Внастоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс соп
|
|
Скачать 4.86 Mb.
|
|
^
Цель: Определение группы крови. Выполняемые этапы (ступени):
^ -устный; -письменный; -тестирование; -решение ситуационных задач; -демонстрация освоенных практических навыков. ^
^
^ 1.Назовите основные причины кровотечения в поздние сроки беременности 2.Где располагается плацента в норме. 3.Основные этиологические факторы предлежания плаценты. 4.Основные этиологические факторы ПОНРП. 5..Когда возникает кровотечение, обусловленное ПОНРП. 6.Когда в норме происходит отделение плаценты 7.Назовите важнейшие признаки предлежания плаценты. 8.Назовите важнейшие признаки ПОНРП. 9.Какое кровотечение характерно для предлежания плаценты? 10.Какое кровотечение наблюдается при ПОНРП? 11.Какие дополнительные методы исследования помогают диагностике предлежания плаценты? 12.Какие дополнительные методы помогают диагностировать ПОНРП? 13.Что пальпируется при вагинальном исследовании при ПП? 14.Тактика врача при кровотечении во II половине беременности. 15.Какие методы остановки кровотечения применяют при ПП? 16.Методы остановки кровотечения вследствие ПОНРП во время беременности. 17.Какие методы остановки кровотечения можно применять при частичной отслойке плаценты во время родов? 18.Какие мероприятия рекомендуются при кровотечении в I периоде родов вследствие неполного предлежания плаценты? 19.Тактика врача при полной ПОНРП. 20.Тактика врача при центральном предлежании плаценты. 21.Какие основные причины приводят к ПОНРП? 22.Какие клинические симптомы характерны для ПОНРП? 23.Как определяется тяжесть ПОНРП? 24.Влияние ПОНРП на состояние плода? 25.Какова клиника ПОНРП при внутреннем кровотечении? 26.Какова клиника ПОНРП при наружном кровотечении? 27.К каким осложнениям приводит ПОНРП? 28.Что вы понимаете под термином «матка Кювелера»? 29.Какова тактика врача ВОП на догоспитальном этапе при ПОНРП? 30.Акушерская тактика врача при ПОНРП в стационаре? 33.Какие факторы способствуют предлежанию плаценты? 34.Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты? 35.Какие виды предлежания плаценты вы знаете? 36.Что такое полное предлежание плаценты? 37.Что такое боковое и краевое предлежание плаценты? 38..Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты? 39.Какие виды предлежания плаценты вы знаете? ^ 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995. 2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002. 3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979. 4.Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии.-М., 1996. Дополнительная 1. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991. 2. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987. 3. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999. 4. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998. 5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997. 6.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.-М., 1985. 7.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- С-Петербург, 1992. 8.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115 10.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64 11.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190 12.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С 13.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С 14.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008. 15.Bond A. I. et al. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am. J. Perinatol. 6:121, 1989. 16. Cotton D. et al. The conservative aggressive management of placenta previa. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:687, 1980. Тема-15: Вагинальные кровотечения после родоразрешения (аномалии прикрепления плаценты, гипотония и атония матки, задержка частей последа, разрывы шейки матки и промежности) причины, диагностика, тактика, меры профилактики ^ кафедра акушерства и гинекологии, аудитория; -муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода; -гинекологический тренажер: имитатор родов; -стандартные модели беременности; -классические модели родов; -муляж «ZОЕ»; -наборы слайдов по темам дисциплины; -методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др; -обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен); -видеодвойка,ТВ; -персональный компьютер (Pentium-III); -комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных; -комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; -комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций; -учебные компьютерные программы; -обучающие и тестирующие мультимедиасистемы; -использование электронной почты и INTERNET; -деловые игры и ситуационные задачи; -центр по обучению практическим навыкам; -отделения и лаборатории родильного комплекса; -родильный зал; -послеродовое отделение и палата; -детское реанимационное отделение; -комплект тестовых заданий; -комплект слайдов, кодоскоп; -фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп; -инструменты используемые при родоразрешении; -схема основных этапов диагностического процесса; -пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации новорожденных; -комплект слайдов, кодоскоп; -слайды: данные нормальных значений коагулограмм в конце беременности; причины кровотечений в III периоде и раннем послеродовом периоде; дифференциальная диагностика атонических и гипотонических кровотечений; схема поэтапной акушерской помощи при атонических кровотечениях. - рисунки: причины геморрагического шока в акушерстве; классификация ГШ по степени тяжести; шоковый индекс; инфузионно –трансфузионная терапия при патологической кровопотере; механизм развития ДВС-синдрома; экспресс диагностика ДВС-синдрома; -набор инструментов для операции ампутации и экстирпации матки. -партограммы; -беременные с группы риска на кровотечение; -истории родов женщин с патологическим течением родов. ^ -Перечислить важнейшие причины послеродовых кровотечений -Описать методы профилактики послеродовых кровотечений -Продемонстрировать способность распознавать трудные случаи послеродовых кровотечений -определить причины кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; -рассмотреть клинику при задержке плаценты и его частей в полости матки; -проанализировать диагностические моменты при задержке плаценты и его частей в полости матки; -объяснить принципы консервативного и оперативного лечения при задержке плаценты и его частей в полости матки; -рассмотреть принципы профилактики кровотечения при задержке плаценты и его частей в полости матки; -объяснить причины варианты приращения плаценты, клинику, принципы диагностики и лечения; -представить причины кровотечения в послеродовом периоде, дать современную классификацию; -объяснить этиопатогенез гипотонического и атонического кровотечения; -рассмотреть клинику и диагностические особенности при гипотоническом и атоническом кровотечении; -рассмотреть принципы лечения и методы профилактики гипотонического и атонического кровотечения. ^ -причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений, связанных с нарушением процесса отделения последа, сократительной способности матки, травматических повреждений мягких родовых путей; -дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями; -последовательность мероприятий при лечении кровотечений; -технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки; -профилактику кровотечений. -клинику синдрома ДВС; -методы определения объема крови; -последовательность мероприятий при лечении кровотечений. ^ Оценить степень кровопотери, определить группу крови, оказать неотложную помощь при кровотечении, определить свертывающую систему крови. 4.Мотивация Вагинальные кровотечения после родоразрешения на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена. Поэтому предлагается ряд задач для рассмотрения студентами медиками при изучении данной патологии: -Обсудить классификацию и клинические проявления вагинальных кровотечений после родоразрешения -рассмотреть этиологию патогенетические аспекты вагинальных кровотечений после родоразрешения -проанализировать роль заболеваний девочек и экстрагенитальной патологии в развитии данной патологии - обучить диагностике данной патологии -рассмотреть тактику ведения беременности, родов и послеродового периода при данной патологии -рассмотреть принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания ^ Вагинальные кровотечения после родоразрешения являются главным фактором материнской заболеваемости и смертности. Осложнения, связанные с кровотечениями постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология, терапия, урология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов родильниц, а также даже благополучный исход, требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлиники. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии, классификации, методам ранней диагностики и профилактики. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах кровотечений, обучить основным принципам интенсивной терапии и реабилитации. Полученные знания студент может использовать на уроках по анестезиологии- реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии. Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и гематологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии. ^ Факторами риска развития послеродового кровотечения являются: преэклампсия, многоводие, послеродовые кровотечение в анамнезе, кесарево сечение в анамнезе, продолжительный 3 период родов (более 30 минут), травмы, акушерские щипцы, вакуум-экстаркция, стимуляция родов. Вагинальные кровотечения после родоразрешения в зависимости от этиологии подразделяются на 4 большие группы. Для лучшего запоминания они объеденены и отмечены буквой «Т» или ещё называют их правилом «Четырех Т»: « Четыре Т»:
ТКАНЬ. Под этим названием объединены причины послеродовых кровотечений, обусловленных задержкой частей последа, ущемлением плаценты, видами приращения плаценты. В подавляющем числе случаев при физиологическим течении последового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается, при этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочной давление резко падает, и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки. При неосложненном течении средняя продолжительность 3 периода родов не должна превышать 25-30 мин. Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки, при этом различают две формы патологического прикрепления плаценты - плотное прикрепление (placenta аdhaerens) и приращение ее (placenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенное между мышечном стенкой матки и плацентой. Оно очень редко бывает тотальным, чаще - частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое прикрепление. Ворсины хориона при этом не выходят зa пределы компактного слой эндометрия, который может быть также значительно атрофирован, плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты может быть полным и частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов Л. С., Расстриги Н.И. , 198з). Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих. Плотное прикрепление и приращение плаценты обусловлены одним и теми же факторами, которые можно разделить на три группы: 1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии, 2) связанные с ферментативной активностью гиалуронидазы ворсин хориона и защитной ролью децидуальной оболочки матки; 3) обусловленные весьма нередким сочетанием первых двух факторов. К 1-й группе факторов можно отнести глубокие структурно-анатомические изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенеративного и атрофического характера развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита, у беременных с тяжелым течением позднего токсикоза или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у которых в прошлом были патологические роды и оперативные вмешательства на матке (искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также при аномалиях расположения плаценты. 2-я группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается физиологическое ферментативное равновесие в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза. При нормально развивающейся беременности децилуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалии прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. В редких случаях, когда при приращении плаценты ворсины хориона проникают в мышечный и серозный слои матки, наблюдается кровотечение в брюшную полость, которое может начаться задолго до наступления родов. В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин., безуспешного применения сокращающих средств (внутривенное введение 1 мл окситоцина в растворе глюкозы) через 10 мин приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой же операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл и отсутствуют признаки отделений плаценты. Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком. В случаях приращений плаценты ручное отделение ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительного удаления матки. При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном - кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит лишь к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение. Большая продолжительность последового периода свыше 40 мин может свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном прикреплении плаценты. При нарушении моторной функции матки, наблюдавшейся в I и II периодах родов, с последней потугой необходимо ввести внутривенно или подкожно препараты тономоторного действия, но не в большом количестве, так как это может спровоцировать парадоксальную или тормозную фазу парабиоза и привести к полному нарушению сократительной деятельности матки. У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо немедленно произвести ручное отделение при невозможности полного удаления плаценты (частичное ее приращение), следует немедленно, еще до развития тяжелых гемодинамических расстройств, приступить к удалению матки, предварительно (до операции) начав гемотрансфузию. Необходимо отметить, что и у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой особенно при попытке удалить плаценту по частям в случаях приращения ее, приводящей к массивному кровотечению, может осложниться ДВС. Причинами задержки отделившейся плаценты часто является переполненный вследствие паретического состояния мочевой пузырь, также слабого развития мускулатура брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки, перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие), преждевременные роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности и переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, миомы матки. Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже -оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется. Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путем тщательного осмотра его после рождения. Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуалъной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красном окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случаях задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном ее выполнении дает надежный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функции матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследовании полости матки. При сохраненной моторной Функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, При гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении гипотонии катки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. При производстве внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики. До начало операции начинают капельное внутривенное введение растворов. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под общим наркозом. ТОНУС. Кровотечение, возникшее в первые часы послеродового периода наиболее часто обусловлено нарушением сократительной деятельности матки – гипо - или атоническим состоянием ее. Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, можно разделить на две основные группы. 1. Состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (преэклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, органов кровообращения, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.). 2. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки, аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки частей последа или ущемление его, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (метроэндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; несвоевременные вмешательства в родах, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода, назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; частое использование приемов для определения признаков отделения плаценты; несвоевременное и необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича - Креде; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др. Переход гипотонии матки в атонию происходит обычно вследствие действия причин, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки обеспечивающих ее сокращение. Кровотечение на почве гипотонии матки чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки ее напряжены. Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. Чем раньше установлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее нормальный тонус, а следовательно, и сократительную функцию. Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при гипотонии, а при атоническом состоянии матки использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой. В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 200 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно, капельно. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5-1 мл внутримышечно. Из других препаратов спорыньи применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно, также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам. В настоящее время при гипотоническом кровотечении очень эффективно использование простагландинов (мизопростол) per rectum в дозировке 400 мкг. При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем, бимануальное сдавление матки, прижатие брюшной аорты) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позже чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку, при этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Маточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева о обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальной отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 мин брюшную полость можно закрыть наглухо. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью (матка Кувелера) и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина М.А.1979). Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции. Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должка быть выработана постоянная готовность к оказанию срочной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является четкое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливание ее и растворов, Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенном месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови. При вагинальном кровотечении в послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий, состоящих из трех этапов: I ЭТАП: -выпустить мочу катетером; -произвести наружный массаж матки; -ввести утеротонические средства -осмотр мягких родовых путей на предмет травмы; -осморт плаценты на предмет задержки её частей; II ЭТАП: -катетеризация вен для восполнения кровопотери; -произвести под общим наркозом ручное обследование полости матки и ее массаж; -бимануальное сдавление матки; -прижатие брюшной аорты III ЭТАП: -перевязка трех пар сосудов, наложение швов по Линчу; -ампутация или экстирпация матки При проведение этапов остановки кровотечения НЕЛЬЗЯ! ориентироваться на состояние женщины, на временной фактор. ^ ТРАВМА. Причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть разрывы матки, шейки матки, промежности, влагалища, гематомы наружных половых органов и т.д. ^ Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах. Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.  Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения. Ригидность шейки матки у пожилых первородящих. Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода. Быстрые и стремительные роды. Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза. Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа. Плодоразрушающие операции. Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени: I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку. Для диагностики разрывов шейки матки родильницам необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов. Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки. Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва. Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям