Клинические рекомендации «Диагностика и лечение ревматоидного артрита» Москва

Дифференциальный диагноз

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходны с поражением суставов при других ревматических и не ревматических заболеваниях^18,19.(таблица 5-1П)

• 
  наличие 3-х и более припухших суставов
  
• 
  поражение пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»)
  
• 
  утренняя скованность более 30 минут.
  

• 
  Уточнения диагноза и оценка прогноза
  
• 
  Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни
  
• 
  Обострение РА
  
• 
  Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии
  
• 
  Хирургическое лечение.
  

• 
  Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений
  
• 
  Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов
  
• 
  Сохранение (улучшение) качества жизни
  
• 
  Достижение ремиссии
  
• 
  Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня)
  

• Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) ²⁴ (B)

• Лечение пациентов с РА должно проводится ревматологом

- применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных значений

• Информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС

- при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к врачу.

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс и др.)

• Отказ от курения и приема алкоголя

• Поддержание идеальной массы тела

• Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи^31-32 (С)

• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.) ^33,34

• Лечебная физкультура (1-2 раза в нед.)^35-40

• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)^41-47

• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья⁴⁸ корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

• Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии

• На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний

• 
  Ненаркотические анальгетические препараты
  

• 
  нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  
• 
  «простые» анальгетики
  
• 
  Глюкокортикоиды
  
• 
  Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
  
  • 
    Синтетические
    
  • 
    Биологические
    

• 
  Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначаются НПВП
  
  • 
    НПВП оказывают хороший симптоматический *анальгетический) эффект (А)
    
  • 
    НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов (А)
    
• 
  Лечение РА основано на применении БПВП⁴⁹ (А)
  
• 
  Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше; желательно в пределах 3-х мес. от момента выявления симптомов болезни^10,50-52 (В)
  
  • 
    раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирование деструкции суставов⁵³ (B) (таблица 1-3П)
    
  • 
    «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес. от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП ⁵⁴ (С)
    
  • 
    чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП ⁵⁵ (А)
    

Нестероидные противоспалительные препараты^63-65 (таблица 1-2П)

• 
  Любые НПВП более эффективны, чем парацетамол (по мнению пациентов и исследователей)⁶⁶(А)
  
• 
  Лечение НПВП должно проводится в сочетании с активной терапией БПВП
  

• 
  Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низкая (2.3%) ⁶⁷
  

• 
  В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов ⁶⁷ (A) (таблица 2-2П)
  

• 
  Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2:
  

• 
  Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т_1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозы
  

• 
  Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина)
  

• 
  Ингибиторы (селективные) циклооксигеназы-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП^69-71(A)
  

• 
  При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы
  

• 
  безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)
  
• 
  наличие сопутствующих заболеваний
  
• 
  характер взаимодействия с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом (таблица 3-2П)
  
• 
  стоимость.
  

• 
  Все НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ^72,73, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо и «простые» анальгетики в низких дозах ^74-80 (A)
  
• 
  Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП^69-71(A)
  
• 
  При наличии в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ (желудочные кровотечения) необходимо проведение противоязвенной терапии (таблица 4-2П)
  

• 
  Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения НПВП и ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказана⁸⁰, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти препараты следует применять с осторожность и при необходимости (наличие кардиоваскулярных факторов риска) сочетаться с приемом низких доз аспирина⁸¹
  
• 
  Больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано эндоскопическое обследование
  
• 
  При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижается риска развития тяжелых осложнение (перфорация, кровотечение).
  
• 
  У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид) ⁷⁰ (B)
  
• 
  К факторам риска развития НПВП-гастропатии относятся следующие⁸²
  

• 
  Возраст старше 65 лет
  
• 
  Тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)
  
• 
  Ко-морбидные заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)
  
• 
  Прием высоких доз НПВП
  
• 
  Сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)
  
• 
  Прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов
  
• 
  Инфекция Helicobacter pylori
  

• 
  Не назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфосодержащим препаратам (сульфониламиды, триметоприм-сульфаметоксазол) в анамнезе
  
• 
  При достижении эффекта на фоне лечения БПВП необходимо максимально уменьшить дозу, а при возможности отменить, НПВП
  

Глюкокортикоиды

Основные положения

• Глюкокортикоиды более эффективны, чем НПВП⁸⁴(A) и в некоторых случаях потенцируют действие БПВП, в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов (B) (таблица 2-3П)

• 
  Соотношение эффективность/стоимость глюкокортикоидов лучше, чем НПВП⁹³
  

• При отсутствии особых показаний, доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон)

• Следует применять только в комбинации с БПВП⁹¹ (B)

• Большинство побочных эффектов являются неизбежным последствием глюкокортикоидной терапии (таблица 4-2П).

• чаще развиваются при длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов

• некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта)

• возможна профилактика и лечения некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза)

• 
  Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge» - терапия)
  
• 
  Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП
  
• 
  Неэффективность НПВП и БПВП
  
• 
  Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек)
  
• 
  Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при «серонегативном» РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию)
  

• 
  Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды ⁹
  

• 
  Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА
  
• 
  Иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч.), но кратковременного подавления активности воспаления суставов^97,98 (В)
  
• 
  Поскольку положительное влияние пульс-терапии глюкокортикоидами на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
  

• 
  Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов.
  
• 
  Приводит только к временному улучшению
  
• 
  Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
  

• 
  Не применять при невозможности исключить сопутствующую инфекцию.
  

• 
  Повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год
  
• 
  Использовать стерильную технику
  
• 
  Промывать сустав перед введением препаратов¹⁰⁰ (С)
  
• 
  Исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции¹⁰¹ (С)
  
• 
  Никогда не вводить глюкокортикоиды в протезированный сустав
  
• 
  У пациентов, принимающих антикоагулянты введение НПВП проводить с особой осторожностью
  

• 
  Терапия БПВП должна проводится всем без исключения пациентам с достоверным РА ^10,20 (A)
  
• 
  ^ Эффективность БПВП^,49,102-113 (А)
  

• 
  Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.
  

• 
  Длительность лечение БПВП не ограничена, даже не смотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии ¹¹⁴
  

Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

• 
  Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать
  
• 
  Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение
  
• 
  На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, не смотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии^115-117
  

• 
  БПВП могут вызывать побочные реакции^118-120
  

• 
  Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
  

• 
  Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА (В) (таблица 3-3-5-3П)
  
• 
  По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность¹¹⁹ (А)
  

• 
  Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП¹²³ (В)
  
• 
  Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности^124,125 (С)
  

• 
  Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально)
  

• 
  Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы
  
• 
  В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к) ¹⁴⁰
  

• 
  Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед
  

• 
  не назначать пациентам с почечной недостаточностью
  
• 
  не назначать пациентам с «ревматоидным» легким
  

• 
  Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед.
  
• 
  Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед.
  

• 
  - прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано) ¹⁴¹
  

• 
  Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:
  

• 
  использовать НПВП короткого действия.
  
• 
  избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака)
  
• 
  в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах
  
• 
  принимать метотрексат в вечернее время
  
• 
  уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата
  
• 
  перейти на прием другого НПВП
  
• 
  перейти на парентеральное введение метотрексата
  
• 
  назначить противорвотные препараты,
  
• 
  принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата
  

• 
  исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)
  
• 
  При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиниковой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата