Темы заключается в том, что будущим врача важно знать правила госпитализации инфекционных больных, их основные синдромы, методы диагностики. Цель занятия
|
|
Скачать 2.54 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Лечебный факультет Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и  общей гигиены Методическая разработка по проведению практических занятий для студентов 5 курса По учебной дисциплине: «Инфекционные болезни». ^ Для специальности: 060101.65 «Лечебное дело». Подготовили: старший преподаватель кафедры Мирошниченко М.Р., ассистент кафедры Федько Т.Ф. Обсуждено на заседании ЦМК «3» июня 2009 г. Протокол № 11_______________ Тема № 1. Устройство и режим работы инфекционных больниц и отделений. Госпитализация инфекционных больных. Клиническое обследование инфекционных больных. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. ^ актуальность изучения темы заключается в том, что будущим врача важно знать правила госпитализации инфекционных больных, их основные синдромы, методы диагностики. ^ на основание знаний этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики инфекционных болезней, уметь своевременно распознать данную нозологию, организовать неотложную помощь на догоспитальном этапе, противоэпидемические мероприятия в очаге, при необходимости составить план обследования и лечения. ^ учебная комната, инфекционное отделение ОКБ. Оснащение занятия:
Самостоятельная работа студентов: А) Студент должен знать:
Б) Студент должен уметь:
Вопросы для самоподготовки:
Тема № 2. Брюшной тиф и паратифы А и Б. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. ^ актуальность изучения темы брюшной тиф и паратифы А и Б, обусловлены распространением данной инфекции по всему земному шару, в различных климатических и географических зонах. Особенно высока заболеваемость в странах Африки, Азии, Южной Америки. Из стран СНГ высокая заболеваемость отмечается в Таджикистане. На территории РФ Заболеваемость носит спорадический характер, но с учетом водного пути передачи инфекции, возможны вспышки брюшного тифа. ^ на основание знаний этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов А и Б уметь своевременно распознать данную нозологию, организовать неотложную помощь на догоспитальном этапе, противоэпидемические мероприятия в очаге, при необходимости составить план обследования и лечения. ^ учебная комната, инфекционное отделение ОКБ. Оснащение занятия: 1. Таблицы: - брюшной тиф -типы температурных кривых 2. Нормативные препараты и документы по брюшному тифу и паратифам. 3. Ситуационные задачи. 4. Лабораторные тесты. Самостоятельная работа студентов: А) Студент должен знать:
Б) Студент должен уметь:
Вопросы для самоподготовки:
Задачи. №1. Больной С. 25 лет, студент. Жалуется на головные боли, слабость, плохой сон. Болен 10-й день. Состояние тяжелое, температура 39,4 *С. Заторможен, лицо бледное, амимично. На коже живота обнаружены единичные элементы сыпи, исчезающие при надавливании. Пульс 78 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм. рт. ст. Над легкими с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Язык обложен коричневым налетом, утолщен, кончик розовый. Живот вздут, безболезненный. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Стула не было в течение 4 суток. Из эпиданамнеза выяснено, что больной с друзьями две недели назад выезжал на рыбалку, купался, мыл овощи и посуду водой из речки. Вы врач приемного покоя районной больницы, составьте план обследования и лечения. Определите характер сыпи. №2. На одном из участков небольшого города в течение 2 месяцев возникло 5 случаев паратифа В. Заболевшие проживали в разных домах, питались дома, пользовались доброкачественной водой. При тщательном эпидемиологическом обследовании было выявлено, что все заболевшие покупали молоко у молочницы – жительница села У. , которая 15 лет назад болела брюшным тифом. Заболевшие часто пили некипяченое молоко. Установите источник инфекции и связь всех заболевших с этим источником. Проведите необходимые противоэпидемические и профилактические мероприятия. №3. Больной А. 48 лет поступил в приемный покой районной больницы с жалобами резкую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Болеет 3–ю неделю. Заболел остро с повышения температуры, появления головной боли, слабости, бессонницы. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал тетрациклин по 1 таблетке три раза в день. Сегодня появилась резкая слабость, головокружение, что заставило обратиться больного к врачу. При осмотре температура 36,6* С. Больной в сознании, но вял, адинамичен. Кожные покровы бледные, влажные. ЧСС 118 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот вздут. Гепато- и спленомегалия. В приемном покое позывы на дефекацию, стул жидкий, обильный, черно – коричневого цвета с примесью темной крови. До этого отмечалась задержка стула в течение 4-х дней. Из эпиданамнеза дополнительно выяснено, что больной за 10 дней до заболевания вернулся из Таджикистана, где отдыхал в течение месяца. Вы врач районной больницы, определите предварительный диагноз и тактику в отношении больного. №4. Больная В. 32 лет, врач бактериолог обл. СЭС. предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость, головные боли, плохой сон. Заболела остро неделю назад. При поступлении состояние средней степени тяжести, температура 39* С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. ЧДД 32 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки, при аускультации здесь же ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 75 в мин., удовлетворительных свойств, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык увеличен с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезненный, вздут, печень выступает из подреберья на 2 см., чувствительная при пальпации. Стула не было с начала болезни. Анализ крови Нв – 120 г/л, лейкоциты – 4700, П-8%, С-35%, Л-40%, М-17%,Э-0%. СОЭ – 8мм/ч., на R-грамме – картина левосторонней нижнедолевой пневмонии. Вы дежурный врач районной больницы, обоснуйте предварительный диагноз и составьте план обследования и лечения. №5. Больной Б. 44 лет. Поступил в инфекционную больницу 24.05.96, на 14 день болезни, с жалобами на повышенную температуру, слабость, сухой кашель, пониженный аппетит, головную боль, плохой сон. Считает себя больным с 11.05, когда появились недомогание, сухой кашель, общая слабость, температура поднялась до 39,5* С. В последующие дни температура держалась на цифрах - 38,5 – 39,5*С, появилась бессонница, головная боль, исчез аппетит. Вызванный врач из поликлиники диагносцировал ОРЗ и лечил больного в домашних условиях. На 13 день болезни была обнаружена розеолезная сыпь на животе, и больного направили в инфекционную больницу. При поступлении Т-39,2*. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на животе единичные розеолезные элементы. ЧСС – 84 в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. АД 110/75 мм.рт.ст. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Язык влажный, обложен белым налетом, отечен. Живот мягкий, вздут, несколько болезнен в правой подвздошной области, здесь же урчание кишечника. Печень + 4 см, безболезненная. У края реберной дуги пальпируется селезенка. Стул задержан в течение 3 дней. На 16 день болезни на коже появились свежие розеолы, состояние больного ухудшилось: усилилась заторможенность, адинамия, больной с трудом отвечал на вопросы. На 18 день болезни появился дегтеобразный, обильный жидкий стул. Температура снизилась до 37,1* С, ЧСС участилась до 120 в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Появилось головокружение, резкая слабость. В течение 18-ого дня жидкий дегтеобразный стул был 2 раза, объем его составил 800 мл. Алой крови в стуле не было. Вы дежурный врач районной больницы. 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования и лечения. У больного с острым пиелонефритом в урологическом отделении при посеве мочи обнаружена Salmonella typhi. Оцените полученные результаты, определите тактику. ^ - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника. Этиология. Возбудитель болезни относится к сальмонеллам группы D - Salmonella typhi. При неблагоприятных условиях (воздействие антимикробных средств, реакция иммунной системы) они могут трансформироваться в L-формы, которые способны к длительному внутриклеточному персистированию, обусловливающему развитие хронических форм инфекции. Salmonella typhi устойчива во внешней среде: в воде сохраняется до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней. При нагревании, воздействии дезинфицирующих средств в обычных концентрациях погибает в течение нескольких минут. Эпидемиология. Источник инфекции - только человек (больной или бактерионоситель). Механизм передачи: фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Восприимчивость людей к брюшному тифу различна. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения. Патогенез. Проникнув в кишечник, возбудитель брюшного тифа внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки - одиночные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы, затем в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфаденита. Затем возникает бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. Часть микроорганизмов погибает с высвобождением эндотоксина, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии - инфекционно-токсический шок. Проникновение бактерий в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций. Одновременно с этим, начиная с 8-го дня болезни, происходит массивное выделение возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой. В течение всего заболевания в кишечнике больных происходят стадийные изменения со стороны его лимфоидных образований. Так, на первой неделе от начала заболевания наблюдается мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки, на второй – их некротизация, на третьей - отторжение некротизированных масс, на четвертой - период «чистых язв» и на пятой-шестой неделях – заживление язв. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования специфического иммунитета, восстановления гомеостаза и освобождения организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней реконвалесценции. Классификация:
- по степени тяжести:
- в зависимости от характера течения:
- наличия осложнений — неосложненный, осложненный. Инкубационный период от 7 до 25 дней. В течении болезни выделяют следующие периоды: 1. начальный; 2. разгар болезни; 3. угасание основных клинических проявлений; 4. выздоровление. Основные симптомы и синдромы заболевания. 1.Лихорадка. В зависимости от высоты лихорадочной реакции различают субфебрильную температуру – от 37 до 38С, фебрильную – от 38 до 39С., пиретическую – от 39 до 40С, гиперпиретическую – выше 41С. При типичном течении брюшного тифа температура с началом заболевания начинает медленно ступенеобразно нарастать, достигая 38.8 – 39.8С и больше лишь к 4-5 дню от начала болезни. В течение ближайших 7-10 дней температура сохраняется на этом уровне, суточные колебания обычно не превышают 1С, и лихорадочная реакция приобретает характер постоянной (continua). Средняя продолжительность лихорадочного периода при современном брюшном тифе, с применением антибиотикотерапии, равна около 13-15 дней. Характеризуется острым подъемом температуры, сравнительно небольшой продолжительностью периода лихорадки и ускоренно литическим снижением температуры. 2.Изменения со стороны нервной системы. С первых дней заболевания развивается общая слабость, головная боль, апатия, адинамия, безразличие к окружающему, значительная депрессия ЦНС, бессонница. Своеобразное изменение нервно-психической деятельности является результатом интоксикации организма. Развивается типичный «тифозный статус» - характерный синдром для брюшного тифа. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. 3.Изменения со стороны кожи. При брюшном тифе происходит перераспределение крови, которая депонируется в органах брюшной полости (pletora abdominalis), вследствие чего кожные покровы становятся бледными. К характерным признакам брюшного тифа относится розеолезная сыпь, появляющаяся на 8-10 день болезни на коже живота, боковых поверхностей груди и на спине в виде небольших (2-3 мм в диаметре ) розовато-красных пятнышек, несколько приподнятых над уровнем кожи (roseola elevata). Держаться розеолы не дольше 3-4 дней, но с исчезновением одних элементов могут появляться новые –«феномен подсыпания». 4.Изменения со стороны органов дыхания. Поражение органов дыхания при брюшном тифе проявляется в первую очередь бронхитом, который развивается в конце 1-й нед. или начале 2-й нед. болезни. У ослабленных субъектов развивается бронхопневмония. Наряду с лобулярными могут появляться крупноочаговые лобарные пневмонии -«пневмотиф», причиной которого является брюшнотифозная палочка. 5.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В разгаре заболевания брюшного тифа частота пульса отстает от уровня температуры тела больного ( относительная брадикардия). Нередко пульс имеет двухволновый характер (дикротия пульса). Тоны сердца становятся приглушенными или глухими, на верхушке сердца, а также на аорте и легочной артерии выслушивается систолический шум. 6.Изменения со стороны органов пищеварения. При брюшном тифе язык имеет характерный вид: на 1-ой неделе болезни он отечный, увеличенный в размерах, с отпечатками зубов на боковой поверхности; язык обложен массивным серовато-белым налетом, кончик и края его остаются розовыми, свободными от налета. В дальнейшем язык становится сухим, у тяжелых больных налет имеет коричневый оттенок, на слизистой могут быть трещины, кровоизлияния (фулигинозный язык). Стул у больных обычно задержан. В ряде случаев к концу 2-й недели появляется понос иногда в виде «горохового супа». пи осмотре зева у брюшнотифозных больных часто обнаруживается разлитая гиперемия.озможно понижение есгмента ти больных – понижеПри брюшном тифе живот вздут ввиду метеоризма, возникающего вследствие поражение нервного аппарата кишечника. При перкуссии в правой подвздошной области, над отечной инфильтрированной слепой кишкой и увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами определяется укорочение перкуторного звука – положительный симптом Падалки. С 4-5-го дня от начала заболевания пальпаторно определяется увеличение размеров селезенки, с 5-7-го дня – печени. 7.Изменения со стороны кроветворных органов. Поражения костного мозга ведет к изменениям в периферической крови, где первоначальный умеренный лейкоцитоз сменяется через 4-5 дней от начала болезни лейкопенией ( до 2.5 -4.5 ), сопровождающейся нейтропенией со сдвигом формулы влево, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом. Паратифы А и В — острые инфекционные болезни, вызываемые Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А и Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi В, клиническая картина которых сходна с брюшным тифом, но в большинстве случаев протекающая менее тяжело. Осложнения. Специфические осложнения: 1.Перфорация кишечника обычно наступает на 3-й неделе заболевания. Клинические признаки: внезапно появившиеся боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и учащение дыхания. Стул и отхождение газов задержаны. 2.Перитонит. Повышается температура тела, появляется тошнота, рвота, нарастает метеоризм, брадикардия сменяется тахикардией. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. 3.Кишечное кровотечение (в те же сроки). При кишечном кровотечении на высоте интоксикации наблюдается кратковременное резкое падение температуры тела, Уменьшение явлений интоксикации. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении, а при массивном стул представляет собой почти чистую кровь. 4.Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — развивается в периоде разгара болезни на 2—3-й неделе). При ИТШ состояние больного резко ухудшается, заторможенность значительно усиливается. Температура тела резко снижается до нормальных или субнормальных цифр. Кожа бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз. Выраженная тахикардия, пульс слабый, нитевидный, снижение АД. Уменьшение диуреза, вплоть до анурии. 2.Неспецифические: пневмонии, паротиты, абсцессы, отиты, пиелиты, стоматиты, тромбофлебиты и т.п. Рецидивы. У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т. е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа. ^ развивается у 3—5% переболевших брюшным тифом, может продолжатся в течение многих лет, иногда — всю жизнь. Специфическая лабораторная диагностика. 1.Бактериологическое исследование крови (гемокультура). Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь — желчный бульон или среду Рапопорт (соблюдая соотношение 1:10, крови к среде). 2.Бактериологическое исследование мочи (уринокультура) и кала (копрокультура) проводят на 2-3 неделе заболевания. 3.Серологические методы: Реакция Видаля (основана на обнаружении специфических О и Н-антител-агглютининов с помощью соответствующих антигенов, начинает давать «+» результаты с 8-9-го дня заболевания ) и РНГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше). РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом (минимальный диагностический титр 1:40). Используют для отбора лиц, подозрительных на бактерионосительство. 4.За 7—10 дней до выписки выполняют посев дуоденального содержимого (порции В и С). Лечение. 1.Госпитализация больных со всеми формами брюшного тифа, паратифов А и В обязательна. 2.Режим до 10-го дня нормальной температуры тела — постельный, а при осложнениях — строгий постельный. 3.Диета № 4 и 4б, с выздоровлением диету постоянно расширяют ( № 4в, № 2). 4.Этиотропная терапия до 10-го дня нормальной температуры тела. Назначают следующие антибактериальные препараты: хлорамфеникол (внутрь по 0.5г 4 раза в сутки), ампициллин (по 1 г 4-6 раз в сутки), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин). Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500—750 мг 2 раза в день после еды, при тяжелом течении 2 раза в день по 200—400 мг в/в капельно. 5.Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений. 6.Лечение осложнений: При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения, направленного на эрадикацию возбудителя при хроническом течении брюшного тифа, не разработано. Выписка больных осуществляется не ранее 21-го дня нормальной температуры тела после бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз - через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней. ^ Все больные, перенесшие брюшной тиф, подлежат диспансерному наблюдению с проведением бактериологического контроля. За контактными лицами устанавливают наблюдение в течение 25 дней с термометрией и бак.контролем. Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят на учете в СЭС пожизненно. В очаге проводят текущую дезинфекцию. ^ Форма организации учебного процесса - практическое занятие Значение темы: актуальность данной темы определяется повсеместным распространением данной инфекции в т.ч. и на территории ХМАО. Несмотря на то, что летальность при дизентерии в последние десятилетия значительно снизилась, тяжелые формы дизентерии представляют опасность для лиц с иммунодефицитом, ослабленных, пожилых, с сопутствующей соматической патологией. Врачу общей практики знание данной темы необходимо для своевременного диагностирования, грамотной организации лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, определения показаний для госпитализации и организации противоэпидемических мероприятий. ^ : на основании знания этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики и лечения уметь своевременно распознать дизентерию, определить показания к госпитализации, провести противоэпидемические мероприятия в очаге. Место проведения учебная комната, инфекционное отделение ОКБ. Оснащение занятий:
Самостоятельная работа студентов. А) студент должен знать:
Б) студент должен уметь: 1. Своевременно заподозрить диагноз острой дизентерии. 2. Определить показания к госпитализации. 3. Составить план обследования и лечения пациентов с предварительным диагнозом острой дизентерии. 4. Интерпретировать полученные лабораторные данные. 5. Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге дизентерии. Вопросы для самоподготовки.
Задачи. №1. Больной З. 26 лет, мастер холодильных установок молокозавода, жалуется на высокую Т – 38,2* С, озноб, слабость, схваткообразные боли в низу живота, жидкий стул со слизью и кровью до 15 раз в сутки. Объективно: кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 92 в мин., удовлетворительных свойств. Над легкими везикулярное дыхание, язык суховат, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется болезненное образование в виде цилиндра. Стул в виде ректального плевка. Вы участковый врач.
№2. На прием в поликлинику обратилась больная, 33 лет, инженер строительной фирмы, с жалобами на повышение температуры до 37,2* С, слабость, головную боль, схваткообразные боли в низу живота, жидкий стул. Заболел остро вчера вечером, за ночь стул был трижды, кашицеобразный, со слизью, с утра 2 раза. Свое заболевание ни с чем связать не может, проживает в двухкомнатной квартире с мужем, он здоров. При осмотре кожные покровы обычной окраски, пульс 82 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненность при пальпации в левой подвздошной области. Вы участковый врач.
№3. Больная Ш. 23 лет, рабочая типографии. Заболела через 8 часов после употребления сырого фляжного молока. Появилась тошнота, многократная рвота, боли вокруг пупка, частый водянистый стул. На 3-ий день болезни состояние тяжелое. Выражены общая интоксикация, Т – 38,7* С, слабость, вялость, головокружение. Кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, сухой. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 108 в мин, АД 90/60 мм.рт.ст. Живот вздут, болезнен в подвздошной области слева, определяется спазмированная и резко болезненная сигмовидная кишка, урчание по ходу кишечника. Стул скудный, слизистый. Вы участковый врач.
№4. Больной Е. 47 лет, обратился к участковому терапевту на второй день болезни с жалобами на слабость, боли в животе, неустойчивый стул сохраняющий каловый характер, периодически со слизью. 5 лет назад болел острой дизентерией, в последующем ежегодно отмечались подобные явления. При осмотре: состояние удовлетворительное, Т – 36,5* С. Со стороны сердца и легких изменений нет. Язык обложен белым налетом, влажный; живот болезнен по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка утолщена, болезненна. Стул кашицеобразный, каловый, с примесью слизи. Вы участковый врач.
№5. Больная В. 42 лет. воспитательница детского сада, болеет второй день. Заболевание началось с болей в животе и многократной рвоты, одновременно участился стул. Вначале он был водянистым, затем стал скудным, слизистым. Об-но: Состояние тяжелое, Т – 40,5* С. бледность кожных покровов, тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 112 в мин., АД – 80/40 мм рт ст. Язык обложен коричневым налетом, суховат. Живот мягкий болезненный в обеих подвздошных областях, сигмовидная кишка спазмированна, болезненна при пальпации. Стул – слизь с прожилками крови. Вы врач, приехавший на вызов.
У электрика, устраивающегося на работу на молокозавод, при посеве кала обнаружена Sh. Flexneri. Клинически здоров. Оцените полученные результаты. Определите тактику участкового врача. При профилактическом исследовании у повара столовой из кала высеяны Sh. Zonnei. При осмотре никаких клинических проявлений не выявлено. Оцените это. Определите тактику участкового врача. ^ – инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки. Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella. Различают 4 вида шигелл: Sh. dysenteria (в т.ч.Григорьева — Шига), Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei. Шигеллы – это грамотрицательные палочки. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, хорошо растут на простых питательных средах. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (в молоке и молочных продуктах, салатах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, компотах и киселях). Быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60°С — через 30 мин, 100°С — почти мгновенно). Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких минут. Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или бактериовыделитель. Механизм передачи – фекально-оральный, реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Сезонность: весенне-летняя. Постинфекционный иммунитет непродолжителен, носит видо- и типоспецифический характер. ^ Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры. Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Параллельно с этими процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита. В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базальной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбудители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы. При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника: 1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротическое воспаление; 3) стадия образования язв; 4) заживление язв. ^ Инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции: 1.Острая дизентерия: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. 2.Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение. 3.Бактерионосительство шигелл (бактериовыделение): реконвалесцентное и транзиторное. По особенностям течения выделяют типичное, стертое, субклиническое и затяжное течение болезни. ^ . Основным клиническим вариантом заболевания является колитический. Заболевание начинается остро. Вначале развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией, снижением артериального давления. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, схваткообразного характера, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева, усиливаются перед дефекацией. Позывы часто бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка. Стул учащается, испражнения вначале имеют каловый характер, затем уменьшаются в объеме, становятся жидкими, появляются патологические примеси в виде слизи и прожилок крови. В более тяжелых случаях выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови и гноя («ректальный плевок»). Причиной гастроэнтероколитического варианта дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне. Протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы колита в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Гастроэнтеритический вариант. Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации. Бактериовыделение. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических симптомов болезни реконвалесцентным бактерионосительством. Транзиторное бактерионосительство – это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес. ^ устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 мес. Рецидивирующая форма характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов дизентерии. Клиническая картина рецидива сходна с таковой при легком или средней тяжести течении острой дизентерии. В межрецидивном периоде состояние больных удовлетворительное. При непрерывной форме хронической дизентерии практически отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние их ухудшается. Осложнения: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, прободение язв кишечника с последующим перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки. Лабораторная диагностика. 1.ОАК: Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. 2.Бактериологическое исследование кала. 3.Серологический метод — реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Реакцию ставят с парными сыворотками. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз. Минимальный диагностический титр антител в РНГА 1:200. 4.При копроцитоскопии: слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток. Лечение 1.Госпитализация по клиническим (при средней и тяжелой степени тяжести) и эпид.показаниям.. 2.Режим постельный при тяжелой форме, полупостельный при среднетяжелой. 3.Диета № 4 (или № 4б). После нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету № 2. 4.Этиотропные средства. При среднетяжелой форме курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями. При лечении больных легкой формой дизентерии наилучший эффект дают препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фурагин) назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5—7 дней, эрсефурил (нифуроксазид) по 0.2 г х 4 раза в сутки. Производные хинолина: хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. При среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии препаратами выбора являются фторхинолоны – ципрофлоксацин (цифран, проципро, ципробай ) по 0.5 г х 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,4 г 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. В случаях крайне тяжелого течения заболевания лечение начинают фторхинолонами парентерально ( ципрфлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин ) с последующим переходом на прием внутрь. При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный бактериофаг. 4.Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства - изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы, оральная регидратации (цитроглюкосолан, регидрон, гастролит и др.); энтеросорбенты (полифепан, лигносорб, энтеросорб, смекту и др.); спазмолитические средства: дротаверина гидрохлорида, препараты красавки, папаверина гидрохлорида, микроклизмы с 0.5% раствором новокаина, ректальные свечи с красавкой или анастезином; про- и пребиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерии, линекс, бактисубтил и др.; полиферментные препараты (панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др). ^ Выявление больных и бактерионосителей (особенно среди лиц, связанных с работой с пищевыми продуктами). После выписки пациенты подлежат диспансерному наблюдению. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям