Рекомендации usphs/idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека (вич) Служба общественного здравоохранения США (usphs) и Общество инфекционных заболеваний Америки (idsa)
|
|
Скачать 1.36 Mb.
|
|
Беременные женщины Бактериальные респираторные инфекции Предупреждение контакта с возбудителем Профилактика заболевания Профилактика рецидивов Специальные соображения Дети |
Дети9. У ВИЧ-инфицированных детей, возрастом до 13 лет, у которых наблюдается сильное ухудшение состояния иммунной системы, также может наступить развитие диссеминированных инфекционных заболеваний комплекса Mycobacterium avium. Поэтому детям из групп повышенного риска следует назначать профилактику при следующих пороговых значениях числа Т-лимфоцитов: детям в возрасте более 6 лет - менее 50 клеток/мкл; 2-6-летнего возраста - менее 75 клеток/мкл; 1-2-летнего возраста – менее 500 клеток/мкл и детям до 12 месяцев – менее 750 клеток/мкл (АII). В техже случаях, когда кларитромицин и азитромицин являются более предпочтительными средствами профилактики взрослых, эти лекарства назначаются детям (АII). В Соединенных Штатах на рынке имеются оральные суспензии обоих препаратов. Для педиатрического применения непригодна жидкая формула рифабутина, которая также имеется на рынке лекарственных средств США. Безопасность прекращения профилактики комплекса Mycobacterium avium у детей, у которых после лечения по HAART схеме наступило увеличение количества Т-лимфоцитов, не исследовалась. ^ 10. Химиопрофилактика заболевания комплекса Mycobacterium avium должна назначаться беременным женщинам при тех же обстоятельствах, что взрослым и подросткам (АIII). Однако с учетом общих соображений опасности назначения лекарств в течение первой трети беременности некоторые врачи в праве отказаться от профилактики на протяжении этого периода. Исследования на животных и нерегулярные описания случаев безопасного применения лекарства среди беременных женщин предполагают, что наиболее приемлемым средством может считаться азитромицин (ВIII) (49). Опыт применения рифабутина ограничен. Кларитромицин продемонстрировал тератогенное действие при исследовании на животных и во время беременности его следует применять с осторожностью (50). Для вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии) предпочтительными средствами лечения являются азитромицин плюс этамбутол (ВIII). ^ 1. Поскольку микроорганизмы Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenze очень распространены в обществе, то не существует эффективных способов снижения риска контакта с этими возбудителями. ^ 2. Сразу же после того, как поставлено диагноз ВИЧ-инфекция, взрослым и подросткам, у которых количество Т-лимфоцитов более или равно 200 клеткам/мкл, должна быть назначена вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной, при условии, что они не были вакцинированы этой вакциной на протяжении предыдущих пяти лет (ВII) (51, 52). Лицам, у которых отмечается количество Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, вакцинация обязательна, хотя гуморальная реакция и клиническая эффективность этой процедуры будут снижены (СIII). Рекомендации провести вакцинацию приобретают еще большее значение, если принять во внимание возрастание вероятности инвазивного инфицирования резистентными к лекарствам (включая триметоприм-сульфаметоксазол, макролиды, пенициллин и бета-лактамную резистентность) штаммами Streptococcus pneumoniae. Ограниченные данные указывают на то, что введение определенных бактериальных вакцин сопровождается преходящим возрастанием ВИЧ-репликации и РНК ВИЧ-1 уровня в плазме среди большинства ВИЧ-инфицированных лиц. Однако нет признаков, указывающих на наличие неблагоприятных клинических результатов, связанных с подобным преходящим возрастанием указанных факторов. Большинство экспертов полагает, что преимущества пневмококковой вакцинации преобладают над возможным риском этой процедуры. 3. Длительность защитного действия первичной пневмококковой вакцинации неизвестна. Может рассматриваться вариант периодической вакцинации. Для ВИЧ-негативных пациентов рекомендуется пятилетний период вакцинации, так же как и для ВИЧ-позитивных (53). Кроме того, также целесообразно рассмотреть вариант повторной вакцинации, если во время первичной вакцинации количество Т-лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл, или если число этих клеток возросло более чем на 200 клеток/мкл в результате лечения по HAART схеме (СIII). 4. Вероятность инфицирования Haemophilus influenze типа В среди взрослых мала. По этой причине вакцину Haemophilus influenze типа В обычно не рекомендуют для взрослых пациентов (DIII). 5. При назначении ежедневного приема триметоприма-сульфаметоксазола с целью профилактики пневмонии Pneumocystis carini также снижается вероятность инфицирования бактериальными респираторными инфекциями. Это обстоятельство следует учитывать при выборе средства профилактики пневмонии Pneumocystis carini (АII). Однако чрезмерное увлечение этим препаратом (т.е. в случаях, когда не показана профилактика пневмонии Pneumocystis carini, или при отсутствии других уважительных причин) может способствовать развитию устойчивых к триметоприму-сульфаметоксазолу микроорганизмов. Поэтому триметоприм-сульфаметоксазол не следует прописывать исключительно для профилактики бактериальных респираторных инфекций (DIII). То же самое касается и кларитромицина, назначаемого ежедневно, или азитромицина, раз в неделю, при профилактике комплекса Mycobacterium avium, которые также являются эффективными средствами профилактики бактериальных респираторных инфекций. Это обстоятельство следует учитывать при выборе лекарства для профилактики заболеваний комплекса Mycobacterium avium (ВII). Однако эти препараты также не следует назначать исключительно с целью предупреждения заражения бактериальными респираторными инфекциями (DIII). 6. Снижение абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов в результате заражения ВИЧ или лекарственной терапии связано с повышенным риском бактериального инфицирования, включая и пневмонию. Для снижения риска такого бактериального инфицирования, лечащий врач может принять решение о терапевтической тактике, направленной на коррекцию нейтропении путем прекращения приема препаратов, угнетающих кроветворение (СII), или путем назначения фактора, стимулирующего выработку гранулоцитов (G-CSF) (CII). ^ 7. Некоторые клиницисты считают необходимым назначать антибиотическую химиотерапию ВИЧ-инфицированным пациентам, которые часто страдают серьезными хроническими бактериальными респираторными инфекциями (СIII). Назначаемый в качестве профилактики пневмонии Pneumocystis carini триметоприм-сульфаметоксазол, а также кларитромицин и азитромицин, назначаемые в качестве средства предупреждения комплекса Mycobacterium avium, одновременно угнетают развитие других респираторных, нерезистентных к этим препаратам микроорганизмов. Однако лечащий врач должен соблюдать осторожность при отдельном использовании антибиотиков, по причине токсичности подобных препаратов и возможного развития микроорганизмов с лекарственной резистентностью. ^ 8. ВИЧ-инфицированные дети должны направляться на прививку вакцины Haemophilus influenze типа b в соответствии с руководством Консультативного Комитета по практике вакцинации (54) и Американской Академии педиатрии (5) (АII). Детям более 2-лет также должна вводиться 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина (ВII). Ревакцинацию пневмококковой вакциной обычно предлагается проводить через 3-5 лет детям младше 10-лет и через 5 лет детям старше 10-лет (ВIII). 9. С целью предотвращения бактериального заражения ВИЧ-инфицированных детей с гипогаммаглобулинемией (IgG менее 400 мг/дл) следует использовать внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) (АI). Респираторно-синцитиальный вирусный (RSV) IVIG (750 мг/кг), немоноклональные RSV антитела могут заменять IVIG во время сезона распространения респираторно-синцитиального вируса с целью обеспечения антиинфекционной защиты ( естественно, если вакцины RSV VIG имеется в наличии). 10. С целью профилактики серьезных бактериальных инфекций может рассматриваться вариант назначения химиопрофилактики с помощью антибиотиков (ВI). Однако лечащий врач должен соблюдать осторожность при использовании только антибиотиков, по причине возможного развития резистентностью форм и токсичности подобных препаратов. Также следует назначать иммуноглобулин внутривенно ВИЧ-инфицированным детям, которые страдают рецидивами серьезных бактериальных инфекций (ВI), хотя подобное лечение не дает дополнительного терапевтического эффекта при применении у детей, которым назначен ежедневный прием триметоприма-сульфаметоксазола. Однако внутривенное введение иммуноглобулина может помочь тем детям, у которых отмечаются рецидивы серьезной бактериальной инфекции, несмотря на лечение триметопримом-сульфаметоксазолом или другими противомикробными средствами (СIII). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям