Рекомендации usphs/idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека (вич) Служба общественного здравоохранения США (usphs) и Общество инфекционных заболеваний Америки (idsa)
|
|
Скачать 1.36 Mb.
|
|
^
13. Рекомендуется проводить во время беременности химиопрофилактику туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных женщин которые демонстрируют или положительную реакцию туберкулинового кожного теста, или в истории болезни которых есть указания на контакт с лицами, страдающими активной формой туберкулеза, даже если у таких пациенток отсутствует активная форма заболевания (АIII). Перед началом лечения следует получить рентгенограмму грудной клетки и для сведения к минимуму возможного облучения эмбриона/плода во время рентгенографии следует брюшную/тазовую область беременной прикрывать защитным свинцовым фартуком. Если ВИЧ-инфицированный пациент не подвергался контакту с резистентными формами возбудителя туберкулеза, то в качестве профилактической терапевтической схемы может быть рекомендован изониазид ежедневно или два раза в неделю. По соображениям, касающимся возможной тератогенности, связанной с воздействием лекарственных средств во время первой трети беременности, лечащий врач должен избегать начинать профилактическую терапию в этот период. Профилактическая терапия изониазидом должна сопровождаться приемом пиридоксина, который поможет снизить риск нейротоксичности. Опыт применения рифампина и изониазида во время беременности ограничен, однако отрывочные сообщения о применении рифампина не указывают на возможность негативное влияния на исход беременности. Следует избегать назначения пиразидамид, особенно во время первой трети беременности, поскольку отсутствует информация о возможных неблагоприятных действиях на плод. Диссеминированная инфекция комплексом Mycobacterium avium ^ 1. Микроорганизмы комплекса Mycobacterium avium распространены в таких факторах окружающей среды, как пища и вода. Имеющаяся на сегодняшний день информация не позволяет дать какие-то рекомендации, чтобы избежать контакта с этим возбудителем. ^ Инициация первичной профилактики 2. Взрослым и подросткам, инфицированным ВИЧ, следует назначать химиопрофилактику диссеминированного комплекса Mycobacterium avium в случае снижения числа Т-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл (АI) (4). Наиболее предпочтительными средствами профилактики могут считаться кларитромицин (39, 40) или азитромицин (41) (АI). Комбинация кларитромицина и рифабутина не более эффективна, чем отдельно кларитромицин, но при этом отмечается более высокая вероятность побочных действий по сравнению с отдельным приемом препарата, поэтому подобную комбинацию использовать нецелесообразно (ЕI) (39). Комбинация азитромицина с рифабутином более эффективна, чем отдельно азитромицин, однако такая комбинация в связи с возрастанием стоимости лечения, увеличением вероятности побочных действий, возможного взаимодействия препаратов и отсутствие различий в показателях выживаемости пациентов по сравнению с отдельным приемом азитромицина, не дает оснований рекомендовать стандартное применение такой комбинационной схемы (СI) (41). Кроме профилактической активности, по отношению к заболеваниям, вызванных комплексом Mycobacterium avium, кларитромицин и азитромицин (назначаемые отдельно), параллельно обеспечивают надежную защиту от респираторных бактериальных инфекций (ВII). Если пациент не переносит ни кларитромицин, ни азитромицин, то в качестве альтернативного средства профилактики инфекций Mycobacterium avium может применяться рифабутин (ВI) (39, 41, 42). Проблемы переносимости, стоимости и взаимодействия препаратов – распространенные темы дискуссий относительно наиболее целесообразного выбора средства профилактики заболеваний, вызванных Mycobacterium avium. Особое внимание уделяется взаимодействиям с ингибиторами протеаз и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (см. «Специальные указания и взаимодействия лекарств», страница 15 оригинала). Перед началом профилактики следует провести клинико-лабораторное обследование, которое должно включать посев крови с целью культивации комплекса Mycobacterium avium. Поскольку лечение рифабутином может привести к развитию резистентности к рифампину у лиц, страдающих активными формами туберкулеза, то перед назначением профилактики рифабутином следует исключить вероятность активного туберкулеза. 3. Хотя обнаружение микроорганизмов комплекса Mycobacterium avium в дыхательных и мочеполовых путях позволяет прогнозировать развитие диссеминированного инфекционного процесса, однако отсутствуют данные, относительно эффективности проведения профилактики кларитромицином, азитромицином, рифабутином или при помощи других лекарств в данных группах пациентов при отрицательных результатах посевов крови на Mycobacterium avium. Следовательно, не рекомендуется проводить регулярный скрининг проб из дыхательных и мочеполовых путей на микроорганизмы комплекса Mycobacterium avium (DIII). ^ 4. Информация о результатах наблюдательных исследований позволяет предположить низкую вероятность возникновения диссеминированного комплекса Mycobacterium avium среди лиц, прошедших лечение по HAART схеме и у которых количество Т-лимфоцитов возросло с уровня менее 50 клеток/мкл до более 100 клеток/мкл (32, 43). Хотя оптимальные критерии прекращения профилактики комплекса Mycobacterium avium еще предстоит выяснить, распространено мнение о том, что можно рассматривать возможность прекращения профилактики у пациентов, число Т-лимфоцитов которых возросло выше 100 клеток/мкл на протяжении длительного периода (т.е. более 3-6 месяцев) и достигнуто устойчивое подавление репликации ВИЧ РНК в плазме на протяжении аналогичного периода (СII). ^ 5. На данный момент нет данных, на основании которых можно было бы строить рекомендации по возобновлению профилактики. С учетом возможности получения таких данных, приемлемым вариантом может считаться использование критериев начала профилактики, приведенные на странице 14 оригинала (CIII).^6. Пациенты, которые в прошлом лечились по поводу диссеминированного комплекса Mycobacterium avium, должны на протяжении всей жизни принимать полные терапевтические дозы противомикробных средств (т.е. препараты вторичной профилактики или хронической поддерживающей терапии) (АII) (42). За исключением случаев высокой степени резистентности к макролидам, подтвержденной клинически и лабораторно, целесообразно использование макролидов (кларитромицина или, в качестве альтернативы, азитромицина) в сочетании с этамбутолом (АII) без рифабутина или включая его(СI) (44, 45). Лечению заболевания комплекса Mycobacterium avium кларитромицином в дозах 1000 мг два раза в день соответствуют более высокие показатели смертности, чем в случае лечения кларитромицином 500 мг два раза в день. Более высокие дозы препаратов применять не следует (ЕI) (46, 47). Клофазимин, связываемый с высокой вероятностью нежелательных побочных клинических действий, не следует использовать при лечении заболевания комплекса Mycobacterium avium (DII) (47, 48). Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии) 7. Хотя среди пациентов, принимающих препараты для хронической поддерживающей терапии комплекса Mycobacterium avium, скорее всего невысокий риск рецидива этого заболевания при возрастании у них количества Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл на протяжении 6-12 месяцев после лечения по HAART схеме, общее количество исследованных пациентов недостаточно для того, чтобы рекомендовать прекращать поддерживающую терапию таких больных. ^ 8. Рифабутин не следует назначать с определенными ингибиторами протеазы или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (см. «Специальные указания и взаимодействия лекарств» в разделе «Туберкулез» на странице 15 оригинала). Хотя ингибиторы протеазы могут увеличивать концентрацию кларитромицина, отсутствует возможность на основании имеющихся данных выработать рекомендации относительно изменения доз кларитромицина или ингибиторов протеазы. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям