Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело icon

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело





НазваниеМетодические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело
страница7/8
Дата08.04.2013
Размер2.06 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8

^ ПЕЛЬВИОПЕРНТОНИТ И ПЕРИТОНИТ.

В хирургической и гинекологической практике под терми­ном перитонит понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внут­ренних половых органах, как:

— расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной­ного тубовариального образования;

— различные гинекологические операции;

— криминальные аборты, в том числе осложненные перфо­рацией стенки матки;

— некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

До настоящего времени не существует единой классифи­кации перитонита. В зависимости от распространенности вос­палительного процесса выделяют следующие формы его:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).

2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической прак­тике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. При местном неограничен­ном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному пе­ритониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым при свободном сообщении области малого таза с выше лежащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перито­нита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом более 5, но менее 9; при общем имеет место тотальное поражение серозного покро­ва органов и стенок брюшной полости.

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалитель­ного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна разница в терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распростране­ния инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровож­дает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно- гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперито­нита характеризуется расстройством микроциркуляции, по­вышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриноге­на, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге пораже­ния накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением рас­стройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образо­ванием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофнческие изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейко­диапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный пе­ритонит.

Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У боль­ной с локализацией воспалительного процесса в области при­датков матки внезапно наступает ухудшение общего состоя­ния. Усиливаются боли внизу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обло­женным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отде­лах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брю­шины. Перистальтика кишечника становится более вялой, од­нако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Ва­гинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения ниж­них отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью сви­детельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный про­цесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на нали­чие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболева­ния — ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и уве­личение СОЭ.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, пол­ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют перио­дическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяже­лых форм острых воспалительных процессов в придатках мат­ки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически ак­тивные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенси­билизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно про­водить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, про­текающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариаль­ного абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отлича­ется продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологи­ческий, является чрезвычайно тяжелой патологией, харак­теризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выра­женные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктив­ных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника при­водит к дальнейшему усилению интоксикации.

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перито­нита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза реактивная, II фаза токсическая, III фаза терминаль­ная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохране­ны. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

^ Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она ста­новится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На­растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

^ При терминальной фазе все изменения имеют более глубо­кий характер. Преобладают симптомы поражения централь­ной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, рез­кая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациен­тов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перито­нита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симпто­мы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахи­кардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабора­торных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейко­цитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион­ная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастраль­ный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию орга­низма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки пока­зано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вме­шательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

— ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

восполнение потери хлоридов и калия;

коррекция ацидоза;

— обеспечение энергетических потребностей организма;

— антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

— обеспечение форсированного диуреза;

— борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

— профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

— предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и ки­шечника.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеан­сы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигена­цией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весь­ма успешно корригируется применением гипербарической ок­сигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бак­териостатическим и антисептическим свойствами.

^ Миома матки.

Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают пер­вое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и по­вышением относительного уровня эстрогенов.

Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множествен­ных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в са­мых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположе­ние. На ранних этапах своего развития опухоль преиму­щественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой.

Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных эле­ментов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные.

Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и дли­тельные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию.

Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способ­ность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказываю­щие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорож­нением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возмож­ного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев.

Нередки случаи сочетания миомы матки и злокаче­ственных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразо­ваний гениталий.

Углубленная разработка вопросов патогенеза и изу­чения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Соче­тание миомы матки с атипической гиперплазией состав­ляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачествен­ными - 8,1 % и злокачественными опухолями яични­ков - 3 %.

Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластиче­скими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «расту­щая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктив­ном периоде опасность развития атипической гиперпла­зии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фак­тором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нару­шения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и уль­тразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % боль­ных.

Диагностика. В большинстве случаев распо­знавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной вели­чины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинеколо­гических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, коли­чества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плот­ность.

Практически важно решить вопрос, не воз­никло ли определяемое в малом тазу опухолевое образо­вание из яичников. Принципиальность этого решения состоит в том, что бессимптомная миома не требует лече­ния и может наблюдаться в динамике, в то время как опухоли яичника подлежат удалению. Гистерография показана больным с кровотечением из половых путей, когда клинически возникает подозре­ние на субмукозную миому. Подслизисто расположенные узлы, как правило, не достигают значительных размеров, в связи, с чем данные пальпаторного исследования мало информативны. Рентгенологическая картина субмукозной миомы характеризуется чаще округлыми дефектами наполнения, расположенными больше по центру матки и ее деформированной полости. Тени таких дефектов имеют четкие контуры и не исчезают при тугом заполнении матки. Зная количество, размеры, локализацию и топографию узлов, нетрудно разработать детальный план терапии.

Гистерография - обязательный компонент обследо­вания больной в случае длительной менометроррагии, могущей быть следствием сочетания миомы матки и рака эндометрия. Матка в подобной ситуации часто бывает деформирована врастающим в ее полость узлом, что затрудняет получение полноценного биоптата при диагностическом выскабливании слизистой оболочки.

В отличие от миомы, проявляющейся на гистеро­граммах дефектами наполнения, которые расположены по центру полости матки, дефекты рака эндометрия имеют краевую локализацию и отличаются изломанными, не совсем четкими и неровными контурами.

В связи с тем, что в дооперационном периоде больные миомой матки далеко не в каждом случае подвергаются исследованию матки, и топография этой опухоли остается невыясненной, не всегда взвешенно решается вопрос о масштабах предстоящей операции.

Опыт показывает, что клинически почти не распозна­ются небольшие миоматозные узлы, исходящие из шейки матки и из области ее внутреннего зева при сочетании их с пороком развития матки. Без гистерографии выявить миому указанной локализации невозможно.

Определенную помощь в распознавании миомы матки может оказать артериография. К использованию данного метода приходится прибегать в сложных клинических ситуациях, когда более простыми методами дифференцировать миому с другими видами опухоли не представляется возможным.

Неоценима значимость гистероскопии при диагно­стике субмукозно расположенных миоматозных узлов. Метод дает возможность не только уточнить локализа­цию, но и удалить опухоль, если она имеет неширокую ножку. Гистероскопия позволяет контролировать эффек­тивность хирургического вмешательства, выполненного влагалищным путем, и избежать чревосечения.

При необходимости проведения дифференциального диагноза между миомой матки на ножке и опухолью яичника весьма точную информацию удается получить при лапароскопии.

В комплексе с другими методами исследования или в качестве самостоятельного способа в распознавании миомы матки особую роль следует отвести ультразвуковой томографии. По простоте выполнения и переносимости метод не имеет себе равных. Его использование должно занимать первое место после гинекологического исследования. При достаточном оснащении лечебных учреждений ультра­звуковой аппаратурой эхография подобно цитологиче­скому исследованию станет скрининговым методом.

В целом обследование больных миомой матки должно быть комплексным и включать различные рентгенологи­ческие методы, позволяющие уточнить топографию опу­холи, провести дифференциальный диагноз, выяснить взаимосвязь миомы со смежными органами и оценить их функциональное состояние. Необходимость комплекс­ного обследования диктуется тем, что с развитием ане­стезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии появились реальные условия производить операции даже тем больным, которые еще десяток лет тому назад счи­тались неоперабельными и некурабельными.

Лечение. Неоперативное лечение - больных миомой матки. В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось новыми данными о патогенезе, лечении и предуп­реждении этого заболевания, что послужило основанием для опреде­ления риска развития миомы матки и разработки методов лечения, тормозящих рост опухоли и возникновение в ней вторичных изме­нений.

Неоперативное лечение этих больных помогает отсрочить ради­кальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто стано­вится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.

Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30% женщин старше 35 лет, у 30—35% достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (крово­течения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также, в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки.

Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и ис­пользовании средств, задерживающих ее развитие.

Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гор­монов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на указан­ные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атро­фии в узлах миомы.

Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсе­розном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирур­гическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выпол­нению.

Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной бере­менности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центральным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу кон­сервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злока­чественных опухолей в анамнезе.

Е. М. Вихляева относит к числу факторов риска развития миомы, следующие особенности анамнеза и данные объективного исследова­ния:

1) наследственная предрасположенность - миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений;

2) нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом;

3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излече­нию, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет);

4) нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;

5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функцио­нальной недостаточностью желтого тела);

6) неоднократные диагностические выскабливания слизистой обо­лочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия;

7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.

Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яични­ков и другие патологические процессы, являющиеся противопоказа­нием к этому виду лечения.

Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранению симптомов, отягощающих течение заболевания.

Развитию миомы матки часто сопутствует увеличение кровопотери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть сниже­ние сократительной способности матки, нарушения процесса отторже­ния функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации фун­кционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо системати­ческое исследование крови и противоанемическое лечение, если отме­чается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекоменду­ется применение препаратов железа.

Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устра­нение патологии, вызывающей данный процесс. Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирур­гическое лечение.

В систему комплексной консервативной терапии включают вита­мины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыще­ние витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы витаминов. В комплекс желательно вклю­чать витамины группы В (В12 В6, В15), аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается вита­мину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам.

Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко на­блюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необ­ходимые для сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион раститель­ные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки.

Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеваре­ния, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений).

Основой консервативной терапии миомы являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут или премолут, которые при сохраненном менструальном цикле применя­ются с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4 - 6 мес. Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут.

В последние годы гестагены уступают место даназолу и гестринону. Даназол в течение 4 - 6 месяцев в дозе 400 мг в день в непрерыв­ном режиме весьма эффективен. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза в неделю в течение того же времени вызывает значительное уменьшение размеров миомы - на 50 – 80 % объема. Однако у женщин репродуктивного возраста после отмены препарата рост миомы возобновляется. В связи с этим указанные препараты рекомендуют в качестве предоперационной подготовки для облегчения хирургического вмешательства и возможности консерва­тивной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. У женщин пременопаузального возраста после названного лечения рост миомы не возобновляется.

Андрогены и их производные еще используют для лечения боль­ных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном воз­расте. В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3 - 6 мес для лечения миомы матки. Это способ­ствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровней гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобнов­ляется. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстро­му уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии.

При растущей миоме матки у женщин в постменопаузальном возрасте оптимальны радикальные методы лечения (ампутация или экстирпация матки).

При выборе лечения тщательно учитывают противопоказания к ряду гормональных препаратов. В их числе - заболевания печени и желчных путей, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, ревматизм, диабет, отосклероз. К факторам, повышающим риск возникновения побочных действий, относятся курение и употребление алкоголя. До лечения, в процессе его и после окончания курса тщательно исследуют функции печени, эндокринных желез, сосудистой, иммунной, гемокоагуляционной систем и периферическую кровь.

^ Основной метод лечения миом — хирургический. Он состоит в частичном или полном уда­лении матки, пораженной миомой, или удалении миоматозных узлов. Показаниями для хирургического вмеша­тельства по поводу миомы являются: 1) опухоли, пре­вышающие размеры матки при беременности в 12 нед у молодых женщин и в 15 - 16 нед у женщин после 45 лет; 2) подозрение на злокачественное перерождение опухоли; 3) быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 4) наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к пере­кручиванию и некрозу; 5) опухоли матки шеечной лока­лизации; 6) явления сдавления соседних с маткой орга­нов (учащенное мочеиспускание или нарушение акта дефекации); 7) нарушения менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающиеся симптомами выраженной постгеморрагической анемии.

Противопоказаниями для хирургического лечения больных миомой матки являются тяжелые формы забо­левания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, нарушения обмена веществ, воспалительные заболевания органов малого таза в процессе обострения, тромбоэмболические заболевания и др.

Хирургическое лечение включает различные по объему оперативные вмешательства: экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них, дефундацию и резекцию матки, энуклеацию миоматозных узлов абдоминальным или вагинальным доступом и др. Выбор объема хирургического вмешательства осно­вывается на учете анатомических особенностей локали­зации опухоли, ее размеров, общего количества миоматозных узлов и их взаиморасположения, возраста боль­ной и ряда других факторов.

^ Экстирпация матки с придатками. Приме­няется при шеечной локализации миомы, подозрении на злокачественное перерождение миоматозного узла, при сочетании миомы с различными сопутствующими предопухолевыми заболеваниями шейки матки (полипами, лейкоплакиями, дисплазиями, рубцовыми деформациями с изъязвлением, железисто-мышечными гиперплазиями).

^ Энуклеация узлов миомы матки путем чрево­сечения проводится обычно у молодых женщин. Вместе с избавлением больной от опухоли операция преследует цель сохранить менструальную и детородную функции. Это вмешательство должно проводиться только после тщательного дооперационного обследования больной, позволяющего исключить наличие подслизистых и интерстициальных миоматозных узлов. Отрицательная сторона энуклеации узлов — возможность возникновения новых очагов из оставленной матки, в которой мелкие зачатки опухоли могут быть недоступны выявлению во время хи­рургического вмешательства. Об этом женщина должна быть предупреждена.

^ Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Наиболее типичная и самая частая операция при миомах. Обязательным условием для данного объема вмешательства является исключение опухолевых и предопухолевых изменений в шейке матки и цервикальном канале, для чего операции должны предшествовать кольпоскопия, цервикоскопия, цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала, диагности­ческое выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки с последующим гистологическим исследо­ванием соскобленных тканей.

^ Фиброзный полип эндометрия представляет со­бой субмукозную миому матки, которая в процессе роста и развития приобретает ножку. Он обычно локализуется на задней стенке или в дне матки и имеет сначала широ­кое основание. По мере роста и под влиянием маточных сокращений ножка полипа удлиняется, опу­холевое образование выпячивается в полость матки, а за­тем постепенно изгоняется в раскрывающийся канал шейки матки. Питающие полип кровеносные сосуды находятся в ножке и по мере удлинения ее все больше сдавливаются. В результате нарушается питание полипа, и он подвергается некрозу.

Основным клиническим симптомом фиброзного полипа эндометрия являются мено- и метроррагии, сопровож­дающиеся схваткообразными болями внизу живота. Меноррагии бывают тем обильнее, чем больше полип выпя­чивается в полость матки.

Диагностика фиброзного полипа строится на учете совокупности жалоб больной, данных инструментального и рентгенологического методов исследования (зонди­рование, гистерография, гистероскопия).

Лечение — хирургическое. При тонкой и легко дости­жимой ножке полипа, расположенного в шеечном канале матки или во влагалище, операция состоит в перевязке и отсечении ножки вместе с полипом. При толстой ножке фиброзный полип безопаснее вылущивать. Опасность отсечения массивной ножки состоит в возможности возникновения послеоперационного маточного кровоте­чения или повреждения стенки матки.

1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические указания к внеаудиторной работе для студентов 4 курса факультета высшего сестринского

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические указания к аудиторной работе для студентов 4 курса факультета высшего сестринского образования

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические указания к аудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского
Методические указания соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта высшего...
Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические рекомендации для подготовки к итоговой государственной аттестации для студентов факультета
«Сестринское дело» 060109. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов 4-5 курсов...
Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические указания по внеаудиторной самостоятельной работе для студентов 5 курса лечебного факультета

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconПрограмма, методические указания и контрольные работы для студентов факультета высшего сестринского

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconУчебное пособие для внеаудиторной самостоятельной работы студентов 060109 специальность «Сестринское

Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconПрактических занятий для студентов 3 курса факультета среднего медицинского образования по специальности
Общие вопросы этиологии и патогенеза заболеваний кожи. Основы диагностики заболеваний кожи. Принципы...
Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconПравила приготовления дезинфицирующих растворов для уборки палат и подсобных помещений отделения.
Вопросы к дифзачету II этапа аттестации практики по профилю специальности по дисциплине «Сестринское...
Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело iconМетодические указания по внеаудиторной самостоятельной работе для студентов 5 курса педиатрического
Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого больного, дифференциальной диагностике...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы