Я. В. Бардецкая Патофизиология для стоматолога (пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы») Красноярск, 2005
|
|
Скачать 4.01 Mb.
|
|
Стоматологические синдромы при лейкозах, анемиях и эритремии Парагемофилия (синдром Оурена) Синдром Лази Нарушения гемостаза Противосвертывающие факторы Фибринолитическая система |
| Глава 6. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Нормальная жизнедеятельность организма возможна лишь при условии постоянства внутренней среды. Истинной внутренней средой организма, обеспечивающей нормальный метаболизм клеток, по праву считается межклеточная жидкость, состав которой во многом зависит от состава крови и лимфы. В этой связи в понятие внутренней среды организма включают кровь, лимфу и тканевую жидкость. Кровь - жидкая ткань, внутренняя среда организма, выполняющая многообразные функции. Кровь является обязательным компонентом любой функциональной системы и участвует в поддержании многих констант организма, обеспечивая тем самым постоянство внутренней среды (гомеостаз). Кровь характеризуется множеством устойчивых количественных показателей - констант, к которым относятся: объем циркулирующей крови, количество форменных элементов и гемоглобина в единице объема крови, соотношение плазмы и форменных элементов (гематокрит), удельный вес, вязкость крови, скорость оседания эритроцитов. К более жестким константам крови относятся такие, отклонение которых даже в незначительных пределах приводит к нарушению жизнедеятельности организма, например: содержание белка и его фракций в плазме крови, напряжение кислорода и углекислого газа, ионный состав плазмы крови, уровень осмотического и онкотического давления, содержание глюкозы и другие показатели. Поддержание констант крови осуществляется по принципу саморегуляции, согласно которому отклонение любой из констант от ее нормального уровня является стимулом для возвращения ее к исходному значению. реактивные изменения в полости рта при заболеваниях крови Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих изменение состояния организма. Поэтому отклонение одной или нескольких констант крови от нормы может служить диагностическим критерием тех или иных заболеваний, в том числе и стоматологических, так как при болезнях крови в различной степени поражается слизистая оболочка полости рта. Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта нередко становятся первыми признаками патологии системы крови, что заставляет больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных стоматолог должен обратить внимание на: 1) цвет слизистой оболочки полости рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный); 2) состояние десен (припухлость, разрыхление, кровоточивость); 3) язык (гиперемированный с трещинами или афтозными высыпаниями, иногда гладкий, блестящий с атрофированными сосочками — гунтеровский глоссит); 4) состояние слизистой оболочки других отделов рта и миндалин. На слизистой оболочке могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения. Больные могут указывать на чувство жжения в области кончика языка. Такие симптомы не являются специфическими, поскольку они не характерны для отдельных болезней крови, но указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых особое место занимает анализ крови. Результаты такого исследования позволяют судить о состоянии всего организма и нередко помогают объяснить симптомы, проявляющиеся в полости рта при болезнях крови. Рассмотрим ряд таких симптомов. Кровоточивость. Местные причины, вызывающие кровотечения, зависят, в первую очередь, от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровоточивости из лунки удаленного зуба относятся различные болезни, которые делят на две большие группы: во-первых, болезни сосудов (вазопатии) и, во-вторых, нарушения системы крови (патология гемостаза – гемостазиопатии и свертывания крови - коагулопатии). Первую группу составляют болезни, при которых кровоточивость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повышенной ее проницаемостью, ломкостью (вазопатии или ангиопатии). Эти заболевания разнообразны по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями, повреждающими эндотелий. Важное значение в патогенезе вазопатий играют и эндокринные нарушения (например, диабетические ангиопатии). Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связывают с нарушениями процесса гемостаза. В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах, эндотелиоцитах и тканях. Известно, что нарушение их взаимодействия в цепи реакций, определяющих сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз, может приводить и к развитию кровоточивости и чрезмерной внутрисосудистой коагуляции. Кровоточивость может быть вызвана врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов системы гемостаза, дефектами комплексных соединений, образующихся в результате свертывания крови или усилением фибринолиза. Особенность кровотечения из слизистой оболочки в таких случаях заключается в том, что оно протекает без сопутствующих воспалительных процессов: если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десна кровоточит из множества мелких точек без всякого повреждения. Вместе с тем, более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке полости рта и без травмы. Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба, применяя широкий набор средств: аскорбиновую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетический аналог витамина К, необходимый для синтеза протромбина и ряда других плазменных факторов свертывания крови), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания крови) и т.д. У больных, страдающих гемофилией и тромбоцитопатиями, удаление зуба и другие хирургические вмешательства следует проводить только в стационаре. Понятно, что врач-стоматолог должен знать показатели состояния системы крови и алгоритмы выявления ее нарушений (в том числе и нарушений гемостаза). Информация необходимая Вам по этим вопросам представлена в «Пособии для освоения навыков патофизиологической интерпретации данных инструментальных и лабораторных клинических исследований», изданном нашей кафедрой. Иногда при системных заболеваниях крови изменения слизистой оболочки полости рта ошибочно принимают за местный патологический процесс (воспалительные и язвенно-некротические изменения), обусловленный травмой, инфекцией. При этом, лишь длительное и безуспешное лечение, прогрессирование изменений заставляют искать другое объяснение обнаруженным изменениям, исключать лейкоз, агранулоцитоз и т.д. При неправильно поставленном диагнозе большую опасность для пациента представляют необоснованные вмешательства, которые сопровождаются кровотечением из лунки удаленного зуба, прогрессированием некротических процессов, вплоть до летального исхода. Врач должен знать объем допустимых и необходимых вмешательств при лечении больного с заболеваниями системы крови. Кроме того, стоматологическим проявлениям некоторых гематологических расстройств придают важное диагностическое значение, так как они часто опережают появление общих клинических симптомов. При этом нужно помнить, что проявления гематологических нарушений на слизистой оболочке полости рта имеют схожие черты с изменениями ее при негематологических заболеваниях (эндокринопатии, катаральный стоматит, патология желудочно-кишечного тракта). ^ Выраженные изменения в полости рта отмечаются при лейкозах. Они являются следствием синдромов, характерных для гемобластозов: анемического; геморрагического; инфекционного (обусловлен функциональной неполноценностью лейкоцитов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, угнетением синтеза антител); гиперпластического; метастатического; интоксикационного (действие продуктов распада опухолевых клеток и накопление компонентов эндотоксикоза при метаболических нарушениях в условиях опухолевого роста). Нередко изменения слизистой оболочки являются первыми признаками заболевания, причем наиболее выражены они при острых лейкозах, которые встречаются преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет). Подробнее материал по данному разделу представлен в пособии В.Т.Долгих и соавторов (2000) «Клиническая патофизиология для стоматолога». Начало заболевания лейкозом может имитировать клиническую картину гриппа, ангины; появляются диспептические расстройства, повышается температура тела. В 10% случаев заболевание начинается с профузного кровотечения (из носа, из лунки удаленного зуба, десны), язвенного и катарального стоматита, ангины. Уже в начальном периоде острого лейкоза появляются боли в костях, в этой связи такие пациенты могут наблюдаться у врачей различных специальностей с диагнозом ревматизма, неврита, полиартрита обменного характера. Иногда лейкоз может развиваться без заметных проявлений в полости рта и быть выявлен при случайном исследовании крови больного по поводу любого другого заболевания. Диагноз острого лейкоза считается установленным только после выявления бластной трансформации костного мозга. Проявления гиперпластического синдрома различны: у 50% больных отмечается болезненное увеличение лимфатических узлов, у 25% — увеличение размеров печени, селезенки и миндалин. В полости рта стоматолог может обнаружить изменения слизистой оболочки, десен, миндалин. Гиперплазия десен отмечается у больных обычно при тяжелом течении процесса и расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Нередко гиперплазия сочетается с язвенно-некротическими изменениями в полости рта, что объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя, нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и очагов некроза. Гиперпластические процессы с локализацией в десне, на твердом небе, спинке языке и губах при остром лейкозе следует отличать от гипертрофического гингивита другой этиологии, а также от таких специфических процессов, как глубокие микозы и сифилис. При выявлении гиперпластических процессов в полости рта следует помнить, что при лейкозах они сочетаются с внезапностью начала заболевания, быстрым увеличением объема десен, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, иногда резким усилением кровоточивости и появлением некроза десен, нарастанием регионарного лимфаденита на фоне системной гиперплазии лимфоидной ткани. Для лейкоза характерно появление боли в зубах и челюстях. Она возникает вследствие непосредственного поражения костной ткани опухолевым процессом: поднадкостничным образованием лейкемических инфильтратов с повышением внутрикостного давления и разрушением костных балок остеолитическими ферментами. Другим примером гиперпластического процесса в тканях полости рта при гематологических заболеваниях является болезнь Вакеза (истинная полицитемия, эритремия). Она встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 40—60 лет. Большинство гематологов относят эритремию к миелопролиферативным заболеваниям, близким к лейкозам, с частой тотальной гиперплазией всех трех ростков костномозгового кроветворения. В 95% случаев у больных изменяется цвет кожи и слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полости рта. Характерны цианотичная, вишневого цвета окраска щек, губ, а также резкий цианоз мягкого неба и бледная окраска слизистой оболочки твердого неба (симптом Купермана). Больные отмечают кожный зуд, парестезии слизистой оболочки рта, которые объясняются гипоксией подлежащих тканей, вследствие нарушения микроциркуляции из–за полицитемии. Около 1/3 больных предъявляют жалобы на боли в костях. Они обусловлены гиперпластическими процессами, асептическим воспалением вследствие ишемии при микротромбах, здавлением надкостницы, воздействием продуктов нарушения пуринового обмена. В периферической крови увеличивается количество эритроцитов (6 — 8) 10 12/л, гемоглобина (180—240 г/л) и резко снижается СОЭ (1—2 мм/ч). Во многих случаях проявления гиперпластического процесса, сопровождаются и геморрагическими нарушениями с характерными изменениями слизистой оболочки полости рта. Основой геморрагического синдрома, который наблюдается у 50—60% больных, является выраженная тромбоцитопения. Тромбоцитопения, как и анемия, развивается в результате угнетения нормального кроветворения при лейкозной гиперплазии и инфильтрации лейкозными клетками костного мозга. Клинические проявления геморрагического синдрома различны: от мелкоточечных или мелкопятнистых высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений. В полости рта этот синдром проявляется выраженной кровоточивостью десен при их малейшей травматизации, наличием кровоизлияний на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, кровоизлияниях на языке и других отделах полости рта. Возможны обширные геморрагии и гематомы в зубо – челюстной системе, сочетающиеся с неспецифическими проявлениями в виде снижения аппетита, общей слабости, повышенной утомляемости и лихорадки. Проявления геморрагического синдрома могут быть ошибочно приняты за следствие прикусывания слизистой оболочки (при единичных кровоизлияниях на слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов) или авитаминоза С. Повреждение слизистой оболочки рта при лейкозе объясняют повышенной ее ранимостью вследствие тяжелых дистрофических изменений, развивающихся при остром лейкозе, угнетением общей реактивности организма, снижением местных защитных механизмов, ослаблением лейкоцитарной защиты, местным расстройством кровообращения и снижением трофики тканей. У больных острым лейкозом выявляется нарушение вкуса, потеря вкусового восприятия частью грибовидных сосочков. Изменения в слизистой оболочке полости рта наблюдаются не только при остром, но и при хроническом лейкозе. Хронический лейкоз встречается чаще, лейкемические проявления в организме и в полости рта развиваются постепенно, исподволь, без резко выраженной симптоматики. Хронический миелолейкоз развивается обычно у лиц в возрасте после 45—60 лет. В разгаре заболевания больные отмечают утомляемость, слабость, недомогание, но нередко и возникают боли в костях, суставах, невралгические боли, вследствие специфической инфильтрации по ходу нервных стволов, появляются кровоизлияния на коже, слизистых оболочках. При этом в полости рта преобладают геморрагические проявления, но менее выраженные, чем при остром лейкозе. Кровоточивость десны возникает обычно при ее травматическом повреждении или удалении зуба. В ряде случаев упорные кровотечения, связанные с экстракцией зуба, являются основой для постановки диагноза лейкоза. Эрозивно-язвенные поражения слизистой полости рта при хроническом миелолейкозе определяются у одной трети больных. Более глубокие изменения наблюдаются в терминальной стадии заболевания, и поэтому тяжелые некротические поражения слизистой оболочки рассматривают как неблагоприятный признак, указывающий на обострение процесса. При лимфолейкозе изменения слизистой полости рта встречаются реже, и они менее выражены, хотя нередко выявляется язвенно-некротический стоматит. У больных лейкозом вследствие резкого снижения резистентности слизистой оболочки полости рта, нередко развивается кандидоз. Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта обнаруживаются у 1/4 больных острым лейкозом и развиваются вследствие снижения защитной функции слизистой оболочки полости рта и неблагоприятного воздействия на организм человека лекарственных препаратов (антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов). В заключение обсуждения данного раздела проблемы еще раз подчеркнем, что задача стоматолога состоит в грамотной оценке изменений, нарушений на слизистой оболочке полости рта с целью исключения гематологического заболевания (особенно тяжелого) и своевременного направления пациента к специалисту-гематологу для уточнения диагноза (лейкоз, эритремия, тромбоцитопатия и т.д.) и последующего лечение в специализированном отделении. Иногда гематологические заболевания являются фоном, на котором развиваются такие стоматологические заболевания, как пародонтоз, кариес, стоматит, глоссит и др. Примером может служить синдром Гюнтера. В 90% случаев этот синдром Гюнтера встречается при болезни Аддисона-Бирмера. У больного в полости рта отмечается полная атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, «лакированным». При усугублении основного заболевания (например, В12 дефицитная анемия), на поверхности языка появляются продольные полосы, а затем множественные мелкие изъязвления или пузырьки. Боли в языке возникают при приеме горячей или кислой пищи. «Язык Гюнтера» может встречаться при идиопатическом асидерозе и дисменорее у женщин. Однако, чаще всего он отмечается у больных анемией Аддисона-Бирмера, связанной с недостатка в организме витамина В12 вследствие нарушения его всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла (гастромукапротеина желудка) и ряда других причин (см. лекцию по патофизиологии красной крови). Из-за дефицита витамина В12 эритропоэз начинает осуществляться по мегалобластическому типу с характерными клинико-гематологическими проявлениями. Наряду с симптомами поражения нервной системы (нарушение глубокой чувствительности, парестезии) и анемии, выявляются характерные изменения слизистой оболочки полости рта. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения языка. При осмотре полости рта выявляются характерные изменения. Спинка языка приобретает вид гладкой, полированной поверхности вследствие атрофии грибовидных и нитевидных сосочков, истончения эпителиального покрова и атрофии мышц. Одновременно на спинке языка, а иногда и в других участках слизистой оболочки рта появляются яркие красные полосы, красные пятна размером 1x1 см хорошо ограниченных воспалительных явлений. На пятнах сосочки языка возвышаются, они гиперемированы и болезненны при прикосновении. На свету эти пятна бледнеют. Указанные изменения носят постоянный характер. Такой вид языка называют глосситом Гюнтера-Меллера. Атрофия может распространяться на сосочки, окруженные валом, что сопровождается нарушением вкусовой чувствительности. Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики и анализа периферической крови, имеющего типичную для данной анемии картину (увеличение ЦП до 1,2—1,5, выраженный макроцитоз с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитоз, умеренная лейкопения, нейтропения; встречаются гиперсегментированные и гигантские нейтрофилы). При этом, анемию Аддисона-Бирмера следует дифференцировать с симптоматическими пернициозными анемиями при затяжных энтероколитах, глистной инвазии широким лентецом, а также пернициозной анемией беременных. С учетом патогенеза, лечение больных проводят парэнтерального введения витамина В12 (суточная доза 100—500 мкг) и витамином С, назначают препараты железа. Стоматологические симптомы заболевания исчезают сравнительно быстро после назначения витамина В12. Местное лечение не требуется, за исключением назначения обезболивающих полосканий и санации полости рта. Изменения слизистой оболочки полости рта наблюдаются при железодефицитных анемиях, которые могут быть обусловлены кровопотерей, анацидным гастритом, недостаточным поступлением железа с пищей или нарушением его всасывания. В основе многих клинических проявлений железодефицитной анемии лежат трофические расстройства, связанные с недостатком железа в организме. Зубная эмаль теряет естественный блеск, выявляется повышенная стертость зубов, нарастают кариозные поражения. Больные жалуются на жжение и боль в языке, губах, слизистой оболочке полости рта во время еды, на сухость во рту. Явления парестезии и нарушение вкусовой чувствительности нередко опережают появление других симптомов и снижения уровня сывороточного железа, а поэтому имеют важное диагностическое значение. Визуально слизистая оболочка бледная, слабо увлажнена. Язык отечен, увеличен в размере, сосочки резко атрофированы, особенно на кончике языка. Спинка языка приобретает ярко-красный цвет, в уголках рта появляются трещины. У больных поздним хлорозом, кроме того, отмечается извращение вкусовых ощущений (потребность принимать в пищу мел, сухую крупу и др.). Исследованиями последнего десятилетия отмечена особая роль железа во многих морфо-функциональных нарушениях слизистой оболочки полости рта (в том числе и при железодефицитных анемиях). Установлено, что в развитии воспаления десны и пародонта важную роль играют стафилококки и другие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, находящиеся в зубном налете, жидкости зубодесневого кармана и слюне. Эти микроорганизмы используют железо для своего энергетического метаболизма, анаэробного гликолиза, синтеза нуклеиновых кислот и белков и фиксации азота. В зубном налете, слюне, десневой жидкости железо находится как в связанном с белками состоянии, так и вне связи с белками (небелковое железо). В белковосвязанной форме железо содержится в трансферрине, лактоферрине, каталазе, пероксидазе — соединениях, играющих важную роль при развитии гингивита и парадонтита. Избыточное связывание железа белковой молекулой снижает бактерицидные свойства слюны, подавляет хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов, бласттрансформацию лимфоцитов, бактерицидную роль антител и комплемента. Своеобразные изменения слизистой полости рта наблюдаются при гематологическом синдроме, описываемом как болезнь Верльгофа (син.: идиопатическая тромбоцитопения). Для этого заболевания характерны следующие симптомы: внезапно появляющиеся массивные кровоизлияния в слизистую оболочку носа, полости рта, глотки и желудочно-кишечного тракта. Воспалительно-некротических процессов в области кровоизлияний обычно не наблюдается. Диагноз ставится на основании обильных диффузных кровотечений, результатов исследования крови (значительное снижение количества тромбоцитов и появление гигантских форм тромбоцитов), костного мозга, а также характерных изменений слизистой оболочки рта. Считается, что в своей основе болезнь Верльгофа имеет аутоиммунную природу и возникает она чаще у женщин молодого возраста. При стоматологических вмешательствах у лиц с такой патологией (с разрешения гематолога) следует соблюдать осторожность. ^ это врожденное заболевание, относящееся к коагулопатической группе геморрагических диатезов. Характеризуется удлинением протромбинового времени, постоянными кровотечениями из слизистых оболочек, в том числе полости рта, и удлинением времени свертывания и кровотечения. Этот синдром может вызываться тяжелым заболеванием печени и недостаточностью витамина К. В редких случаях синдром Оурена комбинируется с аномалиями развития ряда внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (синдактилия). Значительные и достаточно характерные изменения слизистой оболочки полости рта выявляются при агранулоцитозе: на слизистой появляются бляшки зеленовато-серого цвета и изъязвления, которые распространяются на желудочно-кишечный тракт, половые органы и кожу. Чаще всего такие изменения являются следствием депрессии неспецифических механизмов защиты полости рта. По патогенезу различают аутоиммунный и миелотоксический агранулоцитоза. Кроме того, агранулоцитоз может иметь инфекционный генез, токсический (в том числе лекарственный), вызванный лучистой энергией, особо радиоактивным излучением, и симптоматический агранулоцитоз, развивающийся при системных поражениях кроветворных органов. При аутоиммунном генезе лейкоциты (гранулоциты) приобретают аутоантигенные свойства, поэтому на них вырабатываются аутоантитела. В крови снижается содержание лейкоцитов, неспецифическая защита полости рта подавляется, что может способствовать поражению, как костной ткани челюстей, так и обширному некрозу слизистой оболочки и кости. Характерно, что изъязвления не сопровождаются воспалительной реакцией тканей, окружающих очаги некроза. Количество лейкоцитов резко уменьшается до (0,5-1,0)1012/л. Местная терапия при этом синдроме включает антисептическую обработку пораженных участков слизистой оболочки полости рта, местное применение обезболивающих средств, исключается раздражающее воздействие. Изменения слизистой оболочки полости рта могут появляться после тотальной гастроэктомии - агастрического синдрома, вследствие задержки пищи в кишечнике, витаминной недостаточности и энтерогенного поражения печени. Нередко обнаруживается язвенный стоматит, гингивит, глоссит, хейлит. Характерны нарушения функции печени и почек. ^ относится к иммунодефицитным состояниям, характеризуется постоянным повышением температуры тела и появлением стойких стоматитов и гингивитов, обусловленных нейтропенией и нарушением подвижности фагоцитов. Заболевание может быть врожденным и приобретенным; нередко появляется при длительно текущих инфекционных заболеваниях. У некоторых пациентов выявляется воспаление с эрозией и кровоточивостью из слизистой оболочки в углах рта, вызываемое кокковой флорой и грибками, трещинами и болезненностью при открывании рта. Определенный интерес для стоматолога представляет лимфома (лимфосаркома) Беркитта, вызываемая вирусом Эпштейна-Барра. Заболевание, как правило, начинается остро с появления опухолевого узла в нижней челюсти по типу остеомиелита, выявляется безболезнное припухание в области нижней или верхней челюсти, слюнных и щитовидной железе, сердце, печени, почках костях и половых железах. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Другой разновидностью лимфосарком является болезнь Алибера-Базена (множественные грибовидные папилломатозные разрастания). Заболевание протекает как грибовидный микоз. На слизистой оболочке полости рта появляются инфильтраты, которые в последующем изъязвляются с образованием глубоких язв. Изменения в полости рта сочетаются с изменениями кожных покровов. В дальнейшем заболевание протекает хронически, нередко сочетаясь с лимфо- или миелолейкозом. В тяжелых случай прогноз неблагоприятный. Симптоматическая терапия локальных проявлений в полости рта без лечения основного заболевания неэффективна. ^ Система гемостаза поддерживает жидкое состояние крови, а при повреждении стенки кровеносных сосудов обеспечивает остановку кровотечения. Процесс гемостаза состоит из нескольких этапов. Прежде всего, это сосудисто – тромбоцитарный гемостаз – т.е. первичная реакция гемостаза, включающая в себя 1. Спазм сосудов бассейна микроциркуляции; 2.Открытие артериоло – венулярных шунтов ( анастомозов); 3 . Формирование тромбоцитарной пробки. - это изменение функционального состояния тромбоцитов в области повреждения интимы сосуда бассейна микроциркуляции, их агрегация и адгезия к эндотелию с образованием тромбоцитарной пробки. Первичной реакции гемостаза часто достаточно для остановки кровотечения в бассейне микроциркуляции, в более крупных сосудах тромбоцитарная пробка током крови выталкивается и кровотечение начинается вновь. В этом случае остановку кровотечения обеспечит вторичная реакции гемостаза (коагуляционная), или РСК (реакция свертывания крови). Патофизиологические основы нарушений системы гемостаза заключаются в неоптимальном (недостаточном или избыточном) функционировании отдельных компонентов данной системы, к которой относятся форменные элементы крови (главным образом, тромбоциты), факторы сосудистой стенки, а также плазменные факторы свертывания, антисвертывания и фибринолиза. Для понимания патофизиологических механизмов нарушений гемостаза напомним Вам в общих чертах физиологию этого процесса. Тромбоциты. В неповрежденном сосуде не происходит активации механизмов первичного гемостаза, но при повреждении эндотелия тромбоциты сразу же (в течение 3—10 с) начинают адгезировать ["приклеиваться") к субэндотелиальным структурам.. Агрегация — это скучивание и взаимодействие тромбоцитов между собой. В качестве индукторов тромбоцитов выступают АДФ, коллаген, тромбин, адреналин, серотонин, тромбоксан А2, компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы и другие субстанции. Адгезия тромбоцитов усиливается фактором Виллебранда (высокомолекулярный плазменный белковый компонент молекулы фактора VIII, который при обнажении коллагена микрососудов выделяется на поверхность тромбоцитов и обеспечивает распла-стывание и надежную фиксацию тромбоцитов к стенке сосуда). Кроме фактора Виллебранда, из активированных тромбоцитов секретируются и др.субстраты, например, фибриноген, фибронектин, которые также способны связываться с эндотелием, стимулировать адгезию и обеспечивать связь между тромбоцитами, способствуя их агрегации (А.И. Струков и соавт., 1990). В определенной степени интенсивность адгезии и агрегации тромбоцитов зависит от уменьшения заряда мембраны (дзета-потенциала) и заряда стенки сосудов, в норме формирующие электростатические поля, препятствующие их сближению. При диспротеинемии, нарушении метаболизма тромбоцитов, гипоксии, ацидозе, недостаточности местного кровообращения и увеличении в плазме ионов калия и магния суммарная напряженность электростатических полей снижается, способствуя усилению процессов адгезии и агрегации, т.е. тромбообразованию. Агрегация тромбоцитов может быть первичной (обратимой) и вторичной (необратимой). Вторичная агрегация тромбоцитов обычно опосредуется тромбоксаном А2, АТФ и фактором активации тромбоцитов (ФАТ), который выделяется активированными лейкоцитами и самими тромбоцитами. Реакция освобождения (дегрануляция тромбоцитов) — это секреторный процесс, связанный с активацией тромбоцитарных контрактильных белков, и осуществляется при участии ионов кальция. Дегрануляция идет без разрушения мембраны тромбоцитов и обеспечивает три важных следствия (В.Т.Долгих и соавт.,2000): 1. Усиление агрегации (так называемая 2-я волна агрегации). 2. Стимулирование - включения механизма свертывания крови за счет выделения пластинчатых факторов, в частности фактора Рз (или тромбопластинчатого фактора). 3. Инициацию пролиферативной активности гладкой мускулатуры в зоне повреждения за счет выделения митогенного фактора. Действие как первичных, так и вторичных индукторов активации тромбоцитов реализуется через систему цАМФ, причем снижение уровня цАМФ стимулирует активность тромбоцитов, их адгезию и агрегацию, а увеличение — наоборот, снижает их активность и ведет к дезагрегации. Образование цАМФ из АТФ зависит от активности фермента аденилатциклазы, а разрушение — от активности фермента фосфодиэстеразы. Поэтому все субстанции, стимулирующие аденилатциклазу и угнетающие фосфодиэстеразу, повышают уровень цАМФ, что препятствует адгезии и агрегации. Например, простагландины Е2, D2, I2(простациклин), повышая наработку цАМФ, тормозят активацию тромбоцитов, в то время как адреналин, простагландины Е2, F2a, H2 и особенно тромбоксан А2 способствуют агрегации, т.е. тромбообразованию. Первичный гемостаз завершается ретракцией гемостатической пробки, обеспечивающей остановку кровотечения из поврежденного микрососуда. В сосудах высокого давления надежность гемостаза достигается путем образования более прочного фибринового тромба, что зависит от процесса коагуляции, или вторичного гемостаза – процесса свертывания крови. Коагуляционный (вторичный) гемостаз — многоэтапный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей, и ионизированный кальций. Во вторичном гемостазе выделяют три фазы: тромбопластинообразование, тромбинообразование, фибринообразование. Первая фаза (образование тромбопластина) запускается двумя механизмами - внутренним и внешним. Внутренний механизм образования активного тромбопластина запускается после контакта плазменных факторов свертывания с поврежденной поверхностью сосудистой стенки. В частности, ф.ХII (фактор Хагемана) переходит в активную форму (ф ХIIа) при контакте с коллагеном, под действием эндотоксинов, комплексов "антиген-антитело", катехоламинов, высших жирных кислот и фосфолипидов. ф.ХIIа обеспечивает активацию ф.ХI. Затем при участии ионов кальция и фосфолипидов следует серия превращений предшественников ф.IХ и ф.VIII в активные протеазы с образованием в конечном счете ф.Ха. Таким образом, как внутренний, так и внешний механизмы приводят к одному и тому же результату — образованию активной протромбиназы (ф.Ха). Внешний механизм образования активной протромбиназы (т.е. фактора Ха) запускается повреждением сосудистой стенки и выходом ф.III, который при участии ионов кальция активирует ф.VII (проконвертин), который, т.е. ф.VIIа, активирует ф.Х, переводя его в ф.Ха. – активную протромбиназу ( тромбопластин). Биосинтез тканевого тромбопластина осуществляется практически во всех тканях. В неактивной форме он освобождается из них при травмах, гипоксии, ацидозе, под влиянием эндотоксинов и протеаз. Источником тканевого тромбопластина являются также разрушенные клетки крови - эритроциты, моноциты и макрофаги. Во вторую фазу коагуляции ф.Ха в присутствии ионов кальция катализирует превращение протромбина (ф.II) в тромбин (ф.IIа). Этот процесс ускоряют тромбоцитарный фактор 3 и ф.Vа (акселерин), образующие вместе с ф.Ха активный протромбиновый комплекс. Появление тромбина запускает третью фазу свертывания — фибринообразование. При этом тромбин катализирует отщепление в молекуле фибриногена (ф.1). Остаток молекулы фибриногена (мономерный фибрин) вовлекается в процесс самосборки фибрина: молекулы мономерного фибрина образуют фибрин-полимер (растворимый фибрин). Фактор ХIIIа катализирует превращение его в нерастворимую форму. Примерно через 20 мин после образования сгустка начинается его ретракция под влиянием тромбостеина (ретрактозим, или ф.6). Она завершается через 2,5—3 ч. На этом заканчивается процесс коагуляции и начинается физиологическое растворение избыточной части тромба (фибринолиз). Существование положительных обратных связей в системе плазмакоагуляции должно было бы привести к непрерывному ускорению начавшегося свертывания и обеспечить превращение всего имеющегося фибриногена в фибрин. Однако этого не происходит благодаря наличию ингибиторов свертывания (антикоагулянтов), которые при начавшейся коагуляции ограничивают процесс свертывания крови местом повреждения, предотвращая распространение свертывания на всю массу крови (Г.А. Рябов, 1994). ^ . Среди антикоагулянтов различают: Ингибиторы активации протромбиназы (антифакторы XII, XI, IX, VIII, VII). Ингибиторы калликреина. Ингибиторы активации протромбина (антифакторы V, Ха, фосфатидилсерин). Ингибиторы превращения фибриногена в фибрин (антитромбины, тромбомодулин) Среди естественных (первичных) антикоагулянтов наиболее изучен антитромбин III — а2-глобулин, содержащийся в плазме в концентрации 2 г/л. Он активируется гепарином и обеспечивает до 75% общей антитромбиновой активности, ингибируя факторы IХа, Ха, ХIа, калликреин и плазмин. Гепарин — мукополисахарид (его концентрация в крови — 0,005 г/л), который также снижает адгезивность тромбцитов (увеличивая их отрицательный потенциал, благодаря этому сдерживается первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Кроме того, из плазмы животных и человека выделе витамин-К-зависимый белок (протеин С), обладающий достаточно высокой антикоагуляционной активностью, которая в основном обусловлена его способностью подавлять активность факторов Va, и VIIIa (Г.А. Рябов, 1994; В.Т. Долгих и соавт.,2000). ^ . Фибринолизин (плазмин)- активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина и фибриногена. Он образуется из своего неактивного предшественника профибринолизина (плазминогена) под влиянием тканевых и плазменных факторов. В норме его концентрация составляет 110—240 мг/л. В качестве плазменных активаторов плазминогена выступают ф.Хагемана, урокиназа, трипсин, стрептокиназа и др.. Тканевые активаторы содержатся во всех органах и тканях, но особенно их много в матке, почках, предстательной железе, легких и лимфатических узлах. Главным источником фибринокиназ считается сосудистый эндотелий, а стимулами для его освобождения являются вазоактивные соединения, повышение температуры тела, окклюзии венозных сосудов и др. К ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (Е-АКК), ингибиторы протеаз (контрикал), комплекс "гепарин-антитромбин". Фибринолизин (плазмин) превращает фибрин в продукты его деградации (ПДФ) и таким образом растворяет сгусток, обеспечивая реканализацию просвета сосуда и восстановление местного кровотока. Кроме того, ПДФ, проявляя свойства антикоагулянтов и дезагрегантов, приводят плазменные системы гемостаза в равновесное состояние. Таким образом, фибринолиз — это неотъемлемая часть системы гемостаза; он всегда сопутствует коагуляции и вторично активируется теми же самыми факторами. В здоровом организме взаимоотношения между образованием сгустка и его лизисом сбалансированы, что исключает возможность бесконечного образования сгустков и непрерывного их лизиса. В патологии может наблюдаться множество отклонений от нормального баланса, которые проявляються либо кровотечением, либо повышенным тромбообразованием (Г.А. Рябов, 1994). Факторы, вызывающие изменения гемостаза у больных в связи с анестезиологическим пособием и операцией По данным А.П. Зильбера (1984), во время неосложненной операции и в ближайшие часы после нее определяется умеренная гиперкоагуляция с последующей нормализацией показателей в ближайшие сутки. Более существенные изменения возникают при операциях, осложняющихся кровопотерей. В этих случаях гиперкоагуляция может сохраняться до 5—6 дней, что создает опасность развития тромбоэмболических осложнений. В определенных ситуациях гиперкоагуляция при кровопотере может сменяться гипокоагуляцией вследствие снижения содержания факторов свертывания и тромбоцитопении за счет спонтанной или заместительной (введение кровезаменителей) гемодилюции. Важным фактором, влияющим на коагуляционную активность является болевой синдром. При этом гиперкоагуляция крови рассматривается сейчас как постоянный компонент реакции на болевое воздействие. Доказано повышение свертываемости крови у больных на высоте приступа болей, во время оперативных вмешательств, и как указывалось выше. В раннем послеоперационном периоде. В механизме гиперкоагуляции при боли основное значение имеет ускорение тромбиногенеза. Вы знаете, что внешний механизм активации свертывания крови инициируется тканевым тромбопластином, а при боли (стрессе) наблюдается выброс тромбопластина из интактной сосудистой стенки. Кроме того, при болевом синдроме уменьшается содержание в крови физиологических ингибиторов свертывания крови: антитромбина III, гепарина. Еще одним характерным изменением при болив системе гемостаза является перераспределительный тромбоцитоз (поступление в кровь зрелых тромбоцитов из депо – легких). Гемостаз может изменяться в связи с переливанием крови, особенно длительно хранившейся (вследствие уменьшения в ней функционально активных тромбоцитов и основных факторов коагуляции). После возмещения утерянной массы крови полиглюкином и другими плазмозаменителями может сказаться не только эффект гемодилюции, но и способность таких средств ингибировать тромбоцитарную активность. Однако доминирующей закономерностью является развитие гиперактивации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, что таит опасность развития тромбоэмболии. Среди факторов, способных обеспечивать избыточные реакции первичного и вторичного гемостаза у хирургических больных, следует отметить факт катетеризации сосудов в целях проведения инфузионной терапии, недостаточность кровообращения, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции, обусловленные сопутствующей патологией, ацидоз и гипоксию. Общая тяжелая гипоксия — это фактор дополнительной активации симпато-адреналовой системы, а следовательно, и усиления гиперкатехоламинемии. Тяжелая гипоксия приводит также к дополнительному повреждению тканей с выходом в кровоток тканевых протеаз, способных как непосредственно, так и опосредованно (комплемент, кинины, лейкоциты) стимулировать механизмы первичного и вторичного гемостаза. Еще одним фактором, определяющим изменение коагуляционной активности при хирургических манипуляциях, является изменение скоростных показателей кровотока. Его замедление стимулирует тромбообразование за счет усиления при этом процессов адгезии и агрегации. Снижение интенсивности кровотока ограничивает и механическое воздействие массы крови на агрегаты и тромбы, что также способствует тромбозу. Недостаточность гепарина и, следовательно, депрессия антисвертывающей системы имеет место при атеросклерозе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, продолжительном стрессе. Эти состояния обычно характеризуются гиперлипемией, гиперхолестеринемией и (или) гипер-В-липопротеидемией. Транспорт перечисленных субстанций через сосудистую стенку обеспечивает липопротеидлипаза, одним из активаторов которой является гепарин. Одновременно гиперлипемия ингибирует образование простациклина эндотелиоцитами, а также может снижать активность фибринолитической системы. Таким образом, компоненты анестезиологического пособия, операционная травма, респираторные и гемодинамические осложнения, возникающие в ходе операции, создают реальную возможность формирования предтромботического состояния, которое при наличии сопутствующей патологии, включающей факторы дополнительного риска, может с большой вероятностью реализовываться в тромбоз. |
не очень плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям