В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
^ 1. Ануашвили, А. Н. Основы психологии / А. Н. Ануашвили. — М., 2001. — 136 с. 2. Асимметрия лица и компьютерная диагностика психологического типа личности / С. В. Михальчик [и др.] // Медицинские новости. — 2004. — № 7. — С. 38–43. 3. Вейн, А. М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн. — М.: МИА, 1998. — 346 с. 4. Психовегетативные нарушения у больных бронхиальной астмой / А. М. Убайдуллаева [и др.] // Терапевтический архив. — 1996. — № 3. — С. 44–47. 5. Черняк, Б. А. Агонисты β2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности / Б. А. Черняк, И. И. Воржева // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 10. — С. 32–38. 6. Barnes, P. G. Neurogenic inflammation in the airways / P.G. Barnes // Respir. Physiol. — 2001. — Vol. 125. — P. 145–154. 7. Broide, H. D. Research points to new techniques for noninvasive asthma monitoring CME / H. D. Broide // Allergy, Asthma and Immunology. — 2003. — № 12. — P. 27–31. 8. Control of airway caliber by autonomic nerves in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease / J. C. De Jongste [et al.] // American Rev. Respir. — 1991. — № 143. — P. 1421–1426. 9. Efthimiadis, A. Induced sputum: time from expectoration to processing / A. Efthimiadis [et al.] // Eur Respir. — 2002. — № 19. — P. 706–708. 10. Mental disorders and asthma in the community / R. D. Goodwin [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. — 2003. — № 6. — P. 1125–1130. 11. Honig, P. K. Drug interactions between prescribed and over-the-counter medication / P. K. Honig, B. K. Gillespie // Drug Saf. — 1995. — № 13. — P. 296–303. 12. Jartti, T. Asthma, asthma medication and autonomic nervous dysfunction / T. Jartti // Clin. Physiol. — 2001. — Vol. 21. — P. 260–269. 13. Mazzone, S. B. Evidence for differential reflex regulation of cholinergic and noncholinergic parasympathetic nerves innervating the airways / S. B. Mazzone, B. J. Canning // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 1076–1083. 14. Zaubler, T. S. Panic disorder in the general medical setting / T. S. Zaubler, W. Katon // J. of Psychosomatic Research. — 1998. — Vol. 44. — P. 25–42. Поступила 16.03.2010 УДК 616.37-006.2-089.001.57 ^ (обзор литературы) А. И. Ославский Гродненский государственный медицинский университет В данной работе проведен анализ литературных источников, касающихся проблемы лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений в разные сроки развития заболевания. Ключевые слова: хирургия, острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз. ^ (literature review) A. I. Oslavsky Grodno State Medical University The present article presents literature data on the treatment of acute destructive pancreatitis and its complications in different terms of the disease development. ^ surgery, acute destructive pancreatitis, pancreonecrosis. Частота заболеваемости острым панкреатитом (ОП) в последнее время существенно возросла как в странах СНГ, так и за рубежом.[1–3]. В соответствии с классификацией ОП (Атланта, 1992 г.) следует выделять: I. Острый панкреатит: а) среднетяжелый; б) тяжелый. II. Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) — острый интерстициальный панкреатит. III. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс [4]. Следует выделять три фазы течения острого деструктивного панкреатита (ОДП): I фаза — ферментативная (первые 5 суток от начала заболевания) — формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности. II фаза — реактивная (до 2 недель заболевания) — формирование очагов некроза с образованием парапанкреатического инфильтрата. III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3 недели заболевания и может длиться несколько месяцев). Возможны 2 варианта этой фазы: а) асептическое расплавление и секвестрация (возможно образование кист и свищей); б) септическое расплавление и секвестрация (развитие гнойных осложнений) [4]. Пациенты с панкреатитом средней степени тяжести излечиваются консервативно, без местных панкреатогенных или системных осложнений. В то же время у пациентов с тяжелым ОП развивается одно или несколько местных или системных осложнений, таких как дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, септицемия, абсцесс, инфицированный панкреонекроз. Основной задачей в лечении ОДП является выработка мероприятий, направленных на разрыв цепочки патогенеза до развития гнойных осложнений, а также максимально возможное уменьшение эндогенной интоксикации. Среди отечественных и зарубежных врачей продолжается активная дискуссия, посвященная необходимости оперативного лечения острого панкреатита, его срокам, показаниям к хирургическим вмешательствам и их видам. В связи с неудовлетворительными результатами лечения (высокий процент осложнений и летальности) в последнее время наметилась тенденция к пересмотру подходов в хирургическом лечении острого панкреатита [6, 7]. Вопросы лечения ОДП подвергались неоднократной ревизии. Каждому больному, который страдал этим заболеванием, независимо от его формы и патогенеза 40 лет назад проводили хирургическое лечение. В 50–60 гг. абсолютное большинство врачей выступали за активную хирургическую тактику при лечении этого заболевания поджелудочной железы [26]. В настоящее время количество предлагаемых методик в лечении ОДП очень велико. Часть авторов предлагают максимально использовать консервативное лечение в течение 3–4 недель от начала заболевания, а хирургическое лечение применять только по истечении этого срока для борьбы с развившимися гнойными осложнениями [8, 9]. Другие считают необходимым проводить лапароскопию на ранних сроках заболевания, однако применяют этот метод чаще лишь как диагностический [13]. Широкий диапазон послеоперационной летальности и различия в тактике хирургического лечения панкреонекроза в большинстве наблюдений обусловлены рядом причин: несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания и классификацию, проведением неадекватной интенсивной терапии (без учета тяжести состояния больного), выполнением необоснованно ранних или запоздалых оперативных вмешательств, зачастую противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреонекрозом и наоборот [7, 9, 23]. При раннем хирургическом вмешательстве отмечается значительно более высокая летальность по сравнению с данными об исходе лечения консервативными методами. Все больше клиницистов стали склоняться к мнению, что методом выбора при ОДП должна быть консервативная терапия, а хирургическое вмешательство необходимо применять по строгим показаниям [14, 15, 16]. Частота поздних постнекротических осложнений при ранних лапаротомиях увеличивается до 27,1 %. Такая особенность связана с тем, что введение в сальниковую сумку дренажей и тампонов способствует ее раннему инфицированию. Кроме того, сама лапаротомия, выполняемая на высоте «кининового взрыва», является мощным фактором стрессового воздействия на организм, что усугубляет нарушения в системе иммунной защиты. При резекции поджелудочной железы у больных наблюдают высокий процент летальных исходов, обусловленных ранними токсемическими осложнениями, и увеличение частоты поздних постнекротических осложнений после дренирующих операций [28]. На современном этапе развития панкреатологии большинство отечественных хирургов считают повышенную хирургическую активность при остром панкреатите неоправданной и при всех формах острого панкреатита стремятся начинать лечение с консервативных мероприятий, придерживаясь активно выжидательной тактики [11, 16, 27]. Сторонники оперативного лечения больных стерильным панкреонекрозом считают хирургическое вмешательство способом устранения мощного источника цитокиногенеза, локализованного в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве, как бы реализуя несостоявшуюся эффективность проводимой консервативной терапии, однако лапаротомия в ранние сроки заболевания в фазе энзимной токсемии имеет не только низкий смысл, но и часто фатальные последствия. Как альтернатива лапаротомии при диагностических затруднениях, признаках перитонита в настоящее время широко доступны малотравматичные лапароскопические вмешательства. После них в сравнимых группах больных летальность почти в три раза ниже [11]. Самым сложным и проблемным в диагностическом, прогностическом и лечебном плане является распространенный панкреонекроз: крупноочаговый или тотально-субтотальный. В структуре ОП тяжелая форма составляет 5 %, но у 60–70 % пациентов развиваются гнойно-септические осложнения, летальность достигает 50–70 %. Летальность при ОДП разделяют на «раннюю» — в ферментативной фазе и «позднюю» — в фазе гнойных осложнений [7, 9]. Основной причиной неудач хирургического лечения стерильного панкреонекроза (СП) являются ошибки его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости, когда в неотложном порядке больному выполняют лапаротомию, фактически исключающую проведение полноценной интенсивной терапии острого панкреатита. При таком варианте хирургической тактики в структуре причин смерти лиц преклонного возраста доминирует полиорганная недостаточность на фоне тяжелой сопутствующей патологии, тогда как в группе больных молодого возраста — фатальные аррозивные кровотечения и ДВС-синдром, что убедительно свидетельствует о нецелесообразности лапаротомных вмешательств у больных СП в ранние сроки заболевания [6]. Несмотря на обоснованность концепции относительно выжидательной хирургической тактики при асептической форме панкреонекроза и использования только «вынужденных» оперативных вмешательств, наблюдается повышение летальности в данной группе больных. Такая особенность объясняется тем, что «вынужденные» хирургические вмешательства во всех случаях производят на фоне выраженной гнойной интоксикации и генерализации патологического процесса. Альтернативой «ранним» хирургическим операциям являются малоинвазивные вмешательства. Использование в лечении деструктивных форм острого панкреатита малоинвазивных технологий следует строго регламентировать разработанными показаниями: в асептическую стадию панкреонекроза целесообразно использовать чрескожные пункции либо дренирование больших скоплений жидкости в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве под УЗ- или КТ-контролем. При нарастании панкреатогенного перитонита показано проведение лечебной лапароскопии [5, 12, 13, 29]. Наличие гнойно-некротического расплавления в забрюшинной клетчатке, диагностированное с помощью компьютерной томографии, является показанием к выполнению открытых хирургических вмешательств, объем которых в конечном итоге определяется интраоперационно. Учитывая высокий процент летальности после резекции поджелудочной железы и недостаточную патогенетическую обоснованность данной операции, целесообразно отказаться от ее выполнения даже при глубоких некротических поражениях органа [28]. Весьма противоречивой представляется проблема обоснования показаний к хирургическому лечению стерильного панкреонекроза. В рекомендациях Международной Ассоциации панкреатологов (International Association of Pancreatology — IAP) подчеркивается, что больные стерильным острым некротическим панкреатитом (ОНП) в основной массе подлежат консервативному лечению, а операции могут производиться только в тщательно выбранных случаях при неэффективности проводимой в полном объеме интенсивной терапии. Выбор оптимального срока оперативного лечения является одним из сложнейших вопросов хирургии ОДП. Стремление хирургов выполнять операцию при панкреонекрозе в возможно поздние сроки в принципе понятно. В соответствии с рекомендациями IAP, «не рекомендуется выполнение ранней операции в сроки до 14 дней с момента развития ОДП — она может производиться только по специальным показаниям». Ведущие зарубежные специалисты определяют оптимальный срок оперативного вмешательства от 2 до 6 недель, по мнению отечественных авторов, срочная операция нередко требуется уже на первой неделе развития ОДП [6, 10]. Лечение панкреонекроза в стадии токсемии должно быть преимущественно консервативным. В группе больных, которые были ошибочно оперированы в токсемии с подозрением на перитонит, летальность достигает 100 %. В то же время сугубо консервативный подход при панкреонекрозе не позволяет улучшить результаты лечения. Поэтому совершенно оправдано применение малоинвазивных методов лечения, среди которых ключевую роль играют эндоскопические методики. Лечебный алгоритм должен исходить из двух основных принципов — своевременности и комплексности. Так, каждая конкретная методика сама по себе не может быть эффективной, если она применяется изолировано от остальных видов лечения и (или) с запозданием [5, 13, 14, 18]. Стерильный панкреонекроз (СП) с поражением забрюшинной жировой клетчатки (ЗЖК) независимо от распространенности поражения следует лечить строго консервативно. Дренирование недавно образовавшихся скоплений жидкости при СП существенно увеличивает угрозу присоединения инфекции. Диагностика инфицирования забрюшинной клетчатки может представлять значительные затруднения. Чаще допускается гипердиагностика инфицирования, что приводит к неоправданной хирургической агрессии. Избежать диагностических ошибок позволяет тонкоигольная пункции под контролем УЗИ. Прогноз заболевания при поражении 1–3 областей забрюшинной жировой клетчатки (ЗЖК) относительно удовлетворительный, при большем распространении поражения — неблагоприятный (резко возрастает вероятность полиорганной недостаточности, инфицирования). Ошибочные операции, выполняемые при СП, должны сводиться к минимуму, дренирование ЗЖК, полости малого сальника противопоказано, поскольку неизбежно приводит к инфицированию. Инфицированный панкреонекроз с поражением ЗЖК подлежит хирургическому лечению. Первым этапом должно быть дренирование гнойных полостей. Проточно-аспирационное дренирование оказывается окончательным вмешательством при отсутствии крупных секвестров и поражении 1–2, реже 3 областей ЗЖК. При формировании крупных секвестров ЗЖК необходимо их удаление с помощью ретроперитонеоскопии или через мини-доступ в проекции зоны максимального поражения. Эти вмешательства следует осуществлять в разумно поздние сроки при полном отторжении некротизированных тканей [5, 17]. Средний срок от начала заболевания до выявления клинической формы заболевания составляет при панкреатогенных абсцессах — 15 ± 0,6 дня, при панкреатогенных флегмонах — 16 + 0,6 дня. Именно этим можно объяснить применение отсроченных оперативных вмешательств в сроки после 14 дней от начала заболевания. Показаниями к использованию пункционного метода лечения панкреонекроза под УЗ- и КТ-контролем являются локализованные очаги стерильного и инфицированного панкреонекроза при отсутствии нарастания септических осложнений. Показаниями к лапароскопическому методу лечения служат: панкреатогенный перитонит (выполнение санации и дренирования брюшной полости); механическая желтуха (декомпрессионная холецистостомия); деструктивный холецистит (лапароскопическая холецистэктомия). Показаниями к открытым методам оперативного лечения являются неэффективность малоинвазивных методов лечения и прогрессирование сепсиса. Целью хирургического лечения ОДП является тщательное удаление некротической ткани, дренирование инфицированных областей забрюшинной клетчатки, эвакуация панкреатогенного асцита [24, 27, 30]. Консервативное лечение панкреатической инфекции абсолютно бесперспективно, летальность при этом достигает 100 %, поэтому терапевтические мероприятия в настоящее время являются обязательным элементом лечебного комплекса, основу которого составляет хирургическое вмешательство на фоне рациональной антибиотикотерапии [19, 25]. Несмотря на то, что панкреатическая инфекция (абсцесс, инфицированный панкреонекроз) является абсолютным показанием к оперативному лечению, проблема хирургического лечения панкреатической инфекции до сих пор остается актуальной, продолжаются активные дискуссии, особенно о сроках и методах хирургического вмешательства [21–24]. Существуют три основных хирургических подхода в лечении панкреатической инфекции: 1. «Традиционный метод» (закрытое ведение) — некрэктомия, секвестрэктомия или панкреато-дуоденальная резекция с дренированием брюшной полости. 2. Оперативное лечение с продленным послеоперационным лаважом сальниковой сумки. 3. «Открытое ведение» — оперативное лечение с различными методиками открытого ведения или с последующими программированными промываниями брюшной полости [20, 24]. Сроки оперативного лечения варьируют в зависимости от характера панкреатической инфекции. Ранняя лапаротомия, проводимая не по показаниям, приводит к увеличению вероятности развития панкреатической инфекции с 1,6 до 23 % при остром среднетяжелом панкреатите и с 24 до 67 % при тяжелом панкреатите. Запаздывание же с оперативным вмешательством ведет к развитию сепсиса [19]. При инфицированном панкреонекрозе операция чаще всего выполняется на 9–19 день от начала заболевания [20, 22, 25]. Основным методом лечения острого деструктивного панкреатита является комплексная стандартизированная патогенетически обоснованная терапия с применением эндоскопических и миниинвазивных вмешательств. Предпочтительна активно-выжидательная тактика, предусматривающая операцию в ранние сроки лишь при панкреатогенном ферментативном перитоните или нарастающей полиорганной недостаточности на фоне проводимой интенсивной терапии. При тяжелых неинфицированных формах панкреонекроза предпочтительным является использование миниинвазивных дренирующих операций. Напротив, при крупноочаговых и распространенных формах инфицированного панкреонекроза наиболее целесообразной представляется тактика активного многоэтапного хирургического лечения с использованием открытых способов дренирующих операций [27, 28]. В настоящее время предложено множество алгоритмов хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите: Международной Ассоциации панкреатологов (International Association of Pancreatology — IAP), стандарт Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии (ASGE), Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения с острыми хирургическими болезнями (приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09. 2005 г. № 549), рекомендации по лечению острого панкреатита Великобритании (United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis) и других [4, 10, 30]. Однако все разработанные рекомендации в основном применимы для крупных многопрофильных медицинских центров и не адаптированы для разных уровней оказания медицинской помощи, в частности, для хирургических и реанимационных отделений районных больниц. Таким образом, в связи с вышеизложенным возникает необходимость разработки и внедрения рекомендаций, применимых на разных уровнях хирургической помощи больным острым панкреатитом. Также необходимо провести сравнительную оценку в группах больных, пролеченных консервативно или оперированных на разных стадиях развития заболевания с применением традиционных и малоинвазивных методик, на основании чего выявить наиболее предпочтительную тактику в лечении ОДП. ^ 1. Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963-98: database study of incidence and mortality / M. Goldacre [et al.] // B.M.J. — 2004. — № 328. — P. 1466–1469. 2. Гостищев, В. К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения / В. К. Гостищев, В. А. Глушко // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 50–54. 3. Савельев, В. С. Эпидемиология и статистика / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич // Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. — M.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 36–46. 4. Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения с острыми хирургическими болезнями. Диагностика и лечение взрослого населения при оказании стационарной медицинской помощи. Приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09. 2005 г., № 549. — 58 с. 5. Галимзянов, Ф. В. Диагностика инфицированного панкреонекроза и лечение с применением операции из минидоступа / Ф. В. Галимзянов // Анналы хирургии. — 2006. — № 3 — С. 39–42. 6. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания / С. З. Бурневич [и др.] // Анналы хирургии. — 2004. — № 3. — С. 30–32. 7. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? A. Carnovale [et al.] // J. Pancreas. — 2005. — Vol. 6, № 5. — P. 438–444. 8. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timiting of operation is crucial for survival / P. Gotzinger [et al.] // Surg. Infect. (Larchmt). — 2003. — Vol. 4, № 2. — P. 205–211. 9. Which complications of acute pancreatitis are most lethal? A prospective multicentre clinical study of 719 episodes / D. Heath [et al.] // Gut. — 1995. — Vol. 36, № 3. — P. 478–481. 10. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis // Pancreatology. — 2002. — Vol. 2. — P. 565–573. 11. Кубышкин, В. А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии / В. А. Кубышкин // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 2. — С. 93–95. 12. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner [et al.] // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 426–436. 13. Оценка эффективности минимально инвазивных лечебных вмешательств у больных острым деструктивным панкреатитом / В. Г. Зурабиани [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 1. — С. 7–14. 14. Besselink, M. G. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis / M. G. Besselink // Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93, №. 5. — P. 593–599. 15. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas / B. Jacobson [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. — 2005. — Vol. 61. — P. 363–370. 16. Метод лапароскопически-ассистированной операции при деструктивном панкреатите / Э. Г. Абдуллаев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — № 5. — С. 58–59. 17. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки / А. Г. Кригер [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 18–22. 18. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе / О. С. Шкроб [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3, № 1. — С. 47–52. 19. Панкреатическая инфекция / А. А. Рудаков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3, № 2. — С. 94–99. 20. Современные проблемы хирургии панкреатита / М. В. Данилов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т. 1. — С. 67–71. 21. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection / A. D΄Egidio [et al.] // Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 133–137. 22. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis / G. Farkas [et al.] // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 930–933. 23. Pancreatic abscess: result of prolonged irrigation of the pancreatic bed after surgery / M. L. Nicholson [et al.] // Br. J. Surg. 1988. — Vol. 75. — P. 88–91. 24. Bradley, E. L. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis / E. L. Bradley // Am. J. Surg. — 1991. — Vol. 161. — P. 19–24. 25. Classification and treatment of local septic complication in acute pancreatitis / T. J. Howard [et al.] // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 170. — P. 44–50. 26. Бэнкс, П. А. Панкреатит / П. А. Бэнкс. — М: Медицина 1982. — 207 с. 27. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д. А. Благовестнов [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 68–75. 28. Complication after pancreatic resection for acute necrotizing pancreatitis / K. I. Norbec [et al.] // Acta. Shir. Scand. — 1986. — Vol. 152. — P. 49–54. 29. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита / Б. С. Брискин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 2. — С. 12–14. 30. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis / G. Glazer, D. V. Mann // Gut. — 1998. — Vol. 42 (suppl 2). — P. 1–13. Поступила 20.05.2010 УДК 612.733 – 08: 613. 25 ^ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ АЛИМЕНТАРНОМ ОЖИРЕНИИ (обзор литературы) В. Я. Латышева, В. А. Дробышевская Гомельский государственный медицинский университет В статье представлен анализ литературы отечественных и зарубежных авторов, отражающий физиологические и патогенетические механизмы действия рефлексотерапии на организм человека. Уделено внимание применению данного метода при лечении нарушенного липидного обмена у больных с алиментарным ожирением. Ключевые слова: рефлексотерапия, акупунктура, биологически активные точки, энергетический канал, ожирение, дислипидемия. ^ OF ITS USING FOR ALIMENTARY OBESITY (literature review) V. J. Latysheva, V. A. Drobyshevskaya Gomel State Medical University The article includes the analysis of native and foreign researchers and this analysis reflects physiological and pathological mechanisms of influence of reflexology on human organism. Much attention is paid to employing of a given method in case of dyslipidemia. The materials mentioned above prove that there is a necessity for further research of using of reflexology in medical rehabilitation. Key word: reflexotherapy, biologically active points, energetic channel, obesity, overweight, lipidic metabolism. Введение Эмпиризм в подходах к рефлексотерапии (РТ) как самостоятельному методу и как методу комплексного лечения достаточно широкого круга заболеваний выступает основной преградой интеграции ее в доказательную медицину. Разноречивые представления о механизмах действия, наличие специфических акцепторных точек, энергетических меридианов, взаимодействия «инь» и «янь» до настоящего времени не приведены к единому знаменателю. Морфологический субстрат перечисленных категорий или не найден, или трактуется различными авторами с точки зрения взаимоисключающих характеристик [1]. В этой связи попытки вскрытия механизма действия иглоукалывания, нацеленного на достижение позитивных клинических результатов, представляются весьма актуальными и своевременными. Исследование данного вопроса позволит расширить арсенал медицины путем использования малоинвазивного метода коррекции метаболического гомеостаза, не сопряженного с дополнительной медикаментозной нагрузкой и значительными затратами, в то же время позволяющий активизировать собственные резервы организма [7]. В настоящее время РТ перешла из разряда эмпирических в разряд научно-обоснованных лечебно-профилактических методов и интегрирована в систему здравоохранения, внесена в номенклатуру врачебных и провизорных специальностей. Происходит дальнейшее обобщение экспериментальных и клинических данных о механизмах развития ее лечебных эффектов. Разрабатываются новые принципы и методы РТ, варианты ее комплексного использования с другими лечебно-профилактическими средствами, обновляется терминология и номенклатура [5]. Целью работы является проведение анализа современных литературных данных о механизмах действия рефлексотерапии. Материалом исследования послужили русскоязычные и иностранные статьи, посвященные проблеме изучения биологических и биохимических основ механизма действия рефлексотерапии. Результаты и обсуждение Достижения молекулярной биологии последних лет еще раз подтверждают условность деления регуляторных механизмов на гуморальные, нервные, эндокринные и иммунные. Вводится понятие гомеостатической регуляции — непрерывности взаимодействия функциональных систем различных уровней, которая обеспечивает интегративную деятельность организма в диапазоне физиологических и патологических условий. Все клетки живого организма выделяют в межклеточное пространство, лимфу и кровь биологически активные соединения, образующие биохимическую субстанцию регуляторного механизма и включающие нейромедиаторы, гормоны, цитокины, ростовые факторы с последующим нейроэндокринным взаимодействием защитных систем — контроля боли и иммунного ответа. Нарушение сочетанной регуляции данных систем включается в патогенез заболеваний, а РТ обеспечивает их эффективное устранение. Убедительно доказан обезболивающий и иммуномодулирующий эффект акупунктуры, который позволяет рассматривать ее как патогенетически обоснованное лечение многих заболеваний [6]. Развитие современной теории РТ происходит параллельно с развитием медико-биологических наук, фундаментальные основы которой опираются на биоэнергетику. Биофизические процессы в организме сопровождаются переносом фотонов и электронов, которые являются источниками электромагнитных колебаний в определенном спектре частот, образуют систему электромагнитного гомеостаза функциональных систем. Непрерывное многообразие электромагнитных и фотонно-кван-товых явлений представляют собой биофизическую интегральную составляющую регуляторного механизма, которая может служить современной естественнонаучной интерпретацией базовой многозначной категорией энергии «чи» [7]. В последние годы на основе современных достижений клинической биофизики, понимания молекулярных основ патологического процесса, а также новейших достижений электроники РТ все дальше уходит от своих первоначальных классических форм. Используемые в настоящее время программные комплексы позволяют выявлять патологические изменения в органах задолго до их клинических проявлений. Появилась возможность коррекции молекулярных механизмов нарушений биоэлектрического гомеостаза [5]. Системный подход к объяснению функционирования биологических структур на различных уровнях организации живой материи имеет первостепенное значение для понимания механизма РТ как системы восстановления гомеостаза путем стимуляции защитных сил организма. Изучение РТ включает целостный медико-биологический, междисциплинарный подход в системе медицинской помощи, интегрирующий множество направлений естествознания [3]. Современная методология РТ базируется на представлении о взаимном отражении процессов, протекающих во внутренней среде организма и его экстроцептивных зонах. В этой связи было предложено определение РТ как лечебно-профилактической системы, основанной на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма [4]. Изучаемые биологически активные точки (БАТ) рассматриваются как проекционные зоны периферического выхода множества рефлекторных аппаратов различных органов и систем ретикулярной формации. БАТ представляют собой проекцию участков наибольшей активности дерматовисцеральной системы взаимодействия и включают не только участок кожи, но и расположенные под ней глубжележащие ткани — подкожную клетчатку, мышцы, нервные и сосудистые образования, существование которых доказано многочисленными исследованиями (зоны Захарьина-Геда, кожно-сегментарно-висцеральные рефлексы). Установлено, что БАТ имеют отличительные от окружающей кожи биофизические характеристики и морфологические особенности: наиболее высокий уровень электрического потенциала и емкость, минимальное электрокожное сопротивление, более высокую температуру, повышенное инфракрасное излучение, несколько большее поглощение кислорода [3]. Воздействие на акупунктурную точку иглой вызывает местную и общую генерализованную реакцию как результат поступления сигнала с периферии в корково-подкорковые структуры головного мозга [1]. Афферентная импульсация, идущая по спинномозговым путям и вегетативным ганглиям, изменяет функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса и эндокринных функций, что проявляется в нормализации содержания гипофизарных гормонов, стимуляции функций коркового вещества надпочечников. Местная реакция развертывается преимущественно по механизму аксон-рефлекса за счет метаболических и гуморальных местных реакций по типу обратной связи с периферией. Участие вегетативной нервной системы проявляется в нормализующем эффекте деятельности сердечно-сосудистой системы (регуляция артериального давления, пульса), высвобождении глюкозы, депонированной в форме гликогена в печени, перераспределении кровоснабжения. Стимуляция БАТ вызывает активацию ноцицептивных структур центрального серого вещества сильвиева водопровода, ретикулярной формации с последующей стимуляцией секреции опиатных структур мозга [2]. Взаимосвязь определенных точек акупунктуры с достаточной однородностью терапевтического эффекта и единой функциональной системой регуляции гомеостаза формирует энергетический меридиан (ЭМ), или канал. В настоящее время ЭМ в нейрофизиологическом и биоэлектрическом аспектах представляется аналогом вегетативной части нервной системы, которая формирует его морфологический субстрат [8]. Вследствие непрерывного многообразия электромагнитных и фатонно-квантовых процессов в организме обосновано представление о единой совокупности акупунктурных точек и каналов как системы регуляции электромагнитного гомеостаза. Поэтому регистрация биоэлектрических параметров экстерорецептивных рефлексогенных зон — электропунктурная диагностика является доступным способом оценки состояния гомеостатической регуляции. Существует значительное число теорий, авторы которых пытаются объяснить механизм действия акупунктуры, в частности, путем изучения морфологического, физиологического, биохимического состояния ЭМ и БАТ. Древневосточная концепция рассматривает эту систему как связующее звено между организмом и внешней средой. Функциональное состояние системы меридианов зависит от времени суток, биологические ритмы — от времени года [2]. По мнению других исследователей, метод РТ основан на раздражении периферического нервного аппарата БАТ, который запускает каскад рефлекторных нейрогуморальных реакций, складывающийся в определенный интегральный ответ организма [3]. РТ способствует ускорению формирования важнейших характеристик адаптированного организма — способности поддержания гомеостаза с минимальными энергетическими затратами и высокой мобилизационной готовности к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия [4]. Нейроэндокринные и имунные механизмы взаиморегуляции системы контроля боли и иммунитета являются наиболее уязвимыми мишенями для разнообразных патогенных факторов, поэтому их рефлекторную коррекцию в ряде случаев можно считать базовой, системообразующей, лежащей в основе многочисленных ответных реакций [5]. При разнообразных заболеваниях и патологических состояниях РТ оказывает физиологическое действие на естественные стресс-лимитирующие и адаптационные механизмы. При этом обеспечивается общее и акцентуированное действие на функциональные системы, испытывающие наибольшую нагрузку в соответствии с характером патологического процесса [6]. Такое действие РТ аналогично адаптогенному эффекту тренировки с использованием физических нагрузок, когда возбуждаются мышечные афферентные волокна, ритмические разряды которых вызывают каскад системных нейрогуморальных реакций, обеспечивающих все основные гомеостатические функции [9]. Общим итогом современных исследований явилось признание РТ универсальным методом, направленным на регуляцию реакций стресса и адаптации во всем многообразии их физиологических и клинических проявлений. Лувсан Г. выделяет теорию тканевой терапии, которая объясняет лечебное действие РТ продуктами белкового распада и некрогормонами, образующимися при травмировании тканей в месте введения иглы. Происходит частичная гибель клеток и мышечных волокон с высвобождением гистаминоподобных соединений, которые увеличивают кровенаполнение и усиливают кровоток, отток лимфы и интенсивность обмена веществ в зоне манипуляции [9]. Другие авторы доказали теорию нормализации капиллярного кровотока с последующим вторичным устранением патологического очага [8]. Теория гистаминного выравнивания представлена механизмом рефлекторного воздействия на соответствующие сегменты спинного мозга и симпатическую часть вегетативной нервной системы с последующей нормализацией в пораженных тканях больного органа содержания гистидина и образующегося из него гистамина с дальнейшей регуляцией капиллярного кровообращения [1, 6]. Электрическая теория объясняет лечебное действие иглоукалывания явлением резонанса (совпадением длины волны и частоты колебаний возникающих биотоков с аналогичными показаниями тканей больного органа). Изменение локального электрического заряда ведет к возникновению потенциала в месте воздействия иглы с распространением его по ходу сосудисто-нервных пучков и окончаний, что служит дополнительным раздражителем выброса биологически активных веществ [10]. Термоэлектрическая концепция представлена следующим образом: инвазивное введение иглы в ткани человеческого тела вызывает изменение электролитной среды вследствие градиента различных температур с последующим возникновением электрического потенциала. Такой процесс первоначально сопровождается локальным повышением температуры, обусловленным притоком крови, затем переходящим в местное снижение температуры с увеличением теплоотдачи в окружающую среду [11]. Биоэлектрическая и информационно-энерге-тическая теория доказывает, что БАТ осуществляют обмен посредством электромагнитных полей внешней среды и висцеросенсорной чувствительности от внутренних органов, что используется для запуска адаптивных механизмов, направленных на ослабление или полную компенсацию отрицательных изменений в функциональных системах организма [12]. Гипнотическое воздействие акупунктуры предполагает, что акупунктура является одной из разновидностей психотерапии (гипноанальгезии), при которой возникает особое состояние сознания с изменением осознания эфферентного потока болевой информации [11]. Существует вегетативно-рефлекторная теория акупунктуры, согласно которой основная роль в механизме действия РТ принадлежит вегетативной нервной системе и кожно-висце-ральным взаимоотношениям с непосредственной реакцией сегмента и волокон вегетативной нервной системы (внутренние органы, сосуды, мышцы). Для получения устойчивой сегментарной реакции необходимо определенное время воздействия, так как кратковременная стимуляция может закончиться быстрым затуханием рефлекса [12]. Стимуляция БАТ вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию в пределах метамера или спинального сегмента соответствующего внутреннего органа, с которым связана стимулирующая точка. Данная теория имеет четкое нейроанатомическое обоснование и объясняется общностью происхождения кожи и нервной ткани из одного зародышевого листка (эктодермы). К отдельным спинномозговым сегментам относятся не только соответствующие участки кожи и нервной системы, но и мышцы (миотомы), кости и связки (склеротомы), сосуды и внутренние органы (энтеротомы) [10]. Нормальное функционирование внутренних органов осуществляется не только хорошей регуляцией нервной системы, но и адекватной микроциркуляцией, что достигается воздействием на соответствующий миомер. Следовательно, при подборе точек имеет значение выбор зоны воздействия, структуры и глубины раздражаемых тканей. В настоящее время получены данные о том, что ответная реакция на иглоукалывание реализуется через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов [13]. Установлено, что РТ меняет возбудимость нейронов мозга, стимулирует синтез биологически активных соединений (эндорфинов, простагландинов, ферментов, ацетилхолина) вследствие раздражения иглой хеморецепторов сосудов и периваскулярных нервных образований с последующим блокированием болевых ощущений и устранением очагов длительного возбуждения или торможения в различных отделах мозга [14]. Эндорфины оказывают болеутоляющий эффект, ацетилхолин повышает скорость передачи импульсов в мионевральных пластинках и тем самым стимулирует сократительную способность мышц [14]. Обосновывая теорию нейрогуморального механизма адаптации и гомеостаза, Гуткина А. Н. высказывает предположение об акупунктурой стимуляции мозговых структур (задних рогов спинного мозга, ретикулярной формации, отделов среднего мозга, гипоталамуса, таламусас высвобождением специфических химических веществ (энкефалиновых, эндорфиновых опиоидных агентов, серотонина и адренергических систем ствола мозга, неопиодных нейропептидов гипоталамо-гипофизарного комплекса) [12]. Иммунная теория воздействия иглоукалывания объясняет стимуляцию клеточного и гуморального иммунитета как следствие асептического воспаления, вызванного травматизацией мягких тканей стерильной иглой [15]. Таким образом, в ответной реакции организма на РТ принимают участие все отделы нервной системы и рецепторного аппарата. В механизме действия РТ выделяют местную, сегментарную и общую реакцию организма. ^ проявляется изменением температуры, кровенаполнения, электрокожного сопротивления, что обусловлено аксон-рефлексом в результате раздражения нервных окончаний кожи и подлежащих тканей, морфологическими и гуморальными сдвигами (очаговым распадом тканей, кровоизлиянием), а также изменениями электрических потенциалов и появлением слабого гальванического тока. Сегментарная реакция протекает в пределах сегментов спинного мозга, на которые оказывается воздействие [13]. Общая реакция обусловлена потоком афферентных импульсов при воздействии на БАТ в вышележащие отделы центральной нервной системы с последующим включением нейрогуморальных и нейрогормональных механизмов. Основой общей реакции является раздражение интегративных систем головного мозга, приводящие к нейрофизиологическим, нейрогуморальным и генерализованным вегетативным сдвигам на уровне висцеро-висцеральных, висцеро-сенсорных, висцеро-соматических рефлексов [17]. Доказано, что акупунктура стимулирует деятельность органов и систем, повышает резервные возможности организма, устраняет энергетический дисбаланс. Разнообразие видов и методов акупунктурного воздействия позволяет четко подобрать лечебный комплекс, выбрать адекватный по силе раздражитель применительно к возрасту пациента, наличию сопутствующих заболеваний и исходному функциональному состоянию [3]. Основой направленности РТ является возбуждение рецепторов, нервных образований, рефлексогенных зон с последующими специфическими реакциями: образованием энергосубстрата, эндогенного тепла через активацию клеточных энзимных систем, коррекцией уровня свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты клетки, иммунокомпетентных систем всех уровней [16]. Сближению точек зрения классической акупунктуры и европейской медицины способствует раскрытию механизма действия аурикулотерапии, где четко прослеживается зависимость эффекта от раздражаемой зоны: воздействие иглой на точки ушной раковины, иннервируемой блуждающим нервом, оказывает преимущественное влияние на висцеральные органы; раздражение зоны, иннервируемой тройничным нервом, вызывает противоболевой эффект [17]. Назначение РТ в практике здравоохранения диктуется необходимостью коррекции различных процессов при заболеваниях, в том числе и нарушенного липидного обмена липопротеидов атерогенного класса. Включение этого экономически малозатратного метода в комплекс лечебных мероприятий обусловлено терапевтической активностью, простотой, физиологичностью метода, отсутствием побочных эффектов, возможностью попадания в патогенетический спектр лечения в связи со спазмолитическим, противоболевым, седативным действием [5]. Эффект РТ нашел широкое применение в лечении алиментарного ожирения и базируется на выявленных патогенетических особенностях заболевания, зависит от его степени, давности, сопутствующей патологии и способствует восстановлению нарушенного энергетического баланса [21]. Установлено, что этот метод увеличивает скорость потери массы тела, снижает потребление пищи, удаляет избыток жидкости за счет угнетения центров голода и жажды, увеличивает расход энергии и усиливает основной обмен [20]. Известно, что потеря массы тела только с помощью диеты у лиц с нарушением жирового обмена непродолжительна и нестабильна, что объясняется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у лиц, страдающих ожирением или склонных к данной патологии. Особенно это относится к тем пациентам, которые имели по каким-либо причинам неоднократные неудачные попытки снижения веса, что приводило к развитию физиологической энергетической резистентности. Эти нарушения выражались в постепенном повышении калорийной ценности питания с низким расходом энергии. В этой связи для усиления эффекта разгрузочно-диетической терапии и уменьшения ее негативных последствий разработана схема акупунктурного воздействия, направленная на патогенетические механизмы ожирения [19]. Метод воздействия на организм активизирует процессы метаболизма, вызывает стабилизацию массы тела, нормализацию тонуса вегетативной нервной системы и корковых процессов, усиливает и продлевает чувство насыщения при уменьшении потребления пищи. Установлено также, что РТ снимает пищевую зависимость, нормализует пищевое поведение, способствует повышению расхода энергии путем активации термогенеза, а также устраняет снижение скорости метаболизма, присутствующее при соблюдении диеты [18]. Доказано, что самостоятельный липидснижающий эффект этого процесса сопоставим с таковым при назначении антисклеротической диеты [6]. Данный вид терапии дает возможность амбулаторного лечения, позволяет сократить сроки лечения пациентов с ожирением и избыточной массой тела и наличием сопутствующей патологии [4, 5]. Установлено, что помимо уменьшения синтеза общего холестерина и концентрации циркулирующих липопротеидов низкой плотности на фоне РТ отмечается умеренное снижение содержания в крови триглицеридов, что напоминает лечение на фоне терапии статинами (антигиперлипидемический эффект) [2]. Вероятно, это объясняется блокированием синтеза липопротеидов низкой плотности и нарушением их включения в состав апо-белка. Кроме того, на фоне РТ наблюдается увеличение уровня липопротеидов высокой плотности, есть предположение о прямом воздействии на их синтез. Авторы полагают, что РТ влияет на торможение активности ключевого фермента синтеза общего холестерина в печеночных клетках, снижает активность перекисного окисления липидов, оказывает ингибирующее влияние на воспалительную реакцию вокруг инфильтрированных в сосудистую стенку липидов. Этот метод лечения способствует уменьшению ранимости атеросклеротических бляшек, делает их стабильными, препятствует их изъязвлению и образованию свежих пристеночных тромбов. Однако следует отметить, что механизм этого эффекта до конца не изучен и требует проведения дальнейших исследований. Выводы 1. Основу ответа организма на процедуру РТ представляют изменения в состоянии компенсаторно-приспособительных реакций, характеризующиеся парциальной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы с повышением реактивности, формированием энергозатратных реакций адаптационного плана. 2. Научно-прагматическая и социально-эконо-мическая значимость изучаемой проблемы обуславливает необходимость разработки новых, эффективных, малозатратных и безопасных подходов к реабилитации пациентов с дислипидемиями. Важным звеном нового направления МР на санаторно-курортном и амбулаторно-поликлини-ческом этапе является применение РТ по специально разработанной методике. 3. Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности включения представленных методик терапии в реабилитацию больных с нарушением липидного обмена. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям