Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке к практически занятиям по педиатрии
|
|
Скачать 2.25 Mb.
|
|
^ Актуальность темы. По современным представлениям, понятие «панкреатит» объединяет воспалительно-дегенеративные поражения поджелудочной железы, при хроническом течении которых постепенно нарастают фиброз и атрофия паренхимы, что приводит к снижению экзокринной функции органа. Прогрессирующая секреторная недостаточность поджелудочной железы - органа, к деятельности которого в детском возрасте ставятся повышенные требования, вызывает нарушения пищеварения и глубокие метаболические изменения в организме, а это негативно отражается на процессах роста и психофизического развития ребенка. Панкреатит может возникнуть на протяжении всего периода детства. До недавнего времени клиническая диагностика панкреатита в детском возрасте считалась почти невозможной. По мере накопления сведений относительно семиотики воспалительно-дегенеративных поражений поджелудочной железы, особенно после внедрения в педиатрическую практику методов исследования панкреатических ферментов в крови и моче, функциональных дуоденальных проб и ультразвукового сканирования, диагностика их стала более доступной. Однако начальные легкие формы острого и хронического панкреатита, учитывая невыраженность клинической картины, часто своевременно не распознаются, а выявление манифестных форм заболевания осложняется значительным разнообразием клинических вариантов, своеобразной их динамикой, наслоением симптомов повреждения других органов и систем. Цели обучения. Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину заболеваний поджелудочной железы у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Источники информации.
Задания для проверки исходного уровня. Задание № 1. Ребенок, 13 лет, находится в клинике по поводу острого панкреатита. Диспепсический синдром у этого ребенка характеризуется следующим, кроме: А. Стойкого метеоризма. B. Рвоты. C. Запора. D. Неустойчивого стула. E. Сухости во рту. Задание № 2. У ребенка 7 лет врач заподозрил поражение поджелудочной железы. Скрининговые методы определения функционального состояния поджелудочной железы у этого ребенка следующие, кроме: А. Исследование активности ферментов в крови. B. Исследование активности ферментов в моче. C. УЗИ поджелудочной железы. D. Исследование панкреатического сока. Задание № 3. Девочка, 13 лет, болеет хроническим панкреатитом. Какой симптом будет положительным у этого ребенка? А. Симптом Ортнера. B. Симптом Мейо-Робсона. C. Симптом Кера. D. Симптом Зимницкого. E. Симптом Мерфи. Задание № 4. Мальчик, 10 лет, находится в клинике по поводу острого панкреатита. Выберите терапию для лечения этого ребенка. А. Антиферментная. B. Дезинтоксикационная. C. Антацидная. D. Антибактериальная. E. Все перечисленное. Эталоны ответов. Задание № 1. С. Задание № 2. D. Задание № 3. B. Задание № 4. E. Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы. 1. Современные взгляды на этиологию и патогенез заболеваний поджелудочной железы у детей. 2. Классификация заболеваний поджелудочной железы у детей. 3. Клинико-инструментальные диагностические особенности функциональных и органических заболеваний заболеваний поджелудочной железы. 4. Современные терапевтические подходы к лечению заболеваний поджелудочной железы у детей. 5. Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями поджелудочной железы. Основные термины и их определения. Панкреатит - заболевание поджелудочной железы воспалительно-дегенеративной природы, вызываемое нередко общим действием болезнетворных агентов - метаболических, токсических, механических, аллергических, сосудистых, нервно-трофических и других. Эти агенты приводят к повреждению ацинозных клеток поджелудочной железы и развитию внутритканевой аутокаталитической, аутодигестивной реакции, обусловленной преждевременной активацией в ткани органа потенциально высокоактивных систем (протеолитической, липолитической). В генезе панкреатита имеют значение алиментарные нарушения, бактериальные и вирусные инфекции, травмы брюшной полости, разные соматические заболевания, и в первую очередь - болезни пищеварительного канала (патология гастродуоденальной зоны, желчного пузыря и желчных протоков), аллергические состояния, эндокринные расстройства, нарушения органного лимфотока, метаболические изменения в организме, особенно на фоне повышенного давления в панкреатических протоках. Морфологический субстрат панкреатита: отек, локальная клеточная инфильтрация межуточной ткани, деструктивные процессы, поражения сосудов, склероз, атрофия паренхимы. Большинство исследователей выделяет острый и хронический панкреатит по течению; первичный и вторичный - по происхождению, разделяя последний на реактивный и интоксикационный; кроме этого выделяют функциональные нарушения поджелудочной железы - диспанкреатизм. Первичный панкреатит - патологический процесс, который связан с развитием воспаления первично в самой ткани поджелудочной железы (постинфекционный, аллергический, травматический, алиментарный). Реактивный панкреатит - заболевание, которое возникает на фоне хронических заболеваний смежных с поджелудочной железой органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчевыводящие пути). Интоксикационный панкреатит - результат заболеваний общего характера, отравлений, действия медикаментов, обменных нарушений, инфекционных заболеваний. Граф логической структуры темы «Хронический панкреатит у детей» (См. приложение 1). Источники информации.
Дополнительная литература.
Ориентированная основа действия (ООД). Алгоритм диагностики основных заболеваний, которые характеризуются болью в животе. (См. приложение 4). Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание № 1. Ребенок, 12 лет, находится в клинике по поводу обострения вторичного хронического панкреатита. Развитию этого заболевания могли способствовать следующие факторы, кроме: А. Гастродуоденита. B. Недостаточности сфинктера Одди. C. Холепатии. D. Дискинезии желудочно-кишечного тракта. E. Эпидемического паротита. Задание № 2. У ребенка 5 лет врач заподозрил острый панкреатит. Исследование в моче какого фермента будет диагностическим тестом этого заболевания? А. Амилазы. B. Лактатдегидрогеназы. C. Креатинкиназы. D. Альдолазы. E. Аланинаминотрансферазы. Задание № 3. Мальчик, 12 лет, переболел острым панкреатитом 3 года тому назад. В последнее время жалуется на боль в верхней части живота. При осмотре: положительный симптом Гротта, Кача. Что является самым информативным критерием в этом случае?
Задание № 4. Мальчика 12 лет в течение 2 лет беспокоят периодически возникающие боль в животе, тошнота, неустойчивый стул. После обследования диагностирован хронический панкреатит. После проведенного лечения мальчик выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Какие мероприятия наиболее целесообразны для предотвращения обострения заболевания на этапах реабилитации? А. Ежеквартальные курсы антипротеазных препаратов. B. Ежеквартальные курсы холеретиков. C. Соблюдение рационального питания. D. Длительная диетотерапия с ограничением жиров. E. Ежемесячные курсы ферментотерапии. Эталоны ответов. Задание № 1. Е. Задание № 2. А. Задание № 3. А. Задание № 4. D. Приложение 1. Граф логической структуры темы «Хронический панкреатит у детей» АНАМНЕЗ    Травмы брюш-ной полости Острые вирусные заболевания и бактериальные инфекции Заболевания двенадцати-перстной кишки и гепато-билиарной системи Психи-ческие травмы Хрони-ческие очаги воспа-ления Токси-ческие (медика-ментозные) поражения Дефицит в пище белков и Витами-нов      ЖАЛОБЫ  Болевой синдром Диспептический синдром Астеновегетативный синдром Боль интенсивная, приступообразная, иногда опоясывающая, локализуется в средней части эпигастрия слева от срединной линии Постоянная тошнота, неукротимая рвота, не приносящая облегчения, признаки мальдигестии (обильный, неустойчивый стул и метеоризм) Общая слабость, головная боль, головокружения, нарушения сна  ^   Общее обследование Пальпация живота Общее состояние значительно нарушено; кожа бледная, серовато-цианотичная; периорбитальный цианоз; нарушения микроциркуляции в виде петехиальной сыпи, сосудистого рисунка ладоней или экхимозов; возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр Напряжение мышц эпигастрия (симптом Керте); боль в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона), напряжение левой косой мышцы живота; усиление боли фиксируют на 3-5 см выше от пупка по наружному краю прямой мышци живота (симптом Кача); боль в треугольнике Шоффара ^  ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Общий анализ крови Копрограмма Энзимный спектр крови, мочи, кала Ультрасонография  Лейкоцитоз, зміщення формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілія, підвищення ШОЕ Наявність в випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м’язових волокон (стеаторея) при відсутності ознак запалення Повышение активности амилазы крови, диастазы мочи, липазы крови; снижение активности фекальной эластазы-I Увеличение размеров поджелудочной железы, изменения эхоструктуры (чередование гипер- и гипоэхогенных участков), изменения контуров и формы железы, расширение основного панкреатического протока  ^ Реактивный панкреатит Диспанкреатизм  ^     Строгая дието- терапия Ликвидация болевого синдрома Угнетение функциональной активности поджелудочной железы Уменьшение ферментной токсемии Профилактика гнойных осложнений Стол № 5П Анальгетики, спазмолитики, холинолитики, наркотические анальгетики Через снижение желудочной секреции Регуляторные пептиды Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) Антибиотики широкого спектра действия Сандостатин даларгин Блокаторы Н2-гистамино-рецепторов, антациды Дезинтоксикация и ликвидация нарушений обмена веществ После ликвидации болевого синдрома (через 4-6 дней) В/в капельно глюкозо-новокаинова смесь, солевые растворы, альбумин, реополиглюкин, витамины группы В, С Панкреатические ферменты, не содержащие желчь (панкреатин, мезим форте, креон) Приложение 2. Алгоритм диагностики основных заболеваний, которые характеризуются болью в животе. 1. Развитие заболевания Острое Постепенное   Острая хирургическая патология брюшной полости Острые желудочно-кишечные инфекции Заболевания кишечника Заболевания двенадцатиперстной кишки Заболевания печени Патология билиарной системы Заболевания кишечника 2. Диарея в сочетании с неблагоприятным эпид-анамнезом и патологическими изменениями в кале  Есть Нет Острые желудочно-кишечные инфекции Острая хирургическая патология брюшной полости Локализация боли  Эпигастрий Пилородуоде-нальная зона Правое подреберье Вокруг пупка Левое подреберье Подвздошная область Гастроптоз Функцио-нальные расстройства желудка Хронический гастрит Язвенная болезнь желудка Дуоденит Гастро-дуоденит Язвенная болезнь двенадцати-перстной кишки Хрони-ческий гепатит Дискине-зия желче- выводя-щих путей Глистная инвазия Лямблиоз Дискинезия кишечника Хрони-ческий панкреатит Прокто- сигмоидит Неспецифи-ческий язвенный колит Болезнь Крона Локализация болей в эпигастрии 3. Время возникновения болей и их характер  Возникают сразу после еды, умеренные, кратковременные, проходят самостоятельно, не сопровождаются болезненностью при пальпации и активной мышечной защитой Возникают через 30-60 мин. после еды, поздно вечером, рано уторм или ночью Гастроптоз Функциональные расстройства желудка Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией Язвенная болезнь желудка 4. Смещение границы большой кривизны желудка до пупка и ниже 4. Изменения слизистой оболочнки желудка при эндоскопическом исследовании Есть Нет Язва на слизистой оболочке Воспалительные изменения слизистой оболочки Гастроптоз Функциональные расстройства желудка Язвенная болезнь желудка Хронический гастрит Локализация болей в пилородуоденальной зоне 3. Изменения слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании Воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и кишечника Язва на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки Дуоденит Гастродуоденит Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Локализация болей в правом подреберье 3. Характер болей Приступообразные Постоянные ноющие Желчекаменная болезнь Дискинезия желчных путей Хронический гепатит Холестаз 4. Интенсивность болей 4. Нарушения функции печени  Умеренные Сильные, типа колики Нет Есть Дискинезия желчных путей Холецистит Желчекаменная болезнь Хронический гепатит Холестаз 5. Наличие симптомов хронической интоксикации в сочетании с воспалительными изменениями в периферической крови Есть Нет Холецистит Дискинезия желчных путей Локализация болей в левом подреберье 3. Амилаземия и амилазурия Выраженные Не выражены Панкреатит Хронический гастрит ^ Актуальность темы. Дисметаболические нефропатии - это большая группа заболеваний почек с разной этиологией и патогенезом, которые объединены тем, что их развитие связано с нарушениями обмена веществ. Эта группа заболеваний встречается в детском возрасте очень часто. Так, у 31,4 % детей дошкольного возраста наблюдается оксалатно-фосфатно-кальциевая кристаллурия. Уратная нефропатия является причиной формирования нефроуролитиаза у 1,3-7,6 % детей с мочекаменною болезнью. Прогноз заболевания благоприятен, особенно если лечебно-профилактические средства начали применять еще на стадии оксалатного диатеза и пограничного состояния. Возможны длительные ремиссии заболевания, но говорить о полном выздоровлении при наличии оксалатного диатеза даже во взрослом возрасте вряд ли целесообразно. Цели обучения. Общая цель: уметь оценивать типичную клиническую картину дисметаболических нефропатий у детей, определять общие принципы лечения и реабилитации.
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Источники информации.
Задания для проверки исходного уровня. Задание № 1. Мальчик, 15 лет, наблюдается по поводу уратной дисметаболической нефропатии. Какой наиболее характерный цвет мочи у этого ребенка? А. Серовато-молочный. B. Кирпично-красноватый. C. «Мясных помоев». D. Цвет пива. Е. Без особенностей. Задание № 2. Девочка, 15 лет, наблюдается по поводу оксалатной дисметаболической нефропатии. Какое из приведенных лабораторных исследований не характеризует концентрационную функцию почек у этого ребенка? А. Анализ мочи по Зимницкому. B. Белок и белковые фракции крови. C. Удельный вес мочи. D. Осмолярность мочи. E. Электролиты крови. Задание № 3. У ребенка 3-х лет во время обследования выявлено повышение уровня мочевой кислоты в крови. О каком нарушении обмена веществ это может свидетельствовать? А. Обмен кальция. B. Обмен щавелевой кислоты. C. Обмен триптофана. D. Обмен пуринов. E. Обмен цистина. Задание № 4. Ребенок, 10 лет, болеет дисметаболической нефропатией. Назначьте питьевой режим этому ребенку. А. Объем жидкости ограничивают. B. Объем жидкости не изменяют. C. Объем жидкости увеличивают. Эталоны ответов. Задание № 1. В. Задание № 2. В. Задание № 3. D. Задание № 4. C. Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы. 1. Современные представления об этиологии и патогенезе дисметаболических нефропатий у детей. 2. Классификация дисметаболических нефропатий у детей. 3. Клинико-инструментальные диагностические особенности разных форм дисметаболических нефропатий у детей. 4. Современные терапевтические подходы к лечению дисметаболических нефропатий у детей. 5. Диспансерное наблюдение больных с дисметаболическими нефропатиями. Основные термины и их определения. Дисметаболическая нефропатия - это группа заболеваний, которые характеризуются поражением интерстиция и канальцев почек в результате нарушения обмена веществ. К дисметаболическим нефропатиям относят заболевания, связанные с нарушениями метаболизма щавелевой кислоты, кальция и аминокислот, пуринового обмена. Оксалатная нефропатия - патологическое состояние организма, которое возникает при нарушении обмена щавелевой кислоты и характеризуется поражением почек в связи с отложением кальция оксалата в канальцах и интерстиции. В зависимости от механизмов возникновения оксалатной нефропатии различают первичную (наследственную) и вторичную гипероксалурию. Первичная гипероксалурия - дефект в метаболизме глиоксиловой кислоты, который приводит к повышенному синтезу и почечной экскреции солей щавелевой кислоты (оксалатов). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основными наследственными метаболическими блоками является дефицит глиоксилаталаниновой аминотрансферазы или D-глицератдегидрогеназы, которые обеспечивают превращение глиоксилата в гликолат. Вторичная гипероксалурия - патология, при которой оксалаты создаются в процессе обмена веществ из аминокислот (серина, глицина, оксипролина), аскорбиновой кислоты. Их количество увеличивается и за счет приема оксалогенных продуктов (шоколад, кофе, шпинат, морковь и др.), дефицита пиридоксина, окисления порфиринов. Локальное образование оксалатов в почках возможно в связи с разрушением мембранных фосфолипидов на фоне ишемии почек. Уратная нефропатия - патология почек, которая возникает в результате нарушения обмена пуринов. Поражение почек обусловлено избыточным поступлением уратов в почки. Заболевание характеризуется развитием интерстициального нефрита и нефролитиаза. Различают первичную и вторичную нефропатию. Первичная уратная нефропатия - следствие первичного наследственно обусловленного дефекта метаболизма мочевой кислоты. Вторичная уратная нефропатия - осложнение эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии, лекарственной терапии тиазидовыми диуретиками, цитостатическими препаратами, салицилатами. Граф логической структуры темы «Дисметаболические нефропатии у детей» (См. приложение 1). Источники информации.
Дополнительная литература.
Ориентированная основа действия (ООД). Диагностический алгоритм кристаллурии. (См. приложение 2). Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения. Задание № 1. Ребенок, 10 лет, наблюдается по поводу дисметаболической нефропатии. Для анамнеза этого ребенка характерны все перечисленные признаки, кроме:
Задание № 2. У девочки 5 лет врач заподозрил оксалатную дисметаболическую нефропатию. Какое дополнительное исследование необходимо провести этому ребенку для уточнения диагноза?
Задание № 3. Девочка, 13 лет, жалуется на рецидивирующую боль в животе, повышенную потливость, уменьшение количества мочи и ее насыщенный характер. Выявлена никтурия. Артериальное давление 110/75 мм рт.ст.. В общем анализе мочи: удельный вес – 1028, белок – 0,003 г/л, лейк. – 4-5 в п/зр., эр. – 1-2 в п/зр., соли – оксалаты, большое количество. Укажите Ваш предварительный диагноз.
Задание № 4. Девочка, 11 лет, наблюдается по поводу оксалатной дисметаболической нефропатии. Какая наиболее рациональная тактика ведения этой больной?
Эталоны ответов. Задание № 1. Е. Задание № 2. D. Задание № 3. A. Задание № 4. A. Приложение 1. Граф логической структуры темы «Дисметаболические нефропатии у детей» АНАМНЕЗ   Частые поражения почек у родственников (пиело-нефрит, гематурия, диз-урические расстройства) Гастриты у родствен-ников Холециститы у родственников Желчекаменнная болезнь у родственников Мочекаменная болезнь у родственников   ^   Синдром интоксикации Болевой синдром Синдром дизурии Бледность лица, снижение аппетита, вялость, мышечная гипотония, головная боль, утомляемость, возможен субфебрилитет, симптомы поражения ЖКТ – диспепсия, вздутие живота Абдоминальный, нелокализованный; боли постоянные, часто коликообразные Частые и болезненные мочеиспускания, часто - энурез  ^ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ мочи Повышение экскреции метаболитов с мочой Моча мутная, микропротеинурия, эритроцитурия, кристаллы солей  ^ Рациональная диетотерапия, исключающая функцио-нальную нагрузку на активную часть нефрона Устранение условий для кристал-лизации разных солей Снижение синтеза и увеличение экскреции тубулярным аппаратом почек продуктов нарушенного метаболизма Стабилизация цитомембран и анти-оксидантная терапия Коррекция клинико-функциональных нарушений других органов и систем Приложение 2. Диагностический алгоритм кристаллурии. Кристаллурия  Дизурия Гематурия Дизурия Гематурия Боль в животе, пояснице Протеинурия Протеинурия Лейкоцитурия Гематурия Бактериурия Без дополни-тельных признаков Дисметаболический интерстициальный нефрит Мочекаменная болезнь Вирусный цистит Лекарст-венный цистит Вторичный пиелонефрит Солевой диатез СОДЕРЖАНИЕ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям