Рекомендации usphs/idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека (вич) Служба общественного здравоохранения США (usphs) и Общество инфекционных заболеваний Америки (idsa)
|
|
Скачать 1.36 Mb.
|
|
^
11. Химиопрофилактика пневмонии Pneumocystis carini должна назначаться беременным женщинам так, как это делается для взрослых и детей (АIII). Триметоприм-сульфаметоксазол рекомендуется в качестве профилактического лекарства. Альтернативой может быть дапсон. Исходя из теоретических соображений, касающихся возможного тератогенного действия, связанного с воздействием лекарств на протяжении первой трети беременности, лечащий врач может назначить прекращение профилактики на период первой трети периода внутриутробного развития. В подобных случаях может быть назначен аэрозольный пентамидин, поскольку в случае его приема отсутствует системное всасывание и соответственно отсутствует воздействие на развивающийся плод (СIII). ^ 1. ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть проверены на иммуноглобулин G (IgG) антитела к Toxoplasma сразу же после постановки диагноза ВИЧ-инфекции, что позволит обнаружить латентное инфицирование Toxoplasma gondii (BIII). 2. Все ВИЧ-инфицированные лица, особенно те, у которых отсутствие IgG антител к Toxoplasma, должны быть проконсультированы об опасности контакта с возможными источниками токсоплазмоза. Им следует рекомендовать не употреблять в сыром или недожаренном виде мясо, особенно не прошедшие достаточную термическую обработку, свинину, баранину или оленину (ВIII). В частности, мясо должно обрабатываться при температуре 150F (65,5С); мясо нужно готовить до тех пор, пока внутренняя часть не утратит розовый цвет, что будет указывать на обработку внутренней части температурой 165 F (73,8С), что соответствует требованиям. Также ВИЧ-инфицированные лица должны тщательно мыть руки после контакта с сырым мясом и после работы в саду или после иного контакта с почвой, а также тщательно мыть фрукты и овощи перед употреблением их в сыром виде (ВIII). Кроме того, если пациент имеет кота в доме, его отхожее место должно чиститься ежедневно, желательно ВИЧ-отрицательными и небеременными лицами; если таких лиц в окружении пациента нет, то пациенту следует тщательно мыть руки после каждой чистки отхожего места кота (ВIII). Пациенту следует рекомендовать не выпускать кота за пределы помещения, а также не пускать в дом и не гладить бездомных животных (ВIII). Котов следует кормить только консервированным или сухим кормом коммерческого происхождения или подвергнутой хорошей термической обработке пищей , но ни в коем случае не сырым или недожаренным (недоваренным) мясом (ВIII). Не следует настаивать на том, чтобы пациент отказался от кота или обязательно проверил его на токсоплазмоз (ЕII). ^ Инициация первичной профилактики 3. Пациентам с положительной серологической реакцией на Toxoplasma, у которых количество Т-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл должна назначаться профилактика токсоплазменного энцефалита (АII) (21). Рекомендуется прием таблетки двойного действия триметоприма-сульфаметоксазола раз в день, что в качестве наиболее предпочтительной схемы профилактики пневмонии Pneumocystis carini также обеспечивает защитное действие и по отношению к токсоплазменному энцефалиту и поэтому может применяться в данном случае (АII) (21). Если пациент не переносит лечение триметопримом-сульфаметоксазолом, рекомендуется альтернативный метод лечения допсоном-пириметамином, которые также эффективны по отношению к пневмонии Pneumocystis carini (ВI) (25, 26). Атоваквуон с или без пириметамина также может рассматриваться в качестве одного из вариантов лечения (СIII). Профилактическая монотерапия дапсоном, пириметамином, азитромицином или кларитромицином не может быть рекомендована на основании имеющихся данных (DII). Аэрозольный пентамидин не оказывает защитного действия по отношению к токсоплазменному энцефалиту и по этой причине его нельзя рекомендовать (ЕI) (17, 21). 4. Лиц с отрицательной серологической реакцией на Toxoplasma, которые не получают профилактический курс против ПП, с количеством Т-лимфоцитов ниже 100 клеток/мкл, следует направлять на серологический анализ с соответствующей оценкой риска токсоплазменного энцефалита (СIII). Пациентам, у которых обнаружена сероконверсия, должна назначаться профилактика токсоплазменного энцефалита в соответствии с описанием выше (АII). ^ 5. Ограниченный объем имеющихся данных позволяет предположить, что прекращение профилактики пациентов возможно только при условии возрастания количества Т-лимфоцитов более 100 клеток/мкл после лечения по HAART схеме, что связано со снижением риска развития токсоплазменного энцефалита. Однако количество пациентов, о которых были получены такие данные, недостаточно, поэтому мы не можем рекомендовать прекращение профилактики при подобных обстоятельствах в качестве стандартного подхода. Пациенты, у которых число Т-лимфоцитов остается менее 200 клеток/мкл или у которых в анамнезе есть описание эпизодов пневмонии Pneumocystis carini, или орофарингеального кандидоза, также должны рассматриваться как кандидаты на профилактику пневмонии Pneumocystis carini, в соответствии с описанными ранее соображениями. ^ 6. Пациентам, страдающим токсоплазменным энцефалитом, следует назначать пожизненную супрессивную терапию (вторичную профилактику или хроническую поддерживающую терапию) с применением препаратов, активных по отношению к Toxoplasma для предотвращения рецидива (АI) (35, 36). Для этой цели подходит комбинация пириметамина плюс мульфадиазин и лейковорин, обладающие высокой эффективностью (АI) (35, 36). Для лечения пациентов, не переносящих сульфапрепараты, распространена практика применения схемы, включающей пириметамин плюс клиндамицин (ВI); однако только комбинация пириметамина плюс сульфадиазин показывает надежную параллельную защиту также от Pneumocystis carini (АII). Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии) 7. Количество пациентов, которые прекратили поддерживающую терапию после лечения по HAART схеме, недостаточно для того, чтобы можно было рекомендовать прекращение поддерживающего лечения для данной категории пациентов. ^ 8. При назначении для профилактики пневмонии Pneumocystis carini триметоприма-сульфаметоксазола также обеспечивается профилактическая защита от токсоплазмоза. Атоваквуон также может обеспечивать подобную защиту (СIII). Дети, возраст которых более 12 месяцев, которым прописана профилактика пневмонии Pneumocystis carini, и которые также принимают отличные от триметоприма-сульфаметоксазола или атоквауона лекарства должны направляться на проведение серологических тестов на антитела к Toxoplasma (ВIII), поскольку альтернативные средства профилактики пневмонии Pneumocystis carini могут быть не эффективными по отношению к Toxoplasma. Детям с сильно угнетенной иммунной системой, не принимающим триметоприм-сульфаметоксазол или атоваквуон с положительной серологической реакцией на Toxoplasma, должна назначаться профилактика как токсоплазмоза, так и пневмонии Pneumocystis carini (например, дапсон плюс пириметамин) (ВIII). ^ 9. Триметоприм-сульфаметоксазол могут назначать для профилактики токсоплазменного энцефалита так же, как это описывалось в случае профилактики пневмонии Pneumocystis carini (АIII). Однако поскольку во время беременности вероятность развития токсоплазменного энцефалита мала, а также учитывая возможный риск осложнений, связанных с лечением пириметамином во время беременности, то рекомендуется назначать химиопрофилактические схемы с использованием пириметамина сразу же после родов (СIII). Для профилактики рецидивов токсоплазменного энцефалита клиницисты должны быть хорошо проинформированы относительно преимуществ пожизненной терапии и соображений, касающихся тератогенности пириметамина. Большинство клиницистов склоняются к целесообразности пожизненной терапии матери, и отмечают высокую вероятность возникновения рецидива заболевания при прекращении такой терапии (АIII). 10. В редких случаях ВИЧ-инфицированные женщины с серологическими признаками отдаленной токсоплазменной инфекции могут передавать Toxoplasma плоду внутриутробно. Поэтому ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые имеют признаки первичного инфицирования токсоплазмозом или активную форму токсоплазмоза (включая токсоплазменный энцефалит), должны вестись в женских консультациях совместно с соответствующими специалистами (ВIII). Младенцы, рожденные от женщин, имеющих серологические признаки ВИЧ-инфицирования и Toxoplasma, должны проверяться на предмет врожденного токсоплазмоза (ВIII). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям