ГУ Институт ревматологии РАМН
Ассоциация Ревматологов России
Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение ревматоидного артрита»
Москва
2004
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов 1 .
|
МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты · М05.0 Синдром Фелти · М05.1 Ревматоидная болезнь легких · М05.2 Ревматоидный васкулит · М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем · М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит · М06.1 Болезнь Стилла у взрослых М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный.
Эпидемиология.
Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет 0.5-2% (у женщин 65 лет около 5%), примерно 50-100 новых случаев на 100000 населения в год. Соотношение женщины: мужчины 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30-55 лет 2
Профилактика
Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.
Скрининг
Не проводится.
Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦБ, и СРБ) за несколько мес. или лет до появления клинических симптомов РА3.
Классификация.
“Рабочая классификация ревматоидного артрита” (1979):
клинико-анатомические формы: ревматоидный моно -, олиго - и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы,
серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания
степени активности (от 0 до 3)
рентгенологическая стадия (I-IV) (таблица 1-1П)
функциональное состояние больного (I – IV) (таблица 2-1П)
Общая характеристика 4-8
Варианты начала
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
^ (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев)
Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови)
Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп
Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.
Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых)
«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
^ , особенно часто в области лучезапястных суставов
Острый полиартрит у пожилых множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком)
^ скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.
Варианты течения
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:
Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%)
Интермитирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов
Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений
Быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)
Клиническая картина
^
Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:
Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов
Ослабление силы сжатия кисти
Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита)
Ревматоидные узелки (редко)
Наиболее характерные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:
Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит
^ сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
^
Иногда могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Мышцы: генерализованная амиотрофия.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Особые клинические формы.
Синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений
Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору
Рекомендуемое обследование в стационаре 9-11,11a (В)
Клиническое:
-
Оценка субъективных симптомов:
Выраженность и длительность утренней скованности
длительность общего недомогания
выраженность ограничения подвижности в суставах
-
Обследование суставов (приложение 4)
суставной счет
функциональный статус или качество жизни (опросники HAQ и SF-36) (приложение 2)
общая оценка состояния здоровья пациента, по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала – ВАШ)
общая оценка состояния здоровья, по мнению пациента (ВАШ)
Обследование внесуставные проявления
Лабораторное
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
С-реактивный белок (СРБ)
Ревматоидный фактор (РФ)
Антитела к цитрулинированным белкам – анти-ЦБ (по мере необходимости)
Уровень электролитов в сыворотке
Общий анализ мочи
Биохимические исследования:
- -печеночные ферменты
- креатинин
-альбумин
- Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ
- Исследование синовиальной жидкости
- Анализ кала на скрытую кровь
Цели лабораторного обследования.
Подтверждения диагноза
Исключение других заболеваний
Оценки активности заболевания
Оценка прогноза
Оценка эффективности терапии
Выявление осложнений, как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии
Клиническое значение лабораторных тестов (таблица 3-1П). Необходимо помнить, что специфические лабораторные методы диагностики РА отсутствуют.
Рентгенологическое исследование суставов 11
Основное значение для подтверждения диагноза РА (таблица 4-1П), установления стадии (таблица 2-1П) и оценки прогрессирования деструкции суставов имеет рентгенография кистей и стоп - характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) 12
Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография
Ранняя диагностика остеонекроза
Доплеровская ультрасоногафия 12,13
Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография
Компьютерная томография с высоким разрешением легких
Диагностика «ревматоидного легкого»
Эхокардиография сердца
Диагностика ревматоидного перикардита и миокардита, поражения сердца, связанного с ИБМ
Биэнергетическая рентгеновская денситометрия
Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:14,15
Возраст (женщины> 50 лет, мужчины> 60 лет)
Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ>20 мг/Л или СОЭ> 20 мм/час)
Функциональный статус (счет Штейнброкера> 3 или счет HAQ>1,25)
Вес< 60 кг
Прием глюкокортикоидов
Чувствительность (3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин 76%, у мужчин – 83%, а специфичность – соответственно 54% и 50%.
Диагностика
Для постановки диагноза РА используют критерии ACR 1987 г 16. (таблица 4-1П)
При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%.
При «раннем» РА (< 12 нед.) специфичность критериев (78%-87%) высокая, но чувствительность (26%-47%) низкая 17
|
