Используемые сокращения
|
|
Скачать 1.97 Mb.
|
|
^
Стресс - стандартная адаптационная реакция на необычные ситуации, потенциально угрожающие организму. В основе реакции лежат повышенная выработка АКТГ и индуцированная им продукция глюкокортикоидов, а также катехоламинов. От интенсивности стресса зависит концентрация глюкокортикоидов, лимфоциты относят к основным мишеням этих гормонов По рекомендациям ВОЗ, к индукторам стресса относят интоксикации, травмы, инфекционный процесс, длительную либо интенсивную физическую, либо психическую нагрузку, резкие колебания температуры окружающей среды, голодание и др. Реакция иммунной системы зависит от генетического статуса и возраста организма, т.е. существуют низко- и высокореагирующие люди. Воздействия умеренной интенсивности вызывают преимущественно перераспределение лимфоцитов. Незрелые кортикальные тимоциты и часть зрелых Т-клеток эмигрируют из тимуса и поступают в основном в костный мозг. Происходит усиленная эмиграция лимфоцитов из селезенки, уменьшение массы тимуса, селезенки и лимфатических узлов, активация процессов гранулопоэза в костном мозге. Массовая гибель лимфоцитов отсутствует, но развивается лимфопения, коррелирующая с уровнем стероидных гормонов в плазме крови. Снижается функциональная активность макрофагов и цитотоксическая функция Т-лимфоцитов и NK-клеток. Снижается суммарный уровень гуморального ответа. Усиливается вклад костного мозга в антителообразование, прежде всего первичное (IgM). Трудно трактовать значимость подобных перестроек в иммунной системе в плане эффективности иммунной защиты и целесообразности для организма, но едва ли их следует расценивать как проявления иммунодефицита. Тем ни менее, при стрессе у экспериментальных животных отмечается избирательное снижение иммунитета к вирусам герпеса, полиомиелита и везикулярного стоматита. Приживляемость опухолевых клеток, введенных подкожно, значительно увеличивается во время стресса», падает до «нормы» через несколько суток, к 18-м суткам становится значительно ниже нормы, а затем постепенно возвращается к обычным величинам. При введении антигена одновременно с воздействием стрессорного фактора, интенсивность первичного и вторичного иммунного ответа уменьшается. Последствия острого стресса умеренной интенсивности быстро ликвидируются в связи с сохранностью клеток-предшественников и факторов микроокружения органов лимфопоэза. При интенсивных стрессорных воздействиях концентрация кортикостероидов может превысить границу, выше которой гормоны вызывают апоптоз лимфоцитов. Устойчивость клеток определяется наличием в них внутриклеточных факторов типа протоонкогена Всl-2, блокирующих апоптоз. К действию глюкокортикоидов (как и ионизирующей радиации) наиболее чувствительны кортикальные CD4+CD8+-тимoциты, не экспрессирующие bcl-2 (это определило их первоначальное обозначение как кортизончувствительных клеток). В-клетки более устойчивы, чем Т-клетки. Предшественники Т-и В-лимфоцитов устойчивы к действию кортикоидов. За счет повышения внутриклеточной концентрации цАМФ подавляется функция лимфоцитов и макрофагов. В результатом указанных выше изменений подавляется гуморальный и некоторые формы клеточного иммунного ответа. Уже развившийся иммунный ответ при этом не ингибируется. Стресс может выступать как кофактор формирования иммунодефицита, если сопровождает процессы способные вызвать нарушения в иммунной системе. Иммунные дефекты вследствие таких стрессорных факторов, как хроническое голодание, тяжелые инфекции, травмы и т.п. представляют самостоятельную группу вторичных, иммунодефицитов. Клиническими последствиями их могут явиться инволюция лимфоидных тканей, частые, тяжелые или атипично протекающие инфекционные процессы любой локализации, увеличение частоты новообразований, развитие аутоиммунных заболеваний. Часто повторяющиеся стрессы, могут привести к необратимому процессу - старению иммунной системы – гибели клеток эпителия тимуса и его инволюции. ^ Известно около 70 различных первичных ИД, связанных с дефектами специфических и неспецифических механизмов иммунной защиты. Однако, поскольку клеточный и гуморальный механизмы иммунного ответа тесно взаимосвязаны, то это деление достаточно условно. Поэтому говорят о преимущественном нарушении какого-либо из звеньев иммунной защиты. В международной классификации болезней (МКБ-10) первичные ИД классифицируются именно по такому принципу. В рубрику D80 отнесены «Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител» ^ Частота в популяции 1:300 – 1:1000, составляют 65% всех первичных ИД. Общие проявления ИД с преимущественной недостаточностью гуморального звена
При большинстве ИД этой группы нет грубой, несовместимой с жизнью патологии, поэтому диагностика отсрочена. Диагноз ставится в возрасте:
Причины смерти при этих ИД:
Описан в 1952 г Брутоном. Частота в популяции 1:50.000-1.000.000. Причина – точечные мутации в гене btk (ген плазматической тирозинкиназы В-лимфоцитов) Х-хромосомы. Риск рождения больного от женщины-носителя – 50%. Дефект созревания пре-В-лимфоцитов (количество пре-В-клеток в костном мозге нормальное). Выраженность варьирует от полного отсутствия иммуноглобулинов, до сниженной концентрации только IgА и уменьшения числа зрелых В-лимфоцитов. Проявления Общие для ИД с преимущественной недостаточностью антител проявления (см. предыдущий раздел) сочетаются со следующими, характерными для данного ИД особенностями:
Диагностика
Следует помнить, что в первые 3-6 месяцев жизни уровень IgG может быть понижен незначительно (материнские антитела). Поэтому у детей в возрасте до 1 года о наличии этого ИД, в некоторых случаях может свидетельствовать уровень IgG ниже 4,0 г/л. Однако ключевую роль в диагностике играет определение В-лимфоцитов. Лечение Специфическое лечение – введение в/в больших доз иммуноглобулинов (300-600 мг/кг 1-4 раза в месяц). Доза и кратность подбирается эмпирически – уровень IgG в сыворотке крови больного не должен опускаться менее 6 г/л. Симптоматическое лечение – при наличии инфекции применение бактерицидных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, в больших дозах, длительными курсами. ^ В тяжелых случаях может определяться полное отсутствие не только гуморального, но также и клеточного иммунитета. Проявления Общие для ИД с преимущественной недостаточностью антител проявления сочетаются с:
Не бывает при этом ИД аутоиммунных проявлений. Наиболее ранние клинические проявления заболевания, это:
Диагностика
Лечение Специфическое и симптоматическое лечение, как при болезни Брутона. Делаются попытки трансплантации тимуса, но эффект сомнительный. ^ При этом ИД не происходит конечной дифференцировки В-клеток. Возможно, это связано с дефицитом трансформирующего ростового фактора, который способствует переключению В-лимфоцитов на синтез IgA. Самый частый вариант иммунодефицита у европейцев 1:100-700! Монголоиды болеют в 300 раз реже. Среди длительно и часто болеющих детей этот ИД встречается с частотой от 6 до 20%. Наследуется аутосомно (как рецессивно, так и доминантно). Этот ИД чаще встречается у людей, носителей генов DR3, DR4, DR13, А1, В8. Клинические варианты:
Кроме того, у больных с этим ИД часто наблюдаются:
Риск иммунокомплексных заболеваний (васкулитов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона) при избирательном дефиците IgA составляет 20%. Отмечается при этом ИД повышенная склонность к целиакии. Может быть постоянным или транзиторным! Диагностика
Лечение Специфическое: в/в введение гаммаглобулинов опасно и малоэффективно, их добавляют в грудное молоко или коровье парное, назначают энтеральный иммуноглобулиновый препарат КИП. Неспецифическое лечение: нуклеинат натрия, пивные дрожжи, эубиотики. ^ Причины неясны, частота неизвестна Проявления Проявляется также, как избирательный дефицит IgA, но, обычно, в клинике превалируют:
Отмечена ассоциация этого ИД с синдромом внезапной смерти. Сывороточное содержание IgA нормальное или повышенное, но sIgA в экскретах, на слизистых и коже отсутствует. Лечение. Специфическое – как при избирательном дефиците IgA. ^ Чаще IgG4 (13-18% в популяции) и IgG2. Аутосомно-рецессивное наследование (но может быть вторичным). Проявления Проявляется обычно после 6 месяцев, как правило, нетяжелыми, но частыми, плохо поддающимися антибактериальной терапии заболеваниями ЛОР-органов и дыхательных путей. Характерно поражение капиллярной сети (иммунными комплексами) в виде телеангиоэктазий, раньше всего на верхнем веке (пальпируются нитевидные тяжи). Имеются некоторые особенности при дефиците различных субклассов.
Диагностика
Лечение Специфическое и неспецифическое – как и при болезни Брутона, только доза иммуноглобулинов несколько ниже (100-300 мг/кг 1 раз в 2-3 недели). ^ Может быть наследственным и вторичным. У мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Вероятно связан с дефектом в передаче сигнала от Т- к В-лимфоцитам, так как в комплексе с нормальными Т-хелперами В-лимфоциты продуцируют нормальный IgM. Проявления Характерно очень бурное, острое начало инфекции. Тяжелые бактериальные поражения органов дыхания, глаз, ЛОР органов. У 20% больных бактериальные поражения мозговых оболочек. У трети больных молниеносное течение, с исходом в сепсис Со временем у больных развивается лимфоаденопатия, болезнь Крона, интерстициальная липодистрофия. Диагностика
Лечение В острый период инфекционного заболевания в/в введение гаммаглобулинов (предпочтение отдается пентаглобину). ^ Частота – 1:40.000. В 70% случаев сцеплен с Х-хромосомой. Обусловлен дефектом гена, кодирующего синтез в Т-лимфоцитах CD40L – лиганда рецептора В-лимфоцитов CD40, ответственного за переключение с синтеза IgM на IgG и IgА. Возможно и аутосомно-рецессивное наследование Проявления
Диагностика
Дифференциальный диагноз проводится с Болезнью Вальденстрема, (макроглобулинэмическим ретикулезом), имеющей схожие клинико-лабораторные проявления. В отличие от ИД при Болезни Вальденстрема число клеток лимфоидного ряда в пунктате костного мозга достигает 40-70%. Лечение Специфическое и неспецифическое лечение – как и при болезни Брутона ^ Новорожденные способны продуцировать практически только IgM. В первые 3 месяца их IgG представлены только материнскими антителами, полученными через плаценту. В 2 первые месяца жизни IgG, содержащиеся в материнском молоке могут проникать через ЖКТ новорожденного. Кроме того, гликопротеиды, содержащиеся в молозиве и грудном молоке, регулируют функцию Т-лимфоцитов новорожденного. К 4 месяцу IgG в сыворотке новорожденного снижается, так как антитела, доставшиеся от матери, разрушаются (период полураспада 30 суток), а барьерная функция ЖКТ ребенка усиливается. К 7-12 месяцам жизни в норме уровень IgG восстанавливается, хотя антитела против капсульных бактерий начинают вырабатываться только на втором году жизни. У больных с транзиторной гипогаммаглобулинемией В-лимфоциты нормальные, но, по неизвестной причине, не получают адекватного стимула от Т-лимфоцитов. Это состояние обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Проявления Частые, длительно протекающие инфекции ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, склонность к атопии. Диагностика
Диагноз ставится только при наличии клинических проявлений иммунодефицита! Лечение В острый период инфекционных заболеваний вводятся иммуноглобулины. Неспецифическое лечение – как при агаммаглобулинэмии с добавлением тимических факторов. ^ Тяжелые цепи иммуноглобулинов имеют 10 изотипов (, , 3, 1, , 1, 2, 4, , 2), которыми собственно определяется класс Ig. Легкие цепи бывают только 2-х изотипов - и . – кодируется генами из 2-й хромосомы и имеет 200 аллельных варианта V-гена. – генами из 22-й хромосомы и имеет 2 аллельных варианта V-гена. Таким образом, при дефиците цепей резко снижается репертуар иммуноглобулинового распознавания. Проявления:
Диагностика Часто бывает затруднительна, так как количество иммуноглобулинов нормальное или даже повышенное. Лечение Специфическое и неспецифическое лечение, как и при дефиците субклассов IgG. ^ Механизм неизвестен. Возможно наличие генетического фактора. Может наблюдаться в разном возрасте у больных с новообразованиями из эпителиальных веретенообразных клеток ткани тимуса. Опухолевый рост сопровождается избирательной аплазией в красном костном мозге. При этом определяется нарушение созревания клеток предшественников В-лимфоцитов. Проявления:
Диагностика
Лечение Как и при болезни Брутона проводится заместительная терапия, доза иммуноглобулинов подбирается индивидуально. После удаления тимомы гипогаммаглобулинемия сохраняется. |
плохо
1
хорошо
1
отлично
3
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям