Я. В. Бардецкая Патофизиология для стоматолога (пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы») Красноярск, 2005
|
|
Скачать 4.01 Mb.
|
|
Красноярская государственная медицинская академия Кафедра общей и клинической патофизиологии Л.В. Федюкович, С.Н. Шилов, Е.Ю. Ставицкая, Г.М. Климина, С.В. Михуткина, Ю.А. Фефелова, Я.В.Бардецкая Патофизиология для стоматолога (пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы») Красноярск, 2005 УДК 616-092:616.31 (075.8) ББК 52.52. Ф 32 Федюкович Л.В., Шилов С.Н., Ставицкая Е.Ю., Климина Г.М., Михуткина С.В., Фефелова Ю.А., Бардецкая Я.В. Патофизиология для стоматолога. Пособие для самостоятельной работы студентов стоматологического института. Красноярск, 2005. Пособие составлено на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии КрасГМА доц. Л.В. Федюкович, проф. С.Н. Шиловым, доц. Е.Ю. Ставицкой, старшим преподавателем Г.М. Климиной, асс. С.В. Михуткиной, доц. Ю.А. Фефеловой, асс. Я.В.Бардецкой для самостоятельного внеаудиторного изучения предмета при подготовке к рубежным и итоговому контролю знаний студентами стоматологического института. Основу пособия составляют избранные лекции по курсу клинической патофизиологии зубо– челюстной системы. ^ переработанное и дополненное Рецензент – зав. курсом терапевтической стоматологии ФПК и ППС КрасГМА, к.м.н., доцент Люлякина Е.Г. ^ резистентность тканей полости рта 1. Микроэкологическое равновесие в полости рта У здорового человека видовой состав микрофлоры полости рта отличается постоянством, и лишь количество микробов может существенно изменяться, что зависит от слюноотделения, характера принимаемой пищи, гигиенического содержания полости рта, наличия соматических заболеваний. Увеличение количества микроорганизмов в полости рта может быть обусловлено двумя факторами: во-первых, нарушением слюнообразования и слюноотделения, расстройством процессов жевания и глотания; во-вторых, аномалиями и дефектами, затрудняющими вымывание микроорганизмов слюной (кариес зубов, наличие патологических зубодесневых карманов, а также плохо пригнанных несъемных зубных протезов). Велико разнообразие микроорганизмов в полости рта. Оно включает бактерии, актиномицеты, простейшие, грибы, спирохеты, вирусы, риккетсии. Доминируют представители анаэробной микрофлоры. Наиболее многочисленны среди микрофлоры полости рта стрептококки (до 90%), активно разлагающие углеводы, расщепляющие белки с образованием сероводорода. По данным Е.В. Боровского, в 1 мл слюны содержится до 108—109 стрептококков, большинство из которых являются факультативными анаэробами. Эти микроорганизмы, расщепляя углеводы до молочной и других органических кислот, подавляют рост гнилостных микроорганизмов, попадающих в полость рта из окружающей среды. Кроме того, продуцентами молочной кислоты являются лактобактерии. Стрептококки, лептотрихии и лактобактерии благодаря продукции лактата сдерживают рост стафилококков, кишечной палочки, брюшнотифозных и дизентерийных палочек. Число лактобактерии существенно возрастает при кариесе зубов. В полости рта здорового человека присутствуют лучистые грибы (актиномицеты), дрожжеподобные грибы рода Candida albicans, Candida tropicalis, Candida crusei. Усиленный рост этих грибов на фоне бесконтрольного самолечения антибиотиками или сильными антисептиками вызывает повышенный рост устойчивых к большинству антибиотиков дрожжеподобных грибов с развитием дисбактериоза, кандидоза, а у детей — молочницы. С момента прорезывания молочных зубов полость рта заселяется спирохетами, которые усиленно размножаются и могут вызывать в ассоциации с другими штаммами микроорганизмов (фузобактерии, вибрионы) язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта. Большое количество спирохет обнаруживают в некротизированной пульпе, десневых карманах при пародонтозе. При гингивите, пародонтозе и негигиеническом содержании полости рта в ней накапливается большое количество трихомонад и амеб. Количество обитающих в полости рта микроорганизмов находится благодаря антибактериальным факторам слюны и мигрировавшим в ротовую полость лейкоцитам в состоянии динамического равновесия. Как полагают, слюна благодаря антибактериальным свойствам способна надежно контролировать количественно-качественный состав микрофлоры и тем самым поддерживать микроэкологическое равновесие в полости рта. Защитные механизмы полости рта включают неспецифические и специфические (иммунные) факторы резистентности. 2. ^ Неспецифические факторы резистентности (резистентность — совокупность генетически детерминированных неспецифических защитных факторов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям) первыми "встают" на защиту при действии патогенных (чаще всего инфекционных) агентов. Среди факторов естественной резистентности выделяют: 1.Естественные барьеры: кожа и слизистые оболочки — поверхности, которые первыми вступают в контакт с патогенными факторами. 2.Систему фагоцитов, включающую нейтрофилы и макрофаги. 3.Систему комплемента (совокупность сывороточных белков), тесно взаимодействующую с фагоцитами. 4. Интерфероны. 5. Различные вещества, чаще всего белковой природы, участвующие в реакциях воспаления, фибринолиза и свертывания крови. Некоторые из них (например, лизоцим) обладают прямым бактерицидным действием. 6.Систему естественных (нормальных) киллеров, не обладающих антигенной специфичностью (Т-киллеры, К-клетки). Итак, главной линией "обороны" служат кожа и слизистые оболочки, которые, будучи неповрежденными, не проницаемы для большинства инфекционных агентов. Способность кожи к десквамации клеток обеспечивает механическое удаление инфекта, а воздействие молочной кислоты и жирных кислот, содержащихся в поте и секрете сальных желез и обусловливающих низкое значение рН, оказывается губительным для большинства бактерий за исключение Staphylococcus aureus. Секрет, выделяемый мукоцеллюлярным аппаратом слюнных желез, бронхов, желудка, кишечника и других внутренних органов, действует как защитный барьер, препятствуя прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам и механически удаляя их за счет движения ресничек эпителия (при кашле, чихании). Вымывающее действие слюны, слез, мочи способствует защите поверхности от повреждения, вызванного патогенными агентами. Во многих биологических жидкостях, выделяемых организмом, содержатся вещества, обладающие бактерицидными свойствами (например, лизоцим в слюне, слезах, носовых выделениях; соляная кислота в желудочном соке; лактопероксидаза в грудном молоке и т.д.). Благодаря микробному антагонизму, связанному с присутствием нормальной бактериальной флоры человека, угнетается рост ряда потенциально патогенных бактерий и грибов (в полости рта, кишечнике, влагалище) вследствие конкуренции за необходимые питательные вещества или выработке некоторых веществ (кислоты). Защитной является фильтрационная функция лимфатических узлов. Если же микробы преодолевают эти естественные барьеры, то в действие вступают следующие два способа защиты: разрушение их ферментами, либо "поедание" (фагоцитоз) клетками. Система фагоцитов, как неспецифических факторов резистентности, представлена двумя типами клеток: микрофагами (полиморфноядерные нейтрофилы) и макрофагами, трансформирующимися из моноцитов, которые задерживаются в тканях, образуя систему мононуклеарных фагоцитов. Ряд компонентов слюны (оксидаза, калликреин, кинины и др.) обладают выраженной хемотаксической активностью, благодаря чему регулируют миграцию лейкоцитов в полость рта. Всем фагоцитам присущи следующие функции: миграция и хемотаксис, адгезия и фагоцитоз, цитотоксичность, секреция гидролаз и других биологически активных веществ. Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты) — короткоживущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу. В результате стимуляции поверхности нейтрофилов в них происходит вспышка окислительных реакций и накапливается большое количество метаболитов и гидролитических ферментов, разрушающих микроорганизмы. Фагоцитоз облегчается присутствием в среде ионов кальция и магния и хорошей оксигенацией. Однако бактерии, особенно инкапсулированные, имеют поверхность, к которой клетки трудно прикрепляются, что делает их устойчивыми к фагоцитозу. В этом случае компоненты комплемента (особенно СЗb) и специфические антитела могут покрывать поверхность бактерий, облегчая прикрепление и поглощение их фагоцитами. Опсонизирующая активность свойственна в основном IgG. Эти антитела взаимодействуют с бактериями с помощью специфических участков в Fab-областях и прикрепляются к поверхности нейтрофилов через Fc-фрагменты. Стимуляция поверхности нейтрофила связана со значительным увеличением его метаболической активности — метаболической или дыхательной вспышкой. Потребление кислорода возрастает в несколько раз, значительно повышается окисление глюкозы через гексозомонофосфатный путь. Почти весь дополнительно поглощенный кислород превращается в супероксид или его анион, обладающий выраженным бактерицидным действием. Кроме того, гранулы нейтрофилов содержат низкомолекулярные катионные полипептиды и катионные белки, лизоцим, лактоферрин и широкий спектр гидролаз, достаточный для деградации всех или многих липидов, полисахаридов и белков бактерий, что приводит к их значительной деструкции в считанные часы. Однако следует помнить о том, что при высокой плотности нейтрофилов на единицу объема ткани наступает их самоактивация и образование очагов инфильтрированной ткани (абсцессы, фурункулы). Активированные нейтрофилы потенциально цитотоксичны для окружающих клеток. К неспецифическим факторам резистентности относятся также моноциты и макрофаги. Они отличаются высокой фагоцитарной активностью. Моноциты могут содействовать как воспалительным, так и противовоспалительным процессам, влиять на систему комплемента, оказывать токсическое действие на опухолевые клетки и микроорганизмы. Макрофаги обладают высокой фагоцитарной активностью, значительной подвижностью и способностью образовывать токсические метаболиты кислорода, имеют набор мощных гидролитических ферментов. Макрофаги продуцируют растворимые белки монокины: интерлейкин-1, лейкоцитарный пироген, интерфероны, простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены В и С, фибронектин, который участвует в клеточной адгезии, распластывании и движении клеток. Дефекты фагоцитарной системы существенно снижают естественную резистентность организма. Они проявляются в сочетании с иммунными нарушениями. Выделяют несколько вариантов этих дефектов: 1. Снижение продукции или ускоренный распад гранулоцитов, что характерно для детского хронического агранулоцитоза с аутосомно-рецессивным типом наследования, гиперспденизма,сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, лекарственной аллергии. Это проявляется периодическими нейтропениями и моноцитопениями, при которых отмечается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль, пиогенные инфекции, изъязвление слизистой оболочки полости рта и другие осложнения, представляющие угрозу для жизни больного. 2. Нарушение подвижности и хемотаксиса гранулоцитов, что наблюдается при циррозе печени, ревматоидном артрите (хемотаксис тормозят иммунные комплексы), сахарном диабете, кандидозе слизистых и кожи (нарушение полимеризациии актина и метаболизма АТФ). В некоторых случаях нарушение хемотаксиса и фагоцитоза связано с наследственным дефектом особого вида белка (GP110), вследствие чего больные становятся чувствительными главным образом к бактериальным инфекциям. 3. Нарушение адгезивных свойств (опсонизации), что может быть связано с отсутствием мембранного гликопротеина, влияющего на адгезию нейтрофилов, дефектом системы пропердина и дефицитом потребления комплемента. Это проявляется частыми инфекциями: отитами, периодонтитами, пневмониями. 4. Нарушение внутриклеточного процесса переработки антигена может быть обусловлено замедленным образованием или отсутствием специфических гранул в нейтрофилах, что сопровождается подавлением их бактерицидных свойств. Причинами подавления бактерицидности могут быть врожденный дефицит миелопероксидазы в первичных гранулах нейтрофилов и макрофагов и отсутствие лизоцима, что может проявляться кандидозом. 5. Незавершенность фагоцитоза. Необходимое условие процесса внутриклеточной бактерицидности — это постоянная продукция гранулоцитами и моноцитами перекиси водорода. В противном случае фагоцитоз происходит, как правило, нормально, но возбудители не перевариваются и сохраняют свои свойства. В результате возникают тяжелые рецидивирующие инфекции, дерматит, стоматит, деструктивные процессы в легких, гепатоспленомегалия. В пораженных органах и тканях обнаруживаются гранулематозные изменения, иногда с абсцедированием. К неспецифическим факторам резистентности относится система комплемента — сложный комплекс сывороточных белков (около 20 белков). Комплемент представляет собой систему высокоэффективных протеаз, которые последовательно активируются за счет отщепления или присоединения пептидных фрагментов, что в конечном итоге приводит к бактериолизису или цитолизу. Из общего количества сывороточных белков на систему комплемента приходится 10%. Она является основой защитных сил организма. Комплемент активирует фагоцитоз, осуществляя непосредственно или опосредованно через антитела опсонизацию микробов. Компоненты комплемента обладают хемотаксической активностью, участвуют в регуляции гуморального звена иммунитета. Выделяют три механизма активации системы комплемента: классический (начинается с С1), альтернативный (начинается с СЗ) и неспецифический с образованием различных продуктов расщепления. Биологические эффекты системы комплемента включают: 1) цитолиз и бактерицидность, 2) образование анафилатоксинов в виде СЗа и 5Са, 3) хемотаксическое действие СЗа и С5а на нейтрофилы, моноциты и эозинофилы, 4) компоненты комплемента СЗb и С4b обеспечивают адгезию, опсонизацию и фагоцитоз. Кроме того, система комплемента представляет собой важный фактор естественной резистентности против вирусной инфекции. Противовирусное действие комплемента обусловлено лизисом вируса за счет фрагментов от С1 до С9; агрегацией вируса за счет иммунных конглютининов; опсонизацией и фагоцитозом; блокадой вирусных лигандов для соответствующих рецепторов клеточной мембраны; блокадой пенетрации вируса в клетку. Однако сам по себе комплемент не способен инактивировать пораженную вирусом клетку. Благодаря наличию на клетках рецепторов к таким компонентам комплемента как Clq, СЗ и С5 опосредуются многие механизмы неспецифической резистентности. И, наконец, последнее — система комплемента через СЗ, фактор В и бета-1Н оказывает регуляторное действие на Т-систему и В-лимфоциты, повышая их цитолитическую активность. Выраженные нарушения системы комплемента характерны для острых бактериальных и вирусных инфекций, аутоиммунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении, гломерулонефрита, красной волчанки, сывороточной болезни и т.д. Функциональные дефекты системы комплемента приводят к тяжелым рецидивирующим инфекциям (пневмонии, стоматиты) и патологическим состояниям, обусловленным иммунными комплексами. Бактерицидные гуморальные факторы. Среди растворимых бактерицидных соединений, вырабатываемых организмом, наиболее распространен фермент лизоцим (муромидаза). Он расщепляет муроминовую кислоту, входящую в состав оболочки грамотрицательных бактерий, что ведет к лизису клеточных стенок микроорганизмов. Лизоцим синтезируется и выделяется гранулоцитами, моноцитами и макрофагами, содержится во всех жидкостях организма: слюне, слезной жидкости, ликворе, сыворотке крови — и является важным фактором бактерицидности. Лактоферрин также относится к бактерицидным гуморальным факторам. Это белок, содержащийся в специфических гранулах нейтрофилов. Он играет важную роль в генерации гидроксильных радикалов из молекулярного кислорода и пероксида водорода и продукции через интелейкин-1 острофазных белков: С-реактивного белка, α1-антитрипсина, α1-антихемотрипсина, церуллоплазмина, гаптоглобина, фибриногена и компонентов комплемента (СЗ и С9). Выработка интерлейкина-1 индуцируется бактериальными эндотоксинами. Интерфероны — антивирусные агенты, синтезируемые лимфоцитами (14 разновидностей α -интерферона) и фибробластами (β-интерферон). При вирусной инфекции они секретируются в межклеточное пространство, где связываются с рецепторами соседних незараженных клеток, образуя барьер из неинфицированных клеток вокруг вирусной инфекции, чтобы ограничить ее распространение. Система нормальных киллеров (NK-клеток). Это естественные, натуральные, природные киллеры. Они представляют собой большие гранулярные лимфоциты — низкодифференцированные потомки стволовой кроветворной клетки и оказывают неспецифическое токсическое действие на клетки некоторых опухолей и нормальных тканей. Они функционируют как эффекторы противовирусного иммунитета. К-клетки — это эффекторные клетки, обладающие антителозависимой цитотоксичностью и экспрессирующие Fc-рецепторы для IgG. В качестве К-клеток могут функционировать полиморфноядерные гранулоциты, макрофаги, моноциты, тромбоциты, а также Т-лимфоциты, экспрессирующие Fc-рецепторы для IgM. Высокая иммунореактивность (специфическая резистентность) полости рта обеспечивается секреторными IgA, содержащимися в слюне, ротовой и десневой жидкости. Они представлены двумя субклассами: IgA1 (90%) и IgA2(10%). Содержание IgA в сыворотке крови колеблется от 1,4 до 4,2 г/л или 13% от общего количества иммуноглобулинов. В состав IgA входит секреторный компонент, состоящий из нескольких полипептидов, который повышает устойчивость IgA к действию протеолитических ферментов. IgA — это основной вид иммуноглобулинов, участвующих в местном иммунитете. В полости рта они препятствуют прикреплению бактерий к слизистой оболочке и поверхности зуба, активируют фагоцитоз и комплемент. Благодаря тесному взаимодействию факторов специфической (иммунитет) и неспецифической (естественной) резистентности организм, в том числе и полость рта, надежно защищается от инфекционных и неинфекционных патогенных факторов внешней и внутренней среды. 3. ^ Иммунодефициты — нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Иммунодефициты вызывают особый интерес, поскольку им сопутствуют многие патологические процессы, но распознаются они гораздо реже, чем встречаются. Единой общепринятой классификации иммунодефицитов на сегодня не существует. Разные авторы пытаются их классифицировать по нескольким принципам. В частности, по происхождению различают первичные (генетически обусловленное нарушение продукции антител и/или Т-лимфоцитов) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением и т.д.). В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают гуморальные (50— 70%), клеточные(5—10%) и комбинированные (10—25%) иммунодефициты. Классификация иммунодефицитов, принятая ВОЗ, учитывает три принципа. Первый принцип классификации основан на преимущественном поражении В- или Т-звена иммунной системы: Иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением продукции антител (В-звено); Иммунодефициты, обусловленные вариабельностью В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов; Иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением Т-звена иммунной системы. Второй принцип классификации учитывает этиологию и патогенез: иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким нарушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовой, Т- и В-клеток) и обмена веществ; иммунодефициты, возникающие вследствие нарушений механизмов иммунорегуляции. Третий принцип классификации учитывает наличие дефектов хелперов и супрессоров: иммунодефициты, связанные с изменением хелперного потенциала; иммунодефициты, связанные с изменением супрессорного потенциала. Первичные иммунодефициты, обусловленные нарушением гуморального звена иммунной системы, включают транзиторную гипогаммаглобулинемию новорожденных, болезнь Брутона, синдром Блума, синдром Леша-Нихема и другие. Основные Т-клеточные иммунодефициты представлены синдромом Незелофа, синдромом ДиДжордже и т.д. Гораздо чаще встречаются комбинированные иммунодефициты: швейцарский тип гипогаммаглобулинемии, синдромы Луи-Бар, Вискотта-Олдрича, Гуда, "голых лимфоцитов" и т.д. Однако следует помнить о том, что при комбинированных иммунодефицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток. Вторичные нарушения В-звена иммунной системы обусловлены как отсутствием супрессорного эффекта, так и усилением активности Т-супрессоров. В зависимости от тяжести дефекта в разной степени выражена предрасположенность к бактериальным и вирусным инфекциям, грибковым заболеваниям. В основе врожденных форм иммунодефицитов лежит генетический дефект, который реализуется как на стадии стволовой клетки, так и в период ее дифференцировки в Т-лимфоцит и В-лимфоцит, а также при созревании плазматической клетки. Основное значение имеют функциональные и структурные нарушения вилочковой железы и аномалии хромосом, прежде всего 14-й, 18-й и 20-й. Возможны генетические дефекты мембранных структур, а это нарушает процессы антигенного распознавания, клеточной кооперации и передачи сигнала в иммунном ответе. Нередко встречается сочетание первичных иммунодефицитов с расстройствами аутоиммунного характера. Это дает основания полагать, что причиной развития иммунодефицита служит аутоиммунизация. Целый ряд иммунодефицитов может быть обусловлен внутриутробной инфекцией. Например, вирус коревой краснухи может привести к развитию иммунодефицита в виде гиперпродукции IgM или селективного дефицита IgA. Цнтомегаловирусная инфекция обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита. Вторичные иммунодефициту возникают вследствие какого-либо другого заболевания (инфекции, инвазии, опухоли), после анестезии и хирургической операции, после спленэктомии, ожогов, при уремии и нарушении обмена веществ (сахарный диабет), при истощении, после приема некоторых лекарственных препаратов и т.д. Наиболее выраженные нарушения иммунной системы проявляются при первичных иммунодефицитах. Их обнаруживают главным образом у детей первого года жизни, хотя явные признаки заболевания у них не выявляются. В целом, как для первичных, так и для вторичных иммунодефицитов характерны следующие проявления: 1. Инфекционные осложнения. Снижение резистентности к инфекциям — один из ранних признаков иммунологической недостаточности. "Входными воротами" инфекции служат так называемые контактные поверхности организма: кожа, слизистые оболочки, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Клинически это может проявляться септицемией с гнойным поражением кожи, менингитом, артритом, энцефалитом, стоматитом, хроническим энтероколитом с явлениями токсикоза, отитом, синуситом, что свидетельствует о недостаточности антителообразования. 2. Желудочно-кишечные расстройства. Иммунодефицитам наиболее часто сопутствует мальабсорбция (сочетание гиповитаминоза, анемии, гипопротеинемии, обусловленные нарушением всасывания в тонкой кишке) и расстройства пищеварения. Значительную роль играют инфекции желудочно-кишечного тракта, развивающиеся на фоне снижения защитных свойств секреторного IgA и бактерицидного действия IgM. 3. Опухоли. При иммунодефицитах чаще чем обычно встречаются лимфопролиферативные заболевания, тимомы, чему способствуют онкогенные вирусы, нарушение функции иммунологического надзора, дефекты механизмов регуляции и генетического контроля иммунного ответа. 4. Аллергические реакции. Значительная часть иммунодефицитов сопровождается проявлением аллергии. Это обусловлено тем, что дефект механизма иммунорегуляции приводит к нарушению иммунологической защиты от аллергена. Иммунодефицитам сопутствуют такие аутоиммунные заболевания, как аутоиммунная гемолитическая и пернициозная анемия, хронический активный гепатит, миастения. 5. Гематологические нарушения. Вначале отмечается снижение содержания лимфоцитов, особенно при нарушении клеточного звена иммунитета, а в дальнейшем — нейтропения, эозинофилия, анемия и тромбоцитопения. Если наряду с комбинированным иммунодефицитом в патологический процесс вовлекается костный мозг, то летальный исход наступает быстро и в более ранние сроки заболевания. 6. Отдельные формы иммунодефицитов часто сочетаются с пороками развития (гипоплазия клеточных элементов хряща и волос, а также эктодермальная дисплазия). Кардиоваскулярные пороки наиболее часто встречаются при синдроме ДиДжордже. Общие принципы коррекции иммунодефицитов: 1. Химиотерапия и профилактика. С помощью химиопрофилактики можно значительно улучшить прогноз гипогаммаглобулинемии. Профилактическое введение антибиотиков используют только при комбинированных иммунодефицитах для предотвращения угрозы инфекционных осложнений, грибковых поражений. Обычно рекомендуют высокие дозы антибиотиков узкого спектра действия. Вопрос об иммунизации остается открытым. Кроме того, следует помнить, что при нарушениях клеточного иммунитета абсолютно исключается использование живых вакцин, так как это может привести к генерализованным процессам. 2. Заместительная терапия. Переливание крови при Т-клеточном и комбинированном иммунодефиците связано с угрозой реакции "трансплантат против хозяина". Наиболее безопасно переливание свежей крови, которую предварительно облучают для подавления антигенных свойств лимфоцитов. В прямом смысле заместительная терапия — это способ лечения гипо- и дисгаммаглобулинемии. Полагают, что вводимый гаммаглобулин активирует агрегатами иммуноглобулинов комплемент. Вместе с тем, следует иметь в виду, что на вводимый гаммаглобулин могут возникать нежелательные реакции в виде лихорадки, тахикардии, коллапса, удушья и даже анафилактического шока вследствие наличия агрегированных форм иммуноглобулинов или выработки антител к IgA. 3. Трансплантация вилочковой железы и применение препаратов, полученных из нее (тимозин). Полагают также, что восстановить иммунологическую компетенцию организма можно с помощью пересадки лимфоидных органов и тканей, тем более что иммунодефициты сопровождаются ослаблением реакций трансплантационного иммунитета. Рекомендуется использовать тимус эмбриона, не достигшего 14 недель, т.е. до приобретения им иммунологической толерантности. Эффективной оказывается пересадка костного мозга. 4. Введение препаратов, получаемых из лимфоидной ткани. В частности, используется экстракт из тимуса (5-я фракция), который оказывает клинический эффект при Т-клеточных синдромах. Используется также фактор переноса (трансфер-фактор) — экстракт из лимфоцитов периферической крови донора. С помощью его удается стимулировать Т-клеточный иммунитет, усиливая синтез интерлейкина-2, продукцию гамма-интерферона, повышать активность киллеров. При тяжелом комбинированном иммунодефиците обычно сочетают введение фактора переноса с пересадкой вилочковой железы. 5. При иммунодефиците, обусловленном пониженной активностью аденозиндезаминазы рекомендуется вводить замороженные эритроциты (успех в 25—30%). При дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы эффект достигается трансплантацией костного мозга. 4. ^ Одним из проявлений иммунодефицитного состояния в полости рта является кариес зубов. Это самое распространенное заболевание человека. Кариесом зубов поражено почти все взрослое и детское население. Около 90% населения нуждается влечении этой патологии зубов. Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что воздействие комплекса неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов (перенесенные заболевания, особенно инфекционной природы, нарушение питания, длительные стрессы, производственные интоксикации, неблагоприятные климатогеографические и геохимические условия) вызывает угнетение иммунореактивности организма, что обусловливает развитие иммунодефицитного состояния в полости рта и способствует развитию кариеса. Характерно, что заболеваемость кариесом зубов зависит не столько от характера перенесенного заболевания, сколько от его тяжести, определяющей выраженность иммунодефицитного состояния в целом и в полости рта, в частности. Выявлена прямая зависимость между иммунореактивностью, неспецифической резистентностью организма и интенсивностью кариозного процесса. Это подтверждают как экспериментальные исследования, так и клинические наблюдения. Экспериментальные исследования: 1. После изменения реактивности организма путем сенсибилизации антигеном гемолитического стрептококка у белых крыс, содержавшихся на кариесогенной диете, наблюдается 1,5—2-кратное возрастание числа кариозных поражений. 2. Иммунизация брюшнотифозным антигеном белых крыс вызывает выраженное угнетение неспецифической резистентности их организма, о чем свидетельствует уменьшение содержания пропердина, снижение активности лизоцима и комплемента в сыворотке крови, что существенно увеличивает число кариозных поражений. 3. Инкорпорация вакцин, приготовленных из стрептококков, выделенных из кариозной полости, резко снижает показатель поражаемости кариесом животных, содержащихся на кариесогенной диете. Клинические наблюдения: 1. Скорость образования мягкого зубного налета и его микробный состав зависят от неспецифической резистентности организма. 2. Антигенная нагрузка, связанная как с противоинфекционной иммунизацией населения, особенно детского, так и сенсибилизацией организма, обусловливает интенсивное поражение кариесом. 3. Развитие кариеса зубов при заболеваниях, вызванных стрептококковой микрофлорой, зависит не от выраженности аллергизации, а от степени угнетения неспецифической резистентности организма. Однако, снижение естественной резистентности следует рассматривать не как причину, а как условие, способствующее понижению устойчивости зубов к кариесу. 4. Глюкокортикоидная терапия, снижая неспецифическую резистентность организма, усиливает развитие кариеса. 5. У больных с острыми формами кариеса в сыворотке крови выявляется снижение содержания IgA, уменьшение активности лизоцима, отмечается гипоальбуминемия, гипер-альфа2-глобулинемия, гипогаммаглобулинемия и повышение концентрации сиаловых кислот, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. 6. Иммунореактивность организма, оцениваемая с помощью пробы Иоффе, у больных с острым течением кариеса в 6—7 раз ниже, чем у здоровых лиц. Лица, страдающие иммунодефицитами, особенно часто поражаются кариесом, поскольку у них в полости рта доминируют кариесогенные штаммы микроорганизмов. 7. Взрослые и дети, перенесшие острые инфекционные заболевания или страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, особенно интенсивно поражаются кариесом, что связано с угнетением естественной резистентности организма. 8. Нуклеинат натрия, применяемый в комплексном лечении острых форм кариеса, оказывает благоприятное влияние на иммунореактивность организма; в итоге приостанавливается кариозный процесс, развившийся в твердых тканях зуба. Иммунодефицитное состояние в полости рта усиливает образование зубного налета — белой мягкой субстанции, локализующейся в области шейки зуба или на всей его поверхности, легко снимающейся зубной щеткой. Как известно, уже с момента прорезывания зуба на его поверхности постоянно происходит два противоположных процесса: 1) отложение на поверхности зуба преципитата ротовой жидкости и микроорганизмов; 2) исчезновение зубных отложений и самой зубной ткани вследствие истирания (жевательная поверхность зуба) и самоочищения. На образование зубного налета существенное влияние оказывают ряд факторов (анатомическое строение зуба и его поверхностная структура, пищевой рацион, состав слюны и десневой жидкости, наличие пломб и протезов), но, прежде кего, микроорганизмы полости рта. Без них зубной налет не образуется. В 1 мг вещества зубного налета содержится до 2,5 млн микробных клеток. Образование зубного налета происходит с участием "приклеивающихся" к поверхности зуба инфицированных микроорганизмами эпителиальных клеток, преципитации внеклеточных полисахаридов и гликопротеинов слюны, образующихся при разрушении бактерий. Особо велика роль в этом процессе лактобактерий и стрептококков, для которых характерно анаэробное брожение. При отложении в зубном налете неорганических веществ наблюдается его минерализация с образованием зубного камня. В зубном налете содержится большое количество различных бактерий и грибов, но доминируют кариесогенные стрептококки и лактобактерий. В процессе их жизнедеятельности (рост микробных колоний в зубном налете подобен их росту на агаре) образуется значительное количество органических кислот: уксусной, молочной, муравьиной и пропионовой, непосредственно контактирующих с минеральными веществами эмали. В частности, ионы водорода, накапливающиеся в зоне длительного источника кислотообразования (что наблюдается при нарушении микроэкологического равновесия в полости, индуцированном иммунодефицитным состоянием), соприкасаются с апатитами и растворяют их. Растворение может быть равномерным, если кислотообразование на поверхности эмали происходит достаточно активно, или неравномерным, если образовавшиеся кислоты частично нейтрализуются компонентами слюны. В силу того, что поверхностный слой эмали трудно растворим (в нем больше фторапатитов), ионы водорода по межкристаллическим пространствам попадают в подповерхностный слой, где вызывают деминерализацию. Освободившиеся ионы кальция, фосфора и других элементов выходят в ротовую жидкость. При продолжающемся образовании кислоты (рН зубного налета в области поражения снижается до 5,5—5,0) и нарастании процесса деминерализации призменные микропространства увеличиваются. В них проникают органические вещества и микроорганизмы, перенося источник кислотообразования внутрь деминерализованного участка. Таким образом, деминерализация распространяется как параллельно поверхности зуба, так и внутрь, образуя конусовидный кариозный очаг поражения. Деминерализация эмали визуально выражается в изменении ее нормального цвета на ограниченном участке и появлении пятна белого, матового, серого, светло-желтого, желтого, коричневого или черного цвета. Кариесогенные штаммы микроорганизмов становятся резистентными к антибиотикам и способны длительно существовать в глубине очага кариозного поражения, накапливать углеводы в виде полисахаридов, которые затем могут метаболизироваться в молочную и другие органические кислоты, усиливающие процессы деминерализации эмали. При прогрессировании кариеса нарушаются реминерализующие, буферные, бактерицидные и другие свойства слюны. Секреция слюны уменьшается, резко снижается содержание в ней секреторного IgA, отмечается снижение активности лизоцима и В-лизинов, но повышается активность кислой и щелочной фосфатазы и нарастает содержание молочной кислоты. Формируется "порочный круг" — иммунодефицитное состояние в полости рта нарушает микроэкологическое равновесие (дисбактериоз), что обусловливает гипосаливацию, локальное изменение свойств и состава зубного налета и ротовой жидкости, деминерализацию эмали и прогрессирующее увеличение кариесогенных штаммов микроорганизмов (стрептококков, лактобактерий), усугубляющих иммунодефицитное состояние в полости рта, а также снижающих иммунологическую реактивность и неспецифическую резистентность организма, что в конечном итоге и обусловливает прогрессирование кариозного процесса. 5. ^ Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями, выполненными в ведущих стоматологических центрах России и за рубежом, установлено, что в патогенезе кариеса зубов определяющую роль играют 3 сопряженных между собой фактора: 1. Кариесогенная диета, содержащая много углеводов, в первую очередь, — сахаров, способствующих образованию зубного налета. 2. Наличие в полости рта микроорганизмов, способных ферментативным путем превращать углеводы пищевого налета в кислоты, вызывающие деминерализацию определенных участков эмали. 3. Неправильно сформированная морфологическая структура твердых тканей зубов или нарушение их химического состава в последующие годы жизни. Исходя из этих представлений об этиологии и патогенезе кариеса, строится иммунопрофилактика кариозного процесса. Она делится на этиологическую, призванную профилактировать нарушение микроэкологического равновесия в полсти рта, и патогенетическую, направленную на повышение резистентности организма и зубов к действию кариесогенных факторов. Профилактика кариеса включает: 1. Рациональное питание, ограничивающее потребление углеводов — субстрат анаэробного брожения кариесогенных штаммов микроорганизмов полости рта, 2. Воздействие на микрофлору полости рта и зубной налет биологически активными веществами и ферментами (гидролазы углеводного и белкового обмена), включенными в состав зубных паст и эликсиров, которые, с одной стороны, препятствуют развитию и размножению микрофлоры с образованием зубного налета, а с другой, — способствуют его растворению и удалению с поверхности зуба. 3. Гигиенический уход за полостью рта, включающий очищение зубов и полоскание полости рта. Для очищения полости рта применяют зубные щетки и средства гигиены (зубные порошки, пасты, эликсиры гели, жевательные резинки), обладающие аброзивными, антимикробными, бактериостатически-ми, поверхностно-активными и питательными свойствами. 4. Общая и местная фторизация, которая предусматривает фторирование воды, включение фторида натрия, препаратов кальция и фосфора в состав зубных паст, гелей, эликсиров, поскольку фтор ингибирует гликолиз, обусловленный кариесогенными бактериями полости рта, и образование и накопление лактата и других органических кислот, а кальций и фосфор способствуют реминерализации зубной эмали. Лаки, особенно содержащие фторид натрия, при нанесении на поверхность зубов исключают контакт эмали с кариесогенными субстанциями и уменьшают анаэробное брожение углеводов. Кроме того, фтор повышает неспецифическую резистентность организма и уменьшает тяжесть иммунодефицитного состояния в полости рта. 5. Оздоровление организма, повышение его иммунологической реактивности и неспецифической резистентности. 6. Кариес можно предотвратить или снизить, воздействуя на скорость слюноотделения и ферментативную активность слюны. Увеличение скорости тока слюны способствует быстрому удалению из полости рта остатков углеводов — субстрата для кариесогенных микроорганизмов. 7. Перспективным направлением в комплексе профилактических мер считается создание противокариозного иммунитета к кариесогенным бактериям. ^ В последние годы раскрыты многие механизмы развития хронического периодонтита (ХП). Как правило, ХП является осложнением пульпита и его лечения, развивается в результате внедрения в периапикальную область микрофлоры, токсинов, продуктов распада тканей, лекарственных препаратов и т.д. В периапикальную область инфекция, в основном смешанная, попадает через дентинные канальцы, периодонтальную связку и гематогенным путем. Роль иммунологических механизмов в формировании хронического воспаления заключается в следующем. Уже при пульпите в периапикальной зоне активируются Т-клетки, ответственные за реакцию гиперчувствительности замедленного типа (Тгзт), которые рекрутируют макрофаги, в результате возникают реактивные процессы, заключающиеся в развитии гиперемии, в усилении лимфокоагуляции и миграции макро- и микрофагов в периапикальную область. Эти изменения носят обратимый характер и должны рассматриваться как компенсаторные, направленные на усиление противомикробной защиты. В дальнейшем, если происходит некроз пульпы и в том числе ее корневой части, большое количество микробов, токсинов и продуктов распада тканей поступает в периапикальную область, что вызывает острую воспалительную реакцию. Эта реакция имеет некоторые отличия от воспаления в других тканях, ввиду особенностей анатомического строения периодонта: наличие плотной кортикальной пластинки затрудняет удаление токсинов, отечной жидкости и способствует их накоплению. В результате развивается типичная острая воспалительная реакция, сопровождающаяся болями и отеком окружающих тканей. Эндотоксин, продуцируемый граммотрицательными бактериями, оказывает сильное антигенное воздействие на иммунологическую систему периодонта, токсически действует на фибробласты. Микроорганизмы активируют систему комплемента, что приводит к образованию анафилактических и хемотаксических пептидов, являющихся медиаторами воспаления. Переход острого воспаления в хроническое в периодонте характеризуется образованием в периапикальной области гранулем, как результат иммунологической реакции типа ГЗТ в ответ на непрерывное раздражение антигенами, главным образом, эндотоксинами грамотрицательных микроорганизмов, поступающими из корневой системы зуба. Таким образом, резорбция в костной ткани челюсти в периапикальной области при ХП у человека обусловлена действием нескольких факторов: бактерий, бактериальных продуктов, измененных разрушенных тканей зуба и периодонта. В патогенезе воспаления периапикальных тканей реакция ГЗТ является одним из механизмов борьбы с чужеродными антигенами. Реакции ГЗТ продолжаются до тех пор, пока не будут удалены антигены, например, при тщательной санации и обработке каналов корня зуба, что является основным условием прекращения патологического процесса. При ИДС формирование защитных барьеров нарушается, что проявляется более ранним образованием очагов деструкции в периапикальной области зубов с нечеткими границами. Развитие хронического деструктивного процесса при ИДС характеризуется активным течением и диффузным распространением в кости челюсти. Такое течение периодонтита может сопровождать ИДС, вызванное облучением, применением иммуносупрессорных препаратов, травмами, вирусными инфекциями и другими причинами. Лечение верхушечного периодонтита на фоне ИДС только путем пломбирования корневых каналов часто малоэффективно, т.к. очаги деструкции в периапикальной области достигают больших размеров за счет недостаточного образования противовоспалительных барьеров и снижения регенерации кости челюсти. Потому лечение должно быть комплексным и включать применение иммунокор-ригирующей терапии. ^ К заболеваниям пародонта относятся все возникающие в нем патологические процессы. Они могут ограничиваться десной (гингивиты) или поражать все его структуры (пародонтит, пародонтоз). Большинство заболеваний пародонта носят местный характер, но они могут быть проявлением общих заболеваний или поражением других органов. Наиболее адекватной является патогенетическая классификация заболеваний пародонта. Она включает:
Важным этиологическим фактором при местных воспалительных заболеваниях пародонта является зубная микробная бляшка. Ряд сопутствующих и предрасполагающих местных и общих факторов могут усиливать патологическое воздействие зубной бляшки. Формирование и развитие микробной бляшки, ответственной за возникновение гингивита и пародонтита и течение самого воспалительного процесса в значительной степени зависит от состояния неспецифической и иммунологической защиты тканей пародонта. В процессе защиты и повреждения ткани почти всегда участвуют лейкоциты, макрофаги, тучные клетки, эозинофилы. В острой воспалительной реакции основным типом клеток являются полиморфноядерные нейтрофилы. Это подвижные, коротко-живущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу. В результате активации поверхности нейтрофилов в них происходит всплеск окислительных реакций (респираторный взрыв) и накапливается большое количество метаболитов и гидролитических ферментов, уничтожающих микроорганизмы, а также разрушающих остатки тканей. Некоторые бактерии плохо прикрепляются к поверхности фагоцитов, но этот процесс может быть значительно облегчен с помощью специфических антител и компонентов комплемента (С). К поверхности бактерий прикрепляются специфические антитела, относящиеся в основном к IgG классу, которые могут присоединять С1 компонент комплемента, начинается активация комплемента, а к СЗb компоненту комплемента есть рецепторы на нейтрофилах. Таким образом, IgG и комплемент действуют как опсонины (т.е. вещества, способствующие прикреплению бактерий к поверхности фагоцитов). Наиболее важными ферментами нейтрофилов, определяющими устойчивость к бактериальной инфекции, являются лизоцим и лактоферрин. Лизоцимы — это ферменты, разрушающие стенки бактерий. Лактоферрин участвует в генерации ОН. В отсутствии достаточного количества нейтрофилов десневые ткани подвергаются изъязвлению и некрозу. Больные с дефектами функции нейтрофилов и с лейкопенией особенно подвержены заболеваниям пародонта. В десневой жидкости нейтрофилы составляют 91,5%. В защите и развитии болезней пародонта важная роль принадлежит моноцитам-макрофагам. Они участвуют в процессах фагоцитоза микроорганизмов полости рта, представления антигенов микроорганизмов иммунокомпетентным клеткам, а также вырабатывают различные монокины. В нормальной ткани десны число макрофагов составляет около 2% всех выделенных клеток, но в десневой жидкости их число достигает 18%. Это долгоживущие в тканях клетки. Обычно они преобладают в очагах воспаления после первых 8—12 ч. В экссудате десневого кармана у больных гингивитом и пародонтитом присутствуют белки системы комплемента. В защите пародонта при воспалении принимают участие и иммунологические факторы защиты. Гуморальный иммунитет полости рта представлен разными классами иммуноглобулинов. В сыворотке и жидкости десневых карманов отношение концентраций IgG:IgA оказалось одинаковым, 8:1, из чего следует, что жидкость представляет собой экссудат. Но, вероятно, что пассивная диффузия иммуноглобулинов из сыворотки не является единственным их источником в десневом кармане, так как IgG и IgA могут продуцироваться и местно. Следовательно, источниками иммуноглобулинов для защиты пародонта являются сыворотка крови, плазматические клетки тканей десны, слюна. Основным иммуноглобулином слюны является секреторный S-IgA. В соединительной ткани десен были обнаружены иммуноглобулины трех классов IgG, IgA, IgM. В ткани нормальных десен значительная часть плазматических клеток синтезирует IgG, однако при воспалении увеличивалось число клеток, продуцирующих IgA. В защите и патогенезе пародонтита важную роль играет клеточный иммунитет. В подслизистом слое здоровой десны располагаются лимфоидные клетки, которые под влиянием специфического бактериального стимула при воспалении собираются в дискретную лимфоидную ткань. Наличие клеточного иммунитета к бактериям зубной бляшки доказывается тем, что лимфоциты больных гингивитом и пародонтитом могут быть стимулированы антигенами самих микроорганизмов, формирующих зубную бляшку. Реактивность лимфоцитов у здоровых к этим антигенам очень слабая, а у больных она коррелирует с тяжестью заболевания. Лимфоциты больных с очень тяжелым течением заболевания вовсе не реагируют на стимуляцию. Известно, что в процессе развития воспаления изменяется соотношение иммунорегуляторных лимфоцитов: соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров при гингивите 2:7, при пародонтите 1:1. Значительное увеличение спонтанной бласттрансформации лимфоцитов при пародонтите указывает на гиперсенсибилизацию организма больных микробными антигенами полости рта. ^ афтозном стоматите Афтозный стоматит является в стоматологии серьезной проблемой, т.к. это заболевание поражает около половины всего населения. В то же время его этиология и патогенез изучены слабо, что затрудняет разработку методов патогенетического лечения и профилактики этого заболевания. В последние годы получены данные о том, что в патогенезе афтозного стоматита важная роль принадлежит иммунологическим механизмам. Установлено, что с увеличением тяжести заболевания усиливается Т-супрессия иммунитета, характеризующаяся снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, а также их функциональной активности. Увеличение числа Т-супрессоров сопровождается относительным снижением Т-хелперов. Со стороны гуморального иммунитета чаще происходит увеличение числа В-лимфоцитов и концентрации иммуноглобулинов класса IgG при снижении уровня S-IgA, IgA и IgM. Низкое их содержание в крови особенно характерно для больных с длительно текущим заболеванием при отсутствии периода ремиссии. Важное значение в патогенезе заболевания имеет увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Тяжесть и длительность заболевания соответствует выраженности сенсибилизации организма этими антигенами. Повышенную чувствительность организма могут провоцировать различные хронические заболевания в период их обострения: желудочно-кишечного тракта, ангины, гайморит, фарингит и др. ^ Этиология. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, как правило, имеют инфекционную природу. Даже тогда, когда повреждение тканей вызвано механическими, физическими или химическими факторами, всегда зона повреждения оказывается в большей или меньшей степени обсеменена микроорганизмами, которые поступают в зону альтерации со слизистых оболочек, с кожи или привносятся из внешней среды. В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают одонтогенные, стоматогенные, тонзилогенные, риногенные, отогенные, дерматогенные острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи. В подавляющем большинстве случаев воспалительные процессы являются одонтогенными, то есть микроорганизмы попадают в ткань через частично или полностью некротизированную пульпу зуба, либо через парадонтальные карманы. Значение реактивности. В зависимости от реактивности организма и вирулентности микрофлоры воспаление может протекать по нормергическому, гипоергическому и гиперергическому типам (А.И. Воложин). При нормергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее от момента появления первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного воспалительного процесса и обращения больного к врачу составляет в среднем 1,5—3 суток. Болевой синдром выражен умеренно, боль усиливается при функциональных нагрузках. Температурная реакция в пределах 37,5— 38,5°С. Как правило, воспалительным процессом поражается одна анатомическая область. Степень нарушения функций (глотания, жевания, речи и т.д.) соответствует объему и локализации поражения. Симптомы интоксикации (озноб, нарушение вегетативных функций, деятельности кишечника, состояния сознания) выражены умеренно. То есть нормергия характеризуется нормальным ответом организма на воспалительный процесс. Со стороны иммунологических и неспецифических показателей резистентности для нормергического воспаления характерно увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов в 2 раза по сравнению с общепринятой нормой (показатель у здоровых доноров), Также происходит увеличение концентрации 1gА и 1gG в 2 раза, отмечается тенденция к увеличению 1gМ. Со стороны показателей клеточной защиты существенных изменений не происходит. Это свидетельствует о том, что при нормергическом воспалении происходит усиление гуморальной защиты на фоне нормального уровня клеточного иммунитета. При гипоергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее с момента появления первых клинических симптомов до развития выраженной картины воспаления составляет более 3-х суток. Заболевание начинается незаметно, при удовлетворительном самочувствии больного, что увеличивает время до обращения за медицинской помощью. Часто больные самостоятельно применяют согревающие компрессы, грелки, этим способствуя распространению воспаления. Клинически болевой синдром выражен слабо, либо не выражен. Часто боль беспокоит только при дотрагивании и при функциональных нагрузках. Температура тела либо в пределах субфебрильных цифр, либо не повышается. Чаще воспалительным процессом поражается две и более анатомические области. Степень ограничения функций выражена значительно. Симптомы интоксикации не выражены. При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей получают небольшое количество гноя. При гипоергическом воспалении фагоцитарная активность лейкоцитов соответствует значениям, полученным у здоровых доноров или отклоняется незначительно, чаще в сторону снижения. Наблюдается обычно снижение клеточной иммунологической защиты на фоне усиления гуморальной (увеличение содержания иммуноглобулинов), что носит компенсаторный характер. При гиперергическом типе воспалительной реакции заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5— 1суток, реже — 1,5 суток. Температурная реакция выше 38,5°С. Болевой синдром, степень ограничения функций, симптомы интоксикации резко выражены. Воспаление распространяется на две и более анатомические области. При вскрытии гнойного очага получают обильное количество гноя. Такие клинические показатели, как сроки гноетечения, экссудации и появления видимых грануляций увеличены при гиперергии и в еще большей степени при гипоергии по сравнению с нормергией. Для гиперергического воспаления характерно усиление фагоцитоза в 3—4 раза, нормальный или сниженный уровень показателей клеточной зашиты и нормальное или несколько повышенное содержание иммуноглобулинов. Это может свидетельствовать о том, что гиперергия обусловлена прежде всего значительным усилением фагоцитоза. Патогенез. Рассматривая механизмы развития воспалительного процесса как результат взаимодействия макроорганизма с патологическим агентом, в роли которого, как правило, выступают бактериальные клетки, необходимо оценить те реакции и изменения, которые наблюдаются при этом взаимодействии на всех его этапах. В обобщенном виде эта проблема сводится к выяснению следующих вопросов, сформулированных А.Г.Шаргородским (1985):1. каким образом условно-патогенная микрофлора, в нормальных условиях вегетирующая на слизистых оболочках в полости рта, носа, глотки, приводит к возникновению и обострению неспецифических инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области; 2.каковы механизмы распространения и обострения воспалительного процесса; 3.что определяет объем и степень поражения тканей. Еще в первой половине XX века высказывалось предположение об инфекционно-аллергической природе воспалительных заболеваний. В настоящее время на основании многочисленных экспериментальных и клинических данных убедительно доказано, что в механизме развития микробного воспаления важная роль принадлежит сенсибилизации организма. В основе сенсибилизации организма лежит выработка специфических антител в ответ на постоянное поступление в ткани антигенов, каковыми являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки, а также продукты их жизнедеятельности. Поступление в организм антигенов происходит не только при наличии очагов хронической инфекции, хотя такие очаги безусловно увеличивают риск сенсибилизации. Находящиеся в нормальных условиях на слизистых оболочках микроорганизмы обладают способностью в небольших количествах проникать через тканевые барьеры вглубь тканей. В ответ на это внедрение в организме постоянно происходит выработка специфических антител, обеспечивающих поддержание антимикробного иммунитета. Это подтверждается данными по обнаружению в периферической крови у практически здоровых людей достаточно высокого титра антимикробных антител к основным представителям условно-патогенной флоры, в том числе и к облигатным не спорообразуюшим анаэробам. В большинстве случаев развитие острых гнойных воспалительных процессов начинается на фоне существования хронических очагов чаще одонтогенной, реже тонзиллогенной, стоматогенной и др. инфекции, при обострении хронического воспалительного процесса. Очаг хронической инфекции в стадии ремиссии характеризуется установлением равновесия между патологическим агентом (микрофлорой) и организмом. Между ними существует ограничительный барьер, который представлен либо соединительнотканной капсулой (при хроническом гранулематозном периодонтите, кистах воспалительной природы и др.), либо защитным лейкоцитарным валом (при гранулирующем хроническом периодонтите, хроническом пародонтите, тонзиллите и др.). Наличие демаркационной зоны препятствует, с одной стороны, распространению инфекционного начала в окружающие ткани, а с другой стороны, затрудняет воздействие на инфекционный очаг факторов специфической и неспецифической защиты организма. Существует несколько механизмов обострения воспаления, в основе которых лежат экзогенные и эндогенные причины. Удельный вес каждого из них может быть различен и представлены они могут быть в разных сочетаниях. Одним из важных факторов, способствующих началу обострения является повышение суммарного повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры. Также это обусловлено повышением патогенных свойств бактерий в данной ассоциации при незначительном изменении их количества, что может происходить при попадании новых видов микроорганизмов, когда будут проявляться эффекты синергизма. Чаще же повышение суммарной патогенности ассоциации происходит в результате увеличения количества микробов. Это наблюдается в тех случаях, когда нарушается отток экссудата от очага хронической инфекции в результате обтурации свищей, корневых каналов инородным телом, пищевыми массами, пломбировочным материалом и т.д. При нарушении оттока увеличивается количество микробов и продуктов их жизнедеятельности в очаге, возрастает давление экссудата, что приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. При распространении в ткани микроорганизмы оказывают как непосредственное повреждающее действие, так и опосредованное через образование комплексов «антиген-антитело» и их уничтожение фагоцитами с повреждением тканевых структур, т.е. возникает воспаление на вторичное повреждение веществами, выделяющимися в результате взаимодействия фагоцита с иммунным комплексом (лизосомальные ферменты, энзимы, пероксиды). Распространению инфекции за пределы демаркационной зоны могут способствовать повреждения соединительно-тканной капсулы или лейкоцитарного вала при травме, оперативном вмешательстве (операция удаления зуба). При этом может происходить как повреждение структур демаркационной зоны, так и повышение их проницаемости в результате сдавления. В результате, с одной стороны, увеличивается поступление в окружающие ткани микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада, а с другой стороны, усиливается поступление факторов резистентности организма к инфекционному очагу. Обострение хронического воспалительного процесса в данном случае будет обусловлено четырьмя моментами. Во-первых, непосредственным повреждающим действием бактерий, токсинов, продуктов распада; во-вторых, результатом взаимодействия микробного начала с фагоцитом; в-третьих, образованием и уничтожением иммунных комплексов в сенсибилизированном организме с повреждением тканей, на которых эти комплексы были фиксированы; в-четвертых, в результате взаимодействия антигенов с лимфоцитами-киллерами, сопровождающегося освобождением лимфокинов, являющихся эндогенными факторами повреждения. Как правило, развитие острых гнойных воспалительных процессов на фоне существующих очагов хронической инфекции происходит после физического или эмоционального переутомления, переохлаждения, перегревания, а также после перенесенных заболеваний, особенно инфекционных. В сенсибилизированном организме для того, чтобы комплекс «антиген-антитело», фиксированный на клетках-мишенях, лизировался, необходима определенная концентрация комплемента, являющегося катализатором данной реакции. Под влиянием стрессового воздействия концентрация комплемента увеличивается, достигает необходимого уровня и происходит повреждение комплексов. В результате цитолиза выделяются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, прочие биологически активные вещества, повреждающие тканевые структуры и приводящие к развитию воспаления. Развитию острого воспаления в челюстно-лицевой области может способствовать длительно существующие стрессовые воздействия. Это может быть связано с ослаблением барьерной функции организма. При этом микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности проникают за пределы первичной зоны локализации инфекционного очага, вызывая повреждение и сенсибилизацию тканей. Такое распространение на фоне функционального истощения систем иммунологической и/или неспецифической реактивности само по себе может привести к развитию вялотекущего воспаления со стертыми клиническими симптомами и склонностью к распространению (гипоергическое воспаление). Для полного представления о патогенезе воспалительного процесса в челюстно-лицевой области необходимо знать о том, каким образом происходит распространение воспаления от первичного очага в окружающие ткани. Различают три основных пути распространения: лимфогенный, гематогенный и контактный (по протяжению). До недавнего времени наибольшее значение отдавалось контактному пути, при котором происходит непосредственное распространение гноя при поэтапном гнойном расплавлении тканей. При обострении воспаления гной, образовавшийся в первичном очаге, расплавляет кость, выходит под надкостницу и, расплавляя ее, проникает в окружающие мягкие ткани, распространяясь в дальнейшем по клетчаточным пространствам. Безусловно, такой механизм распространения возможен, однако наблюдается довольно редко. Дело в том, что процесс поэтапного гнойного расплавления тканей довольно длительный. В большинстве случаев развитие острого воспалительного процесса в клинически интактных тканях, удаленных от первичного очага инфекции, происходит в течение нескольких часов от момента появления первых признаков обострения хронического воспаления в первичном очаге. В большинстве случаев имеет место не контактный, а лимфогенный и гематогенный пути распространения инфекции. ^ пути распространения микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности попадают через лимфатические сосуды в регионарные лимфатические узлы, в которых они инактивируются, уничтожаются и элиминируются. Однако, при длительном существовании очага хронической инфекции барьерная функция лимфатических узлов может снижаться и в них развивается ется воспалительный процесс. Клинически это проявляется в виде лимфоденита, а в дальнейшем может развиваться периаденит, абсцедирование лимфоузла, аденофлегмона. При нарушении микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления происходит снижение резистентности тканей к инфекции. Имеется несколько причин нарушения микроциркуляции. Во-первых, это может быть непосредственное повреждение эндотелия капилляров комплексами антиген-антитело, которые фиксируются на клеточных мембранах, а затем фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. В результате повреждения клеток освобождаются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления и происходит активация кинин-калликреиновой системы. Образующиеся медиаторы влияют на тонус и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, реологические свойства крови, состояние свертывающей и фибринолитической систем. Повышается коагуляционный потенциал в виде гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии с депрессией фибринолитической системы, нарастанием толерантности плазмы к гепарину. Ухудшение реологических свойств крови и замедление скорости объемного кровотока может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови с полным либо частичным нарушением микроциркуляции. Другая причина нарушения микроциркуляции обусловлена внесосудистыми механизмами окклюзии. Сюда относится сдавление сосудов воспалительным инфильтратом, экссудатом. Особенно это относится к воспалительным процессам, локализирующимся в замкнутых пространствах, в частности при внутрикостных поражениях (остеомиелит, остит и др.). В ряде случаев микроциркуляторные расстройства усугубляются повреждением сосудов при хирургических вмешательствах, наложении тугих повязок. В частности, широкая отслойка надкостницы при вскрытии субпериостальных абсцессов сопровождающих острый остеомиелит челюсти может значительно осложнить и утяжелить течение остеомиелитического процесса. Это связано с тем, что при остеомиелите происходит значительное нарушение кровообращения во внутрикостных сосудах и питание тканей осуществляется преимущественно за счет периостальных сосудов. Поэтому их пересечение при широкой отслойке надкостницы сопровождается усилением трофических расстройств. Таким образом, тяжесть и объем поражения зависят от реактивности организма (наиболее обширные поражения возникают при гипоергическом и гиперергическом типах течения воспалительной реакции), общей вирулентности инфекционного начала, степени трофических расстройств. |
не очень плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям