Темы заключается в том, что будущим врача важно знать правила госпитализации инфекционных больных, их основные синдромы, методы диагностики. Цель занятия
|
|
Скачать 2.54 Mb.
|
|
Тема № 11. Грипп и другие ОРЗ. ^ - практическое занятие Значение темы: актуальность данной темы определяется повсеместным распространением гриппа и ОРЗ, высокими показателями заболеваемости. Грипп особенно опасен для детей, лиц с иммунодефицитом, пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией. У этой категории лиц грипп протекает наиболее тяжело, с тяжелыми осложнениями. Врачам общей практики знание данной темы позволяет своевременно выявить эту патологию, провести лечение и противоэпидемические мероприятия. ^ : на основание знаний клиники, диагностики, лечения гриппа и ОРЗ уметь обосновать предварительный диагноз, составить план обследования и лечения при этих инфекциях, провести противоэпидемические, профилактические мероприятия. ^ – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ. Оснащение занятия:
Самостоятельная работа студентов. А) студент должен знать: 1. Этиология гриппа и ОРЗ. 2. Звенья эпидпроцесса при гриппе и ОРЗ. 3. Клинические синдромы гриппа. 4. Клинические синдромы парагриппа. 5. Клинические синдромы аденовирусной инфекции. 6. Клинические проявления риновирусной, респираторно – синцитиальной инфекции. 7. Лабораторная диагностика гриппа и ОРЗ. 8. Принципы лечения гриппа и ОРЗ. 9. Профилактика гриппа и ОРЗ. Б) студент должен уметь:
Вопросы для самоподготовки.
Задачи. №1. К больной 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появился озноб, температура 39,8°С, головная боль, суставные и мышечные боли, насморк, кашель, вначале сухой, затем с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезнен. Диурез снижен. Вы врач приемного покоя районной больницы. 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план реанимационных мероприятий. №2 Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,7- 38,9°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
№3. Больная 37 лет, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения, температура поднялась до 37,8°С. На работе много больных "гриппом". Принимала аспирин, полоскала горло Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышала ртом). При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледной одутловатое, выражен конъюнктивит, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы, мягкие, неболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 80 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края ребер. Дизурических и менингеальных явлений нет.
№4. В поликлинику к терапевту обратился студент 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: недомогание, легкое познабливание, слабость, температура 37-37,5°С, заложенность носа, частое чихание, слизисто-водянистые выделения из носа. При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована. Умеренно выражена гиперемия конъюнктив со слезотечением. Голос несколько охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки гиперемирована, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.
Грипп — острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта. Относится к воздушно-капельным антропонозам. Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов. Различают три типа вируса гриппа: А, В, С. В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены. S-антиген, или внутренний нуклеокапсид включает в себя рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген. В его составе гемагглютинин и нейраминидаза. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, образуя новые подтипы и антигенные варианты (обусловлены изменением гемагглютинина или нейраминидазы). Новые антигенные варианты вируса вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа. Согласно современной номенклатуре вируса гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие 3 подтипов антигена Н (HI, H2, НЗ) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (от —25° С до —70° С) сохраняются несколько лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации. Эпидемиология. Источником гриппозной инфекции является только больной человек с явными и стертыми формами заболевания. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5-6-му дню от начала заболевания. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2-3 нед от начала заболевания. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время года. Патогенез. Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи). Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения. В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса: I — репродукция вируса в клетках дыхательных путей; II — вирусемия, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции; III — поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта; IV — возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма; V — обратное развитие патологического процесса. В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении — кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких). ^ Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений — осложненный и неосложненный грипп. Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38—40°С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом. При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта. Бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (так называемая гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Помимо общетоксических симптомов на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических изменений не обнаруживается. Картина крови при неосложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена. В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме. Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое артериальное давление 115-120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин. При среднетяжелой форме — температура тела в пределах 38,1-40°С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной. Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40°) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и печальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается не более 38°С. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа. Осложнения. Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявлялись до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоцисти-ты, холангиты и др. ^ 1.Экспресс-метод обнаружения вируса гриппа с помощью флюоресцирующих антител. Исследуемы материал берут из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люменисцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 часа. 2.Серологический метод исследования помогает ретроспективно диагностировать грипп. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Лечение. При гриппе применяют комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение защитных сил, ликвидацию воспалительных и других изменений. Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кварцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4 дней). Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводят до 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут. При выраженном рините для интраназального введения используют 2—5% раствор эфедрина, 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин. Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправдано, так как нередко способствует развитию этих осложнений. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3—6 мл внутримышечно с интервалом 8—12 часов (детям — 0,15—0,2 мл на 1 кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. При очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначают кортикостероидные препараты — преднизолон 90—120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000—20 000 ЕД контрикала, а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл внутривенно, в капельнице). Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких. При крайне тяжелых формах гриппа показано назначение антибиотиков противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды в сутки). Профилактика сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений поликлиник и аптек. Обслуживающие больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5% оксолиновую мазь. Для вакцинопрофилактики используют инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. ^ Форма организации учебного процесса - практическое занятие Значение темы: менингококковая инфекция (МИ) встречается повсеместно, периодически, каждые 10 – 15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемости. МИ протекает как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек, которые возникают чаще в закрытых учебных заведениях и среди военнослужащих. МИ протекает как в виде локализованных, так и в виде генерализованных форм ( менингококковый менингит, менингококкцемия), которые протекают крайне тяжело и с такими грозными осложнениями, как ИТШ, отек-набухание головного мозга, что может закончиться летальным исходом. Исходя из вышеперечисленного, врачу общей практики знание данной темы необходимо для раннего выявления МИ, проведения своевременных лечебных и противоэпидемических мероприятий, с целью предотвращения неблагоприятных исходов и локализации эпид. очага. ^ : на основание знаний эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения различных форм МИ уметь обосновать клинический диагноз, составить план обследования и лечения при этих заболеваниях, провести противоэпидемические мероприятия. Место проведения – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ. Оснащение занятий:
Самостоятельная работа студентов. А) студент должен знать: 1. Этиология МИ. 2. Звенья эпидемиологического процесса при МИ. 3. Классификация МИ. 4. Клинические синдромы локализованных форм МИ. 5. Клинические синдромы генерализованных форм МИ 6. Осложнения МИ. 7. Лабораторная диагностика . 8. Принципы лечения различных форм МИ. 9. Мероприятия в эпидочагах МИ. Б) студент должен уметь: 1. Своевременно заподозрить диагноз МИ. 2. Провести лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. 3. Составить план обследования пациентов с предварительным диагнозом МИ. 4. Интерпретировать полученные лабораторные данные. 5. Назначить адекватную терапию. 6. Проводить противоэпидемические мероприятия в очаге МИ. Вопросы для самоподготовки. 1. К какой группе инфекционных заболеваний относят МИ и почему. 2. Кто представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. 3. Классификация МИ. 4. Клинические синдромы локализованной формы 5. Клинические синдромы характерные для менингита. 6. Клинические синдромы характерные для менингококкцемии. 7. Осложнения генерализованной формы. 8. Лабораторная диагностика . 9. Какой материал берется для бактериологического исследования. 10. Серологический метод исследования. 11. Какой характер ликвора при менингококковом менингите. Какие изменения ликвора свидетельствуют об этом. 12. Дифференциальная диагностика менингококкового менингита с менингитами др. этиологии. 12. Принципы лечения локализованных форм МИ. 13. Чем проводится этиотропная терапия локализованных форм. 14. Принципы лечения генерализованных форм МИ. 15. Чем проводится этиотропная терапия генерализованных форм. 16. Лечение геморрагического синдрома. 17. Лечение отека головного мозга. 18. Лечение ИТШ. 19. Мероприятия в эпидочагах МИ. 20 Профилактика МИ. Задачи. №1. Больная С. 32 лет, учительница, беременная в сроке 16 недель. В школе, где она работает, регистрируются случаи менингококковой инфекции. В анамнезе частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит. Заболела остро. Вечером температура повысилась до 37.9*С, немного знобило. Появилась головная боль, костно-мышечные боли, боль и першение в горле, покашливание. Ночь провела беспокойно, отмечала заложенность носа, небольшие серозно–гнойные выделения из носа. На следующий день, утром, температура – 38*С, обратилась к участковому врачу. При осмотре больная бледная, сыпи на коже нет. Пульс 90 в мин. удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. АД – 115/80 мм. рт.ст. В легких физикально без изменений, задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, с большим количеством увеличенных лимфоидных фолликулов. Со стороны нервной системы изменений не обнаружено. Из аллергического анамнеза установлено, что больная не переносит левомицитин, эритромицин, ампициллин, это проявляется зудящей сыпью на коже. Вы врач районной больницы.
№2. Больная (студентка, 21 год), в прошлом ничем не болела. Накануне чувствовала себя удовлетворительно, в день заболевания была на занятиях. Первыми клиническими симптомами были озноб, головная боль, повышение температуры до 40*С, беспокойство, рвота, боли в костях и суставах. Ночь провела очень беспокойно, металась, жадно пила воду, жаловалась на боли во всем теле, особенно в ногах. К утру появилось возбуждение, спутанность сознания. Окружающими замечена сыпь, вызвана скорая помощь. Объективно: Т – 36,0*С, сознание спутанное. Ногти синие, крупные синие пятна на туловище и лице. На их фоне обильная звездчатая сыпь в виде крупных кровоизлияний, конечности холодные. Пульс не прощупывается, АД не определяется. Ригидности затылочных мышц нет. Вы врач скорой помощи.
№3. Больная К. 24 лет, заболела остро. Со слов соседей пришла с работы около 6 часов назад, жаловалась на очень сильную головную боль, озноб, жажду, была неоднократная рвота. Объективно: Т – 40,2*С, без сознания, лицо цианотично, на спине и бедрах крупная звездчатая сыпь, выступающая над поверхностью кожи багрового цвета. Пульс 130 в мин. слабого наполнения и напряжения. ЧДД – 40 в мин. АД – 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий. Выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Вы врач районной больницы.
№4. В стационар поступил больной Ф. 30 лет, врач детского инфекционного отделения.. Жалобы на головную боль, рвоту, резкую слабость. Болеет 3-й день. С первых дней болезни отмечалось болезненное увеличение правой околоушной железы. Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Т-ра – 39,2*С, Кожные покровы бледноваты, без высыпаний. Сердце – тоны приглушены, ЧСС – 98 в мин., АД – 110/75 мм рт ст, над легкими везикулярное дыхание, ЧДД – 22 в мин., язык обложен белым налетом, живот мягкий, болезнен в эпигастрии, в точке проекции поджелудочной железы, резкая ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор, вытекающий струей. При обследовании: цитоз – 278, нейтрофилов – 20%, лимфоцитов – 80%, белок – 0,66 г/л, сахар – 2,5 ммоль/л. Вы врач райбольницы.
Лабораторные тесты. Каким заболеваниям может соответствовать такой состав спинномозговой жидкости? Цвет - мутный Реакция Панди ++++ Белок - 3,3 г/л Цитоз - 15,0×109, Нейтр – 14,2×109 Лимф – 0,8×109 В мазке гамотрицательные кокки. Данные ликворологического исследования следующие: Ликвор мутный, вытекает под давлением, цитоз не поддается счету, нейтрофильный. Белок – 1,32 г/л Сахар – 1,3 ммоль/л О чем свидетельствуют эти результаты? Оцените имеющиеся изменения ликвора: Вытекает струей Цитоз - 0,6 ×109 Лимфоцитов - 80% Нейтрофилов – 20% Белок -0,66 г/л Сахар -2,5 ммоль/л Для каких заболеваний характерны такие изменения? Оцените имеющиеся изменения ликвора: Цвет - опалесцирующий Вытекает струей Цитоз - 1,4 ×109 Лимфоцитов - 0,9×109 Нейтрофилов – 0,5×109 Белок -3,1 г/л
У больного гриппом с фебрильной температурой выявлены ригидность мышц затылка, слабо положительный симптом Кернига и следующие результаты исследования спинномозговой жидкости: Ликвор бесцветный, прозрачный Цитоз - 0,01 ×109 – лимфоциты Белок -0,33 г/л Сахар -2,5 ммоль/л Оцените это. Можно ли думать о наличии гриппа у больного с явлениями назофарингита и температурой 38,1*С при следующих результатах общего анализа крови: Нв – 137 г/л, Эр –4,2×10¹², Лейк 13,2×109, П –10%, С –70%, Э - 2%, Л – 18%, М- 0%, СОЭ – 64 мм/ч ^ – острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга. Этиология. Возбудитель – менингококк Neisseria meningitidis. Это грамотрицательный бобовидный кокк, располагающийся попарно (диплококк), локализуется преимущественно внутриклеточно (в мазках СМЖ, мазках крови). Менингококк имеет полисахаридную капсулу (в соответствии с ее антигенной структурой выделяют серогруппы А, В, С, Н, К, Х и др.) и выросты (пили). Менингококк малоустойчив в окружающее среде. Погибает через 5 мин. при 55С, при 100С – через 30с. Плохо переносит низкие температуры. При воздействии обычных дезинфектантов погибает через 2-3 мин. Для культивирования используют специальные среды, содержащие белок. Оптимум роста при температуре 37С. Эпидемиология. Резервуар и источник возбудителя – только человек (больной или бактерионоситель). Наиболее важный источник инфекции больные менингококковым назофарингитом. Механизм передачи возбудителя – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Рассеиванию возбудителей и интенсификации механизма передачи способствует сочетание менингококковой инфекции ( в том числе носительства ) с острыми респираторными заболеваниями. Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя сезонность с максимальным числом заболеваний в феврале-апреле. Восприимчивость к менингококку всеобщая. Заболеваемость может быть спорадической, групповой и эпидемической, в основном обусловлена менингококками серогрупп группы А, В, С. Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах. Классический регион эпидемического поражения - страны Африки, особенно в Центральной и Западной (так называемый «менингитный пояс»). Патогенез. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки, воспалительный процесс в которой сопровождается клинической картиной назофарингита, длительность его составляет 2-7 дней. Дальнейшая генерализация инфекции, в том числе инфицирование мягкой оболочки ГМ, происходит гематогенным (доминирующий путь) и лимфогенным путями. В зависимости от длительности и напряженности бактериемии формируется та или иная клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции (менингит, менингококкцемия или их сочетание и др.). ^ Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4 6 дней). Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В. И. Покровского, выделяют: 1.локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит); 2.генерализованные формы (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); 3.редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит). Менингококковое носительство притекает бессимптомно, но при осмотре можно обнаружить картину острого фолликулярного фарингита. Менингококковый назофарингит может предшествовать генерализованной форме, либо являться самостоятельной формой болезни. Больные жалуются на затруднение носового дыхания, скудные выделения из оса, небольшой кашель, боли в горле, головную боль. Лихорадка (чаще субфебрильная) до 4 суток у половины больных. В более тяжелых случаях до 38.5-39.5С, что сопровождается ознобом, болями в мышцах и суставах. При осмотре – бледность кожи, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, часто видны наложения слизи. На 2-3-й день появляется гиперплазия лимфоидных фолликулов. Через несколько дней воспалительные явления стихают, но гиперплазия остается до 2 недель. Менингококковый менингит начинается остро с познабливания, головной боли, температура в течение первых суток нарастает до 38.5С-39.5С. прогрессивно нарастает головная боль, становясь труднопереносимой, распирающего характера (диффузная или с локализацией в лобно-теменной или затылочной области). Головная боль усиливается при резких движениях под воздействием яркого света и громких звуков. Затем присоединяется тошнота, затем рвота, часто «фонтаном». Характерна гиперстезия кожи конечностей и живота. Появляются менингеальные симптомы с 3-4-го дня больные (чаще дети) занимают вынужденную менингеальную позу – поза «легавой собаки». Со вторых суток нарастает общемозговой синдром: заторможенность, сопор, психомоторное возбуждение. При менигоэнцефалите характерно сочетанием менингеального, общемозгового синдрома и очаговой симптоматики (парезы черепных нервов, пирамидные знаки, парезы конечностей, тазовые расстройства). Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Начало внезапное с появления озноба, боли в пояснице, суставах, мышцах, головная боль, иногда рвота, Т тела до 39С и выше. Через 6-24 ч после начала озноба появляется геморрагическая сыпь (неправильной формы, различная по размеру - от петехий до экхимозов, плотная на ощупь, возвышается над уровнем кожи).Сыпь локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на латеральной поверхности бедер и ягодиц. Мелкие элементы пигментируются и исчезают через несколько дней, а крупные некротизируются, оставляют язвенные дефекты с формированием рубцов. Возможны геморрагии на слизистых полости рта, конъюнктивах, носовые кровотечения. Фульминантная мнингококкемия характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, более обширными геморрагиями с образованием обширных некрозов с развитием ИТШ. Осложнения. 1.Отек-набухание головного мозга (ОНМГ). Наиболее частое осложнение менингококкового менингита. У 10-20% больных развивается дислокация и ущемление ствола мозга. Симптомы прогрессирующего ОНГМ – спутанное сознание, психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные клинико-тонические судороги. 2.Симптомы ИТШ: 1.Первая фаза: двигательное беспокойство, снижение критики к состоянию; гиперстезия, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг, одышка. 2.Вторая фаза: на фоне вновь появляющихся элементов сыпи снижается температура тела, АД падает до 50% нормы, тоны сердца приглушены, нарастает одышка, снижается диурез, усиливается цианоз. 3.Третья фаза: АД падает менее 50% нормы или не определяется, тоны глухие, аритмия, дыхание ослаблено, температура тела 36-35С, разлитой цианоз, на коже багрово-синюшные пятна. Развиваются носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения, олигоанурия. Нарушения сознания от прострации до его потери, судороги. Смерть наступает от остановки сердца, реже дыхания (при сопутствующем отеке мозга). 3.ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая надпочечниковая недостаточность, синдром полиорганной недостаточности и др. Диагностика. Исследование СМЖ. При люмбальной пункции в первые 12-24 ч жидкость вытекает под повышенным давлением, опалесцирует или бесцветная, цитоз смешанный (реже лимфоцитарный) в количестве 10-100-300 кл. в мкл. Через 36-48 часов СМЖ мутная, белесоватая или сероватая, нейтрофильный плеоцитоз с числом клеток 500-1000 в 1 мкл, количество белка незначительно (клеточно-белковая диссоциация). Бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму. Материал: кровь, СМЖ. В препаратах менингококки располагаются парно (диплококки), при этом в СМЖ внутрилейкоцитарно и имеют форму кофейного зерна. Бактериологическое исследование назофарингеальной слизи.Назофарингеальную слизь с задней стенки глотки берут натощак или через 3-4 часа после еды стерильным ватным тампоном. Бактериологическое исследование ликвора и крови. При отборе и посеве исследуемого материала следует соблюдать следующие требования: исключать случайную контаминацию материала посторонней микрофлорой и не допускать гибели возбудителя с момента взятия до работы с ним в лаборатории (незамедлительная доставка в теплом виде или временное хранение и доставка в термостате при Т 37С до 12 часов). Забор материала проводят до начала приема антибиотиков. ПЦР ликвора позволяет подтвердить диагноз более чем 90% больных, причем антибиотики не влияют на частоту положительных результатов. Лечение. Показания к госпитализации: 1.клинические – подозрение на генерализованную форму менингококковой инфекции 2.эпидемиологические – менингококковый назофарингит (подтвержденный бактериологически или обнаруженный в очаге инфекции). 3.На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингит должна быть оказана неотложная помощь – вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонитеские препараты (сульфокамфокаин или кардиамин), по показаниям – противосудорожные препараты (реланиум). При подозрении на менингококцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина). Больного госпитализируют в стационар, при наличии показаний – сразу в отделение реанимации и интенсивной терапии 4.В этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин в течение 10 сут (при санации СМЖ) в/в или в/м бензилпенициллин по 200-300-500 тыс. на кг массы тела в сут. через 4 часа. В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в бессознательном состоянии, а также при наличии эпендиматита (вентрикулита) или признаков консолидации гноя доза вводимого пенициллина повышается до 800 тыс.- 1 000 000 Ед/кг в сутки. Введение пенициллина обязательно сочетать со средствами, улучшающими его проникновение через ГЭБ. Оптимальным является одновременно введение лазикса (0,3—0,6 мг/кг) и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15—20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с интервалом 8 ч. Высокоэффективен цефтриаксон, назначаемый в дозе 4г однократно, цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12г/сут). Антибиотиком резерва является хлорамфеникол ( левомицетина- сукцинат) по 50-100 мг/кг в сутки в/м в 3-4 введения. Кроме того левомицетин является препаратом выбора при молниеносной менингококкемии (вводят в/в каждые 4 часа до стабилизации АД, после чего продолжают в/м введение). При менингококковом менингите необходима дегидратация (уменьшить отек мозга и внутричерепную гипертензию): фуросемид 20-40 мг, максим.- 80 мг. в течение 5-7 суток, в дальнейшем используют более слабые диуретики. Потери жидкости восполняют путем введения полиионных растворов. При развитии ИТШ: 1.дезинтоксикация (режим форсированного диуреза до 6 л жидкости в сутки), криоплазма, 5-10% р-ор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь. Одновременно вводят фуросемид. 2.стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднизолон – 3-5 мг/кг); 3.борьба с гипоксией путем ингаляций кислорода до 6 л/мин; 4.коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений. Диспансеризация. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт (педиатр) и невролог в течение 1 года с явкой через 1,3, 6 и 12 мес. после выписки из стационара. Профилактика. Больных генерализованной формой менингококковой инфекции госпитализируют. Выявленных в окружении больного носителей изолируют и санируют. По эпидемиологическим показаниям вводят вакцины для профилактики менингококковой инфекции (полисахаридная вакцина менгококковой группы А; полисахаридная менингококковая вакцина групп А и С; менцевак АСWY) |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям