Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело
|
|
Скачать 2.06 Mb.
|
^ В хирургической и гинекологической практике под термином перитонит понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как: — расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубовариального образования; — различные гинекологические операции; — криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки; — некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли. До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы его: 1. Местный (ограниченный и неограниченный). 2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий). Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с выше лежащими отделами брюшной полости. В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при общем — имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна разница в терапии этих состояний. Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно- гнойная форма может переходить в гнойную. Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофнческие изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит. Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли внизу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе. Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания — ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ. Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом. Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства. В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови. Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии. Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации. К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза —реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминальная. При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево. ^ перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. ^ все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки. Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч. Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов. Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия. После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели: — ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов; — восполнение потери хлоридов и калия; — коррекция ацидоза; — обеспечение энергетических потребностей организма; — антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала; — обеспечение форсированного диуреза; — борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия; — профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы; — предупреждение и ликвидация гиповитаминоза. Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ^ Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают первое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и повышением относительного уровня эстрогенов. Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множественных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в самых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположение. На ранних этапах своего развития опухоль преимущественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой. Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных элементов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные. Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и длительные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию. Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказывающие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорожнением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возможного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев. Нередки случаи сочетания миомы матки и злокачественных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразований гениталий. Углубленная разработка вопросов патогенеза и изучения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Сочетание миомы матки с атипической гиперплазией составляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачественными - 8,1 % и злокачественными опухолями яичников - 3 %. Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «растущая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктивном периоде опасность развития атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фактором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % больных. Диагностика. В большинстве случаев распознавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной величины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинекологических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, количества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плотность. Практически важно решить вопрос, не возникло ли определяемое в малом тазу опухолевое образование из яичников. Принципиальность этого решения состоит в том, что бессимптомная миома не требует лечения и может наблюдаться в динамике, в то время как опухоли яичника подлежат удалению. Гистерография показана больным с кровотечением из половых путей, когда клинически возникает подозрение на субмукозную миому. Подслизисто расположенные узлы, как правило, не достигают значительных размеров, в связи, с чем данные пальпаторного исследования мало информативны. Рентгенологическая картина субмукозной миомы характеризуется чаще округлыми дефектами наполнения, расположенными больше по центру матки и ее деформированной полости. Тени таких дефектов имеют четкие контуры и не исчезают при тугом заполнении матки. Зная количество, размеры, локализацию и топографию узлов, нетрудно разработать детальный план терапии. Гистерография - обязательный компонент обследования больной в случае длительной менометроррагии, могущей быть следствием сочетания миомы матки и рака эндометрия. Матка в подобной ситуации часто бывает деформирована врастающим в ее полость узлом, что затрудняет получение полноценного биоптата при диагностическом выскабливании слизистой оболочки. В отличие от миомы, проявляющейся на гистерограммах дефектами наполнения, которые расположены по центру полости матки, дефекты рака эндометрия имеют краевую локализацию и отличаются изломанными, не совсем четкими и неровными контурами. В связи с тем, что в дооперационном периоде больные миомой матки далеко не в каждом случае подвергаются исследованию матки, и топография этой опухоли остается невыясненной, не всегда взвешенно решается вопрос о масштабах предстоящей операции. Опыт показывает, что клинически почти не распознаются небольшие миоматозные узлы, исходящие из шейки матки и из области ее внутреннего зева при сочетании их с пороком развития матки. Без гистерографии выявить миому указанной локализации невозможно. Определенную помощь в распознавании миомы матки может оказать артериография. К использованию данного метода приходится прибегать в сложных клинических ситуациях, когда более простыми методами дифференцировать миому с другими видами опухоли не представляется возможным. Неоценима значимость гистероскопии при диагностике субмукозно расположенных миоматозных узлов. Метод дает возможность не только уточнить локализацию, но и удалить опухоль, если она имеет неширокую ножку. Гистероскопия позволяет контролировать эффективность хирургического вмешательства, выполненного влагалищным путем, и избежать чревосечения. При необходимости проведения дифференциального диагноза между миомой матки на ножке и опухолью яичника весьма точную информацию удается получить при лапароскопии. В комплексе с другими методами исследования или в качестве самостоятельного способа в распознавании миомы матки особую роль следует отвести ультразвуковой томографии. По простоте выполнения и переносимости метод не имеет себе равных. Его использование должно занимать первое место после гинекологического исследования. При достаточном оснащении лечебных учреждений ультразвуковой аппаратурой эхография подобно цитологическому исследованию станет скрининговым методом. В целом обследование больных миомой матки должно быть комплексным и включать различные рентгенологические методы, позволяющие уточнить топографию опухоли, провести дифференциальный диагноз, выяснить взаимосвязь миомы со смежными органами и оценить их функциональное состояние. Необходимость комплексного обследования диктуется тем, что с развитием анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии появились реальные условия производить операции даже тем больным, которые еще десяток лет тому назад считались неоперабельными и некурабельными. Лечение. Неоперативное лечение - больных миомой матки. В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось новыми данными о патогенезе, лечении и предупреждении этого заболевания, что послужило основанием для определения риска развития миомы матки и разработки методов лечения, тормозящих рост опухоли и возникновение в ней вторичных изменений. Неоперативное лечение этих больных помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия. Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30% женщин старше 35 лет, у 30—35% достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (кровотечения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также, в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки. Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и использовании средств, задерживающих ее развитие. Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами. Консервативная терапия предусматривает воздействие на указанные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы. Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсерозном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выполнению. Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центральным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу консервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе. Е. М. Вихляева относит к числу факторов риска развития миомы, следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования: 1) наследственная предрасположенность - миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений; 2) нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом; 3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет); 4) нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; 5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела); 6) неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия; 7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции. Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения. Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранению симптомов, отягощающих течение заболевания. Развитию миомы матки часто сопутствует увеличение кровопотери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть снижение сократительной способности матки, нарушения процесса отторжения функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо систематическое исследование крови и противоанемическое лечение, если отмечается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекомендуется применение препаратов железа. Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устранение патологии, вызывающей данный процесс. Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирургическое лечение. В систему комплексной консервативной терапии включают витамины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыщение витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы витаминов. В комплекс желательно включать витамины группы В (В12 В6, В15), аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается витамину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам. Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко наблюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необходимые для сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион растительные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки. Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеварения, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений). Основой консервативной терапии миомы являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут или премолут, которые при сохраненном менструальном цикле применяются с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4 - 6 мес. Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут. В последние годы гестагены уступают место даназолу и гестринону. Даназол в течение 4 - 6 месяцев в дозе 400 мг в день в непрерывном режиме весьма эффективен. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза в неделю в течение того же времени вызывает значительное уменьшение размеров миомы - на 50 – 80 % объема. Однако у женщин репродуктивного возраста после отмены препарата рост миомы возобновляется. В связи с этим указанные препараты рекомендуют в качестве предоперационной подготовки для облегчения хирургического вмешательства и возможности консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. У женщин пременопаузального возраста после названного лечения рост миомы не возобновляется. Андрогены и их производные еще используют для лечения больных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте. В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3 - 6 мес для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровней гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии. При растущей миоме матки у женщин в постменопаузальном возрасте оптимальны радикальные методы лечения (ампутация или экстирпация матки). При выборе лечения тщательно учитывают противопоказания к ряду гормональных препаратов. В их числе - заболевания печени и желчных путей, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, ревматизм, диабет, отосклероз. К факторам, повышающим риск возникновения побочных действий, относятся курение и употребление алкоголя. До лечения, в процессе его и после окончания курса тщательно исследуют функции печени, эндокринных желез, сосудистой, иммунной, гемокоагуляционной систем и периферическую кровь. ^ . Он состоит в частичном или полном удалении матки, пораженной миомой, или удалении миоматозных узлов. Показаниями для хирургического вмешательства по поводу миомы являются: 1) опухоли, превышающие размеры матки при беременности в 12 нед у молодых женщин и в 15 - 16 нед у женщин после 45 лет; 2) подозрение на злокачественное перерождение опухоли; 3) быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 4) наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу; 5) опухоли матки шеечной локализации; 6) явления сдавления соседних с маткой органов (учащенное мочеиспускание или нарушение акта дефекации); 7) нарушения менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающиеся симптомами выраженной постгеморрагической анемии. Противопоказаниями для хирургического лечения больных миомой матки являются тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, нарушения обмена веществ, воспалительные заболевания органов малого таза в процессе обострения, тромбоэмболические заболевания и др. Хирургическое лечение включает различные по объему оперативные вмешательства: экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них, дефундацию и резекцию матки, энуклеацию миоматозных узлов абдоминальным или вагинальным доступом и др. Выбор объема хирургического вмешательства основывается на учете анатомических особенностей локализации опухоли, ее размеров, общего количества миоматозных узлов и их взаиморасположения, возраста больной и ряда других факторов. ^ . Применяется при шеечной локализации миомы, подозрении на злокачественное перерождение миоматозного узла, при сочетании миомы с различными сопутствующими предопухолевыми заболеваниями шейки матки (полипами, лейкоплакиями, дисплазиями, рубцовыми деформациями с изъязвлением, железисто-мышечными гиперплазиями). ^ путем чревосечения проводится обычно у молодых женщин. Вместе с избавлением больной от опухоли операция преследует цель сохранить менструальную и детородную функции. Это вмешательство должно проводиться только после тщательного дооперационного обследования больной, позволяющего исключить наличие подслизистых и интерстициальных миоматозных узлов. Отрицательная сторона энуклеации узлов — возможность возникновения новых очагов из оставленной матки, в которой мелкие зачатки опухоли могут быть недоступны выявлению во время хирургического вмешательства. Об этом женщина должна быть предупреждена. ^ . Наиболее типичная и самая частая операция при миомах. Обязательным условием для данного объема вмешательства является исключение опухолевых и предопухолевых изменений в шейке матки и цервикальном канале, для чего операции должны предшествовать кольпоскопия, цервикоскопия, цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала, диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобленных тканей. ^ представляет собой субмукозную миому матки, которая в процессе роста и развития приобретает ножку. Он обычно локализуется на задней стенке или в дне матки и имеет сначала широкое основание. По мере роста и под влиянием маточных сокращений ножка полипа удлиняется, опухолевое образование выпячивается в полость матки, а затем постепенно изгоняется в раскрывающийся канал шейки матки. Питающие полип кровеносные сосуды находятся в ножке и по мере удлинения ее все больше сдавливаются. В результате нарушается питание полипа, и он подвергается некрозу. Основным клиническим симптомом фиброзного полипа эндометрия являются мено- и метроррагии, сопровождающиеся схваткообразными болями внизу живота. Меноррагии бывают тем обильнее, чем больше полип выпячивается в полость матки. Диагностика фиброзного полипа строится на учете совокупности жалоб больной, данных инструментального и рентгенологического методов исследования (зондирование, гистерография, гистероскопия). Лечение — хирургическое. При тонкой и легко достижимой ножке полипа, расположенного в шеечном канале матки или во влагалище, операция состоит в перевязке и отсечении ножки вместе с полипом. При толстой ножке фиброзный полип безопаснее вылущивать. Опасность отсечения массивной ножки состоит в возможности возникновения послеоперационного маточного кровотечения или повреждения стенки матки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям