Принципы диагностики и лечения
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
^
Врожденные дизэритропоэтические анемии (ВДА) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся сочетанием рефрактерной анемии с неэффективным эритропоэзом, много-ядерностью эритроидных предшественников, кариорексисом и другими ядерными аномалиями эритроидных предшественников в КМ. • На основании морфологических и серологических особенностей различают три типа ВДА. • При всех типах ВДА степень анемии колеблется от легкой до тяжелой, у половины больных наблюдается анемия средней тяжести. • При всех трех типах ВДА присутствуют морфологические и кинетические критерии неэффективного эритропоэза. • Эритроидная гиперплазия в КМ обычно выражена значительно. Характерны: многоядерность, фрагментации и разрыв ядер и эритроидных предшественников, наличие между ними хроматиновых мостиков. Количество ретикулоцитов в крови и КМ не повышено. • Патологическая пролиферация охватывает только эритроидных предшественников; клетки гранулоцитарного и мегакариоцитарных ростков кроветворения остаются нормальными. • Транспорт сывороточного железа обычно умеренно повышен, но утилизация железа эритроцитами нарушена. Характерным осложнением заболевания является вторичный гемохроматоз. • Гепатоспленомегалия выявляется у большинства больных. • Часто наблюдается билирубинемия за счет непрямой фракции (обычно 35-40 мкмоль/л). ^ • Аутосомно-рецессивно-наследуемая анемия, чаще наблюдающаяся у детей и подростков. • Умеренная нормо-или макроцитарная анемия: (Ht 25-36 %, MCV 93-115 фл) выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. • Специфические костномозговые и серологические изменения при ВДА представлены в таблице 11.1. • Мегалобластоидность элементов КМ предполагает наличие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. ^ Этот тип анемии следует дифференцировать с: • талассемией (вследствие наличия неэффективного эритропоэза и сходных изменений крови), • доброкачественной гипербилирубинемией Жильбера, • гепатитами. ЛЕЧЕНИЕ Специфического лечения нет. Для уменьшения запасов железа показаны кровопускания и назначение хелатирующих средств. ^ КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ КАРТИНА • Аутосомно-рецессивное наследование. • Нормоцитарная анемия варьирует от слабой до тяжелой. • Количество ретикулоцитов в норме или снижено. • Средний или выраженный анизо-, пойкилоцитоз, анизохромия, сфероцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. • Костномозговые особенности изменений в сыворотке крови представлены в таблице 11.1. ^ Течение заболевания обычно доброкачественное. Спленэктомия показана лицам, которым необходимы частые трансфузии. После операции наблюдается улучшение состояния больных. ^ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ: Аутосомно-доминантное наследование. Анемия является нормоцитарной или незначительно макроцитарной, может колебаться от легкой до тяжелой степени тяжести. Изменения клеток КМ и серологические нарушения представлены в таблице 11.1. ЛЕЧЕНИЕ: После спленэктомии наблюдается снижение зависимости больных от трансфузий эритроцитарной массы. ^
Примечание: HEMPAS расшифровывается как: Н-Heriditary (врожденная) Е-Erythroblastic (эритробластическая) М-Multinuclearity (многоядерность) PAS-сочетающаяся с Р (Positive)-положительным A (Acidiied)-кислым S (Serum)-сывороточным тестом ^ • Апластическая анемия характеризуется глубоким угнетением костномозгового кроветворения и панцитопенией, обусловливающей основные проявления заболевания. • Апластическая анемия — редкое заболевание (2-5 случаев на 1000000 человек). Наиболее часто встречается у лиц старше 60 лет, однако наблюдаются случаи заболевания в более молодом и детском возрасте. • Идиопатическая апластическая анемия (без выясненных и возможных причин развития панцитопении) встречается обычно в 50 % всех случаев заболевания. ЭТИОЛОГИЯ По этиологическому фактору выделяют: • ^ которые возникают после воздействия: • химических и физических агентов • лекарственных препаратов • токсинов определенных вирусов • ионизирующей радиации • идиопатические формы • ^ • анемия Фанкони • наследственный дискератоз • синдром Даймонда-Блекфана • наследственный дефицит гормонов поджелудочной железы. ПАТОГЕНЕЗ • Патогенез апластической анемии отличается большим разнообразием, но включает следующие основные механизмы: • внутренний дефект стволовых клеток • повреждение стромального микроокружения • дефект или дефицит ростовых факторов • иммунную супрессию КМ. ^ • Бензол и его производные быстро абсорбируются при ингаляции и более медленно проникают в организм через кожу. • Чаще всего промышленные отравления наблюдаются при производстве резины, каучука, искусственной и натуральной кожи, лаков, красок. • Патогене: ингибирование синтеза РНК и ДНК костномозговых клеток, развитие хромосомных нарушений. • Классическая картина тяжелого миелотоксического действия бензола и его производных складывается из лейкопении, тромбоцитопении и тяжелой анемии. Наиболее характерными проявлениями воздействия бензола на организм являются:
• Клинические проявления отравления бензолом могут появляться через несколько недель и даже лет после контакта с ним. • В клинической картине миелотоксического действия бензола наблюдаются лимфоцитопения, ретикулоцитопения, эозинофилия, появление ядросодержащих эритроидных клеток, псевдопельгеровская аномалия лейкоцитов. • Костный мозг: бывает чаще гиперклеточным, даже тогда, когда в крови наблюдается арегенераторная картина. При наличии экстрамедуллярного гемопоэза часто наблюдается спленомегалия, а в периферической крови картина миелофтической анемии. ^ • Хорошо известен деструктивный эффект ионизирующей радиации. Облучение в дозе, превышающей 4 Гр, может вызвать тяжелую, иногда фатальную апластическую анемию. • Патогенез: согласно правилу Бергонье-Трибондо, особой радиочувствительностью обладают активно делящиеся клеточные популяции организма. Наиболее чувствительными к воздействию ионизирующего излучения являются клетки предшественника эритро-и лимфоцитоза. • Через 6-7 часов после облучения в костномозговой дозе (при общем или субтотальном облучении) в КМ наблюдается резкое снижение содержания молодых и незрелых форм различных ростков кроветворения, в первую очередь, эритроидного (эритробластов, пронормоцитов), миелоидного (миелобластов и промиелоцитов) и лимфоидного. • Использование для диагностики радиоактивных препаратов (диоксид тория, входящий в состав торотраста) у некоторых больных приводит к развитию апластической анемии, лейкемии или первичного рака печени и легких. • Острое отравление радием сопровождается более тяжелыми изменениями в крови. У выживших после острого радиоактивного воздействия наблюдается высокая частота возникновения апластической анемии, лейкемий и других злокачественных новообразований. • При продолжительном внутреннем воздействии радиоактивных препаратов (промышленные аварии) отмечается поражение глоточной области, развивается тяжелая макроцитарная анемия с наличием мегалобластических изменений в клетках крови, лейкопения и лимфоцитоз. ^ • Существует большой перечень лекарств, которые могут вызывать развитие апластической анемии (левомицетин, фенобутазон, препараты золота, мепазин, сульфаниламиды, квинокрин, аспирин, тетрациклин, пенициллин). • Обратимая костномозговая супрессия с поражением эритропоэза наблюдается у 50 % больных, получающих левомицетин в больших дозах, механизм действия которого состоит в поражении синтеза митохондриальных протеинов, митохондриальных структур эритроидных и миелоидных предшественников в обычных клинических дозах (10-16 мг/мл). • Механизм лекарственной токсичности связан с индивидуальной чувствительностью или гиперчувствительностью. • Особенности клиники: норме-или слегка макроцитарная анемия, повышение уровня сывороточного железа, ретикулоцитопения. • Костный мозг: вакуолизация ядер и цитоплазмы эритробластов. КЛИНИКА • У большинства больных начальные симптомы заболевания проявляются анемией. Возникновение инфекций и геморрагий зависит от степени гранулоцитопении и тромбоцитопении. • При прогрессирующем течении заболевания лихорадка и симптомы, связанные с панцитопенией, вызывают усиление анорексии. При медленном течении заболевания преобладают жалобы на прогрессирующую слабость и утомляемость до появления симптомов тромбоцитопении, когда возникают кровотечения из носа, слизистых рта, желудочно-кишечного тракта, меноррагии. • При идиопатической форме апластической анемии проявления заболевания обычно манифестируют фебрильными эпизодами, обусловленными различными инфекциями. • При вторичных формах симптомы могут развиваться в течение нескольких недель и даже месяцев после воздействия провоцирующего агента. • При обследовании обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов. Изъязвления на слизистой рта, носоглотки появляются, как правило, позже. • Физикальное обследование не обнаруживает специфических симптомов, за исключением признаков анемии, кровотечений и инфекций. ^ • Анемия обычно нормо-или слегка макроцитарная, умеренный анизоцитоз и пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов нормальное или снижено. Концентрация Hb может быть ниже 70 г/л. • Содержание лейкоцитов и тромбоцитов крови уменьшено. • Увеличено количество СЭП. У детей с апластической анемией наблюдается увеличение уровня hbf. • При подсчете лейкоцитарной формулы выявляют относительный лимфоцитоз, нейтропению, но при значительно выраженной лейкопении (0,2-1,5•109/л) наблюдается абсолютная лимфопения. • Костный мозг: при классическом типе приобретенной апластической анемии наблюдается гипоклеточность КМ, но у некоторых больных, особенно при отравлении бензолом, при воздействии ионизирующего излучения КМ может быть гиперклеточным. • Время кровотечения умеренно удлинено. Коагуляционные параметры обычно нормальные. • Концентрация сывороточного железа повышена. • Иммунные нарушения: обнаружение ауто-АТ к клеткам крови и КМ, развитие ауто-и аллосенсибилизации у 35% больных, угнетение фагоцитарной реакции нейтрофилов, снижение содержания СD4+ и повышение уровня СD8+-лимфоцитов. ^ • Диагноз устанавливается на основании результатов исследования периферической крови (панцитопения, лимфоцитоз), костномозгового пунктата и трепаната, выявляющих аплазию КМ с преобладанием жировых клеток в трепанате. • Дифференциальная диагностика проводится с: • ^ В отличие от апластической анемии при МДС во всех клеточных линиях выявляют морфологические, метаболические и функциональные нарушения: явления анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов, макроцитоз, мишеневидность клеток, наличие патологических включений в эритроцитах. Важным отличительным признаком МДС является псевдопельгеровская аномалия нейтрофилов, моноцитоз, абсолютная лимфопения. • ^ однако для гемоглобинурии, в отличие от апластической анемии, характерны гиперкоагуляционный синдром, тромбоз и эмболия сосудов различных органов, гемосидеринурия, билирубинемия, нормальная клеточность КМ, гиперплазия эритроидного ростка, положительные специфические тесты (Хема, сахарозная проба). • ^ Диагностические сомнения исчезают в пользу острой лейкемии (ОЛ), при обнаружении в трепанате характерных для ОЛ морфологических изменений (диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при угнетении нормального гемопоэза). Для «малопроцентной» лейкемии при гистологическом исследовании КМ чаще всего обнаруживают гиперплазию кроветворной ткани в отдельных костномозговых полостях и мелкоочаговые скопления бластных элементов. • ^ Обнаружение в мазках крови и КМ «волосатых» клеток, имеющих характерные иммунофенотипические (высокий уровень СD11а, СD22, СD25b, СD103) и цитохимические (яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, которая не подавляется тартратом натрия) признаки разрешают диагностические сомнения в пользу волосатоклеточной лейкемии • Мегалобластной анемией. В12-фолиево-дефицитная анемия всегда носит гиперхромный характер с гиперклеточностью КМ и мегалобластозом. ^ • Медиана выживаемости нелеченных больных тяжелой формой апластической анемии колеблется от 3 до 6 месяцев (2 % больных живут более 1 года). • Предложены критерии степени тяжести апластической анемии (табл. 12.1). Таблица 12.1 ^
Примечание: корректный расчет ретикулоцитов проводится по формуле: % ретикулоцитовх• Ht больного/Ht здорового ^ * Полная клинико-гематологическая ремиссия * Отсутствие клинической симптоматики заболевания, полное купирование проявлений геморрагического диатеза • Содержание Hb более 110 г/л * Содержание гранулоцитов более 2,0х109/л * Количество тромбоцитов более 100,0х109/л * Ht>0,35 * Отсутствие риска возникновения инфекционных осложнений * Частичная клинико-гематологическая ремиссия * Отсутствие клинических симптомов заболевания и проявлений геморрагического синдрома * Улучшение показателей всех трех клеточных линий * Содержание гранулоцитов более 0,5х109/л * Отсутствие инфекционных осложнений * Отсутствие зависимости от трансфузионной терапии компонентами крови * Минимальное улучшение * Показатели периферической крови позволяют проводить лечение больных амбулаторно * Отсутствие выраженных геморрагических проявлений * Число тромбоцитов более 20,0х109/л е Содержание гранулоцитов выше 0,5х109/л * Сохраняется потребность в гемокомпонентной терапии * Отсутствие эффекта * Прогрессирование клинико-гематологической симптоматики, нарастание геморрагических проявлений, возникновение инфекционных осложнений ЛЕЧЕНИЕ ^ * Трансфузии тромбоцитов могут выполняться при угрозе развития кровотечений. Необходимо использовать тромбоциты от одного донора для предотвращения развития сенсибилизации. * Необходимо использовать препараты крови максимально очищенные от лейкоцитов для предупреждения сенсибилизации. * При содержании Hb менее 70-80 г/л проводятся трансфузии эритроцитарной массы (свободной от лейкоцитов и облученной). * Трансплантация КМ: * Необходимо HLA типирование больных и ближайших родственников, как возможных доноров для ТКМ. * Пациентам, которым планируется ТКМ, должны быть ограничены или полностью отменены все трансфузии. При возникшей потребности в трансфузиях крови в качестве доноров не должны использоваться ближайшие родственники. * Показана больным моложе 40 лет. е При наличии соответствующего донора у больных, которым ранее не проводились трансфузии, положительный эффект трансплантации достигается в 75-85 %, тогда как после многократных трансфузий эффект достигается в 55-60 % проведенных трансплантаций. * ^ • Антилимфоцитарный глобулин (АЛГ). Может применяться в различных лечебных дозах: малые дозы АЛГ составляют 1-5 мг/кг в течение 4-9 дней; большие дозы (10-30 мг/кг) вводятся в течение 4-6 дней. Доза 15-40 мг/кг назначается ежедневно внутривенно в течение 4-10 дней. • При использовании малых доз АЛГ ремиссии достигнуты у 70%, (из них у 15% с тяжелым течением). При назначении больших доз ответ на терапию наблюдается у 40% (из них 90% с тяжелой апластической анемией). • Побочные эффекты: • Первые дни терапии могут сопровождаться лихорадкой, ознобом, умеренным уменьшением уровня Hb, эритроцитов, лимфоцитов и увеличением количества гранулоцитов. • Могут развиваться геморрагические и бактериальные осложнения. • Применение плазмафереза уменьшает частоту аллергических осложнений. Плазмаферез рекомендовано начинать с 4, 6, 8-ой инфузии АЛГ, перед введением препарата. • Сывороточная болезнь может сопровождаться лихорадкой, высыпаниями на коже, артралгиями (на 7-10 день от начала лечения). • ^ : • Назначается при рефрактерности пациентов к АЛГ. • Начальная суточная доза циклоспорина составляет 10-12 мг/кг массы тела ежедневно. После достижения ремиссии назначают длительную поддерживающую терапию 1,6-6,0 мг/кг. • Побочными эффектами терапии являются нарушения функции почек, печени, надпочечников. • Терапия эффективна у 25 % пациентов (уровень чувствительности к терапии колеблется от 0 до 80 %). • Комбинированное лечение: • АЛГ + ЦСП повышает эффективность лечения. * Гемопоэтические ростовые факторы могут использоваться для коррекции нейтропении. Временное повышение количества нейтрофилов отмечается при терапии ГМ-КСФ и Г-КСФ у некоторых пациентов. Интерлейкин-3 способствует временному увеличению абсолютного числа нейтрофилов. • ^ • Оптимальная доза преднизолона на протяжении 3-4 недель не должна превышать 1-2мг/кг массы в сутки. Отмена ГК постепенная по 0,5 таблетки каждые 2-3 дня. • Более эффективно лечение больных апластической анемией метилпреднизолоном внутрь и внутривенно (капельно) в дозе 0,5мг/кг массы в течение 8 дней, затем по 1 мг/ кг массы тела с 9-го по 14-й дни с медленной отменой к 29-му дню. • Андрогены при среднетяжелой и тяжелой апластической анемии неэффективны, но в обычных терапевтических дозах применяются для лечения рефрактерного синдрома. Срок лечения андрогенами должен быть не меньше 3-х месяцев. • Профилактика нейтропении у госпитализированных пациентов проводится при содержании нейтрофилов менее 500 в 1 мкл. • При повышении температуры необходимо своевременное назначение антибиотиков широкого спектра IV поколения. ^ • Врожденное расстройство, характеризующееся панцитопенией, костномозговой гипоплазией и множественными врожденными аномалиями. • Наследование рецессивное, либо вследствие реципрокной транслокации хромосом у одного из родителей. При цитогенетическом исследовании обнаружены специфические типы полиплоидии и хромосомная нестабильность. • Начало заболевания обычно в возрасте 4-10 лет. Чаще болеют мальчики. • Характерна низкорослость, микроцефалия, уродства скелета (отсутствие или укорочение большого пальца кистей, редукция центров оссификации в запястье, аплазия и гипоплазия лучевой кости, врожденный вывих бедра, косолапость). • Часто наблюдается патологическая пятнистая пигментация за счет отложения меланина. • Неврологические расстройства проявляются: косоглазием, микрофтальмом, птозом, глухотой, умственной отсталостью. • Поражение половой сферы: гипогенитализм, крипторхизм, гипоспадия, транспозиция полового члена и мошонки. • Уродства со стороны мочевыводящей системы: аплазия почек, удвоение лоханки, мочеточника, подковообразная почка, поликистоз почек. • Врожденные пороки сердца. • Анемия нормоцитарная и слегка макроцитарная. Относительное количество ретикулоцитов может быть повышено, тогда как абсолютная их величина значительно снижена. • В мазках крови: единичные макроциты, мишеневидные клетки, ядросодержащие эритроидные клетки. • Лейкопения является следствием выраженной нейтропении. • Костный мозг: может быть гиперклеточным или нормоклеточным с большим содержанием плазматических клеток и мастоцитов. По мере прогрессирования заболевания всегда развивается гипоклеточность КМ. • В эритроцитах повышено содержание фетального Hb. • Лечение: положительный, но не продолжительный эффект наблюдается при применении андрогенов, глюкокортикостероидных препаратов (ГК). • Прогноз неблагоприятный: основными причинами смерти являются инфекции и геморрагии. Повышенная склонность к заболеванию лейкозом. ^ • Врожденная эритроидная гипоплазия Даймонда-Блекфана характеризуется умеренной или тяжелой хронической анемией, начинающейся в раннем детстве и абсолютной ретикулоцитопенией. • Первой клинической находкой является резко выраженная бледность. • Анемия обычно тяжелая с уровнем Hb от 17 до 90 г/л, нормохромная, нормоцитарная. Количество ретикулоцитов ниже нормы. В эритроцитах повышен уровень фетального Hb. • Характерны задержка роста, нарушение полового созревания; портальная гипертензия является следствием анемии и гемохроматоза вследствие постоянно проводимой трансфузионной терапии. * Течение болезни прогрессирующее, но у 20 % больных развиваются спонтанные ремиссии. * Лечение: ГК, трансфузии эритроцитарной массы, симптоматическая терапия. ^ * Редкое расстройство, характеризующееся панцитопенией, костномозговой гипоплазией, дефицитом ферментов поджелудочной железы. * Эффективного лечения нет. </1> |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям