В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
^ 1. Болезни щитовидной железы; пер. с англ. / Под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — 432 с. 2. Татарчук, Т. Ф. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины / Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, А. О. Исламова // Эндокрин. гинекология. — Киев: Заповiт, 2003. — С. 200–216. 3. Ильин, А. Б. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин: метод. рек. / А. Б. Ильин, Ю. В. Цвелев, В. Г. Абашин. — СПб., 2005. — С. 78–84. 4. Guray, M. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management / M. Guray, A. A. Sahin // Oncologist. — 2006. — Vol. 11. — P. 435–449. 5. Гилязутдинов, И. А. Дисгормональные заболевания молочных желез / И. А. Гилязутдинов, Г. В. Хамитова // Маммология. — 1998. — № 4. — С. 15–19. 6. Летягин, В. П. Мастопатия / В. П. Летягин // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8, № 11. — С. 52–67. 7. Репродуктивная эндокринология: В 2 т.; пер. с англ. / Под ред. С. С. К. Йена, Р. Б. Джаффе. — М.: Медицина, 1998. — 704 с. 8. Татарчук, Т. Ф. Дисгормональные заболевания молчных желез в практике гинеколога-эндокринолога / Т. Ф. Татарчук, О. А. Ефименко, Н. В. Рось // Эндокрин. гинекология. — Киев: Заповiт, 2003. — С. 147–180. 9. Макаренко, Н. П. Мастопатия: лекция / Н. П. Макаренко // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 10. — С. 67–78. 10. Оммянская, А. И. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при дисгормональной гиперплазии молочной железы / А. И. Оммянская // Маммология. — 1993. — № 2. — С. 22–23. 11. Dupont, W. P. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease / W. P. Dupont, D. L. Page // N. Engl. J. Med. — 1997. — № 312. — Р. 146–451. 12. Гилязутдинов, И. А. Доброкачественные опухоли молочных желез / И. А Гилязутдинов // Маммология. — 1999. — № 2. — С. 4–7. 13. Гилязутдинов, И. А. Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуцирующих органов / И. А. Гилязутдинов, Р Ш. Хасанов. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 464 с. 14. Дильман, В. М. Эндокринологическая онкология: рук-во для врачей / В. М. Дильман. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1983. — 408 с. 15. Серов, В. Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В. Н.Серов, В. Н. Прилепская, В. Н. Пшеничникова. — М.: Русфармамед, 1995. — 457 с. 16. Сецернирующие молочные железы и галакторея / С. М. Шихман [и др.]. — Барнаул, 2001. — С. 115–121. 17. Hormonal therapy in oncologic treatment: pathogenic hypotheses and interactions between thyroid and breast pathologies / D. Parmeggiani [et al.] //Tumori. — 2003. — Jul-Aug. 89 (Suppl. 4). — P. 215–219. 18. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы при эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы / Н. Т. Старкова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 1991. — № 3. — С. 6–7. 19. Балаболкин, М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: рук-во / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. — М.: Медицина, 2002. — 752 с. 20. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н. Т. Старковой. — СПб.: Питер, 1996. — 544 с. 21. Трошина, Е. А. Синдром эутиреоидной патологии железы / Е. А. Трошина, Ф. М. Абдулхабирова // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 6. — С. 42–46. 22. Левченко, И. А. Субклинический гипотиреоз: обзор литературы / И. А. Левченко, В. В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. — 2002. — № 2. — С. 76–82. 23. Реакция пролактина и ТТГ в функциональных пробах у больных первичным гипотиреозом на фоне гиперпролактинемии / Т. О. Чернова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 1994. — № 1. — С. 44–48. 24. Бурдина, Л. М. Влияние нейроэндокринной патологии на состояние женщин репродуктивного возраста / Л. М. Бурдина // Маммология. — 1999. — № 1. — С. 28–42. 25. Бухман, А. И. Характеристика состояния молочных желез у эндокринных больных до и после лечения / А. И. Бухман // Маммология. — 1995. — № 4. — С. 17. 26. Expression of the Na(+)/I(–) symporter in invasive ductal breast cancer / L. Rudnicka [et al.] // Folia Histochem. Cytobiol. — 2003. — № 41(1). — Р. 37–40. 27. Данилова, Л. И. Феномен инсулинорезистентности в клинической практике: механизмы формирования и возможности коррекции / Л. И. Данилова // Лечебное дело. — 2009. — № 2 (6). — С. 29–40. 28. Чубриева, С. Ю. Метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. .. д-ра мед. наук: 14.00.16. / С. Ю. Чубриева. — СПб, 2009. — 42 с. 29. Smyth, P. P. Role of iodine in antioxidant defence in thyroid and breast disease / P. P. Smyth // Biofactors. — 2003. — № 19 (3–4). — Р. 121–130. 30. Данилова, Л. И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания / Л. И. Данилова. — Минск-Нагасаки, 2005. — 470 с. 31. Данилова, Л. И. Проблемные вопросы хронического йодного дефицита и его профилактики / Л. И. Данилова // Весцi НАН Беларусi: Сер. мед. навук. — 2006. — № 3. — С. 12–16. 32. Ахмедова, Ш. А. Мастопатия у женщин с тиреотоксикозом: матер. III Всерос. тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба» / Ш. А. Ахмедова, Т. Х.-М. Хашаева, С. А. Абусуев — М., 2004. — С. 83. 33. Патология щитовидной железы как один из факторов развития мастопатии / Е. Б. Кравец [и др.] //Бюллетень сибирской медицины. — 2004. — № 1. — С. 110–115. 34. Garcia-Solis, P. 5'Deiodinase in two breast cancer cell lines: effect of triiodothyronine, isoproterenol and retinmcoids / P. Garcia-Solis, C. Aceves // Mol. Cell. Endocrinol. — 2003. — Mar. 28. — Vol. 201 (1–2). — Р. 25–31. Поступила 17.03.2010 УДК 616.98-078-074-08 ^ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЭРАДИКАЦИИ НELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ А. В. Воропаева, Е. В. Воропаев, C. Л. Ачинович ^ и экологии человека, г. Гомель Гомельский государственный медицинский университет Гомельский областной клинический онкологический диспансер Исследованы возможности полимеразной цепной реакции, иммуногистохимического и морфологического методов для контроля эрадикации Helicobacter pylori, определены чувствительность и специфичность методов. Показано, что контроль эффективности проводимой терапии Нelicobacter pylori следует проводить, используя метод полимеразной цепной реакции, обладающий высокими аналитическими характеристиками (чувствительность — 84 % и специфичность — 100 %), относительной простотой исполнения и экономичностью. ^ инфекция Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), гистологический метод, иммуногистохимический анализ (ИГХ). ^ AND IMMUNOHISTOCHEMICAL METHODS OF ANALYSIS FOR CONTROL OF ERADICATION OF НELICOBACTER PYLORI -INFECTION A. V. Voropaeva, E. V. Voropaev, C. L. Achinovich Republican Research Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel Gomel State Medical University Gomel Regional Clinical Oncology Center Helicobacter pylori detection after its eradication by polymerase chain reaction, immunohistochemical, morphological methods have been studied, the sensitivity and specificity of the methods have been determined. Treatment effectiveness should be monitored by PCR, which has high sensitivity (84 %) and specificity (100 %), simplicity and low cost compared with other methods described in this article. ^ infection Нelicobacter pylori, eradication therapy, polymerase chain reaction (PCR), histological, immunohistochemical analysis (IGH). Введение Широкая распространенность инфекции Нelicobacter pylori и ее связь с развитием хронического гастрита, пептических язв, MALT-лимфомы и рака желудка делают точную диагностику хеликобактерной инфекции важной практической задачей [5]. В настоящее время в отношении Нelicobacter pylori не существует метода лабораторной диагностики, обладающего 100 % чувствительностью и специфичностью. Каждый из используемых методов имеет свои недостатки и преимущества, которые и определяют его показания к применению в клинической практике. Маастрихтский консенсус-3 установил, что эрадикация Нelicobacter pylori является важным направлением профилактики рака желудка и может уменьшить риск развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). Cогласно рекомендациям этого же консенсуса, лицам, у которых Helicobacter pylori выявляется повторно после эрадикации, необходимо провести лабораторную оценку антибиотикорезистентности с целью подбора адекватной схемы эрадикационной терапии. Контроль эрадикационной терапии в Республике Беларусь, к сожалению, никак не регламентируется. Основными методами диагностики эффективности проводимого лечения по-прежнему остаются быстрый уреазный тест и гистологическое исследование. Применение быстрого уреазного теста в данном случае является неэффективным, так как при применении антибиотиков бактерия приобретает кокковую форму и не продуцирует уреазу [2]. Диагностическая ценность гистологического теста выше и несомненным его достоинством является возможность изучения состояния СОЖ. Однако использование только гистологического исследования в данном случае малоэффективно из-за низкой чувствительности метода, обусловленного опять же присутствием кокковых форм. Иммуногистохимический метод (ИГХ) обладает лучшими по сравнению с гистологическим методом аналитическими характеристиками, являясь более специфичным, но также имеет свои ограничения и недостатки. Для ИГХ-реакций используют как поли-, так и моноклональные антитела. Недостаток данного метода связан с применением поликлональных антител, получаемых из антисывороток иммунизированных животных, у которых могут формироваться различные дополнительные иммуноглобулины, дающие неспецифические реакции. Кроме того, цена реагентной базы и соответствующих расходных материалов достаточна высока. Себестоимость одного иммуногистохимического теста составляет около 100 тыс. бел. рублей. Следует отметить, что при диагностике процессов, связанных с Helicobacter рylori, в Республике Беларусь применяются как раз поликлональные антитела. Моноклональные антитела, напротив, обладают абсолютной специфичностью по отношению к искомому антигену и не дают перекрестной реактивности. Но их применение на тканях, фиксированных в формалине, не представляется возможным. Наряду с этим цена исследований с использованием моноклональных антител вырастает еще значительнее. В то же время, несмотря на все сложности, данный метод зачастую считается как наиболее истинный и рядом авторов относится к «золотому стандарту» в данной области диагностики [10]. Реагенты и расходные материалы для иммуногистохимического исследования выпускаются рядом зарубежных компаний, таких как NOVOCASTRA LABORATORIES (Великобритания), ABCAM (Великобритания), CHEMICON (США), PHARMINGEN (США) и DAKO Cytomation (Дания). Последняя представлена на рынке диагностических услуг в Республике Беларусь, и именно эти реагенты были использованы в нашей работе. В настоящее время большое практическое значение имеют неинвазивные методы диагностики заболеваний. Применительно к Helicobacter рylori разработан тест определения бактериальной ДНК в кале посредством ПЦР [6]. Анализ литературных данных относительно возможного применения этого теста с целью контроля эрадикационной терапии показал его низкую чувствительность — от 53 % [3] до 80 % [4] по данным российских исследователей и от 60 % [8] до 73 % [9] по данным зарубежных исследователей. Низкая чувствительность теста в данном случае объясняется наличием в пробах фекалий полисахаридов — естественных ингибиторов ПЦР [8]. Кроме того, выполнение пробоподготовки и выделения ДНК связано с необходимостью проведения дополнительной очистки и концентрирования полученных препаратов [9]. Проведение ПЦР в биопсийном материале, несмотря на инвазивность, лишено вышеназванных недостатков неинвазивного варианта диагностики. Себестоимость одного ПЦР-исследования составляет около 40 тыс. бел. рублей. Реагентная база представлена широким спектром ПЦР тест-систем Российского производства, позволяющих диагностировать Helicobacter рylori: ФГУН Роспотребнадзора, Литех, ДНК-технологии, Вектор-Бест, Биоком. Цель исследования Сравнить аналитические характеристики методов, используемых для выявления маркеров Helicobacter рylori после проводимой терапии. Материалы и методы Проведена оценка эрадикационной терапии в биоптатах СОЖ с параллельным использованием гистологического, ИГХ-методов и ПЦР. Выявление ДНК Helicobacter рylori методом ПЦР проводили, используя коммерческий набор реагентов «АмплиСенс Helicobacter pylori-EPh» (ФГУН Роспотребнадзора, Россия). Для гистологических исследований использовали окраску по Романовскому-Гимза. ИГХ-исследо-вание проводили с использованием поликлональных кроличьих антител против Helicobacter рylori (Daкo Cytomation, Дания). Обследовано 72 пациента (средний возраст 43,1 ± 9,9) с Helicobacter рylori-ассоциированной патологией, проходивших стандартную эрадикационную терапию. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ MedCalc 11.3.0.0., с помощью которого выполняли ROC-анализ. Рассчитывался 95 % доверительный интервал (95% ДИ) площади под кривой, для сравнения двух ROC-кривых использовался метод DeLong et al., 1988. Различия считались значимыми при р < 0,05. Результаты и обсуждение При исследовании методом ПЦР ДНК Нelicobacter pylori выявлена в 38 (52,8%), ИГХ-методом антигены Нelicobacter pylori выявлены в 42 (58,3 %), гистологическим методом бактерия Нelicobacter pylori выявлена в 25 (34,7 %) исследуемых образцах. При сравнении ПЦР и ИГХ-методов необходимо учитывать, что ПЦР, выявляя непосредственно ДНК Нelicobacter pylori, является прямым методом. Принцип ИГХ-метода основан на специфичном связывании антител к Нelicobacter pylori с антигенами клеточной стенки бактерии, которые затем визуализируют с помощью химической реакции. Оценка полученных данных в некоторых случаях может носить субъективный характер. В проводимом исследовании результаты ИГХ-исследования, оцененные морфологом как плюс-минус (сомнительно позитивные клетки), нами учитывались как положительные. Соответствие результатов ИГХ-метода и метода ПЦР наблюдалось в 86,1 % случаев. Положительные результаты ИГХ-исследования были отмечены нами в 7 образцах (9,7 %) при отрицательном результате ПЦР-исследования. В то же время в 3 исследуемых образцах (4,2 %) наблюдали положительный результат методом ПЦР при отрицательном ИГХ-исследовании. Выделена группа из 45 пациентов, у которых один или оба теста дали положительный результат. Чувствительность и специфичность гистологического, ИГХ-методов и ПЦР (%, 95 % ДИ) определена с помощью программы MedCalc. Чувствительность ИГХ-метода составила 93,3 % (81,7–98,7 %), специфичность — 100,0 % (81,7–100,0 %). Площадь под ROC-кривой составила 0,967 (0,895–0,994) (рисунок 1). Чувствительность метода ПЦР составила 84,4 % (70,5–93,5), специфичность — 100,0 % (87,2–100,0). Площадь под ROC-кривой составила 0,922 (0,834–0,972) (рисунок 2). Чувствительность морфологического метода составила 53,3 % (37,9–68,3), специфичность — 96,3 % (81,0–99,9). Площадь под ROC-кривой составила 0,748 (0,632–0,843) (рисунок 3). При сравнении двух (ИГХ-метод и ПЦР) ROC-кривых с помощью методики DeLong et al., 1988, выявлено отсутствие значимых различий (95 % ДИ -0,0240–0,113; р = 0,203), что говорит о высокой диагностической ценности используемых методов.   Рисунок 1 — ROC-кривая метода ИГХ Рисунок 2 — ROC-кривая метода ПЦР  ^ При сравнении двух (ИГХ и гистологический методы) ROC-кривых различия площади под кривой составили 0,219 (95 % ДИ 0,132–0,305; р < 0,001). Различия площади под кривой для ПЦР и гистологического метода составили 0,174 (95 % ДИ 0,091–0,258; р < 0,001). Проведенные исследования с использованием ПЦР и ИГХ-методов показали высокие прогностические результаты. В результате ИГХ-исследования только те бактериальные клетки, которые имеют антигены, специфичные для Нelicobacter pylori, в том числе и кокковые формы, характерно окрашены. При неудачном взятии материала чувствительность метода снижается. На рисунке 4 представлено предварительное гистологическое исследование биоптатов, с окраской по Романовскому-Гимза, на рисунке 5 — результат ИГХ-исследования.   ^ Нelicobacter pylori. Окраска по Романовскому-Гимзе; антиген Нelicobacter pylori. Резко позитивная реакция. ^ Экспрессия рецепторов к H. pylori +++. Экспрессия рецепторов к H. рylori +++. ^ Несмотря на высокие прогностические показатели, ИГХ-метод не всегда может дать однозначный ответ о наличии или отсутствии маркеров, в данном случае антигена Нelicobacter pylori. Использование ИГХ-метода возможно только в комплексе с другими методами, позволяющими детектировать те или иные маркеры данного микроорганизма. К таким методам, безусловно, должны быть отнесены молекулярно-генетические методы, а именно метод ПЦР [7]. Применение ПЦР для выявления ДНК Нelicobacter pylori после проведения эрадикационной терапии является обоснованным и наилучшим из методов лабораторной диагностики. Метод ПЦР обладает высокой чувствительностью и позволяет выявлять единичные бактерии как в вегетативной, так и кокковой форме. Несомненное достоинство данного метода — возможность быстрого определения (в течение 2–3 дней) непосредственно бактерии Нelicobacter pylori и устойчивых генотипов с целью подбора адекватной эрадикационной терапии. Наличие вероятных ложноотрицательных результатов может быть связано с низкой обсемененностью бактериями СОЖ, «потерей» ДНК при выделении, неправильным забором биоптата для исследования. Заключение Таким образом, с учетом высоких прогностических показателей ПЦР (чувствительность 84,4 %, специфичность — 100 %) и невысокой себестоимости применение данного метода обосновано в качестве контроля успешности проводимой эрадикационной терапии. В настоящее время отечественная лабораторная служба может проводить весь комплекс исследований с использованием метода ПЦР. Имеющиеся на рынке лабораторных услуг ПЦР тест-системы для диагностики Нelicobacter pylori при высокой чувствительности и специфичности относительно недороги и просты в использовании. Для контроля эрадикации может использоваться также и ИГХ-метод, однако его применение существенно повышает стоимость исследования. Использование только гистологического метода для контроля эрадикации, без подтверждения результатов другими методами, нецелесообразно. Диагностическая ценность гистологического метода заключается в оценке специфических изменений СОЖ (гастрит, язвы, метаплазия, дисплазия и др.), следовательно, данный метод должен быть «вторым» используемым для контроля эрадикации методом. ^ 1. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. — М., 1998. — 496 с. 2. Helicobacter pylori-инфекция: современные аспекты диагностики и терапии: пособие для врачей / Л. В. Кудрявцева [и др.]. — М., 2004. — С. 31. 3. Паролова, Н. И. Сравнительная оценка эффективности современных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori / Н. И. Паролова, Е. А. Корниенко, М. А. Дмитриенко // Педиатрия. — 2008. — № 1. — С. 4–6. 4. Алгоритм современной диагностики и лечения хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / П. Л. Щербаков [и др.] // Педиатрия. — 2003. — № 6. — С. 1–5. 5. Association of H. pylori infection with gastric carcinoma: A meta-analysis / G. D. Eslick [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — № 94. — Р. 2373–2379. 6. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection // P. Malfertheiner [et al.] // The Maastricht III Consensus Report. — 2007. — № 56. — 772 р. 7. Detection of Helicobacter pylori gastritis by PCR: correlation with inflammation scores and immunohistochemical and CLOtest findings J. Weiss [et al.] // American Journal of Clinical Pathology. — 2008. — Vol. 129 (1). — P. 89–96. 8. Detection of Helicobacter pylori in stool specimens: comparative evaluation of nested PCR and antigen detection / S. Mishra [et al.] // The Journal of Infection in Developing Countries. — Vol. 2, № 3. — P. 206–208. 9. Detection of Helicobacter pylori DNA in Fecal Samples from Infected Individuals / A. William [et al.] // Journal of Clinical Microbiology. — 1999. — Vol. 37, № 7. — P. 2236–2240. 10. Helicobacter pylori In Gastric Biopsies: Which Is The Best Staining Method? F. Kacar [et al.] // The Internet Journal of Pathology. — 2004. — Vol. 3, № 1. Поступила 31.05.2010 УДК 616.12-005.4-036.838 ^ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Л. С. Ковальчук, В. Я. Латышева, П. Н. Ковальчук Гомельский государственный медицинский университет ^ Белорусской железной дороги» В работе дано физиологическое обоснование применения озонотерапии в реабилитации больных ишемической болезнью сердца, по данным отечественных и зарубежных исследователей. Названная оздоровительная технология является весьма эффективным, перспективным и экономически малозатратным методом. Ключевые слова: озон, озонотерапия, ишемическая болезнь сердца, перекисное окисление липидов, липидный обмен, медицинская реабилитация. ^ IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHAEMIC HEART DISEASE L. S. Kovalchuk, V. Y. Latysheva, P. N. Kovalchuk Gomel State Medical University Treatment and Health Organization Republican Unitary Venture «Gomel Department of Belarusian Railway» In the article there is a physiological substantiation of the application of ozonotherapy in the rehabilitation of the patients with ischaemic heart disease based on the data of foreign researches and those from our country. The mentioned health promotion technology is an effective perspective and economically efficient method. ^ ischaemic heart disease, medical rehabilitation, ozone, ozonotherapy, peroxidation of lipids, lipidic exchange. Высокая распространенность, большая длительность и рецидивирующее течение ишемической болезни сердца (ИБС), сочетанность и множественность ее проявлений, неоднократное и длительное стационарное лечение обуславливают необходимость проведения восстановительного лечения больных с этой патологией на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах [2, 11]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС –– более 7 млн. К 2020 г. это заболевание станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек [12]. Непрерывный рост числа больных ИБС и наиболее распространенной клинической ее формой — стенокардией (СК), их омоложение наряду со значительными социальными последствиями (увеличение заболеваемости, инвалидности и смертности) приводят к повышению затрат органов здравоохранения и социальной защиты как в Беларуси, России, так и во всем мире. ИБС становится не только важной медико-социальной проблемой в масштабах государства, но и событием, значительно влияющим на личность человека, изменяя его социальный статус в семье, обществе, вызывая ухудшение качества жизни [5, 6]. Сложности лечения и профилактики ИБС требуют поиска новых методов медицинской реабилитации (МР), среди которых ведущую роль играют методы немедикаментозной терапии, особенно с выраженным синдромно-патогенетическим действием. При лечении заболеваний органов кровообращения едва ли найдутся лекарственные препараты, воздействующие более чем на 1–2 патогенетических звена патологического процесса, в то время как немедикаментозные методы способны оказывать более выраженное интегративное влияние на многие патофизиологические механизмы, участвующие в возникновении и развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы [1, 5]. В настоящее время все большее внимание привлекают к себе немедикаментозные методы лечения ИБС в связи с высоким уровнем аллергизации населения, большим количеством противопоказаний и побочных эффектов при назначении множества лекарственных препаратов, высокой стоимостью последних, особенно импортного производства. Кроме того, наблюдается увеличение количества сочетанных и сопутствующих заболеваний при ИБС, что требует комплексного лечения, с одной стороны, а с другой — увеличивает количество противопоказаний при назначения различных видов лечения и риск полипрагмазии. Поэтому весьма перспективным направлением клинической медицины стала разработка методов активации саногенеза, основанных на использовании природных факторов. К таким методам лечения относятся методы окислительной терапии: гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение аутокрови, озонотерапия (ОЗТ). Цель работы: дать обоснование медицинского применения озонотерапии в реабилитации больных ИБС на основе данных отечественных и зарубежных исследователей. Озон (О3) как аллотропная форма кислорода получил известность, прежде всего, благодаря своей роли в поддержании экологического равновесия на Земле. Это — один из важнейших газов атмосферы, значение которого в природе связано с ролью светофильтра, спасающего все живое Земли от ультрафиолетовых лучей с длиной волны 200–300 нм и поглощающего инфракрасное излучение, что препятствует ее охлаждению [1, 4]. История применения озона в медицине насчитывает уже более двух веков. Годом открытия озона как новой химической субстанции считают 1840 г., а его открывателем — немецкого ученого Шенбейна (Schonbein), который открыл газ, появляющийся при электролизе воды и идентичный газу, сопровождающему сверкание молнии. Он был назван озоном (от греческого –– пахнущий). Первоначально наличие озона было описано им как «электрический» запах кислорода, продуцированный из воды путем электролиза [4]. Первые клинические опыты применения озона выполнены немецкими врачами в годы Первой мировой войны. ОЗТ практикуется с начала XX века при различных патологиях, но даже после того, как в некоторых случаях применения этого метода наблюдался весьма выраженный эффект, ряд врачей сохраняли предвзятое отношение к использованию кислорода в медицине. В настоящее время наиболее широкое применение ОЗТ нашла в Германии, где налажено производство медицинских озонаторов, а лечение озонокислородной смесью особенно успешно применяется в области сосудистой патологии, гериатрии, стоматологии. Официальным годом рождения данного терапевтического подхода в Италии стал 1983 г., когда была создана Ассоциации озонотерапевтов Италии. Озонокислородная терапия получила всемирное развитие благодаря регулярным клиническим и экспериментальным исследованиям, а также многочисленным семинарам и конференциям, направленным на изучение данного феномена. На сегодняшний день исследования в области озонокислородной терапии проводятся практически во всех университетах Италии [5, 10, 11]. В бывшем Советском Союзе первые сообщения об успешном применении озона для лечения ожоговой болезни появились в 70-х годах. Первенство принадлежало Таллиннской клинике под руководством академика Э.И. Сеппа. В те же годы и у нас в г. Минске с успехом были применены озонсодержащие ингаляции для лечения больных бронхиальной астмой [5]. Один из крупных в мире центров ОЗТ организован на Кубе. В его научной программе особое внимание уделяется проблемам геронтологии. Специализированные озонотерапевтические клиники в большом количестве имеются в США, Швейцарии и других странах Западной Европы. Энтузиастами ОЗТ в России явились ученые Нижегородской медицинской академии. Под руководством академика РАМН Б.А. Королева в ее Центральной научно-исследовательской лаборатории разработан новый способ ОЗТ — интрасосудистое введение озонированных растворов. Был раскрыт ряд важных механизмов действия озона, определяющих патогенетический эффект ОЗТ. Эмпирическим путем были подобраны несколько отличающиеся от предлагаемых западными озонотерапевтами концентрации озона. С начала 90-х годов в связи с развитием производства медицинской озонирующей техники ОЗТ получила широкое распространение практически по всей территории СНГ [3, 11]. Патогенетический эффект ОЗТ определяется высоким окислительно-восстановительным потенциалом озона, что обуславливает двоякий механизм действия: — локальный, с выраженной дезинфицирующей активностью в отношении бактерий, вирусов, грибков; — общий (системный), метаболический — в отношении белково-липидных комплексов плазмы и мембран клеток, ведущих к повышению парциального давления кислорода, преобразованию и синтезу биологически активных веществ, усилению активности иммунокомпетентных клеток и нейтрофильных лейкоцитов, улучшению реологии, кислородтранспортной функции крови, а также стимулирующий воздействие на все кислородзависимые процессы. Таким образом, озон является высокоактивным химическим элементом, применение которого в народном хозяйстве и медицине основано на его окислительных, дезинфицирующих и бактерицидных свойствах. Основные механизмы действия медицинского озона заключены не только в бактерицидном, фунгицидном, вируцидном, противовоспалительном и обезболивающем эффектах, но также в дезинтоксикационном и иммуномодулирующем. Доказано оптимизирующее влияние озонокислородной смеси на про- и антиоксидантные системы организма и метаболизм клеток. Такое многообразие механизмов лечебного действия медицинского озона определяет и широту его клинического применения [9, 15]. В медицине озон используется в виде озонокислородной смеси (медицинского озона в концентрации от 1 до 40 мкг озона на 1 мл кислорода). Эта концентрация не вызывает побочных эффектов за счет одновременной стимуляции многих защитных антиоксидантных механизмов. Так, применение озона стимулирует активацию ферментов, ингибирующих производство пероксидов и свободных радикалов кислорода, что усиливает защитные механизмы клеток и препятствует образованию потенциально реактивных молекул. Важным условием для правильного применения озонокислородной смеси является дозировка, которая не должна превышать потенциала антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы и каталазы) и глютатиона, что необходимо для предупреждения аккумуляции пероксидов и свободных радикалов кислорода. Несомненно наибольший интерес представляет использование в качестве лечебного воздействия у больных ИБС озонокислородной смеси, т.е. компонентов, присутствующих в окружающей человека среде [2, 13]. Применение такого эфферентного метода, как ОЗТ открывает возможность эффективного малозатратного немедикаментозного снижения плазменных концентраций общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и преодоления резистентности к терапии за счет деблокирования рецепторов [7, 12]. Известно, что основная причина ИБС представлена атеросклерозом, приводящим к тромбофилии и глубоким нарушениям в системе микроциркуляции миокарда, приводящим к его ишемии, клиническим проявлением которой является болевой синдром. Ишемия вызывает ряд нарушений в метаболизме кардиомиоцитов, что ведет к падению энергетического обмена, а значит, как следствие, к снижению сократительной функции миокарда. Доказано, что одним из главных объектов при взаимодействии озона с кровью являются эритроциты, так как мембрана последних содержит большое количество фосфолипидов с цепями полиненасыщенных жирных кислот. Озон (атомы кислорода) встраиваются в месте двойных связей жирных кислот, превращая их из длинноцепочечных в короткоцепочечные. В результате эритроцитарная мембрана становится более эластичной, что увеличивает деформабельность эритроцита и его подвижность, которая ведет к улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Активируется также и метаболизм эритроцитов. Под воздействием глютатионовой системы происходит активация гликолиза, ведущая к повышению содержания 2,3-дифосфоглицерата и водородных ионов, что является основным механизмом терапевтического действия озона. В результате ослабляется связь «гемоглобин – кислород», что облегчает высвобождение кислорода в окружающие ткани [5, 14, 15]. В тканях с недостаточным кровообращением происходит отдача кислорода в большем объеме, эффект которого не удается достичь с помощью медикаментов. Озон участвует в окислительно-восстано-вительных процессах дыхательной цепи митохондрий с образованием макроэргических соединений — АТФ, что обеспечивает процессы сопряжения и сокращения миофибрилл. Таким образом, противогипоксический эффект — один из наиболее мощных эффектов ОЗТ, что в лечении ИБС является весьма существенным. При ИБС отмечается также повышение агрегации тромбоцитов, увеличивается количество тромбина. ОЗТ оказывает нормализующее действие на систему гемостаза и фибринолиза у больных с атеросклеротическим поражением сосудов. Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, повышение фибринолитической активности и гипокоагуляции крови, снижение уровня фибриногена [8, 14]. Важное значение в патогенезе ишемических повреждений миокарда следует уделять активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Активация ПОЛ связана с накоплением липидных гидроперекисей, образующихся за счет свободно-радикального окисления, а также уровня активаторов оксидантной системы и накоплением в кардиомиоцитах жирных кислот. Кроме того, активация ПОЛ способствует усилению агрегации тромбоцитов, что приводит к тромбозу. Озон в адекватных дозах не только не стимулирует процессы ПОЛ, но и ведет к активации системы антиоксидантной защиты в виде повышения активности супероксиддисмутазы и каталазы, а также глютатиона, что подавляет реакции свободно-радикального ПОЛ, а значит, предотвращает ишемию [1, 6]. Важным патогенетическим фактором прогрессирования ИБС является эндотелиальная дисфункция. Основной ее причиной служит оксидативный стресс, ведущий к инактивации окиси азота. Показано позитивное действие ОЗТ на поврежденные эндотелиальные клетки с активацией фермента NO-синтетазы, в результате чего образуется окись азота, обладающая сосудорасширяющим действием [4, 9]. Кроме того, озон окисляет липолевую кислоту, которая вступает в реакцию с активированной формой ацетальдегида. В результате отмечается снижение уровня липидов в плазме крови, углеводов и ряда недоокисленных продуктов. Интерес к изучению проблемы оптимизации МР кардиологических больных на санаторно-курортном этапе лечения значительно возрастает в современных условиях при существующей тенденции к сокращению сроков пребывания пациентов в стационарах и санаториях, диверсификации методов курортной терапии, увеличению количества больных с сопутствующей патологией [8, 10]. В здравнице Гомельского отделения Белорусской железной дороги метод ОЗТ применяется с 2002 г. в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора, малой аутогемотерапии, ректальных инсуффляций, подкожного и внутримышечного введения. Местное воздействие озона достигается применением озоновых «колпаков». Кроме того, пациенты дополнительно получают питье озонированной дистиллированной воды, а в необходимых случаях применяется озонированные растительные масла. ОЗТ получили около 3400 пациентов при различных заболеваниях внутренних органов, из них 285 больных с ИБС (стабильная стенокардия напряжения, II и III функционального класса) в возрасте от 50 до 75 лет. Почти у всех пациентов был выявлен значительный положительный клинический эффект. Разработанные нами методики позволяют дифференцированно проводить ОЗТ с реабилитационной и профилактической целью в зависимости от характера заболевания, его активности, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Пациентам на платной основе проводилась монотерапия в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в озонокислородной смеси 2–3 мг/л, 2–3 раза в неделю, в количестве от 6 до 8 процедур. У пациентов с ИБС ОЗТ проводили на фоне приема нитратов или β-адреноблокаторов, или антагонистов кальция. До и после лечения осуществлялся контроль по показателям электрокардиограммы, пульсоксиметрии, спектра липидов крови, а также ПОЛ. Получены положительные результаты в виде уменьшения частоты ангинозных приступов, увеличения толерантности к физической нагрузке у 96 % больных. Полностью ангинозные приступы после курса ОЗТ были купированы у 55,2 % больных. У 44,8 % пациентов их количество уменьшилось более чем наполовину, что позволило уменьшить дозу принимаемых медикаментозных препаратов, а в ряде случаев отказаться от них. В ходе лечения у 85 % пациентов выявлено ослабление процессов ПОЛ и усиление антиоксидантной защиты. Отмечена положительная динамика липидного обмена в виде снижения общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности, а также увеличение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Даже через 3 месяца после проведенного курса ОЗТ положительная динамика названных показателей липидного спектра крови была высокодостоверной. По литературным и собственным данным, положительные результаты лечения озоном связаны с воздействием на антиоксидантную, свертывающую и кислородтранспортные системы. Вместе с тем следует отметить, что необходимо разумное сочетание ОЗТ в комплексной терапии заболеваний для возможного уменьшения фармакологической нагрузки на пациентов в одних случаях и усиления — в других, и предусмотреть общий лечебный эффект при развитии устойчивости к традиционным средствам терапии. Полагаем, что описанная оздоровительная технология в реабилитации больных ИБС является весьма перспективным, эффективным и экономически малозатратным методом, который можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими лечебными факторами. Широкие возможности использования озона в целях восстановительного лечения и профилактики, хорошая переносимость пациентами, относительная доступность — все это характеризует ОЗТ как метод, достойный широкого применения в поликлиниках, стационарах и санаториях республики. Применение в медицине озонокислородных смесей является качественно новым подходом в решении проблем лечения многих заболеваний. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям