Принципы диагностики и лечения
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
^
Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробластные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритробластов (табл. 7.1). • Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклонения в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично. • Патология метаболизма железа проявляется повышением накопления негемового железа внутри мембраны или в митохондриях и снижением его включения в молекулу Hb. Таблица 7.1 ^ Наследственные Х-связанные Аутосомно-доминантные Аутосомно-рецессивные Врожденные Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона) Приобретенные Идиопатические Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ) ^ Алкоголизмом Воздействием лекарственных препаратов (лекарственно-индуцированные) Дефицитом меди Гипотермией • Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожденные, так и приобретенные), характеризуются: • неэффективным эритропоэзом • наличием кольцевых сидеробластов и повышением запасов железа в КМ • нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов • наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в различных пропорциональных соотношениях с нормохромными эритроцитами • повышенным выделением стеркобилина с калом. • Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрегатов негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Пруссана. • У здоровых лиц в КМ содержится 30-50 % поздних эритробластов с одной или двумя такими гранулами. • При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преимущественно кольцеобразно. • Интенсивное всасывание пищевого железа наблюдается практически у всех больных в стабильной стадии заболевания и является следствием неэффективного эритропоэза. • Обнаружено, что у больных с приобретенной сидеробластной анемией частота HLA-Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе. • Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение железа в паренхиматозных органах. ^ • Патогенез: дефицит АЛА-синтетазы (5-аминолевулинат) приводит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема. • Анемия встречается преимущественно у мужчин. • Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или незначительно нарушена. ^ • Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдельных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз (MCV 50-60 fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки. • Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. • Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплазмой. • Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен. ^ • Изолированная сидеробластная анемия • тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений. • Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное полисистемное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпизодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тяжелой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ. • Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоцитарная или незначительно макроцитарная со сниженным уровнем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV 50-60 П, анизо-, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропения и тромбоцитопения различной степени, повышение содержания фетального Hb. • Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников. ЛЕЧЕНИЕ • У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после приема пиридоксина: • 6% раствор 5-8 мл/сутки внутримышечно • Пиридоксальфосфат 30-40 мг/сутки внутримышечно, 80-120 мг/сутки внутрь • Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки (3-6 раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течение 5-ти дней каждой недели. ^ • Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологическими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС). • Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей Y-хромосомы у мужчин. • Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных клетках-предшественницах, либо только в эритроидных клетках предшественницах. КЛИНИКА • Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста. • Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в области сердца. • При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленомегалия. • При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, отражающие печеночную недостаточность, усиливаются. ^ • Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов. • Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритроцитах. • Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфологическими находками, характерными для МДС. Обнаруживается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопельгеровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток. • Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря pas-позитивного материала в эритробластах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов (15-100 % эритробластов). • Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превышает 90 %. • Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена. • Концентрация сывороточного железа повышена. • Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме 200-650 мг/л. ^ • Пиридоксин 50-200 мг/сутки. • Большие дозы андрогенов: 50-300 мг оксиметанола в день. • При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насыщения трансферрина лечение направлено на устранение перегрузки железом. • При проведении трансфузий эритроцитарной массы у больных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц массы необходимо назначение деферроксамина. ^ Возникает вследствие употребления определенных лекарственных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом. • Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие нескольких причин: • прямое токсическое действие этанола на синтез гема; • ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концентрации цинка. • снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоцитарной копропорфириноген-оксидазы и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена. • патология метаболизма витамина В6. ^ • Кровь: концентрация Hb в пределах 60-100 г/л, MCV и цветовой показатель нормальны или повышены. Характерно появление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими изменениями. • ^ у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы костномозгового железа. • После отмены алкоголя нормализация состава крови происходит в течение 2-х недель. ^ • Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изониазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый гидразид-пиридоксаль, который выводится с мочой. Потеря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким образом и образование гема. • Анемия возникает через 1-10 месяцев после прекращения лечения. • Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется наличием двух морфологических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом. • ^ наличие кольцевых сидеробластов. • Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы. • Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы противотуберкулезного препарата или при назначении больших доз витамина В6. ЛЕВОМИЦЕТИН • При применении левомицетина развивается дозо-зависимая обратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся значительной супрессией эритропоэза и появлением патологических кольцевых сидеробластов в КМ. • Патогенез: терапевтическая концентрация левомицетина (10 мг/мл) ингибирует синтез митохондриальных мембранных протеинов, таких как цитохром А+а3 и В, что приводит к угнетению митохондриального дыхания. • Как следствие, происходит нарушение продукции гема при сниженной активности АЛА синтетазы. • Кровь: ретикулоцитопения, увеличение концентрации сывороточного железа, морфологическая картина сидеробластной анемии. • Расстройства эритроидного синтеза гема без наличия кольцевых сидеробластов в КМ наблюдается при свинцовом отравлении (глава 31). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям