенаправленного поведения. Больной обучается анализировать ситуацию, осуществлять логические рассуждения по поводу тех или иных ее признаков и только затем выполнять задание. Моделируются условия произвольных высказываний: продумать структуру фразы, правильно выстроить ее про себя, выложить на столе ряд фишек, соответствующих разным словам, вспомнить инструкции логопеда по управлению речедвигательным аппаратом, и только теперь медленно и отчетливо произнести каждое слово. Проводится когнитивный тренинг преодоления дефектов лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности. Логопедические занятия направлены на коррекцию дизартрии, они согласуются с действиями физиотерапевта, использующего электростимуляцию речедвигательных мышц в целях преодоления пареза. Занятия ЛФК, в первую очередь, посвящены улучшению контроля позы, борьбе с атаксией. Эти же задачи решает стабилотренинг — при помощи биологической обратной связи пациент получает информацию и научается контролировать положение центра тяжести на стабилоплатформе. Все эти методы направлены на то, чтобы добиться независимости пациента в передвижении, снижении риска падений. Основным достижением этого реабилитационного курса по заключению нейропсихолога стало формирование зачатков произвольной регуляции целенаправленной деятельности. Больной научился контролировать и распределять свое внимание, отторма-живать импульсивные реакции, критично относиться к ошибкам. В моменты осознанного контроля его речь становится понятной окружающим. Увеличилась степень двигательной свободы — больной самостоятельно передвигается с палочкой. Перед завершением реабилитационной программы все специалисты дают рекомендации по продолжению самостоятельных занятий дома. 536 ^ Четвертый реабилитационный курс проведен через полгода после третьего (22 месяца после ЧМТ). Он также осуществлялся амбулаторно и длился один месяц. Состав участников реабилитационной команды остался прежним.После дня обследования прошло обсуждение пациента. ^ заключает: «Достигнутый ранее уровень восстановления сохранился, но дальнейших изменений за истекшие полгода ни в двигательной, ни в психической сфере не произошло. Пациент охотно занимается со специалистами и с родственниками, но самостоятельно ничего для своего выздоровления не делает. На данном этапе — это основной тормоз восстановления». Психотерапевт возвращается в команду и начинает индивидуальную работу с пациентом, направленную на усиление интенций. Нейропсихолог продолжает работу с формированием приемов произвольной регуляции внимания, речи, мышления, однако акцент делает на произвольной регуляции памяти. Непроизвольная память больного сохранна, он хорошо запоминает текущие события, особенно эмоционально значимые для него, ориентирован в месте и времени, однако при необходимости произвольно запомнить некоторую информацию (инструкции, поручения, имена и т.д.) часто бывает неуспешен. Усвоение новых мнемотехнических приемов поддерживается медикаментозно. К концу реабилитационного курса отмечаются положительные изменения во всех сферах приложения действий реабилитационной команды, но качественным изменением, событием в жизни больного можно считать то, что он впервые, без напоминаний и какой-либо внешней поддержки выполнил дома упражнения, которые делал в реабилитационном отделении. ^ 10месяцев после четвертого. Прошло почти три года после травмы. Родственники пациента, реабилитационная команда, в последнее время сам пациент сражались за его возвращение в жизнь. Достигнуты определенные успехи. Больной самостоятельно ходит, может один выйти на улицу, хотя городским транспортом пользоваться не может — остаются атактические нарушения, неправильный рисунок походки. Когда он сосредоточен и следит за своей речью, она звучит достаточно отчетливо, но стоит ему заторопиться, как проявления дизартрии делают сказанное им абсолютно недоступным для окружающих. Эти нарушения, как и общее снижение интегративной деятельности мозга, проявляющееся в обеднении ассоциативных процес- сов, ригидности процессов мышления, — полностью не будут преодолены никогда. Как жить дальше? Какие ближайшие и перспективные планы выстраивать больному и его родственникам? Как восстановить утраченные социальные связи, почувствовать себя членом общества? Эти вопросы, возникшие у пациента, стали его главным достижением за прошедшие десять месяцев, но и обусловили депрессивное состояние, более всего пугавшее его родственников. Изменение реабилитационного диагноза привело команду к необходимости смены ключевого языка описания пациента и, следовательно, ведущего участника команды. Помощь в поиске ответов на мучительные вопросы пациент получал у психотерапевта, сменившего в данной программе своего коллегу. Он следующим образом интерпретировал содержание работы с пациентом: ^ В процессе психотерапии пациент осознал и сформулировал те цели, ради которых необходимо прилагать усилия, затрачивать энергию, преодолевать боль и психологический дискомфорт (занятия с логопедом, ЛФК, когнитивные тренинги, самостоятельные занятия). ^ Пациентом была осознана и установлена очередность этапов восстановления различных сфер жизнедеятельности (ходьба, речь, конструктивное мышление, письмо) в соответствии с физическими и психологическими ресурсами (возможностями). Этапы:
Действия и операции: Приобретение осознанного навыка в отделении эмоциональной составляющей от когнитивной и поведенческой (копинг-стратегия по типу осознанной изоляции) — игнорирование «собственной слабости, усталости, плохого настроения». Через 3 года после тяжелой ЧМТ высказывания пациента о себе звучат следующим образом: «Я хочу заниматься, чтобы выздороветь... Человеку без цели не стоит жить. Раньше из-за отсутствия цели были мысли о самоубийстве... Внутренне (духовно) я свободен, но меня ограничивает тело. Каждый день я говорю себе и маме — «Все будет хорошо». Если внешне я покажу слабость, усталость, плохое настроение, — уменьшится моя внутренняя сила, я стану внутренне несвободен». 537 ^ Ни одна реабилитационная программа не вернет этого молодого человека к его прежней физической свободе, прежнему стилю жизни, прежним интересам. Скорее всего, дискриминация, существующая в нашем обществе по отношению к инвалидам, ограничит возможности его социальной реабилитации.Но опыт, приобретенный этим человеком в его трудном и долгом пути с реабилитационной командой, поможет ему не стать аутсайдером в жизни. ^ Безусловно, только опора на фундаментальные теоретические положения о работе мозга, его пластичности, на знание особенностей структурно-функциональных отношений мозга — может обеспечить действительную эффективность реабилитационных программ и методов. С другой стороны, современные возможности регистрации психофизиологических процессов (магнитоэнцефалография, позитрон-но-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография) в лонгитюд-ном сопровождении реабилитационного процесса позволяют расширять представления о фундаментальных законах, лежащих в основе восстановления нормальной работы мозга (6, 8, 9, 12, 30, 34, 37, 38, 41, 42, 43). Традиционно, при характеристике компенсаторно-восстановительных процессов рассматриваются четыре уровня их протекания. Первый уровень связан с внутриклеточными изменениями. Электронно-микроскопические исследования поврежденных нервных клеток показывают, что, несмотря на гибель части органелл клетки могут поддерживать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструктивными изменениями усиливается внутриклеточная регенерация. Реституция, процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур путем восстановления проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активизации ферментных систем, начинается в раннем посттравматическом периоде. Этот процесс характеризуется определенным параллелизмом в улучшении двигательных, чувствительных и висцеральных функций. Как правило, «растормаживание» временно неактивных клеток возможно лишь в течение первых шести месяцев после травмы. Медикаментозная терапия в этот период в первую очередь на- правлена на уменьшение отека, улучшение метаболизма нейронов, облегчение синаптической проводимости (10). Второй уровень компенсатор но-восстановительных процессов связан с интенсивным синапсоге-незом, с регенерацией межклеточных связей, увеличением количества отростков нервных клеток, их ветвлением на периферии, установлением дополнительных коллатералей. Большое значение здесь имеют объем и интенсивность специфической для пораженного участка мозга активности. Так, при регистрации синапсогенеза в двух группах экспериментальных животных — проходивших через моторные тренировки и стесненных в двигательной активности — на препаратах мозга только тренировавшихся животных и только в сенсомоторной коре регистрировался значительный рост числа синапсов, приходящихся на каждый нейрон (34). Одним из проявлений нейропластичности являются процессы более интенсивного подключения элементов, ранее выполнявших лишь вспомогательную роль. Например, функциональная МРТ, проводившаяся у группы больных с поражением пирамидного пути, демонстрировала подключение к управлению движениями ипсилатеральных волокон. Известно, что большинство волокон пирамидного тракта перекрещивается на уровне продолговатого мозга, но около 15% — поступает в спинной мозг не перекрещиваясь. В обычных условиях ипсилатеральные кортикофугальные пути тормозятся контралатеральными, но при поражении последних могут выполнить компенсаторную роль в управлении движениями (41). Третий уровень — это уровень перестройки функции с привлечением структурных элементов, ранее в ее осуществлении не участвовавших. Компенсаторные перестройки основаны на полиредеп-торности функциональных систем человека и их динамической локализации. Такие изменения являются результатом активных тренировок и специальных приемов восстановительного обучения. Одним из примеров компенсаторных перестроек является викариат функции, ее осуществление симметричными отделами другого полушария. Повреждение коры одного полушария уменьшает тормозящее тоническое влияние в симметричных структурах, вызывая состояние повышенной функциональной активности этих неповрежденных структур (23). Особенно успешно викариат функции осуществляется у пациентов с левшеством или амбидекстрией, т.к. в этих случаях чаще регистрируется генетически предопределенное «сглаженное» доминирование полушарий или даже двусторонний 538 ^ полушарныи контроль за одним и тем же процессом (7, 16, 17).Современные возможности объективизации происходящих в мозге больного структурно-функциональных перестроек позволяют детально описать локализацию регистрируемых изменений. Так, маг-нитоэнцефалографическое исследование кортикальной пластичности выявило у больного-левши с поражением лобно-теменных отделов левого полушария наличие двух сложных сомато-сенсорных зон в непораженном правом полушарии. Представ-ленность контралатеральной части тела была в ожидаемой зоне — передних отделах теменной коры, а представленностъ ипсилатеральной правой части тела — несколько ниже первой зоны — от нижней теменной дольки до островка. Менее топографически организованно правая сторона тела была представлена и в левом полушарии (30). Позитронно-эмиссионная томография мозга, лонгитюдно проводившаяся в группе больных с сенсорной афазией, проходящих курс восстановительного обучения, показала, что постепенно в восприятии речи все более интенсивно начинают участвовать задние отделы правой верхней височной извилины и область предклинья левого полушария. ПЭТ-исследование восприятия речи выявило корреляцию показателей успешности восстановительного обучения с выраженностью изменений мозгового кровотока в данных областях мозга, тем самым показав, как специфическое восстановительное обучение приводит к функциональной реорганизации мозга (38). Неоднократно отмечалось, что важную роль в компенсаторных процессах играют третичные (ассоциативные) поля теменной коры. При повреждении проекционных зон соматосенсорной или зрительной коры ассоциативные поля включаются как дополнительные структуры в сложный комплекс деятельности поврежденного анализатора (23). Четвертый уровень — это уровень восстановления интегративной деятельности мозга в целом, согласованной работы разных его отделов и нормализации межполушарных отношений. В поведенческом плане эти процессы проявляются восстановлением сознания и самосознания, формированием соответствующих преморбидным особенностям развития характеристик мышления и принятия решений. В психофизиологических исследованиях традиционным методом интегральной оценки функционального состояния мозга является электроэнцефалография (визуальная оценка ЭЭГ, наличие альфа-ритма, математические методы анализа ЭЭГ, в том числе спектраль- но-когерентный), апробируются и новые методы объективизации функционального состояния мозга и процессов адаптации человека — стабилогра-фия, кинетография и др. (6, 8, 9, 13, 23). В одной из работ для лонгитюдной регистрации динамики функционального состояния мозга больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, использовались следующие процедуры. 1. Стандартизированное нейропсихологическое исследование. 2. Компьютеризированная диагностика моторных и сенсорных асимметрий. 3. Электрофизиологическое исследование, в рамках которого вычислялись средние уровни когерентности в левом и правом полушариях мозга и интегральные коэффициенты асимметрии когерентности ЭЭГ. Процесс реабилитации 37 больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, состоял из чередующихся периодов стационарного и амбулаторного лечения с общим сроком наблюдения за каждым больным от шести месяцев до трех лет. Исследование показало, что в ряде случаев улучшение как общего состояния больного, так и его двигательной и психической сферы, сопровождается перестройкой полушарных отношений — меняются знаки коэффициентов асимметрии, разнонаправленно изменяется полушарная нейропси-хологическая симптоматика, причем показатели взаимодействия полушарий, полученные с помощью различных психофизиологических измерений высоко коррелируют между собой. Наиболее эффективное восстановление интег-ративной деятельности мозга наблюдается у больных, проходящих следующие фазы изменения всех коэффициентов асимметрии: фазы повышения функциональной активности |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям