Халықаралық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары 9-10 маусым 2011ж
|
|
Скачать 6.29 Mb.
|
|
М. С. Аскаров, В. Л. Савченко, Л. А. Куанышбекова ^ Кафедра детской хирургии, урологии и андрологии с курсом педиатрии ФНПР КГМУ, Патологоанатомическое отделение областной детской клинической больницы (Караганда) Смертность детей в школьном возрасте является достаточно редким явлением и обычно вызывается тяжёлыми заболеваниями, развивающимися на фоне достаточно отягчающих факторов. В представляемом случае ребёнок Д., 8 лет, заболел остро, заболевание началось с резкого повышения температуры до фебрильной, кашеля, позже присоединились одышка, интоксикация и заторможенность. Госпитализирован на 2 сутки от начала заболевания, в тяжёлом состоянии в связи с развитием выраженной интоксикации, одышки и гипертермии. В реанимационном отделении заподозрено развитие пневмоторакса: внезапно ухудшилось состояние одышка, появились заторможенность и вялость. Клинически заподозрен, но не подтверждён пневмоторакс. Летальный исход через 9 часов. При аутопсийном исследовании выявлены: бледность кожных покровов, в левой плевральной полости – газ с небольшим количеством тёмно – коричневой непрозрачной жидкости, рыхлые бледно жёлтые наложения на плевре, в нижней доле – дефект диаметром 0,4см, ткань верхней лёгкого резко уплотнена, в нижней доли расползается, ткань правого лёгкого и верхней доли левого – цианотично розовая, маловоздушная, плевра с кровоизлияниями. Слизистая оболочка бронхов гиперемирована. В правом лёгком – 2 доли. Миокард тускловат, в полостях – жидкая кровь, на нижней поверхности полушарий мозжечка – странгуляционная борозда. Желудок – с мелкими дефектами слизистой оболочки. Печень – желтовато – коричневая. Почки: поверхность с очагами втяжений коркового слоя, спаянными с капсулой. тимус не определяется, селезёнка - заметно увеличена, плотная, гомогенная, с дополнительной близлежащей селезёнкой диаметром 2 см. Бифуркационные лимфоузлы тёмно - красные, увеличены. Микроскопия: Головной мозг: перицеллюлярно, периваскулярно- кровоизлияния, округлые полости. Стазы, тромбы в сосудах. Лёгкие: в просвете бронхов много лейкоцитов, альвеолы частью щелевидны, частью - резко расширены, встречаются участки, с эритроцитами в просвете альвеол, десквамированными альвеоцитами и гигантскими клетками, обширные очаги с лейкоцитарным инфильтратом и дестукции легочной ткани. Стазы, тромбы в сосудах. Таблица 1. Оценка массы внутренних органов
Сердце: зернистость цитоплазмы кардиомиоцитов, извитой ход и очаги фрагментации мышечных волокон. Печень: дискомплексация печёночных балок, очаги вакуолизации, умеренная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов . Почки: в части клеток эпителия канальцев отсутствуют ядра, очаги лимфоцитарной инфильрации, стазы в сосудах. Лимфоузлы- без лимфоидных фолликулов. Селезёнка: без лимфоидных фолликулов. Желудок: очаги некроза в слизистой оболочке. Двенадцатиперстная кишка: выраженная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. Подвздошная кишка: очаги лимфоцитарной инфильтрации в слизистой оболочке. Надпочечники: слои резко истончены. Патологоанатомический диагноз Пневмония 2 сторонняя, некротически - гнойная, с гигантоклеточной реакцией, дистелектазы и отёком лёгких острый катарально-гнойный бронхит, гангрена левого лёгкого, левосторонний гидрогемопневмоторакс, фибринозный плеврит, ателектаз левого лёгкого со смещением средостения, отёк – набухание головного мозга с периваскулярными кровоизлияниями с вклинением полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие. Гепатит, некротически-гнойный дуоденит, катарально-десквамативный энтероколит Гепатоспленомегалия, жировая дистрофия печени. ДВС – синдром: стазы и тромбы в сосудах микроциркуляторного русла, кровоизлияния в головной мозг, печень, лёгкие Редукция лимфоидных фолликулов селезёнки. Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. МВПР: агенезия тимуса, неполное разделение правого лёгкого на верхнюю и среднюю доли, дополнительная селезёнка, гипоплазия головного мозга, гиперплазия почек и надпочечников, узелковая гипертрофия надпочечников. Основное заболевание: Пневмония Осложнения: гангрена левого лёгкого, левосторонний гидрогемопневмоторакс, фибринозный плеврит, ателектаз левого лёгкого со смещением средостения, отёк – набухание головного мозга со вклинением полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие Причина смерти: гангрена левого лёгкого Фоновые заболевания: Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит, МВПР. Паратрофия. Схематически процесс развития заболевания можно представить следующим образом: МВПР ОРВИ серозно – гнойная пневмония гангрена левого лёгкого левосторонний пневмоторакс смещение средостения вправо ателектаз левого лёгкого гипоксия интоксикация ДВС отёк- набухание головного мозга с вклинением полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие. ^ Гангрена лёгких, как осложнение пневмонии, даже у взрослых является достаточно редким осложнением (1), развивающемся на сугубо отягощённом фоне и в большинстве случаев, приводящем к летальному исходу. В детском возрасте это осложнение развивается редко по нескольким причинам: у более младших детей смерть от тяжёлых пневмоний наступает ранее перехода в абсцесс или гангрену, а у детей более старшего возраста воспалительные заболевания лёгких обычно заканчиваются выздоровлением. Патологический процесс у ребёнка развился на сугубо отягощённом фоне: агенезия вилочковой железы с наличием дополнительной селезёнки указывает на наличие врождённого иммунодефицита, при наличии избыточной массы тела отмечена гипоплазия головного мозга и несколько увеличенные надпочечники, что позволяет заподозрить наличие нейро – эндокринных нарушений. Можно предположить сочетанное воздействие отрицательных факторов внешней и внутренней среды, способствовавших фатальному течению острого респираторного вирусного заболевания с быстрым присоединением бактериальной инфекции, оказавшейся достаточно токсичными для развития гангрены лёгкого. Представленный случай является редкой патологией для детей младшего школьного возраста и развился на фоне множественных врождённых пороков развития, сопровождаемых выраженным снижением иммунитета. Литература
М. С. Аскаров, А. К. Токпанов, А. С. Турсынова ^ ОСТРОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЭПИДИДИМИТА У ДЕТЕЙ Кафедра детской хирургии, урологии и андрологии с курсом педиатрии ФНПР КГМУ, областная детская клиническая больница (Караганда) В структуре урологической заболеваемости детского возраста острый эпидидимит (ОЭ) занимает одно из ведущих мест, от 4,6 до 10,2% [1,2]. Так, по данным Атабекова Л.А, заболеваемость ОЭ среди мальчиков и подростков составляет 20-40% [3]. Актуальность заболевания определяется прогностическими факторами – несвоевременная диагностика, отсутствие адекватного лечения приводит к хронизации процесса и в последствии к грозным осложнениям в виде мужского бесплодия или к развитию абсцесса придатка яичка или мошонки (35%), что потребует оперативного лечения; или по мнению М.Н.Зильбермана (1984) к атрофии яичек от 40 до 70%. Вместе с тем необходимо отметить повышенный интерес детских урологов и специалистов других направлений к этому вопросу. Особого внимания заслуживают исследования по ранней диагностике, что позволяет провести своевременную адекватную терапию и исключить хронизацию процесса. В частности, использование УЗ-исследования мошонки позволяет обнаружить воспалительный процесс на самых ранних этапах воспаления. Известно, что в детской практике острый эпидидимит может иметь различные клинические картины. Заболевание начинается внезапно, с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей, повышения температуры до фебрильных цифр и озноба. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку. Боли иррадируют в паховую, иногда в поясничную область, резко усиливаются при движении. Наряду с этим клиника острого эпидидимита может носить «немой» бессимптомный характер. В этом случае, несомненно, повышается роль УЗИ. За периоды 2009-2011 годы в отделении общехирургической патологии ОДКБ наблюдались 52 ребенка в возрасте от 3 мес. до 17 лет с клиникой ОЭ. Для УЗИ органов мошонки использовался аппарат ALOKA-3500, с линейным датчиком с частотой 7-10 мгц. % Распределения 25% 50% 3% 7% 14% 1% 0-1 1-3 3-7 7-10 10-13 13-17 возраст детей Рис. 1. Распределение детей с острым эпидидимитом в зависимости от возраста При УЗИ исследовании объем гонады рассчитывали по формуле V=B2*A*0.523,где А-длина, В-ширина яичка. Объем тестикулы у большинства больных увеличивался пропорционально длительности заболевания. Как видно из рисунка 1 наибольшая заболеваемость приходится на возрастной период 13-17 лет, что составляет 50 % от общего числа госпитализированных детей. У данной группы детей повышенная заболеваемость обусловлена в основном травмой (15%) и неспецифическими факторами (85%). Целью работы явилось исследование закономерностей изменения объема тестикулы при остром эпидидимите у детей. Наш опыт проведения УЗИ органов мошонки позволило уточнить некоторые эхографические признаки данной патологии. При исследовании установлено, что реакция яичка на воспалительный процесс в придатке имеет место в 5 случаях из 52х, что составляет 10%. Заслуживает внимания факт зависимости выраженности УЗИ признаков острого эпидидимита от длительности заболевания. Так в первые 15 часов воспалительного процесса объем яичка не превышает 15% от исходных параметров, что соответствует картине изолированного острого эпидидимита, УЗ-картина воспалительного процесса после 15 часов фиксирует вовлеченность в процесс как паренхимы яичек, так и придатков яичек, что свидетельствует о содружественном характере воспаления. Таким образом в большей степени наблюдается изолированное поражение придатка яичек из 47 (90%) исследованных детей с длительностью заболевания до 15 часов. В последующем эхографическая картина органов мошонки была представлена следующим образом: равномерное увеличение придатка, снижение его эхогенности, структура органа мелкоячеистая, неоднородная, часто в воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, что проявляется наличием свободной жидкости в их полости. Таким образом, УЗ-сканирование органов мошонки при ОЭ позволяет выявлять вовлеченность в процесс гонад, увеличение объема тестикул, что является ранним признаком острого эпидидимита. Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования при острых заболеваниях яичек обусловлено неинвазивностью, безболезненностью исследования, его высокой информативностью и возможностью многократного повторения в динамике. Резюмируя сказанное, следует считать, что своевременное УЗИ мошонки, во-первых, позволяет своевременно и полноценно диагностировать патологический процесс, во-вторых, определить изменения при бессимптомном течении заболевания, а также выявить очаги деструкции и тем самым определить дальнейшую тактику лечения. Литература
З. А. Базылбекова, Г. Т. Омарова, О. Г. Гордейко, Г. К. Мамалинова, И. Л. Копобаева ^ УЗ Карагандинской области, КГМУ Охрана материнства и детства является приоритетной областью здравоохранения в Республике Казахстан. Для повышения качества и доступности перинатальной помощи в республике разработан приказ МЗ РК №325 от 07.05.2010г. «Об утверждении инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в РК». Карагандинская область является крупным индустриальным центром в Республике, расположена в центральной части Казахстана и граничит с 6 областями (Акмолинская, Кустанайская, Павлодарская, ВКО, Алматинская и Кызылординская), доступность и качество оказания перинатальной помощи является актуальной проблемой. Население области составляет 1 355 500 человек, из них сельское население составляет 23%. Плотность населения 4 человека на м2. В области имеется 9 районов, 11 городов, 39 поселков, 168 населенных пунктов. Женское население составляет 53% (716698), женщины фертильного возраста от общего населения – 28% (377625). Детское население (от 0 до 18 лет) – 25,2% (341094 в т.ч. от 0 до 5лет 124562 или 34,5). Учитывая территориальные особенности, уровень обеспечения медицинскими кадрами, оснащенность родовспомогательных учреждений области был утвержден УЗ Карагандинской области приказ о регионализации перинатальной помощи № 560ө от 25.10.2010. Материнская смертность по уровням в абсолютных числах составила в 2008 году 4 женщины, в 2009 – 9 женщин (1 на дому), 2010 – 1 женщина. Таблица 1. Динамика демографических показателей (на 1000 человек населения) в Карагандинской области за 2008 и 2010 годах
Для выявления тенденции изменений состояния материнской смертности за последние 10 лет (2000-2010гг) нами проведен ежегодный и суммарный анализ смертности в показателях и абсолютных числах с 3-х годичным интервалом. Основными причинами, материнской смертности явились состояния связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом: от акушерских кровотечений умерли 5 женщин или 29,4%, вследствие производства аборта - 1 женщина или 5,8%, от разрыва матки -1, эклампсии -1, эмболии околоплодными водами - 1, анафилактического шока – 1. ЭГП за 3 года обусловила смертность 7 женщин - 41,1%. Особенностью 2009 г. является смерть 5 женщин от вирусной пневмонии. Преждевременные роды (22-37 недель) по области составили 6,4% (1478). Концентрации по уровням предоставления помощи и рождения недоношенных детей составляет: 1 уровень 10,8% (157); 2 уровень 38,4% (568); 3 уровень 51% (753). Таблица 2. Динамика показателей перинатальной смертности за 2008 – 2010 г.
Этапы регионализации перинатальной службы в области следующие:
Проведена ревизия ресурсов в соответствие с уровнем оказания перинатальной помощи: штаты, квалификация медицинских работников, оборудование, транспорт. Укомплектованность врачами акушерами-гинекологами составляет 95% , акушерками 100%, неонатологами - 80%. Всего неонатологов в области – 49, начата подготовка еще 12 неонатологов. Произведено перераспределение оборудования из МО 1 и 2 уровней в МО 3 уровня. Областной родильный дом реорганизован в Областной Перинатальный Центр на 200 коек (было 150) с открытием отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных на 40 коек (было 20). Разработаны показания для транспортировки новорожденных и женщин. Организована консультативно - транспортная служба в области при ОПЦ. ^ :
Выявлены проблемы:
Перспективный план:
А. Т. Байманова, К. А. Кенжебаева, Г. К. Тулеукенова, Т. М. Багдавадзе, Т. П. Шатохина ^ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС КГМА, КГКП «ОДКБ». г. Караганда, Детская больница (Жезказган) Перинатальное поражение ЦНС является одной из ведущих причин перинатальной, неонатальной смертности, а при совместимости поражения мозга с жизнью приводит к формированию стойкой психомоторной недостаточности, к ДЦП, судорогам, психосоматической недостаточности, задержки психо-речевого развития, у значительной части формируется синдром минимальной мозговой дисфункции и дезадаптации, нарушения поведения, затрудняющие их обучение и образование. У 30% из них формируется детская инвалидность. Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС проводимые в республике предусматривают терапию этих состояний как в остром, так и на этапе реабилитации, вторичную профилактику отсроченных проявлений заболевания, создание возможности для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений по мере развития ребенка. Особая роль реабилитации детей с неврологической патологией отводится применению ноотропных препаратов. По определению ВОЗ, ноотропные препараты – это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям (1). Основным требованием при назначении любого препарата, тем более в детском возрасте является его максимальная эффективность при наличии минимальных побочных эффектов. Одним из таких препаратов является пантокальцин (2). Целью исследования явилось изучение эффективности пантокальцина при комплексном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС. Под нашим наблюдением находились 5^ По нозологической структуре – 10 детей с синдромом повышенной нейрорефлекторной возбудимости, 39- с задержкой психоречевого и психомоторного развития, 8- судорожный синдром у 5 из них симптоматическая эпилепсия. Применялись следующие методы исследования:
Оценка нервно-психического развития детей раннего возраста по Аксариной Н.М.
Пантокальцин назначался по 30-50 мг (от массы сутки в 2-3 приема, курс лечения 2-3 месяца). Назначение проводилось в амбулаторных условиях, так как пантокальцин не входит в список жизненно-важных препаратов и в протоколы лечения. При оценке эффективности лечения сравнивались в зависимости от возраста динамика первичных функций: общеповеденческие реакции, реакции на зрительные, слуховые раздражители, коммуникабельность, ответные звуки, улыбка, смех, состояние рефлексов врожденного автоматизма, спонтанная двигательная активность, характер крика, плача, понимание просьб, запретов, лепет, слоговое сопровождение, произношение слов, фразовая речь, запас слов, игровая деятельность, моторика и т.д. и оценка их по возрастным стандартам. Необходимо отметить, что рано начатое. Лечение пантокальцином более эффективно. Выраженное влияние пантокальцина оказывает на поведенческие реакции, сон, психоречевое развитие. Так начиная, с 3 недели лечения заметно нормализуется поведение, сон, к концу курса лечения коммуникабельность, когнитивные функции, речевая деятельность. У детей с судорожным синдромом и эпилепсией не было пароксизмов судорог, а в 5 случаях наблюдение детей с эпилепсией, проводилось в динамике ЭЭГ исследование, где не отмечаются усиления эпи- знаков. У детей пролеченных пантокальцином мы не отметили аллергических и заметных побочных действий. Все выше изложенное констатитирует, что пантокальцин эффективен и безопасен в лечении детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС. Литература
М. А. Баяндина ^ КМҚМ Теміртау қаласының перзентханасы Қазіргі таңда физиологиялық босануды жүргізуге «Қауіпсіз ана болу» бағдарламасы бойынша өте зор көңіл бөлінуде. Босанудың максималды түрде табиғи, дәрі-дәрмексіз және зиялы болуын қамтамасыз ету керек. Таза босану туралы айта кетсек – ол медициналық мекемеде дәрігер тек тазалық қағидаларын сақтау арқылы ғана жүргізген босану болып табылады. Оның ішінде аса маңыздысы таза қолдар, таза кеңістік пен беткейлер, кіндікті таза кесу [1]. Инфекциямен куреске келсек – теріге-тері ерте қатынасы, ерте емізу, ана мен баланың бірге болуы, қасында жақын адамының болуы, яғни партнерлік босану, туыстарының еркін кіріп-шығуы және тағы басқа да босанған әйелге мейірімді қарау түрлері өте маңызды [2, 5]. Босану кезеңдерінің арасында босанудың үшінші кезеңі, яғни бала жолдасы кезеңін жүргізу тәсілдері көп жылдардан бері ғалымдар арасында талдануда. Босанудың үшінші кезеңі жалпы 5 минуттан 1 сағатқа дейін созылуы мүмкін. Осы кезеңді жүргізудің ең басты тактикасы манандай болуы керек: асқынулар саны төмен, әсіресе қан кету мен плацентаның бөліну бұзылыстары, сонымен қоса босану барынша физиологиялық болып, ана мен бала арасындағы қатынас қамтамасыз етілуі керек [3]. Кейінгі ұсынылған әдістердің арасында босанудың үшінші кезеңін жүргізудің екі түрі бізде кеңінен қолданылады: - белсенді күту (физиологиялық) түрі, бұл кезде асқынуларды олардың пайда болуымен ғана емдейді, - белсенді жүргізу, бұл кезде кез келген утеротоник көмегімен жүргізеді. Белсенді түрі мына сатылардан тұрады: - нәресте туған соң алғашқа 1 минутта профилактикалық түрде окситоцин бұлшық етке енгізу (10 Бірлік), - кіндік бауын және оны байлауды алғашқы 1 мин соңында жасау, - кіндіктен бақылап отырып тарту, қасаға үстін басу (жатырдың айналып кетуінің алдын алу), - жатырға массаж жасау. Теміртау қаласының перзентханасында 80 табиғи босанушы әйелдерде босанудың үшінші кезеңін екі түрде жүргіздік. 50 әйелде босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу болды - І топ, ал 30 әйелде белсенді күту тәсілімен жүргізілді - ІІ топ. Олардың жастары мынадай болды: 18 жасқа дейін 8(4,0%), 19-29 жас арасында 27(13,5%), 30-35 жас арасында 10(5,0%), 35 жастан жоғары 5(2,5%). Қайта босанушылар -32% алғаш босанушылар – 68%. 7(3,5%) әйелде асқынған акушерлік анамнез болды. Босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізуде окситоцинді қолданған кезде алдымен әйелдің ішін сипап, екінші баланың жоқтығын анықтадық және окситоцинді бірден сан бұлшық етіне енгіздік. Өйткені окситоциннің әсері алғашқы 2-3 минутта басталады, әрі зиянды әсерлері аз, сондықтан босанған әйелдердің көбіне қолданылады. Егер окситоцин қол астында болмаса басқа да утеротониктарды қолдануға болады. Босануды белсенді жүргізудің келесі сатысы кіндікті бақылап тарту. Алдымен аралыққа таяу жерде кіндікке қысқыштар салдық (дені сау нәрестеде кіндікте тамыр соғысы тоқтағаннан соң) және бір қолымызбен ұстап тұрдық. Екінші қолмен қасаға үстінде жатырды басып, тарту кезінде кері итердік. Кейін кіндікті 2-3 минут ұстап тұрып, жатырдың қатты жирылуын күттік те, әйелді күшендіріп отырып, жатырды итеру арқылы бала жолдасын алып шықтық. Егер алғашқы 30-40 секунд бойы бала жолдасын алып шыға алмасақ келесі жатыр жирылуын күтеміз. Осы әдістің кейінгі сатысы ретінде жатырға массаж жасадық. Бала жолдасы туысымен жатыр жақсы жирылғанша массаж жасаймыз. Әр 15 минут сайын сипап отырдық. Массаждан соң жатыр босаңсымағанына көз жеткізу керек. Босанушы әйелдерде үшінші кезеңді жүргізу барысында осы кезеңнің ұзақтығының азайғанын байқаймыз. Үшінші кезеңнің қысқаруы босанушы әйел үшін де және босануды жүргізуші дәрігер үшін де маңызды [4]. Кесте 1. Босанудың үшінші кезеңінің ұзақтығына байланысты келесі кестедегідей бөлінді.
Әдетте босанудың үшінші кезеңінде физиологиялық қан жоғалту әйел салмағының 5%-ін құрайды [2]. Үшінші кезеңді белсенді жүргізу кеінде қан жоғалту көлемінің азайғанына да көз жеткіздік. Жалпы физиологиялық қан жоғалту мөлшері де босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу кезінде, белсенді күту түрінде жүргізгегге қарағанда салыстырмалы түрде төмен болды. Акушерлік істе қалыпты босанғаннан соң да босанғаннан кейінгі ерте кезеңдегі асқынулар кездесуі мүмкін. Соның ішінде жиі кездесетіні бала жолдасының бөлікшесінің қалып қоюы мен гипо-атониялық қан кетулер. [4] Осы мәліметтерге сәйкес босанғаннан кейінгі кезеңдегі қан кетудің І топта кездеспегенін көреміз, ал сәйкес ІІ топта 2 (10%) әйелде гипотониялық қан кету орын алды. Осы әдістер түрлері босанушы әйелдерге түсіндіріліп, олардың рұхсатымен жасалды. Босанудың үшінші кезеңін жүргізуде мұз басу, қуықтың катетеризациясы қолданылмады. Плацента мен ұрық қапшығы мұқият тексерілді, босану жолдарына шаю мен дезинфекция жасалынбады. Босанудың үшінші кезеңін жүргізудің әдісін перзентханада барлық акушер меңгеруі керек. Қорытынды 1. Босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу нәтижесінде үшінші кезеңнің ағымы қысқарды, 2. Босанудың үшінші кезеңін белсенді жүргізу босанғанан кейінгі кезеңде қан кету мөлшерін азайтады. Әдебиеттер
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
2011 жылғы 28-29 сәуір республикалық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары интегрированное Интегралды оқыту: жағдайы және даму бағыттары: республикалық ғылыми-тәжірибелік конференция материалдары.... |
|
Халықаралық ғылыми-тәжірибелік конференцияның материалдары 23-24 ақпан 2012 ж |
|
Январь конференция Научная конференция «Проблемы современной неврологии» (лекция) |
|
Vi съезд иммунологов России VI конференция РЦО VI конференция по иммунологии репродукции |
|
Xviii международная конференция челюстно-лицевых хирургов Конференция проводится Северо-Западным государственным медицинским Университетом им. И. И. Мечникова... |
|
С. Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰму дипломнан кейінгі білім беру институтының Стоматология кафедрасы Кафедра стоматологии Института последипломного образования Казнму им. С. Д. Асфендиярова и кафедра... |
|
Конференция Conference |
|
V конференция с международным участием |
|
Вторая межправительственная конференция “ |
|
V конференция с международным участием |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям