^
Клинические проявления
|
Рекомендации
|
Диспепсия
|
Блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 400 мг 2 раза/сут; ранитидин по 150 мг 2 раза/сут, низатидин по 150 мг 2 раза/сут; фамотидин по 20 мг 2 раза/сут)
или
Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, ланзапразол 30 мг, рабипразол 20 мг, пантапразол 40 мг 1 раз/сут до завтрака)
|
Инфекция H. pylori
|
Эрадикация инфекции позволяет снизить риск поражения ЖКТ у «инфицированных» больным, которым впервые планируется назначение НПВП
|
Активная язва при возможности отмены НПВП
|
Блокаторы Н2-рецепторов (циметидин 800 мг, ранитидин 150 мг, низатидин 150 мг, фамотидин 20 мг.)
или
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А)
|
Активная язва при невозможности отмены НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2
|
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А)
|
Риск НПВП-гастропатии (профилактика)
|
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах (А) или
Мизопростол по 200 мг 3 раз/сут (А) или
Ингибитор ЦОГ-2 вместо «стандартных» НПВП (В)
|
Таблица 4-2 . Побочные эффекты глюкокортикоидов.
Побочный эффект
|
Частота,
%
|
Рекомендации
|
Гормональные и метаболические
|
Угнетение гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы (гиперкортицизм)
|
>10
|
Использовать минимально эффективные дозы глюкокортикоидов
|
|
|
<1
|
У пациентов с сахарным диабетом требуется увеличение дозы инсулина или гипогликемических препаратов
|
|
|
1-10
|
|
|
|
<1
|
|
|
<1
|
|
|
>10
|
Прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 МЕ), а при необходимости (наличие остеопороза по данным костной денситометрии и/или высокого риска переломов при наличии остеопении) антиостеопоретических препаратов (бисфосфонаты, кальцитонин лосося)94-96
|
|
|
<1
|
Ранняя диагностика с использованием МРТ, снижение нагрузки на сустав
|
Гипокалиемический алкалоз
|
<1
|
|
Гиперосмолярная некетоновая кома
|
|
|
|
<1
|
Желудочно-кишечные
|
|
|
|
>10
|
Следует соблюдать строгую диету
|
|
|
>10
|
|
"Скрытая" перфорация кишечника
|
<1
|
|
|
|
<1
|
Применять с осторожностью у пациентов с «язвенным» анамнезом; избегать сочетанного приема с НПВП, назначить ингибиторы протонной помпы
|
|
|
<1
|
|
Сердечно-сосудистые
|
|
|
1-10
|
Использовать с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией;
Рекомендуется гипотензивная терапия
|
Дислипидемия, атеросклероз
|
?
|
Применять с осторожностью при риске тромбоза и после перенесенного инфаркта миокарда (риск разрыва стенки левого желудочка);
Рекомендуется прием статинов
|
|
|
?
|
Использовать с осторожностью у пациентов с ЗСН; уменьшить потребление соли
|
Увеличение экскреции калия
|
1-10
|
Необходимо увеличить потребление калия
|
Аллергические
|
<1
|
Отменить или перейти на прием другого глюкокортикоида
|
Кожные
|
|
|
Истончение кожи, стрии, пурпура
|
1-10
|
|
|
<1
|
Психоневрологические
|
|
|
|
1-10
|
Чаще при использовании высоких доз
|
Повышение внутричерепного давления
|
<1
|
|
Офтальмологические
|
|
Задняя субкапсульная катаракта
|
1-10
|
|
|
<1
|
Другие
|
|
|
|
1-10
|
|
|
>10
|
Повышение восприимчивости к инфекциям
|
>10
|
Профилактика инфекции (туберкулез, опортунистические инфекции); вакцинация; профилактический прием антибиотиков
|
^
Препараты
|
Эффект, мес
|
Доза
|
Метотрексат
|
1–2
|
7,5–25 мг/нед внутрь дробно (максимально 25 мг/нед);фолиевая кислота 1–5 мг/сут
|
Гидроксихлорохин
|
2–6
|
400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приема после еды
|
Сульфасалазин
|
1–2
|
0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2–3 г/сут в 2 приема после еды
|
Соли золота (водорастворимые)
|
3–6
|
Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг ежедневно; поддерживающая доза 50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2–4 нед
|
Азатиоприн
|
2–3
|
50–100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут
|
Пеницилламин
|
3–6
|
250–500 мг/сут внутрь в 2 приема с постепенным увеличением до 750–1000 мг/сут
|
Циклофосфамид
|
2–3
|
50–100 мг/сут внутрь; макси-
мально 2,5 мг/кг/сут
|
Циклоспорин
|
1 – 2
|
<5,0 мг/кг/сут
|
Инфликсимаб
|
Иногда после первого введения
|
Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед.
|
Таблица 6-2. Показания для немедленного прерывания лечения НПВП и БПВП
Осложнения
|
Лекарственное средство
|
Уровень лейкоцитов <4.0х109/л
|
Все*
|
Уровень нейтрофилов<2.0х109/л
|
Все*
|
Уровень тромбоцитов<150х109/л
|
Все*
|
Протеинурия>+1
|
Препараты золота, пеницилламин
|
Гематурия > +1
|
Препараты золота, пеницилламин
|
Симптомы асептического менингита (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, коматозное состояние и др.)
|
НПВП и ингибиторы ЦОГ-2
|
Реакция гиперчувствительности: поражение кожи, гепатит, пневмонит, агранулоцитоз, апластическая анемия
|
Все*
|
Боли в животе, черный стул
|
НПВП
|
2-х кратное и более увеличение печеночных ферментов и щелочной фосфатаза
|
НПВП, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин
|
Сыпь и язвы в полости рта
|
Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин, соли золота, сульфасалазин
|
Необъяснимое снижение уровня альбумина
|
Метотрексат
|
Внезапное появление кашля и одышки
|
Метотрексат
|
Увеличение кратинина на 30% от исходного
|
Циклоспорин, НПВП
|
Повышение уровня калия
|
Циклоспорин
|
Значительное увеличение уровня липидов
|
Циклоспорин
|
«Сульфасалазиновый» синдром: лихорадка, сыпь, нарушение функции печени
|
Сульфасалазин
|
* НПВП, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин, аминохинолины (гидроксихлорохин, хлорохин), лефлюномид, препараты золота (ауранофин, ауротиомалат),пеницилламин. Для Инфликсимаба рекомендации не разработаны.
Таблица 7-2 Основные лекарственные взаимодействия БПВП
Препарат
|
Другие препараты
|
Клиническое значение
|
Антималярийные
|
D-пенициллами
Дигоксин
Циметидин
|
Концентрация пеницилламина
Клиренс дигоксина
Клиренс антималярийных препаратов
|
Азатиоприн
|
Аллопуринол
|
Клиренс токсических метаболитов азатиоприна
|
Циклофосфамид
|
Аллопуринол
Ингибиторы гемопоэза
|
Костномозговая токсичность циклофосфамида
Цитопения
|
Циклоспорин А
|
Макролидные антибиотики
Рифампицин
Котримаксозол
Антагонисты кальция*
Ингибиторы АПФ
Амиодарон
Грэйпфрктовый сок
Цизаприд, метоклопрамид
НПВП
Азариоприн
Аллопуринол
Колхицин
Метилпреднизолон**
Даназол
Ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины)
Противосудородные препараты
|
Концентрация циклоспорина в крови
Концентрация циклоспорина в крови
Нефротоксичность
Концентрация циклоспорина в крови
Нефротоксичность
Концентрация циклоспорина в крови
Концентрация циклоспорина в крови Концентрация циклоспорина в крови
Нефротоксичность
Концентрация циклоспорина в крови Концентрация циклоспорина в крови
Нейропатия, гепатотоксичность
Усиление нефротоксичности
Концентрация циклоспорина в крови
Миопатия
Концентрация циклоспорина в крови
|
Соли золота
|
Пеницилламин
Ингибиторы АПФ
|
Гастротоксичность пеницилламина
Нитриноидные реакции
|
Метотрексат
|
Триметоприм
Пробенецид
Аналоги фолиевой кислоты
НПВП
Нистатин
Ванкомицин (п/о)
Хлорохин
|
Панцитопения
Клиренс метотрексата
Токсичность метотрексата
Клиренс метотрексата
Абсорбция метотрексата
Абсорбция метотрексата
Площадь под кривой метотрексата
|
Пеницилламин
|
Соли золота
Антациды
Препараты железа
|
Гастротоксичность пеницилламина
Абсорбция пеницилламина
Абсорбция пеницилламина
|
Сульфасалазин
|
Дигоксин
|
Ингибиция концентрации дигоксина на 25%
|
Примечание: *только дилтиазем, верапамил, никардипин; ** внутривенно в высоких дозах.
Таблица 8-2. Побочные эффекты метотрексата
Побочные эффекты
|
Частота, %
|
Время развития
|
Рекомендации
|
Инфекция
опортунистические инфекции
|
1-10
<1
|
В любое время
|
При легкой инфекции продолжить лечение; при тяжелой инфекции прекратить лечение
|
Желудочно-кишечные:
тошнота/рвота
язвы слизистых
анорексия
диспепсия
|
1-10
|
В любое время; обычно зависят от дозы
|
Противорвотные препараты, снижение дозы, переход на парентеральное введение препарата
|
Алопеция
|
<1
|
В начале лечения; идиосинкразия
|
Снижение дозы; при выраженной алопеции прекратить лечение
|
Гематологические
лейкопения
нейтропения
тромбоцитопения
анемия
|
<1
<1
<0.1
|
В любое время; идиосинкразия или зависит от дозы препарата; увеличение риска у пожилых, при почечной недостаточности и при назначении других препаратов с антифолатными свойствами.
Наиболее опасен ко-тримаксозол - применение противопоказано
|
См табл.
|
Пневмонит
|
<1
|
Обычно в первый год терапии; идиосикразия, сочетается с эозинофилией
|
Прекратить лечение; глюкокортикоиды 60 мг/сут.
|
Кожная сыпь
|
<1
|
В начале лечения; идиосинкразия
|
Снижение дозы; при выраженной кожной сыпи прекратить лечение
|
Поражение печени (фиброз)
|
0.01
|
Кумулятивная доза; риск увеличен у лиц с избыточным весом, пожилого возраста и у злоупотребляющих алкоголем
|
См табл.
|
Таблица .9-2. Побочные эффекты сульфасалазина.
Побочные эффекты
|
% прерывания лечения
|
Рекомендации
|
Ранние
Головокружение/головные боли/слабость/раздражи-тельность
Нарушение функции печени
-Умеренная (>3.0х109 Л)
-Выраженная (>3.0x109 л)
Пневмонит
|
5-10%
10-15%
3-5%
2%
0.5-3%
1-3%
<0,1%
|
В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата
В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата; более медленно увеличивать дозу препарата В зависимости от тяжести снизить дозу/временно приостановить или прекратить прием препарата; более медленно увеличивать дозу препарата
Снизить дозу; более медленно увеличивать дозу препарата
Снизить дозу или отменить при увеличении печеночных ферментов более, чем в 2 раза
Временно приостановить лечение; возможно возобновление приема препарата
Прекратить и никогда не возобновлять прием препарата
Прекратить и никогда не возобновлять прием препарата
|
В любое время
Лимфаденопатия
Лекарственная волчанка
|
Вариабильна
2-3%
<0.1%
|
Прекратить лечение при планировании зачатия
При хорошем клиническом эффекте продолжить терапию; при наличии инфекции назначить в/в иммуноглобулин
|
Таблица . 10-2. Побочные эффекты лефлюномида.
Побочные эффекты
|
Частота, %
|
Рекомендации
|
Жедудочно-кишечные
Тошнота
Диарея
Боли в животе
|
<10
|
Противорвотные средства
Снижение дозы
|
Нарушение функции печени
|
<10
|
Увеличение концентрации АЛТ, реже в сочетании с АСТ (но не изолированное увеличение АСТ)
|
Алопеция
|
<10
|
Снижение дозы или отмена
(в зависимости от выраженности)
|
Кожная сыпь
|
<10
|
Снижение дозы или отмена
(в зависимости от выраженности); антигистаминные препараты
|
Дестабилизация артериальной гипертензии
|
<10
|
Коррекция антигипертензивной терапии
|
Гематологические
Лейкопения
Нейтропения
Анемия
Тромбоцитопения
|
<1
|
Прекратить лечение если:
Лейкоциты< 4х109/Л
Нейтрофилы<1x109/Л
Тромбоциты<150x109/Л
|
Снижение веса
|
<1
|
?
|
Желтуха/печеночная недостаточность
|
<0.01
|
Прекратить лечение
|
Тяжелое поражение слизистых оболочек; высокая лихорадка; распространенная кожная сыпь; ангионевротический отек; выраженная алопеция
|
<0.01
|
Прекратить лечение; провести процедуру «отмывки»: холестирамин 8 г 3 раза в день или активированный уголь 50 г 4 раза в день. Длительность не менее 11 дней.
|
Таблица 11-2. Побочные эффекты парентеральных препаратов золота
Эффекты
|
Частота, %
|
Рекомендации
|
Поражение кожи и слизистых оболочек:
- крапивница
- фотосенсибилизация
|
Часто
60-80% от числа всех побочных
реакций
редко
редко
|
Временная отмена с последующим продолжением лечения в более низких дозах или удлинение интервалов между введениями; антигистаминные препараты, глюкокортикоидные мази
|
Нарушение костномозгового кроветворения
- панцитопения
|
часто
Редко 1-3%
Редко
Очень редко
редко
|
Наблюдение - признак, предупреждающий в отношении возможных осложнений, отмена при значении выше 12%
Отмена при значениях менее 80 000, глюкокортикоиды в средних или высоких дозах и в/в иммуноглобулин
Наблюдение, отмена при значениях менее 2000
Наблюдение, нет отмены
Отмена, специальная терапия
рекомбинантный гранцулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ)
пересадка костного мозга
|
Нарушение функции почек
-транзиторная протеинурия
-стойкая протеинурия
-нефротический синдром
-гематурия
|
Часто
Редко
Очень редко
|
Временная отмена
Отмена, специальная терапия
Отмена, специальная терапия
Глюкокортикоиды в средних или высоких дозах (20-60 мг/сут)
|
Поражение ЖКТ – энтероколит
|
редко
|
Отмена
Глюкокортикоиды в средних или высоких дозах (20-60 мг/сут)
|
Поражение печени – холестатическая желтуха
|
Редко
|
Отмена
|
Поражение нервной системы – энцефалопатия
|
Редко
|
Отмена
|
Поражение глаз – хризиалис роговицы и хрусталика
|
Редко
|
Отмена
|
Постинъекционные реакции
-вазомоторного типа
-миалгии/артралгии
|
Часто
|
Не требуют отмены
|
Таблица 12-2 . Побочные эффекты циклоспорина А.
Побочный эффект
|
Частота, %
|
Частота отмены, %
|
Сердечно-сосудистые
- Артериальная гипертензия
|
>10
|
1
|
ЦНС
Головные боли
Головокружение, бессонница, депрессия, мигрень, тревога, нарушение способности к концентрации внимания и др.
|
>10
1-3
|
<1
|
Дерматологические
пурпура, нарушение пигментации, ангионевротический отек, целлюлит, дерматит, сухость кожи, экзема, фолликулит, кожный зуд, крапивница, разрушение ногтей
|
>10
1-3
|
<1
|
Эндокринные/метаболические
Гипертриглицеридемия
Нарушение менструального цикла, боли в молочных железах, тиреотоексикоз, приливы, гиперкалиемия, гиперурикемия, гипогликемия, усиление/снижение либедо
|
>10
1-3
|
|
ЖКТ
Тошнота, диарея, гиперплазия десен, боли в животе, диспепсия
Запоры, сухость во рту, дисфагия, эзофагит, язва желудка, гастрит, гастроентерит.
|
>10
1-3
|
<1
|
Нервномышечные
-Тремор
|
>10
|
|
Почечные
- Дисфункция/нефропатия, увеличение креатинина> 50%
|
>20
|
1
|
Легочные
- Инфекция ВДП
|
>10
|
|
Мочеполовые
- Лейкорея, ноктурия, полиурия,
|
1-3
|
|
Гематологические
- Анемия, лекойкопения
|
1-3
|
|
Нейромышечные
- Парастезия, тремор, судороши нижних конечностей, артральгии, переломы костей, миалгия, невропатия, скованность, слабость
|
1-3
|
|
Глазные
- Нарушение зрения, катаракта, конъюнктивит, боли в глазах
|
1-3
|
|
Легочные
- Кашель, одышка, минусит, бронхоспазм, кровохарканье
|
1-3
|
|
Инфекции
|
<1
|
<1
|
Таблица 13-2. Побочные действия инфликсимаба
Побочные эффекты
|
Частота, %
|
Характеристика
|
Инфекционные
|
>10
|
ОРВИ (40%), синусит (20%), фарингит (17%), мочевая инфекция (14%)
|
2-10
|
Бронхит (6%)
|
<2
|
Абсцессы, целлюлит, кандидоз, сепсис, плохое заживление ран, бактериальные инфекции, грибковые инфекции
|
Неврологические
|
>10
|
Головная боль (29%), недомогание (13%)
|
2-10
|
Депрессия (8%), бессонница (6%)
|
Гастроэнтерологические
|
>10
|
Тошнота (24%), диарея (19%), боли в животе (17%), диспепсия (10%),
|
<2-10
|
Запор, гастро-эзофагальный рефлюкс, хейлит, дивертикулит, холецистит, нарушение функции печени
|
Локальные
|
>10
|
Инфузионные реакции (20%)
|
Ревматологические
|
> 10
|
Артралгии (13:%), боли в спине (13%), АНФ (52%), анти-ДНК (17%)
|
<2
|
Волчаночноподобный синдром
|
Кожные
|
2-10
|
Кожный зуд (9%)
|
|
<2
|
Грибковый дерматит/онихомикоз, экзема/себорея, ячмень, буллезная сыпь, фурункулез, периорбитальный отек, гиперкератоз, розовые угри, бородавки, нарушение пигментации/окрашивания кожи, алопеция
|
Общие
|
>10
|
Субфебрильная температура (13%)
|
2-10
|
Отеки, приливы, трансфузионный синдром, боли, озноб/дрожь
|
Другие
|
<2
|
Экхимозы/гематомы, гипертензия, гипотензия, обморок, петехии, тромбофлебит, брадикардия, учащенное сердцебиение, вазоспазм, цианоз, периферическая ишемия, аритмия, демиелинизирующие заболевания, декомпенсация
|
^
Исследование и выявляемые изменения
|
Комментарии
|
Посев синовиальной жидкости на среды:
Анализ синовиальной жидкости
уровень глюкозы
концентрация белка
|
Нужно производить немедленно после взятия (у постели больного).
Выявляет культуру возбудителя почти в 100% случаев.
Число лейкоцитов превышает 50 тыс/мм (часто более 100 тыс/мм 2),
85% составляют нейтрофилы
Менее 50% от ее концентрации в крови.
Выше 1%
|
Окрашивание мазков по Граму
|
Дает положительный результат в 75% случаев при инфекциях, вызванных кокковой флорой и в 50% - вызванных грамотрицательными бактериями.
Увеличить эффективность исследования можно путем центрифугирования синовиальной жидкости
|
Посевы крови
|
Положительные у половины больных
|
Рентгенографическое исследование сустава:
припухлость в области сустава, внутрисуставный выпот (первый признак артрита)
остеопороз
сужение суставной щели
деформация сустава
костные эрозии
костный анкилоз
|
Обязательно, так как позволяет исключить сопутствующий остеомиелит.
Отчетливые изменения на рентгенограмме появляются лишь через несколько дней (до 2-х недель) от начала заболевания.
|
Радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием:
признаки активного синовита
|
Проводят при поражениях глубоко расположенных суставов, которые сложно пропальпировать (тазобедренные, крестцово-подвздошные).
Позволяет выявить изменения, характерные для бактериального артрита на ранних стадиях, когда нет рентгенологических изменений -
в течение первых 24-48 часов.
|
Компьютерная томография:
деструктивные изменения костной ткани (в т.ч. эрозии)
|
Изменения костной ткани выявляются раньше, чем на рентгенограммах. Наиболее информативна при поражении кресцово-подвздошных и грудинно-ключичных сочленений
|
Магнитно-резонансное исследование:
отек мягких тканей,
выпот в полость сустава,
остеомиелит.
|
Информативно на ранних стадиях заболевания
|
|
