В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
^ 1. Бояринов, Г. А. Озонированное искусственное кровообращение (экспериментальное обоснование и результаты клинического применения) / Г. А. Бояринов, В. В. Соколов. — Н. Новгород: Изд-во Покровка, 1999.— 318 с. 2. Быков, А. Т. Озонотерапия в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца / А. Т. Быков, Е. И. Сычева, К. Н. Конторщикова. — СПб, 2000. — 112 с. 3. Волховская, Н. Б. К вопросу о разработке схем лечения при озонотерапии / Н. Б. Волхонская, О. Е Колесова // Успехи теоретич. и клин. мед. — М., 2001. — Вып. 4. — С. 9–11. 4. Гуревич, Г. Л. Озон в медицинской практике / Г. Л. Гуревич, Н. В. Егорова, В. В. Солодовникова // Мед. панорама. — 2003. — № 3 (28). — С. 15–17. 5. Змызгова, А. В. Клинические аспекты озонотерапии / А. В. Змызгова, В. А. Максимов. — М., 2003. —287 с. 6. Катюхин, В. Н. Возможности озонотерапии ишемической болезни сердца в современной кардиологической клинике / В. Н. Катюхин, М. С. Упорова, А. А. Андрущенко // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости: Всерос. журн. врача общей практики. — 2006.— № 2. — С. 81–83. 7. Ковальчук, Л. С. Озонотерапия при ишемической болезни сердца / Л. С. Ковальчук // Проблемы здоровья и экологии. — 2005. — № 4 (6). — С. 63–65. 8. Ковальчук, Л. С. Озонотерапия на санаторном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста / Л. С. Ковальчук // Мед. панорама.— 2007. — № 1 (69). — С. 3–5. 9. Комелягина, Н. А. Клинико-патогенетические аспекты озонотерапии при ишемической болезни сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Н. А. Комелягина; Чуваш. гос. ун-т им. И. Н. Ульянова. — Н. Новгород, 2005. — 21 с. 10. Максимов, В. А. Озонотерапия / В. А. Максимов, А. Л. Чернышев, С. Д. Каратаев. — М., 1998. — 144 с. 11. Малахов, В. А. Озонотерапия в неврологии / В. А. Малахов, Т. Т. Джанелидзе // Междунар. невролог. журн. — 2008. — № 2 (18). — С. 152–159. 12. Масленников, О. В. Руководство по озонотерапии / О. В. Масленников, К. Н. Конторщикова. — Н. Новгород: Вектор Т и С, 2005. — 272 с. 13. Bocci, V. Ozonetherapy today / V. Bocci // Proceedings of the 12th World Corgress of the International Ozone Association. — Lille, 1995. — Vol. 3. — P. 13–27. 14. Kontorschikova, C. N. Physicochemical properties of ozonated isotonic sodium chloride solution / C. N. Kontorschikova, S. P. Peretyagin, I. P. Ivanova: Proceedings of 12 th World Congress of the International Ozone Association. — France, 1995. — P. 237–240. 15. Mattassi, R. Ozonoterapia. Organizzazione Editoriale Medico Scientifica / R. Mattassi. — Milano, 1985. — P. 1–179. Поступила 26.05.2010 УДК 616.284-002.2-089 ^ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ СРЕДНЕГО УХА В. П. Ситников, Эль-Рефай Хусам ^ Разработка средств и методов лечения тугоухости является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Распространенность тугоухости составляет 92,9 случая на тысячу населения (Д. И. Тарасов, А. Морозов, 1991). На кондуктивную и смешанную формы тугоухости, обусловленные заболеваниями среднего уха, приходится свыше 30 случаев на 1000 населения, а на сенсоневральную тугоухость — около 60 случаев (Н. В. Мишенькин,1999; S. Moriniere et al., 2002). Наблюдения показывают, что не уменьшается количество людей, страдающих тугоухостью, обусловленной воспалительными заболеваниями среднего уха, и более того, выявляется рост числа больных вяло текущими формами среднего отита (О. К. Патякина, 2002). Заболевания среднего уха, в частности, хронический гнойный средний отит (ХГСО) — одна из главных проблем оториноларингологии. Это связано с тем, что данная патология приводит к потере слуха, а также в ряде случаев становится причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного (А. Д. Гусаков, 1995, A. P. Walby, 1988). ^ хронический гнойный средний отит, дефекты барабанной перепонки и слуховых косточек, рабочая классификация дефектов, зондовая аудиометрия. ^ WITH CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA V. P. Sitnikov, El-Refai Hossam Gomel State Medical University Development of tools and methods of treatment of hearing loss is one of the urgent problems of modern otorhinolaryngology. The prevalence of hearing loss was 92.9 cases per thousand population (D. I. Tarasov, А. Morozov, 1991). In the conductive and mixed forms of hearing loss caused by middle ear disease, accounting for more than 30 cases per 1000 population, and sensorineural hearing loss — about 60 cases (N. V. Mishenkin, 1999; S. Moriniere et al., 2002). Diseases of middle ear, in particular chronic purulent otitis media, are one of the main problems of otorhinolaryngology. It is connected with the fact that this pathology leads to the loss of hearing and in a number of cases results in severe intracranial complications which threaten the patient`s life (A. D. Gusakov, 1995, A. P. Walby, 1988). ^ chronic purulent otitis media, defects of tympanic membrane and auditory ossicles, functional classification of defects, probe audiometry. К настоящему времени накоплен большой опыт по реконструкции среднего уха при ХГСО. Анализируя результаты лечения больных с этой патологией, можно отметить как положительные, так и отрицательные моменты хирургической реабилитации. В настоящее время хирургическое лечение больных хроническим средним отитом (ХСО) ставит своей конечной целью не только ликвидацию воспалительного процесса, но и создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха, формирование воздухоносных полостей среднего уха (Н. В. Мишенькин, 1975, 1979; О. К. Патякина, 1982, Sheehy, 1980). Чрезвычайно важным является правильный выбор хирургического вмешательства. Продолжение воспалительного процесса наступает по различным причинам: во-первых, из-за выбора несоответствующего метода хирургического лечения больных ХГСО; во-вторых, из-за его проведения в недостаточном объеме; в-третьих, с недостаточной коррекцией нарушений дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы (Р. Г. Антонян, 1984; B. Blakley et al., 1988). Для получения положительного функционального эффекта при проведении слухоулучшающих операций необходимо наличие соответствующих условий. Таковыми являются функционирующая слуховая труба, достаточный костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии, отсутствие активного воспалительного процесса в среднем ухе и внутричерепных осложнений. Это способствует тому, что в раннем послеоперационном периоде повышается функциональная способность вновь созданной тимпанальной полости, а в отдаленном периоде уменьшается процент несостоятельности реконструированной системы среднего уха. Остаются спорными вопросы о способах реконструкции оссикулярной системы среднего уха, а также выбора пластического материала. В отдаленном периоде после реконструктивной операции стоит задача сохранить стабильность оссикулярной системы, для чего необходимо тщательно отнестись к выбору материала для ее реконструкции. Используемый для этих целей материал должен обладать свойствами, максимально приближенными к свойствам аутоткани. Целью исследования является разработка диагностического предоперационного комплекса и унификация вариантов хирургической реконструкции среднего уха у пациентов, страдающих кондуктивной тугоухостью в различных возрастных группах. Задача исследования Разработка рабочей классификации дефектов барабанной перепонки и слуховых косточек для облегчения выбора метода операции и прогнозирования ее исхода; разработка проекта инструкции на методику диагностики; проведение сравнительной оценки функциональной и морфологической эффективности использования различных форм и видов трансплантантов и имплантантов в реконструктивной хирургии уха. Материалы и методы исследования Обследовано и прооперировано 167 больных хроническим гнойным мезотимпанитом. В основной группе (167 человек) мужчин было 72, женщин — 95. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 5 до 17 лет — 25, от 18 до 29 лет — 35, от 30 до 39 лет — 32, от 40 до 49 — 39, от 50 до 59 — 36. Пациентам, поступившим на оперативное лечение в клинику, проводилось полное клиническое обследование. Собирались и тщательно анализировались жалобы и анамнез заболевания, выполнялось эндоскопическое исследование ЛОР-органов, микроотоскопия. Особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей и околоносовых пазух. При наличии у больных сопутствующих заболеваний: кариозных зубов, хронического тонзиллита, аденоидов, хронических и острых заболеваний полости носа и околоносовых пазух — производилась их предварительная санация. В целях определения распространенности патологического процесса и выставления показаний к хирургическому лечению больным производилось рентгенологическое исследование височных костей в проекции Шюллера, Майера, Стенверса. В отдельных случаях выполнялась компьютерная томография височных костей для определения обьема патологического процесса. При отборе больных на операцию определялась клинико-морфологическая форма заболевания, локализация и размеры дефекта барабанной перепонки (таблица 1). У 72,6 % обследованных больных отмечены обширные дефекты барабанной перепонки. Таблица 1 — Распределение больных хроническим гнойным мезотимпанитом по клинико-морфологическим формам (И. И. Потапов, 1959; Д. И. Тарасов с соавт., 1988)
В зависимости от локализации и величины перфорации барабанной перепонки больные разделены на шесть групп (рисунок 1). Исследование функции слухового анализатора осуществлялось при помощи живой речи (шепотной и разговорной), камертонов (пробы Вебера, количественная проба Ринне, проба Федеричи, тест Бинга), проводились тональная пороговая адиометрия, надпороговые методы исследования (речевой аудиометрии), пробы с внутриушными протезами. Перед операцией у всех больных проверялась проходимость слуховой трубы и исследовалась функция вестибуляторного аппарата. При камертональном исследовании у 73,5 % больных выявлена тугоухость кондуктивного характера, 26,5 % — смешанного. Тугоухость I степени отмечена у 53,7 % больных, II степени — у 33,9 %, III степени — у 12,4 % больных. При математическом обсчете цифровых данных тональных и речевых аудиограмм установлено, что у больных сухим мезотимпанитом (I группа) пороги воздушного звукопроведения не превышали 36,1 ± 2,8 дБ, костного — 13,5 ± 1,4 дБ, костно-воздушный интервал в зоне речевых частот составлял 22,6 ± 1,6 дБ. У больных хроническим гнойным мезотимпанитом (II группа) пороги воздушного звукопроведения не превышали 34,5 ± 2,15 дБ, костного — 11,5 ± 1,8 дБ, костно-воздушный интервал составил не менее 23,0 ± 1,4 дБ. У больных, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию уха (III группа), пороги воздушного звукопроведения в среднем были в пределах 42,6 ± 3,0 дБ, а костного — 14,3 ± 1,3 дБ, костно-воздушный интервал превышал 28,3 ± 1,1 дБ. У всех больных достигалась 10 % разборчивость речи (таблица 2).  1) тотальный мезотимпанит — 55 больных; 2) передний некраевой большой мезотимпанит — 19 больных; 3) задний некраевой большой мезотимпанит — 10 больных; 4) передний краевой большой мезотимпанит с выстоянием (экзостозом) передней стенки наружного слухового прохода — 33 больных; 5) задне-передний некраевой мезотимпанит — 7 больных; 6) тотальный тимпанит, состояние после консервативно-щадящей радикальной операции — 43 больных. ^ Таблица 2 — Показатели слуховой функции у больных хроническим гнойным мезотимпанитом по данным тональной аудиометрии
Результаты исследования Существует ряд неблагоприятных клинических форм хронического гнойного воспаления среднего уха, при которых результаты хирургического лечения даже в руках опытных хирургов не приводят к желаемому морфологическому и функциональному эффекту. По нашим клиническим наблюдениям и последним литературным данным, к ним относятся: — обширные дефекты барабанной перепонки, занимающие свыше 50 % ее площади, что сопровождается высокой степенью тугоухости у 32,9 % больных; — локализация перфорации в передне-нижних квадрантах тимпанальной мембраны в сочетании с выстоянием или экзостозом передней костной стенки наружного слухового прохода — 19,6 % больных. — частые рецидивы заболевания (более 2 раз в год), причиной которых является мукозит, нередко протекающий на фоне снижения показателей общего и местного иммунитета, а также блок адитуса и тимпанального соустья, наличие которого ведет к нарушению эвакуации патологического содержимого и аэрации клеточной системы сосцевидного отростка — 21,8 % больных. — тотальный и субтотальный дефекты барабанной перепонки у лиц, перенесших в прошлом радикальную операцию уха с большой трепанационной полостью — 25,7 % больных. Анализ исходов операции у подобных больных на основании собственных наблюдений и данных литературных источников показал, что неудачи мирингопластики обусловлены проваливанием пластического лоскута и рубцовой облитерацией барабанной полости, затуплением переднего угла барабанной перепонки, атрофией или некрозом лоскута, рецидивом перфорации и гноетечения. Для профилактики подобных осложнений при обширных дефектах барабанной перепонки применяется двухслойный трансплантат, состоящий из ультратонкой пластинки аллохряща (100–150 микрон), служащей каркасом, и аутотрансплантат височной фасции. Использование в качестве третьего слоя консервированного амниона, по нашим наблюдениям, не приводит к повышению эффективности операций и удлиняет ее время. У больных, страдающих хроническим гнойным часто рецидивирующим мезотимпанитом и его клиническими разновидностями — мукозитом и тубарно-тимпанальным отитом, тактика хирургического лечения обычно определяется не клинической формой заболевания, а интраоперационно выявляемым «блоком» адитуса. При его наличии на первом этапе производится антродренаж. Однако в отличие от классической антротомии антрум вскрывается субкортикально с последующим истончением костной задней стенки наружного слухового прохода со стороны адитуса и ликвидацией «блока» с обязательным применением операционного микроскопа. Критерием окончания операции является хороший обзор короткой ножки наковальни. В последующем осуществляется промывание антрума антисептическим раствором в течение 7–8 дней. Через 1–3 месяца (вторым этапом) выполняется мирингопластика. При отсутствии «блока» антродренаж и мирингопластика осуществляются одновременно (в один этап), а полиэтиленовая трубочка вводится в антурм на 8–10 дней в целях его дренирования и аэрации. Технически выполнение этих операций не отличается от классических вариантов, однако эффективность их значительно выше и достигает 90 %. Таблица 3 — Клинико-морфологические результаты хирургического лечения больных хроническим гнойным отитом (наблюдения в отдаленные сроки)
У лиц, перенесших в прошлом радикальную операцию уха, основной задачей хирургического лечения на первом этапе является ликвидация или значительная редукция мастоидального сегмента трепанационной полости с помощью мышечно-периостального лоскута с основанием в области задней стенки хрящевой части наружного слухового прохода. Указанный лоскут помещается между предварительно отслоенной рубцово-эпидермальной выстилкой трепанационной полости и костными ее стенками, способствует улучшению трофики окружающих тканей, стимулируя в последующем лучшее приживление пластического лоскута. В этом мы видим преимущества нашей методики мастоидопластики перед аналогичными операциями с применением формалинизированного алло- и аутохряща и алло- и аутокости. Выводы 1. Клинически неблагоприятными формами хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита для эффективного хирургического лечения являются обширные дефекты барабанной перепонки, занимающие свыше 50 % ее площади; передне-краевые мезотимпаниты в сочетании с выстоянием передней стенки наружного слухового прохода; часто рецидивирующие хронические мезотимпаниты с наличием блока адитуса (хронический гнойный мезотимпанит с мукозитом и остеитом), а также субтотальные дефекты барабанной перепонки у лиц, перенесших в прошлом консервативно-щадящую или классическую радикальную операцию уха при наличии большой трепанационной полости. 2. При значительных дефектах барабанной перепонки наиболее эффективна мирингопластика с использованием двойного трансплантата ультратонкого аллохряща и аутофасции височной мышцы, при которой морфологический эффект достигается у 94,01 %, функциональный — у 88,5 %. ^ 1. Антонян, Р. Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха: автореф. дис. … канд. мед. наук / Р. Г. Антонян. — М., 1984. — 20 с. 2. Гусаков, А. Д. Роль и место корригирующей тимпанопластики в послеоперационной реабилитации слуха: 8-й съезд оториноларингологов Украины. — Киев, 1995. — 189 с. 3. Мишенькин, Н. В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Н. В. Мишенькин // Вестн. оторинолар. — 1999. — № 5. — С. 30–31. 4. Патякина, О. К. Блокада адитуса и тимпанального перешейка при хронических средних отитах / О. К. Патякина // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1982. — № 5. — С. 5–7. 5. Ситников, В. П. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок: метод. рекомендации / В. П. Ситников, Т. И. Кин. — М., 1990. 6. Использование аутотрансплантатов и имплантов при оссикулопластике / В. П. Ситников [и др.] // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 2. — С. 38–41. 7. Тарасов, Д. И. Заболевания среднего уха / Д. И. Тарасов, O. K. Федорова, В. П. Быкова. — М.: Медицина, 1988. — 198 с. 8. Blakley, B. Preoperative hearing predicts postoperative hearing / B. Blakley, S. Kim, M. VanCamp // Otolaryngol. Head and Neck Surg. — 1998. — Vol. 119, № 6. — P. 559–563. 9. Moriniere, S. Cholesteatome de l'oreille moyenne. Preventions des recidives et restauration de l'effet collumellaire par le griffon chondr-perichondral / S. Moriniere, A. Rober, P. Beutter // JFORL. — 2002. — № 3. — P. 113–120. Поступила 12.05.2010 УДК 616.1:615.835.3]616-036.8 ^ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В РЕЖИМЕ «МАЛЫХ» ДОЗ В 2-ЛЕТНЕМ ПРОСПЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ А. Л. Лопатина, Д. П. Саливончик ^ Применение ГБО при лечении сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза показало высокую эффективность и статистически достоверное улучшение интегральных показателей физического (47,7 ± 1,2 баллов в основной, 41,1 ± 0,5 баллов в контрольной группах) и психического здоровья (51,6 ± 1,1 баллов в основной группе и 45,2 ± 0,2 баллов в контрольной группе) пациентов в течение 2 лет наблюдения (p < 0,01), что высоко коррелирует с увеличением выживаемости пациентов в основной группе. Ключевые слова: инфаркт миокарда, гипербарическая оксигенация, качество жизни. ^ ISCHEMICAL GENESIS AT THE ADMINISTRATION OF THE HYPERBARIC OXYGENATION IN «LITTLE» REGIMES IN THE 2-YEARS INVESTIGATORS A. L. Lopatina, D. P. Salivonchik Gomel Regional Clinical Cardial Dinspensary Administration of hyperbaric oxygenation in the treatment of cardiovascular disease ischemical genesis indicate high efficacy and statistical reliable improvement integral score of physical component of health (47,7 ± 1,2 in test group, 41,1 ± 0,5 points in control group) and mental component of health (51,6 ± 1,1 in test group, 45,2 ± 0,2 in control group) in the patients in the 2-years observation (p < 0,01), it high correlate do decrease survive patients in the test group. ^ myocardial infarction, hypobaric oxygenation, quality of life. Введение Сердечно-сосудистая заболеваемость (ССЗ) прочно сохраняет лидирующие позиции в структуре всех нозологий. Данный факт определяет высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии, которая составляет по данным литературных источников 50–60 %, а в сочетании с мозговым инсультом — до 80 % от всех причин смертности [2, 6]. Наибольший вклад в эту «печальную» статистику вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), и в частности, инфаркт миокарда (ИМ). Высокая летальность в стационаре, большая частота осложнений, последующее рубцевание миокарда с электрической и гомогенной нестабильностью формируют высокие цифры смертности и выхода на инвалидность [3, 6, 10, 16]. Поэтому постоянно развиваются методики, позволяющие возобновить достаточную оксигенацию в поврежденных сегментах миокарда, способствующие восстановлению адекватного кровотока в зонах рубцевания и ишемии, уменьшению осложнений ИМ, препятствующие трансформации нестабильной стенокардии в ИМ, что в итоге улучшает качество жизни (КЖ). Купирование ишемии создает предпосылки для успешной стабилизации общего состояния пациента, увеличения толерантности к переносимой нагрузке и улучшает КЖ пациента [1, 9, 11, 17, 18]. Такими универсальными возможностями обладает метод гипербарической оксигенации (ГБО) [4, 5, 7, 8, 15, 16]. На сегодняшний день одним из определяющих критериев эффективности лечебных мероприятий является анализ параметров КЖ [9, 13, 20, 22]. Показатели КЖ применяются при оценке различных подходов к лечению, отработке оптимальных вариантов терапии того или иного заболевания, оценке эффективности мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний [13, 17, 22]. Поэтому нам представляется важным проанализировать изменение КЖ у пациентов с ССЗ на фоне дополнительного использования курса ГБО-терапии, используя для этого и данные ранее проведенных исследований. Цель работы Анализ изменений параметров КЖ под влиянием проведенного курса ГБО пациентам с ССЗ ишемического генеза в 2-летнем проспективном исследовании. Материалы и методы Организовано 2-летнее рандомизированное открытое исследование. Комитетом по этике не найдено методик, противоречащих нормам медицинской этики и морали. Критерии включения в исследование: верифицированный на основании клинических, электрокардиографических и биохимических признаков диагноз ИБС (ИМ [21], нестабильной стенокардии (НС) (IВ — IIIВ по Браунвальду, стабильной стенокардии напряжения (ССН ФК II–III)); наличие ИМ не менее 2-часовой давности; возраст > 30 и < 90 лет; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: острейший период ИМ до 2 часов от начала заболевания; инфаркт правого желудочка; клаустрофобия; наличие онкологических заболеваний; психические расстройства; злоупотребление алкоголем или наркотиками; отказ от участия в исследовании; острые ЛОР-заболевания; нестабильная гемодинамика (сохраняющийся болевой синдром, отрицательная динамика лабораторных показателей и электрокардиографии). В исследование не включались больные, требующие установки электрокардиостимулятора, баллона внутриаортальной контрпульсации. Срок наблюдения за пациентами составил 2 года, за больными основной группы, получившими лечение в палате ГБО отделения реанимации, 1 год. Случайным образом пациенты набраны в две группы: 1 группа (основная, n = 272, 230 мужчин и 42 женщины), в которой пациенты с ИМ, НС, ССН дополнительно к «протокольному» лечению получали курс ГБО, и 2 группа (контрольная, n = 938, 672 мужчины и 266 женщин), получающая протокольную терапию по вышеуказанным нозологиям ИБС. Средний возраст составил 55,9 ± 0,5 и 57,4 ± 0,3 года в основной и контрольной группах соответственно, (р > 0,05). Количество проведенных коронароангиографий (КАГ) в среднем составило около 40 % в обеих группах. Частота реваскуляризации (тромболитическая терапия (ТЛТ), баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование (АКШ)) в обеих группах достоверно не различались, р > 0,05. В среднем у 65 % пациентов в обеих группах сопутствующим диагнозом являлась артериальная гипертензия (АГ), у 17 % — сахарный диабет (СД) преимущественно 2 типа. У больных 1 группы схема «протокольного» лечения была дополнена курсом ГБО, проводимым на одноместной установке «ОКА-МТ», «БЛКС 303-МК» по стандартной методике в нашей модификации (режиме «малых» доз) [7, 15, 16]. ГБО-терапию в среднем начинали на 4,5 ± 0,1 день заболевания, курс лечения состоял из 6 сеансов, по одному ежедневно. Также у больных 1 группы (n = 55) в палате ГБО отделения реанимации на барокамере «БЛКС-303 МК» от 2 часов до 2 суток (в среднем — 5,3 ± 0,8 часа) от начала заболевания проводился курс ГБО из 6 сеансов, по одному ежедневно. Таким образом, группы были однородны не только по социально-демографическим, но и по клиническим характеристикам: так, для 1 и 2 групп Q-ИМ составил 72,6 и 71,7 %, передне-распространенная локализация ИМ отмечена у 48,2 и 47,2 % больных, тромболизис проведен в 64 и 66 % случаев соответственно. В исследовании изучались параметры качества жизни, полученные при заполнении пациентами опросника общего типа SF-36 [19, 23]. Обработка данных проводилась методами непараметрической статистики с применением критерия χ2, логистической регрессии, точного критерия Фишера статистическим пакетом SPSS 11,5. Результаты и их обсуждение В исследовании приняли участие 1245 пациентов. От дальнейшего наблюдения отказались 35 пациентов, 4 — в основной и 31 — в контрольной группах. Таким образом, в настоящее исследование включены 1210 пациентов: 503 — с ИМ, 360 — с НС и 347 — со стабильной стенокардией преимущественно II–III функциональных классов. Исследование КЖ является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки социального благополучия как населения в целом, так и отдельных социальных групп общества. КЖ — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. В последнее время в зарубежной литературе все чаще встречается сочетание — здоровье и его влияние на КЖ (Health — related quality of life — HRQL). Это связано с тем, что понятие слова «здоровье» включает в себя собственно само состояние здоровья, функциональные возможности и КЖ. То есть это и уровень доходов, позволяющий поддерживать определенный уровень здоровья, свободу перемещения, которая зависит и от состояния здоровья, качество окружающей среды [22, 23]. Изменение КЖ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследовалось многими авторами [1, 9, 10, 11, 13, 15–20]. Одним из наиболее известных методов изучения КЖ является опросник SF-36, который с успехом применялся в целом ряде популяционных исследований [21, 23]. Данный опросник используется для групповых сравнений, учитывая общие концепции здоровья или благополучия, то есть те параметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение. Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые наиболее часто измеряются в популяционных исследованиях и которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения. По этим шкалам определяется физическая, психическая и социальная сферы жизнедеятельности человека. Контрольные параметры: определение физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), ролевого эмоционального функционирования (RE), жизненной активности (VT), психического здоровья (MH), социального функционирования (SF), интенсивности боли (BP), общего здоровья (GH), интегральный показатель физического компонента здоровья (PH), интегральный показатель психологического компонента здоровья (MH). Интегральные показатели КЖ (РН и МН) по опроснику SF-36 рассчитывались путем анализа (суммирования баллов) контрольных параметров, приведенных выше по существующим «ключам» данного опросника [23]. Цифровые результаты исследования КЖ могут колебаться от 0 (максимальное нарушение функции) до 100 (максимальное здоровье), данные представлены в таблице 1. Таблица 1 — Динамика показателей опросника КЖ SF-36 у больных ССЗ ишемического генеза в течение 2 лет наблюдения между основной (А, n = 272) и контрольной (В, n = 938) группами (M ± m)
Примечания: ¹Статистическая достоверность различий между группами, p < 0,01; ² p < 0,001 Исходные параметры в основной и контрольной группах, согласно данным таблицы 1, статистически достоверно не различались, р > 0,05. Однако при анализе показателей КЖ у пациентов основной группы (А) через 2 недели от начала использования ГБО отмечена положительная достоверная динамика различий по всем изучаемым параметрам опросника SF-36 по сравнению с контрольной группой (В), p < 0,01. Основные изменения происходили в первые 6 месяцев наблюдения, что позволяет сделать вывод о позитивном воздействии ГБО в этот временной интервал. Распределение параметров интегрирующих шкал физического и психического здоровья для различных сердечно-сосудистых нозологий при включении в комплексную терапию курса ГБО терапии представлено в таблице 2. Таблица 2 — Распределение параметров интегрирующих шкал опросника SF-36 в зависимости от сердечно-сосудистой нозологии (M ± m)
Примечания: 1. IMH — интегральный показатель психического здоровья, IPH — интегральный показатель физического здоровья; 2. ИМ — инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ССН — стабильная стенокардия напряжения; *статистическая достоверность различий между группами, p < 0,01; **p < 0,001 При оценке данных, представленных в таблице 2, можно отметить аналогичное статистическое значимое увеличение уровня баллов в интегральных шкалах IPH и IMH по всем изучаемым нозологиям в группе применения ГБО по сравнению с контрольной группой за первые 2 недели исследования. Так, уровень IPH при ИМ, НС и ССН, исходно не отличавшийся от значений в контрольной группе, достиг значений 49,2 ± 1,7; 46,5 ± 2,2; 45,4 ± 3,3 баллов соответственно к 2 годам наблюдения, что оказалось значимо выше аналогичных показателей (41,6 ± 0,9; 44,6 ± 0,9; 41,7 ± 0,9) в контрольной группе, р = 0,01. Схожие данные получены и при анализе показателя IMH. Так, начиная от первых 2 недель наблюдения, уровень данного показателя был относительно стабилен в основной группе (в среднем 50 баллов) к 2 годам наблюдения по сравнению со значениями данного параметра в контрольной группе (в среднем 45 баллов), р = 0,01. В группах пациентов с ИМ, НС и ССН в основной группе к 2 годам наблюдения значения данного показателя составили 52,3 ± 1,5; 51,1 ± 2,1; 50,0 ± 3,0 баллов при уровнях в 45,7 ± 0,8; 44,6 ± 0,9; 44,9 ± 0,8 баллов в группе контроля. Полученные данные сгруппированы и представлены в виде интегральных характеристик физического и психического развития в течение 2-летнего исследования, рисунок 1. При сопоставимых исходных значениях параметра интегрального показателя психического здоровья 38,5 ± 0,6 баллов в основной и 40,3 ± 0,4 баллов в контрольной группах (p > 0,05), по данным рисунка 1, через 2 недели отмечено улучшение показателей КЖ в основной группе больных, проявляющееся в увеличении числа баллов интегрального показателя МН КЖ до 49,9 ± 1,2 балла, при некотором снижении уровня данного показателя в контрольной группе — 39,9 ± 1,2 балла, p < 0,001. Достоверные различия между данными интегрального показателя МН в основной и контрольной группах сохранялись на протяжении всего периода наблюдения при прохождении пациентами основной группы дополнительных курсов ГБО и составили 47,7 ± 1,2 баллов, 41,1 ± 0,5 баллов к 2 годам наблюдения соответственно, p < 0,01. Динамика изменений уровня интегрального показателя РН у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза в 2-летнем проспективном исследовании представлена на рисунке 2.  ^ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза за 2 года наблюдения  ^ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза за 2 года наблюдения Сходные данные получены и при анализе данных интегрального показателя РН (рисунок 2). Так, пациенты, проходившие курс ГБО в остром периоде ИМ, при нестабильной и стабильной стенокардии, исходно не имеющие различий по сравнению с контрольной группой (38,5 ± 1,12 балла в основной и 39,7 ± 0,6 балла в контрольной группах, р > 0,05), к 2 неделям лечения имели значимо более высокие показатели РН — 40,7 ± 1,2 баллов в основной группе по сравнению с 35,9 ± 0,5 баллами в контрольной. Статистическая достоверность различий сохранялась и по истечении 2-летнего периода наблюдения — 47,7 ± 1,2 баллов в основной группе, 41,1 ± 0,5 баллов в контрольной группе, р < 0,01. Оба интегральных показателя в основной группе коррелировали с увеличением выживаемости и снижением частоты развития повторного ИМ в течение первого года исследования (РН r = 0,47; p = 0,01; MH r = 0,5; p = 0,03). Эти показатели косвенно подтверждают стабилизацию состояния пациентов основной группы и эффективность применения ГБО в наиболее ранние сроки от начала ИМ. Таким образом, применение ГБО в острейшем, остром периоде ИМ и при НС позволяет снизить число коронарных событий и достижение показателя первичной конечной точки (ПКТ: повторный ИМ + регистрация случаев смертельного исхода) с 14,6 % в контрольной группе до 9,2 % в основной. Позитивные исходы в основной группе связаны с многогранным воздействием гипербарического кислорода на организм в целом. Наиболее доказан эффект купирования гипоксии, сегодня изучается эффективность воздействия кислорода на все зоны миокарда при полной окклюзии коронарной артерии (КА). Первые результаты наших экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что раннее использование ГБО позволяет уменьшать зону ишемии и повреждения и даже уменьшать зону некроза! Уменьшение реперфузии кардиомиоцитов стало возможным при использовании «малых» доз гипероксии, благодаря чему своевременное восстановление окислительного фосфорилирования и стабилизация митохондриального дыхания позволяет кардиальной клетке избежать максимального повреждения и запуска самоуничтожающих программ клеток по типу апоптоза. Купирование ишемического субстрата и реканализация КА позволяют значимо снизить риск запуска фатальных аритмий и снизить летальность у пациентов с нестабильной атеросклеротической бляшкой [2, 3, 6, 7, 15, 16]. Улучшение реологических свойств крови в сторону гипокоагуляции в режиме «малых» доз гипероксии позволяет дополнительно получать те преимущества, которые уменьшают зону повреждения миокарда при сохранном метаболизме клетки. Торможение активности симпатоадреналовой системы позволяет уменьшить риск кардиальных осложнений, что подтверждается данными многочисленных исследований [4, 8, 12]. Ежедневное воздействие гипероксии на организм запускает развитие в первую очередь биохимических процессов, позволяющих посредством дозированной активации образования свободных форм кислорода развивать адаптационные процессы на клеточном, органном и организменном уровне. В ранее проведенных исследованиях нами показано позитивное влияние ГБО при терапии пациентов с ИБС и наличием сопутствующей патологии (АГ, СД) ввиду уникального воздействия ГБО на многие звенья метаболического процесса [5, 14]. Таким образом, улучшение КЖ у больных в основной группе коррелировало для РН (r = -0,88, p < 0,01; МН r = -0,66, p < 0,01) с уменьшением частоты развития коронарных событий (ПИМ, сердечно-сосудистой смертности) в течение 2 лет наблюдения. Статистически достоверно уменьшилась частота возникновения случаев смертельного исхода (8 пациентов в основной и 89 пациентов в контрольной группах, р = 0,002) и частота наступления первичной комбинированной точки (повторный ИМ + случаи смертельного исхода; 25 случаев в основной и 138 случаев в контрольной группах, p = 0,002). Выводы Применение ГБО при лечении сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза показало высокую эффективность и статистически достоверное улучшение интегральных показателей физического (47,7 ± 1,2 баллов в основной, 41,1 ± 0,5 баллов в контрольной группах) и психического здоровья (51,6 ± 1,1 баллов в основной группе и 45,2 ± 0,2 баллов в контрольной группе) пациентов в течение 2 лет наблюдения (p < 0,01). Доказана взаимосвязь между улучшением интегральных показателей физического (47,7 ± 1,2 баллов в основной, 41,1 ± 0,5 баллов в контрольной группах) и психического здоровья и КЖ (51,6 ± 1,1 баллов в основной группе и 45,2 ± 0,2 баллов в контрольной группе) пациентов в течение 2 лет наблюдения (p < 0,01) и увеличением выживаемости при использовании ГБО в режиме «малых» доз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза в остром периоде ИМ. Улучшение КЖ у больных в основной группе коррелирует (РН r = -0,88; p < 0,01; МН r = -0,66; p < 0,01) с уменьшением частоты развития смертельных исходов (8 пациентов в основной и 89 пациентов в контрольной группах, р = 0,002) и наступлением первичной конечной «твердой» точки (комбинированного показателя развития повторного ИМ + частота развития смертельных случаев; 25 случаев в основной и 138 случаев в контрольной группах, p = 0,002). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям