Халықаралық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары 9-10 маусым 2011ж
|
|
Скачать 6.29 Mb.
|
|
Т. Д. Алиева, Ш. Т. Алиев ^ БЛОКИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ ^ Эндометриоидная болезнь - патологический процесс, характеризующийся ростом эктопического эндометрия за границами нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Эта патология является наиболее частой причиной хронических тазовых болей и бесплодия и встречается у 12-50% женщин репродуктивного возраста [1,5,8]. За последние несколько лет появились новые данные, касающиеся изучения вопросов патогенеза эндометриоза на клеточном и молекулярном уровнях. Однако, основные патогенетические механизмы развития заболевания всё ещё до конца не ясны. В настоящее время при изучении патогенеза эндометриоза уделяется особое внимание ангиогенезу и ангиогенным факторам роста, поскольку для успешной имплантации и роста эндометриальной ткани требуется новообразование сосудов [2,4]. Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к лечению больных эндометриозом. Двухэтапная схема лечения (1 – деструкция очагов эндометриоза; 2 – медикаментозная терапия), является патогенетически оправданной [1,3]. Однако анализ литературных данных о современных способах терапии эндометриоза указывает на то, что существующие методы далеки от совершенства и не обеспечивают достижения стойкого клинического и научно доказанных положительных эффектов [1]. Разработка новых методов лечения эндометриоза, возможна только с учётом патогенетических вариантов течения заболевания. В связи с этим проводятся исследования по применению новых специфических препаратов (ингибиторов ароматазы, антигестагенов, ингибиторов циклооксигеназы-2, антиангиогенных препаратов, агонистов ГнРГ и др.) для лечения этого заболевания. Однако из-за выраженных эстрогендефицитных побочных эффектов (приливы, сухость во влагалище, остеопороз и др.) их применение ограничено [6,9]. Поэтому поиск новых препаратов для лечения эндометриоза без выраженных побочных эффектов является актуальным [7,10,17]. Наше внимание привлекли положительные данные литературы о клинической эффективности Индинола (индол-3-карбинола) [11-19], а также описанное негормональное блокирование опухолевого роста, антипролиферативное, антиангиогенное и проапоптотическое действие препарата. Также большой интерес в последнее время вызывают катехины, обладающие целым спектром защитных эффектов на органы и ткани. Эти результаты и явились обоснованием применения индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в лечении эндометриоза. Индол-3-карбинол обладает мощной противоопухолевой активностью, патогенетически воздействуя на основные звенья развития гиперпластических процессов в организме. Изучение этого вещества ведется во всем мире в течение нескольких десятков лет. Установлено, что индол-3-карбинол эффективно нормализует метаболизм эстрогенов, улучшая соотношение метаболитов эстрадиола в сторону «слабого» эстрогена 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1). Согласно современным представлениям, соотношение метаболитов эстрадиола – 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 – является биомаркером развития патологической клеточной пролиферации и гормон-зависимых опухолевых заболеваний. Индол-3-карбинол обладает высокой противоопухолевой активностью в отношении клеток, чья пролиферация напрямую связана с эстрогенными рецепторами. Однако позже было выяснено, что индол-3-карбинол вызывает апоптоз в опухолевых клетках, не содержащих эстрогенных рецепторов. В клетках, пролиферация которых связана с эстрогенной стимуляцией индол-3-карбинол прерывает синтез эстроген-зависимых генов. В этом – суть антиэстрогенного эффекта индол-3-карбинола. Эпигаллокатехин-3-галлат обладает сильнейшей антиоксидантной активностью, сопоставимой с α-токоферолом. Важнейшим его дополнением является антипролиферативный потенциал, относящийся к активно делящимся клеткам. Эпигалокатехин-3-галлат обладает комплексным воздействием на многочисленные пролиферативные пути в опухолевых клетках, среди которых наибольший вклад в стимуляцию роста, развития и метастазирования опухолей вносят рецептор-опосредованная стимуляция ростовыми факторами, и как следствие этого - активация цитоплазматических и рецепторных тирозин-киназ, активация транскрипционных факторов, развитие провоспалительной реакции, стимуляция неоангиогенеза. Все это характеризует эпигаллокатехин-3-галлат с позиции мощного противовоспалительного, антипролиферативного, антиангиогенного природного компонента. Воздействие этих препаратов изучено на различных патологических моделях в исследованиях учёных разных стран [16,17,19]. Однако недостаточно научных исследований по воздействию данных препаратов при эндометриоидной болезни. Цель исследования: Дифференцировать подход к выбору медикаментозной терапии при комбинированном лечении больных с эндометриоидной болезнью. ^ : В исследование вошли 62 женщины репродуктивного возраста (от 20 до 40 лет) с диагнозом наружного генитального эндометриоза I-III стадии по классификации, предложенной Американским Обществом Репродуктивной медицины (R-ASRМ, 1996) с клиническими проявлениями наружного генитального эндометриоза, не использующие других гормональных препаратов на протяжении последних 3 месяцев перед началом исследования. Из исследования были исключены пациентки с диагнозом наружного генитального эндометриоза IV стадии распространения и пациентки с экстрагенитальной патологией, способной повлиять на состояние ангиогенеза (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта). В первую группу включены 32 пациентки (средний возраст 33,2±4,2 лет), которым после лапароскопии и подтверждения эндометриоидной болезни проводилась терапия Жанином (30 мкг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста) per os в пролонгированном режиме в течение 63 дней. Толчком для применения диеногеста при эндометриозе послужили данные, полученные в экспериментальных исследованиях, позволившие высказать предположение, что механизм его действия может быть не просто прогестагенным, но и специфическим антипролиферативным (нормализация вызванных имплантами нарушений внутриклеточных сигнальных систем и иммунных поражений). Вторая группа представлена 30 пациентками (средний возраст 31,6±3,6 лет), которым не проводилась лапароскопия, а в качестве медикаментозной терапии получали индол-3-карбинол (Индинол) и эпигаллокатехин-3-галлат (Эпигаллат) фирмы «МираксФарма» по 2 капсулы каждого препарата 2 раза в день per os в течение 3 месяцев. Группы между собой были сопоставимы. Каких-либо нежелательных эффектов при назначении препаратов не выявлено. Согласно протоколу исследования исходно, на фоне и после окончания 3-х месячного курса терапии осуществлялся мониторинг клинико-лабораторных показателей, которые включали общеклиническое и гинекологическое обследование, а также осмотр маммолога. Интенсивность боли оценивалась в баллах от 0 до 3 по системе для оценки выраженности болей, предложенной Mac Laverty C.M. и Shaw P.W. в 1995, до оперативного вмешательства и после проведённой консервативной терапии. Осмотр шейки матки осуществлялся методом простой кольпоскопии при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств. При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя (проба Шиллера). Оценку гормонального статуса проводили на 3-5 день менструального цикла с определением содержания пролактина в плазме крови до комбинированного лечения, на фоне (через 1 месяц) и после медикаментозного лечения (через 3 месяца) радиоиммунологическим методом. УЗИ органов малого таза проводили на аппарате Aloka SSD-2000 с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц исходно и после окончания лечения. Для уточнения диагноза и лечения проведены эндоскопические методы (гистероскопия и лапароскопия) с использованием аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия), а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим патоморфологическим исследованием эндометриоидных гетеротопий, эндометриоидных кист, эндометрия. Стадия распространения эндометриоза оценивалась, согласно пересмотренной классификации Американского Общества Репродуктивной медицины R-ASRМ (1996). При поражении эндометриозом шейки матки проводилась местно фульгурация (испарение тканей) эндометриоидных очагов поражения с использованием пуговчатого зонда радиохирургического прибора «Сургитрон». Основными параметрами оценки эффективности комбинированной терапии в нашем исследовании являлись: уменьшение тяжести клинических симптомов заболевания - болевого синдрома, меноррагий, наступление беременности, снижение риска рецидива заболевания, исчезновение мастопатии и масталгии. Наблюдение за течением репаративных процессов осуществлялось на основании клинических данных, данных простой и расширенной кольпоскопии через 5, 10, 15, 25 дней. Эффективность лечения оценивали на основании данных простой и расширенной кольпоскопии через 1,5 месяца. Статистический анализ полученных данных производился с использованием электронных таблиц «Microsoft Excel», пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США) и пакета программ SPSS (версия 10.0.7). Результаты и обсуждение: Длительность периода от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза варьировала от 1,3 до 7,8 лет. Одной из ведущих жалоб у большинства пациенток (80,7%) было отсутствие наступления беременности в течение 1-9 лет и наличие периодических тянущих либо ноющих болей в области малого таза постоянного характера, усиливающиеся перед менструацией и во время полового акта. У исследуемых пациенток обеих групп, после окончания трёхмесячного курса терапии Жанином или Индинолом+Эпигаллатом, мы наблюдали статистически значимое (Р<0,05) уменьшение симптомов эндометриоза (дисменореи, диспареунии, а также хронических тазовых болей). Клиническое улучшение отмечалось у 80% больных 1 группы, получавших на II этапе комбинированного лечения Жанином, и у всех больных (100%) 2 группы, получавших только Индинол и Эпигаллат (без лапароскопии). Анализ клинической эффективности комбинированной терапии (лапароскопия и лечение Жанином) наружного генитального эндометриоза показал её высокую эффективность как по отношению к частоте снижения болевого синдрома, так и восстановлению репродуктивной функции и значимого уменьшения числа рецидивов заболевания. Следовательно, по клинической эффективности результаты лечения лапароскопия+Жанин или Индинолом+Эпигаллатом схожи (рис. 1 и 2). На фоне терапии Жанином у всех пациенток наблюдалась аменорея. Все женщины этой группы были субъективно удовлетворены проводимым лечением. Незначительные побочные эффекты на фоне проводимой терапии отмечались у 34,4% больных (усталость, сонливость, прибавка/снижение веса на 2-3 кг). Из побочных эффектов также стоит отметить умеренные кровяные выделения из половых путей от 3-5 до 7-8 дней у 21,8% женщин на 30-33 день терапии Жанином, а также утолщение эндометрия от 1,6 до 1,8 мм по данным трансвагинальной эхографии после окончания лечения у 18,8% больных. Однако при повторном ультразвуковом исследовании органов малого таза, выполненном в динамике на 5-7 день следующего менструального цикла, патологии эндометрия не было выявлено. По данным гормонального исследования к концу курса терапии Жанин у больных с эндометриозом ведёт к достоверному повышению уровня пролактина в крови с начала терапии в 1,4 раза (Р<0,001) и остаётся повышенным до конца лечения (рис. 3). Эти изменения влияли на тяжесть побочных эффектов среди женщин, получавших Жанин – достоверное повышение частоты масталгии и мастопатии в 6 раз (с 9,4% до 59,4%, Р<0,001). На фоне приема Индинола и Эпигаллата эти проявления не наблюдались, а при их наличии (10%) - полностью нивелировались к концу курса лечения. Рис. 1. Клиническая эффективность комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза лапароскопия+Жанин Рис. 2. Клиническая эффективность комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза Индинолом+Эпигаллатом Рис. 3. Сравнительная оценка содержания пролактина у пациенток, получавших лапароскопия+Жанин и Индинол+Эпигаллат до, на фоне и после комбинированного лечения Проведенный в дальнейшем сравнительный анализ клинических данных показал (табл. 1), что возобновление болевого синдрома наблюдалось у каждой четвертой пациентки (25,0%), получавших Жанин, а у пациенток, получавших Индинол+Эпигаллат, не диагностировано ни в одном случае. У всех женщин, после проведенного лечения Индинол+Эпигаллат наблюдалось отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев наблюдения, в то время как среди женщин, получавших Жанин, рецидив заболевания установлен у 34,4% пациенток через 4-6 месяцев наблюдения. Таблица 1. Отдаленные результаты клинического наблюдения после проведенной терапии
Примечание: где* - Р<0,05 по сравнению с группой, получавших Жанин У 7 (31,8%) женщин из 22 заинтересованных в беременности наступила самопроизвольная маточная беременность через 4-7 месяцев после комбинированного лечения эндометриоза Жанином+лапароскопия. Необходимо отметить, что у 2 из них (28,6%) произошел самопроизвольный выкидыш. Среди женщин, получавших лечение Индинолом+Эпигаллатом у 16 (66,6%) из 24 заинтересованных в беременности наступила самопроизвольная маточная беременность через 3-4 месяца после комбинированного лечения, и только у одной из них (4,2%) – самопроизвольный выкидыш Выводы. Таким образом, при сравнении различных видов комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза, было доказано, что применение Индинола+Эпигаллата можно рассматривать как альтернативный метод комплексного лечения эндометриоза наряду с Жанином в непрерывном режиме 63 дня после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза. С учетом полученных данных, дифференцированный подход к терапии на основе побочных эффектов Жанина при лечении наружного генитального эндометриоза, позволяет достигать в 31,8% случаев восстановления фертильности. При сочетанном применении Индинола+Эпигаллата – в 66,6% случаев наступила беременность. Разработка новых методов лечения эндометриоза с применением Индинола+Эпигаллата может способствовать достоверному снижению болевого синдрома в 6 раз и восстановлении репродуктивной функции в 66,6% случаев, снижению числа рецидивов заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о том, что определились новые пути фармакологической коррекции эндометриоидной болезни. Использование препаратов Индинол и Эпигаллат, влияющих на основные патогенетические механизмы развития эндометриоза, открывает новое направление в терапии указанных заболеваний – целенаправленно воздействующая терапия. Такая терапия должна стать приоритетной у практических врачей при лечении эндометриоидной болезни. Литература
К. А. Алиханова, Т. О. Абугалиева, Т. С. Лазута, Н. О. Досанова, Е. А. Секач ^ "АРСЕЛОР МИТТАЛ ТЕМИРТАУ" Кафедра общей врачебной практики с курсами фтизиатрии психиатрии, акушерства и гинекологии, дерматовенерологии и инфекционных болезней ФНПР Карагандинский государственный медицинский университет В настоящее время изучение состояния здоровья женщин, работающих на производстве является актуальной. Наиболее показательным индикатором, характеризующим состояние здоровья женщин, является репродуктивное здоровье. О снижении показателей репродуктивного здоровья свидетельствует рост хронических воспалительных заболеваний, онкопатологии, осложнений беременности и родов, рождение маловесных детей и др. [1,2,3]. Характер и частота выраженности нарушений репродуктивной сферы женщин, работающих на различных производствах, имеют большое сходство [4]. Причем, выраженность этих нарушений связана с длительностью воздействия производственных факторов и степенью адаптации организма к окружающей среде. Исследованиями, проводимыми на базе НИИ им. Отта РАМН установлено, что патофизиологические изменения в репродуктивной системе протекают в несколько фаз: первая фаза характеризуется острой дезадаптацией организма, продолжительностью до 3 лет, вторая фаза - хроническая субкомпенсация длительностью до 10 лет и третья фаза — срыв, истощение адаптационных возможностей (хроническая декомпенсация) [5]. Окружающая среда представляет совокупность природных, производственных, экологических и социальных факторов и чаще всего имеет место сочетанное влияние факторов окружающей среды. Нарушение состояния здоровья молодых женщин является весомым фактором риска ухудшения репродуктивного здоровья популяции, а также здоровья будущего поколения, которое может проявляться увеличением распространенности нарушений физического развития среди детей, а также увеличения доли ослабленных и больных детей. Как и прежние годы, наиболее неблагоприятные условия труда, характеризующиеся сочетанным действием вредных производственных факторов, высокими концентрациями аэрозолей в воздухе рабочей зоны и тяжелым физическим трудом, продолжают оставаться у работниц предприятий ряда отраслей промышленности, в том числе в угольной промышленности. В связи с этим существующая в настоящее время в стране система охраны труда в полной мере не обеспечивает сохранение здоровья работающего населения. Поэтому изучение особенностей влияния неблагоприятных факторов в угольной промышленности на организм работающих женщин, течение беременности, родов, перинатальные исходы, а также структура гинекологической заболеваемости, разработка мероприятий по их оздоровлению, имеет важное научное, практическое и социальное значение для улучшения состояния здоровья женщины-матери и ребенка. Цель исследования: изучение репродуктивного здоровья женщин, работающих на угольном производстве и разработка профилактических мероприятий по их оздоровлению. ^ были изучены годовые отчеты ТОО МСЧ «Шахтер-Испат-Кармет», полицевой учет заболеваемости по объединению УД АО "Арселор Миттал Темиртау", амбулаторные карты (025\у). ^ : изучено состояние репродуктивного здоровья работающих женщин на предприятиях УД АО «Арселор Миттал Темиртау». За 2010 год заболеваемость работников АО УД «Арселор Миттал Темиртау», в целом, составила в абсолютных числах 11704 случая, в днях 203701, на 100 работающих 58,8сл. или в днях – 1023,2. По сравнению с аналогичным периодом в 2009 г. заболеваемость составила 61,7 сл. и 1035,1 дней, где отмечено снижение в случаях (-2,9 сл) и в днях (-11,9дн) на 100 работающих. В 2010 году число работающих женщин на предприятиях промышленности АО УД «Арселор Миттал Темиртау» составило 4047 человек (31,5% от общего числа работников промышленности). Из них женщин фертильного возраста - 1598 человек (43,0%), с экстрагенитальной патологией – 97 человек (2,2%). При этом процент занятых в промышленности женщин от общего количества работников промышленности увеличился на 0,1% в сравнении с 2009 годом (с 31,5% до 31,4%). Все беременные женщины данного предприятия наблюдались по месту жительства. Воздействие неблагоприятных производственных факторов вызвало более выраженное напряжение системы адаптации и, прежде всего, нарушение регуляции репродуктивной системы, проявившегося в высокой частоте нейроэндокринных нарушений, воспалительными заболеваниями генитального тракта, удельный вес которых зависел от стажа. По данным обязательных периодических медицинских осмотров у женщин, занятых на производстве с неблагоприятными условиями труда, наблюдались заболевания половой сферы. Так, на диспансерном учете по поводу миомы матки на начало 2011 года состояло 268 женщин, с кистой яичника - 5, с эрозией шейки матки - 13, с бесплодием - 5, с полипом шейки матки - 3, с аномалией положения матки - 14, с эндометриозом - 1. Охвачено контрацепцией 75 женщин, в том числе охвачено контрацепцией после аборта - 6. 12,5% женщин фертильного возраста состоят на учете у врачей-терапевтов. Таким образом, проблема сохранения репродуктивного здоровья работающих женщин является важнейшей социальной проблемой охраны здоровья населения. При проведении профилактических медицинских осмотров с целью выявления гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости необходимо учитывать влияние неблагоприятных факторов трудового процесса угольного производства на различные звенья репродуктивной системы у женщин. Литература
А. Р. Алпысова, Ж. Р. Бекембаев, И. А. Кузнецова, Ю. И. Бокач ^ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. КАРАГАНДЫ Карагандинский государственный медицинский университет, Областная станция скорой медицинской помощи г. Караганды В Кодексе Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» имеет место Статья 49 - Скорая медицинская помощь, согласно которой: 1. Скорая медицинская помощь – это форма предоставления медицинской помощи при возникновении заболеваний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни. 2. Для оказания скорой медицинской помощи создаются специализированные организации и службы скорой медицинской помощи в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан в области здравоохранения. 3. Порядок оказания скорой медицинской помощи устанавливается уполномоченным органом. В соответствии с Приказом №793 «Об утверждении правил оказания СМП и медицинской помощи в сфере санитарной авиации» от 26 ноября 2009г. утверждены Правила оказания скорой медицинской помощи и медицинской помощи в форме санитарной авиации, в соответствии с чем: А. Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается при возникновении заболеваний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни. Б. Вызов СМП от населения осуществляется на территории Республики Казахстан по единому телефонному номеру 103. В. Оказание СМП осуществляется выездными бригадами СМП, оснащенными необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, медикаментами и укомплектованным подготовленным квалифицированным медицинским персоналом. 2. Порядок оказания скорой медицинской помощи и медицинской помощи в форме санитарной авиации предусматривает: А. Организацию скорой медицинской помощи (станция, отделение) (ОСМП) обеспечивающий круглосуточный централизованный прием обращений граждан (вызовов). Б. Поступивший вызов обрабатывается по характеру, профилю и передается выездной бригаде СМП. В. Бригада СМП выезжает с ОСМП не позднее 5 минут после времени поступления вызова. Г. ОСМП направляют выездные бригады для: 1) оказания СМП и транспортировки больных при несчастных случаях, травмах и отравлениях; заболеваниях, в том числе, психических, угрожающих жизни и здоровью больного и окружающих их лиц; родах и осложнениях течения беременности; 2) перевозки на госпитализацию больных, требующих экстренной медицинской помощи, по вызову специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); 3) стационарозамещающей помощи на дому. Д. Старший врач смены ОСМП предоставляет пациенту координаты (адрес, телефон) медицинской организации для обращения за медицинской помощью в случаях, не требующих экстренного обслуживания. Е. ОСМП не обслуживают вызова в случаях: 1) не требующих экстренной медицинской помощи; 2) требующих оказания неотложной медицинской помощи в рабочее время организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; 3) необходимости выполнения лечебных процедур, назначенных медицинскими организациями; 4) перевозки плановых больных, беременных, не нуждающихся в экстренной госпитализации; 5) проведения судебно-наркологической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы; 6) оказания консультативной помощи в медицинских организациях; 7) доставки больных домой из стационаров; 8) освидетельствования и составления акта смерти. Службой управления качеством медицинской помощи по ОССМП г. Караганды, функционирующей с 2009 г., оценка качества медицинской помощи по ОССМП осуществляется по следующим индикаторам, утвержденные МЗ РК (2009):
Вышеуказанной службой разработаны внутренние индикаторы, адаптированные к специфике деятельности ОССМП г. Караганды и распределены следующим образом: 1. индикаторы структуры; 2. индикаторы процесса и 3. индикаторы результата. В раздел «Индикаторы структуры» входит:
Индикаторы результата оцениваются по количеству вызовов в часы работы поликлиник, а также количеству переадресованных вызовов в организации ПМСП. При проведении анализа качества медицинской помощи в соответствии с индикаторами на сегодняшний период остаются проблемные вопросы, это: низкий процент оснащения медицинским оборудованием; неукомплектованность врачебными кадрами; несоответствие количества санитарного транспорта стандартам, утвержденным Приказом № 756; несоответствие штатного расписания согласно Приказа № 238 (по штатным нормативам); высокий процент обращений населения за медицинской помощью на СП в часы работы СВА, поликлиник; превышение доезда до больного более 15-мин. Сохраняется процент необоснованной доставки в стационары больных на госпитализацию. Основными причинами которой являются трудности в диагностике, ограничение во времени, отсутствие лабораторно-диагностической аппаратуры; имеет место психологический фактор, а также изменение показаний к госпитализации у стационаров в связи с введением ЕНСЗ, недостаточная работа службы ПМСП. |
|||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
2011 жылғы 28-29 сәуір республикалық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары интегрированное Интегралды оқыту: жағдайы және даму бағыттары: республикалық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары.... |
|
Халықаралық ғылыми-тәжірибелік конференцияның материалдары 23-24 ақпан 2012 ж |
|
Январь конференция Научная конференция «Проблемы современной неврологии» (лекция) |
|
Vi съезд иммунологов России VI конференция РЦО VI конференция по иммунологии репродукции |
|
Xviii международная конференция челюстно-лицевых хирургов Конференция проводится Северо-Западным государственным медицинским Университетом им. И. И. Мечникова... |
|
С. Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰму дипломнан кейінгі білім беру институтының Стоматология кафедрасы Кафедра стоматологии Института последипломного образования Казнму им. С. Д. Асфендиярова и кафедра... |
|
Конференция Conference |
|
V конференция с международным участием |
|
Вторая межправительственная конференция “ |
|
V конференция с международным участием |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям