Я. В. Бардецкая Патофизиология для стоматолога (пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы») Красноярск, 2005
|
|
Скачать 4.01 Mb.
|
|
^
В настоящее время исследователи и врачи все больше уделяют внимание изучению слюнных желез (СЖ). Более ста лет назад именно слюнные железы сыграли заметную роль в открытии многих физиологических явлений, особенно в нейрофизиологии. В настоящее время большую актуальность приобретает использование слюны вместо крови в качестве нетрадиционного материала для клинико-лабораторной диагностики инфицирования вирусами СПИДа, гепатита типа В и др. Исследование слюны имеет ряд преимуществ по сравнению с рутинными методами лабораторной диагностики с использованием крови взятой из пальца или вены. Это прежде всего простота сбора материала, не инвазивность и безболезненность этой процедуры, отсутствие риска инфицирования, возможность многократного получения проб. Поэтому слюна все шире используется не только в клинической практике, но и для проведения гигиенических и токсикологических исследований, также при изучении фармакодинамики лекарственных средств или при обследовании человека в экстремальных условиях. Кратко напомним Вам анатомию и физиологию слюнных желез. Слюна вырабатывается расположенными в полости рта слюнными железами — малыми и 3 парами больших слюнных желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. В зависимости от локализации и места впадения выводных протоков СЖ делятся на железы преддверия полости рта и собственно полости рта. К первой группе относятся молярные, щечные, губные железы, а также околоушные слюнные железы (ОУСЖ), выводной проток которых открывается на уровне верхнего второго моляра в преддверии полости рта на слизистой оболочке. Подчелюстные и подъязычные слюнные железы (ПЧСЖ и ПЯСЖ), а также железы языка, твердого и мягкого неба, относятся к железам собственно полости рта. Малые СЖ имеют диаметр 1-5 мм и располагаются группами в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта. Общее количество малых СЖ неизвестно, но в слизистой оболочке мягкого неба их около 200. Они отсутствуют в местах, где возможно сильное механическое воздействие при жевании. СЖ содержат ветвистую систему протоков со специализированными секреторными конечными образованиями, которые часто называют ацинусами или секреторными трубочками. Они занимают небольшую часть СЖ и объединяются в группы, образуя вставочные протоки, которые соединяются между собой и в итоге образуют главный экскреторный проток. Слюна формируется в секреторных конечных образованиях (ацинусах) и подвергается вторичным изменениям в системе протока. Каждая железа покрыта соединительнотканной капсулой и отходящими от нее внутрь органа прослойками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы. К моменту рождения весовые соотношения между всеми крупными СЖ уже вполне сложились. ОУСЖ имеют самый большой вес, они в 2.0-2.5 раза больше ПЧСЖ, а ПЧСЖ 2 раза больше ПЯСЖ. Рост желез наиболее интенсивен в первые 2 года жизни за это время их масса увеличивается в 4 раза. В ПЧСЖ полное развитие серозной и мукозной паренхимы наступает у ребенка на 5-м месяце. Наибольшего развития паренхима достигает к 25-30 летнему возрасту, а после 50 лет начинается обратное развитие. Кровоснабжение больших СЖ осуществляется с помощь ветвей наружных сонных артерий. Оттекает кровь в систему яремных вен. Основным элементом слюнной железы является секреторная (железистая) клетка. Ее функция состоит в образовании и выделении наружу секрета. Одновременно с этим в секреторной клетке непрерывно протекают процессы образования и распада биологически активных веществ. Все многообразие материалов, выделяемых клетками СЖ, классифицируется следующим образом (Г. Гирш, 1963): секреты - синтезируемые в клетке вещества ( энзимы, гормоны, др.белки), экскреты – не синтезируемые в клетке, а выводимые клеткой продукты метаболизма (мочевина, мочевая кислота и др.) рекреты- выделяемые из секреторной клетки неизменные продукты (неорганические соли, вода). Секреторным циклом называются последовательные, повторяющиеся изменения в железистых клетках, связанные с синтезом и выделением секрета, а также восстановлением клетки после этого. Секреторная деятельность СЖ неразрывно связана с увеличением объема потока жидкости из сосудов. При этом из плазмы крови отфильтровывается в единицу времени 15-30% жидкости. Слюна не является только продуктом пассивной ультрафильтрации из плазмы, а образуется и в результате активных энергозатратных процессов. Клетки СЖ активно транспортируют ионы Na+, К+ против электрохимического градиента и химической концентрации с помощью Nа+,К+-активированной АТФазы. Наиболее существенную роль в формировании секрета играют протоки, выстланные исчерченным эпителием. Установлено, что в области протоков происходит интенсивное поступление ионов Na+, К+, СL+ через стенку протоков в слюну. Этим же путем в слюну попадает глюкоза, а также продукты ее метаболизма, которые образуются непосредственно в клетках протоков. ^ человека на уровне целостного организма оказывает влияние: характер пищи, продолжительность стимуляции, скорость слюноотделения, состав крови, гормоны, заболевания слюнных желез, системные заболевания и другие факторы. Действие этих факторов реализуется через вегетативную нервную систему. Окончательный состав слюны контролируется 4 факторами: Концентрацией вещества в крови; Нервной регуляцией состава слюны – импульсы от осмо – рецепторов, тактильных рецепторов полости рта, желудка и т.д; Действие гормонов – минералокортикоиды повышают содержание в слюне ионов калия, снижают – натрия; Функциональной активностью почек. У человека низкая саливация слюны при отсутствии стимуляции. Во сне – 0.05 мл\мин., в условиях покоя – 0.5 мл\мин. Во время еды – от 1.5 – до 2.5 мл \ мин. Гематосаливарный барьер. СЖ обладают способностью к селективной транспортировке электролитов из крови в слюну: одни из них выделяются со слюной в большей концентрации, другие - в меньшей концентрации, чем в плазме крови. Переход соединений из крови в слюну осуществляется так же, как и транспорт через любой гистогематический барьер (ГГБ), с известными Вам механизмами (диализа, диффузии, осмоса и др.). Слюну можно рассматривать как аналог внутренней среды СЖ. Высокая селективность переноса ряда веществ из крови в эту среду известна с начала века, но термин гематосаливарный барьер (ГСБ) введен значительно позже (Ю.А.Петрович и соавт. 1977). Большое значение имеет изучение ГСБ для поиска лекарств, избирательно поступающих из крови в слюну. Некоторые лекарства выделяются со слюной в концентрации большей, чем они находятся в крови. Однако чаще концентрации лекарств в слюне значительно ниже, чем в сыворотке крови. В ряде случаев (противосудорожные вещества) существует высокая степень корреляции между концентрациями лекарств в слюне и плазме крови, что позволяет по концентрации вещества в слюне и плазме крови подбирать оптимальные терапевтические дозы. ^ СЖ выполняют много различных функций: пищеварительную, защитную, трофическую, инкреторную, экскреторную, регуляторную. ^ Составной частью функциональной системы питания является пищеварение в полости рта, которое состоит из жевания, обработки пищевого комка и глотания. Слюна создает необходимые условия для скольжения пищевого по пищеводу, она увлажняет пищу, покрывает ее пеной и слизью, что делает пищевой комок мягким и скользким. При жевании пища смешивается со слюной, которая составляет 10 – 20 % от количества пищи. Несмотря на достаточно большой набор ферментов слюны, наибольшая ее пищеварительная активность проявляется в отношении углеводов, благодаря эффектам -амилазы. У человека -амилаза общей слюны синтезируется главным образом в ОУОЖ. -Амилаза развивает свою активность в широком диапазоне рН 3.8-9.4 с оптимальным действием при нейтральных значениях рН. На активность энзима оказывают стабилизирующее действие ионы Са2+, ионы СL-, бромидов и нитратов — активирующее. -Амилаза слюны начинает расщепление крахмала или гликогена в ротовой полости, но ее воздействие быстро инактивируется в кислой среде желудочного сока (при 5 значении рН<3.5) Дальнейшее расщепление крахмала или гликогена происходит благодаря а-амилазе секрета поджелудочной железы и заканчивается с помощью мальтазы и изомальтазы секрета тонкого кишечника. По своим иммунохимическим свойствам и аминокислотному составу слюнная -амилаза очень сходна с панкреатической амилазой). ^ . Защитная роль слюны состоит не только в увлажнении тканей полости рта, смывании остатков пищи, слущенного этителия, но и в значительной степени в биологическом очищении полости рта. Она обеспечивает вымывание и ферментативное расщепление оставшейся на зубах и между ними пищи. Этот механизм имеет важное значение для профилактики кариеса. Кроме того, слюна формирует защитный барьер полости рта, состоящий из муцинов, антител и других антимикробных факторов, например, лизоцима. Иммуноглобулины (антитела) слюны попадают в нее в результате местного синтеза плазматическими клетками и из крови, путем транссудации через десневой желобок. В течение суток в полость рта поступает 0.5 – 2.4 мл десневой жидкости. Кроме того десневой желобок является главным источником поступления лейкоцитов в полость рта. Основным местнообразующимся иммуноглобулином является секреторный – sIgA. Его концентрацию в наружных секретах возможно рассматривать как показатель иммунобиологической реактивности организма. Секреторный иммуноглобулин А, находящийся на слизистых оболочках и в секретах, по структуре и свойствам отличается от Ig А, циркулирующего в плазме крови. Секреторный IgА активирует комплемент слюны, что в конечном итоге приводит к лизису микробов. Кроме этого, он препятствует адгезии микроорганизмов к клеткам слизистой оболочки полости рта, образует комплексы с муцином. Вторым Ig, синтезируемым местно и избирательно секретируемым, является IgM. Обычно его содержится в слюне не много. У лиц с недостаточной выработкой sIgА в качестве компенсаторного механизма увеличена выработка Ig М. IgМ поступает из сыворотки крови через десневую жидкость, а также с секретом ОУСЖ. Абсолютное содержание IgM может существенно изменяться при местных воспалительных процессах и увеличении сосудистой проницаемости. Установлено, что в десневой жидкости содержится еще не большая фракция IgG (10-20%), продуцируемая местно плазматическими клетками при развитии воспаления в тканях парадонта. Транспорт IgD и IgE через эпителиальный барьер затруднен, поэтому в слюне можно обнаружить только следы этих Ig преимущественно за счет их поступления внежелезистым путем пассивной диффузии. Слюна выводится в полость рта, поверхность которой покрыта слизистой оболочкой, являющейся одним из внешних барьеров, соприкасающихся с внешней средой. Устойчивость этого барьера в том числе обеспечивается факторами неспецифической резистентности: клеточными - лейкоцитами, Т-лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и гуморальными - лизоцимом, лактоферрином, интерферонами. Лейкоциты в полости рта осуществляют с одной стороны, фагоцитоз микроорганизмов, а с другой стороны являются источником ряда бактерицидных веществ - пероксидазных систем защиты, лизоцима, лактоферрина и др. Активированные различными агентами нейтрофилы генерируют активные формы кислорода - супероксид-анион, гидроксильный радикал, а также перекись водорода и хлорноватистую кислоту. Метаболиты кислорода, выделяемые нейтрофилами внутрь фагосомы или во внеклеточную среду, изменяют топографию мембраны фагоцитированных микроорганизмов, деструктуируют основные внутриклеточные компоненты, подготавливая их к гидролизу под действием протеиназ и гидролаз. В этом процессе важную роль играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландины и лейкотриены. Выделяемые СЖ ферменты — протеазы, ДНК-аза, РНК-аза разрушают вирусы, вызывая деградацию нуклеиновых кислот вирусов и бактерий, что может играть существенную роль в защите организма от проникновения инфекционного фактора через полость рта. К защитной функции слюны относится присутствие в ней ряда факторов свертывающей (IV, V, VIII, X) и противосвертывающей систем, хотя они в основном не выделяются СЖ, а фильтруются в ротовую жидкость из плазмы крови. Фибринолитические компоненты слюны прямо участвуют в процессах физиологической и репаративной регенерации слизистой оболочки, которые протекают значительно быстрее, чем на коже. Все это имеет значение для обеспечения надежного местного иммунитета, т.к. микротравмы полости рта пищей возникают ежедневно. Для активной антибактериальной защиты в полости рта есть пероксидазные системы защиты, которые являются источником образования перекиси водорода. Различают две системы. Слюнная пероксидаза—тиоцианат—Н2О2. Торможение роста в полости рта кариесогенных стрептококков типа mutants активно осуществляет система, состоящая из фермента пероксидазы, тиоционата (роданида) и Н2О2. Слюнная пероксидаза (старое название — лактопероксидаза) может быть синтезирована в ОУСЖ или происходить из гранулоцитов крови. Роданид (SCN-) попадает в слюну из крови. Н2О2 является продуктом жизнедеятельности некариесогенных штаммов бактерий флоры полости рта. В присутствии лактопероксидазы образующаяся Н2О2 окисляет SCN- в гипотиоцианат (OSCN-) и HOSNC. Антибактериальная активность гипотиоционата в 10 раз выше, чем у Н2О2. Из образовавшегося гипотиоционата спонтанно возникают кислородные радикалы с высокой реактивной способностью и разрушают липиды клеточных мембран микроорганизмов. При этом также образуются сернистый дийианит и цианаты, которые оказывают повреждающее действие на бактериальные клетки. Показано, что St. mutant наиболее чувствителен к ингибированию гипотиоционатом при рН<7.0. Наибольшее окисление SCN~ пероксидазой протекает при рН=5-6. При этом создается опасность деминерализации твердых тканей зубов. Миелопероксидаза—галогены— Н2О2. Энзим миелопероксидаза поступает в слюну преимущественно из азурофильных гранул полиморфноядерных лейкоцитов. Этот фермент, формируя ферментсубстратный комплекс с Н2О2, окисляет ионы галогенов (СL-, Вг--, I-). Образуются радикалы гипохлорита (ОСL-), хлоридиума (СL--) и молекулы СL2-. При взаимодействии гипохлорита (ОСL-) с Н2О2 образуется активная форма кислорода. Одним из наиболее важных факторов естественной защиты организма от патогенных микроорганизмов является фермент из класса гидролаз — лизоцим, гидролизующий полисахарид клеточной стенки бактерий. Под влиянием лизоцима осуществляется лизис клеточных стенок бактерий вследствие реакции деполяризации полисахаридов клеточной стенки, что ведет к их гибели. Биологическая роль лизоцима не ограничивается антибактериальным действием, он принимает участие в процессах регенерации и заживления ран полости рта. Лактоферрин — это гликопротеин, играющий важную роль в киллинге бактерий фагоцитами. Механизм бактериостатического действия связан с конкуренцией с бактериями за железо дыхательных ферментов. Лактоферрин придает также слюне реологические свойства. Муцины способствуют адгезии — приклеиванию бактерий к эпителиальным клеткам, а лизины действуют на цитоплазматическую мембрану, вызывая аутолиз бактерий. Несколько подробнее остановимся на муцинах. Это высокомолекулярные гликопротеиды. Главная их функция — смачивание слизистой оболочки полости рта и зубов и защита их от повреждений. Mуцин G1 — выполняет функции смазки и защиты тканей, смазывает все поверхности полости рта, обеспечивает защитный барьер между твердыми и мягкими тканями и внешней средой, участвует в жевании, речи и глотании. Mуцин G2 — компонент не иммунной системы защиты полости рта, способен связаться с разнообразными микроорганизмами полости рта агглютинацией и даже убивать грибки В настоящее время описаны 9 человеческих генов муцина. Муцины составляют приблизительно 16 % полного белка в цельной слюне. Муцины могут служить механизмом защиты в агрессивной среде полости рта, играть роль в распределении слюнных белков в различных участках полости рта. ^ . Полость рта является одним из внешних барьеров, через который возможно поступление патогенных агентов в организм. Важнейшим компонентом этого барьера является его структурная целостность, т.е. нормальное строение слизистой оболочки. Трофическая функция слюны состоит в поддержании: » постоянного увлажнения слизистой; » высокого уровня физиологической регенерации; » должного уровня метаболических процессов. В случае нарушений выработки и выделения слюны возникают три группы симптомов (Wright W.E., 1987). 1. ^ . При гипосиалии затрудняется жевание, глотание и нарушается вкусовое восприятие пищи, в тяжелых случаях может нарушаться речь. 2. ^ . Патология мягких тканей возникает в результате высыхания эпителия и снижения трофического воздействия слюны. В эксперименте показано, что после сиалэктомии заметно (на половину) снижается толщина слизистой оболочки; медленнее заживают поверхностные раны языка. Причем явления дистрофии и гипорегенерации возникают не только в полости рта, а по всей слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается, что ослабление темпов пролиферации связано с дефицитом эпидермального фактора роста (ЭФР), поступающего со слюной в полость рта и просвет пищеварительного тракта. Эффект действия ЭФР максимально проявляется только при нарушении целостности слизистой оболочки. Дело в том, что для доступа этого высокомолекулярного белка в базальные (стволовые) клетки необходимо преодолеть защитный слой муцина и 3-5 слоев ороговевшего эпителия. В слюне есть и другие факторы роста, но их влияние на поддержание гомеостаза слизистой полости рта не установлено. Помимо факторов роста в слюне содержатся и другие биологически активные вещества — биогенные амины, катехоламины. В последнее время обнаружено, что некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический афтозный стоматит, афты Сеттона) сопровождаются увеличением в слюне содержания норадреналина и гистамина (Гарвалинский С.Г., 1992; Русанова А.Г., 1995). 3. ^ . Слюна является трофическим фактором для твердых тканей зуба. Поэтому при уменьшении слюноотделения появляются трещины в эмали зубов, эмаль становится хрупкой в области режущего края у резцов, быстро развивается множественный кариес. Клиническая картина, возникающая в полости рта при нарушениях слюноотделения, называется ксеростомией (сухость во рту). ^ . Буферная емкость слюны, т.е. ее способность нейтрализовать кислоты и щелочи, обычно расценивается как защитный механизм полости рта, функционирующий по принципу саморегуляции. В полости рта действуют облигатные, т.е. всегда присутствующие, и факультативные (действие которых может отсутствовать) факторы. Облигатные факторы: слюна, пища, ротовая микрофлора, десневая жидкость, зубной камень, зубы. Факультативные: гигиенические средства, медикаменты, протезы. Функция регуляции кислотно-щелочного баланса осуществляется слюной за счет ее буферных свойств. Буферная емкость обеспечивается 3 основными буферными системами: бикарбонатной, фосфатной и белковой. Бикарбонаты обеспечивают 80% буферных свойств слюны, их концентрация в слюне возрастает прямо пропорционально увеличению скорости секреции. Буферная емкость значительно варьирует и может зависеть от характера питания, времени суток, состояния ЖКТ. рН слюны с увеличением скорости слюноотделения увеличивается, поэтому рН днем выше, чем ночью. Второй по значению считается фосфатная система, третьей — белковая. Жидкокристаллическое состояние слюны необходимо для проявления таких свойств слюны, как ценообразование, пленкообразование и, соответственно, выполнения моющей, солюбилизирующей, смазочной и защитной функций. Разбавление слюны водой, сахарозой или соляной кислотой исключает кристаллизацию. Напротив, фторид калия, хлорид цинка, мочевина способствуют образованию кристаллов. Новый подход к изучению свойств слюны позволяет лучше понять прочность связи эмали и пелликулы, обеспечивающей селективную проницаемость ионов в ткани зубов, которая объясняется структурным соответствием симметрии жидких кристаллов слюны и гексагональных призм эмали зубов. В цельной стимулированной слюне обнаружены мицеллоподобные шарики. Они вызывают агглютинацию бактерий в полости рта при участии ионов Са, электростатического и гидрофобного взаимодействия. Кроме того, агглютинирующая активность слюнных мицеллоподобных шариков связана с присутствием секреторного IgA (Young A. et al, 1998). Согласно В.К.Леонтьеву и соавт. (1991), основу слюны составляют мицеллы, связывающие большое количество воды, в результате чего все водное пространство оказывается связанным и поделенным между ними. Предполагается, что основным видом мицелл являются мицеллы фосфата кальция ([Ca3(PO4)2]m), который образует нерастворимое ядро. На поверхности ядра собираются находящиеся в слюне в избытке молекулы гидрофосфата (НРО42-). В адсорбционном и диффузных слоях мицеллы будут находиться ионы Са, являющиеся противоионами. Белки, связывающие огромное количество воды (в частности муцин), способствуют распределению всего объема слюны между мицеллами, в результате чего она структурируется, приобретает высокую вязкость. В кислой среде заряд мицеллы может уменьшиться вдвое и снизиться ее устойчивость, а ионы дигидрофосфата такой мицеллы не будут участвовать в процессе реминерализации. При понижении рН до 6.2 слюна становится недонасыщенной Са2+ и неорганическим фосфатом и превращается в деминерализующую. Появляются ионы Н2РО4 вместо НРО42-. Подщелачивание сопровождается увеличением ионов РО43-, которые участвуют в образовании труднорастворимого соединения Са3(РО4)2, содержащегося в виде зубного камня. ^ . Экстракты СЖ вызывают эффекты, сходные с действием ряда гормонов. Они обусловлены полипептидами, имеющими общее строение, в основе которых лежат длинные цепи, сходные с проинсулином: глюкагон; инсулин; инсулинподобный белок; паротин; тимотропный фактор; фактор гранулоцитопоэза; фактор роста мезодермы; фактор роста нервов (ФРН); фактор роста сосудистого эндотелия; ЭФР ( эпидермальный фактор роста); эритропоэтин. ФРН способствует росту аксонов из симпатических и эмбриональных сенсорных нервных клеток и необходим для нормального эмбрионального развития симпатических нейронов. Физиологически важными источниками ФРН являются клетки нейроглии, т.е. благодаря этому фактору нервные окончания поддерживают гомеостаз самого нейрона. Гормон увеличивает скорость поглощения нуклеотидов и глюкозы, регулирует синтез РНК, липидов, осуществляет специфический синтез ряда ферментов. ФРН включен в регуляцию холинергических нейронов ЦНС, является самым сильным противовоспалительным агентом. Его активность в 1000 раз выше, чем у индометацина. Общебиологическое значение ФРН — это нейроиммунная регуляция процессов адаптации и стресс-реакции. ФРН образуется в клетках выводных протоков и выделяется в слюну. Если гормон поступает в кровь, то он вступает в связь с альфа-макроглобулинами. Без ФРН многие нейроэндокринные клетки ЖКТ не синтезируют гормоны. ФРН обладает способностью ускорять заживление ран. ЭФР (эпидермальный фактор роста) - второй белковый фактор, способен индуцировать быстрое открытие века у новорожденных и прорезывание резца во pту, что частично может быть результатом стимуляции роста эпидермальных клеток и кератинизации. В отличие от ФРН, ЭФР является индуктором митозов в ряде видов клеток эпидермальной и неэпидермальной природы: фибробластов, хондробластов, нейроглии. ЭФР присутствует не только в слюне, но и в молоке у человека (80 нг/мл). Как и ФРН, этот гормон синтезируется под контролем тестостерона. На поверхности клеток находится от 40 до 100 тыс. рецепторов к ЭФР. Гормон ЭФР связывается с рецептором и образуется комплекс (гормон+рецептор) на поверхности клетки (микрокластер), который затем погружается внутрь клетки и становится митогеном. В конечном счете наблюдается увеличение продукции РНК, белков и в течение 24 ч синтеза ДНК. Последние исследования на животных показали, что ЭФР обладает цитозащитным действием на верхний отдел ЖКТ и является одним из важнейших факторов заживления экспериментальных язв. Его цитозащитное действие состоит, во-первых, в торможении кислотной секреции желудка, во-вторых, при стрессе увеличивается продукция ЭФР, тем самым предупреждается образование стрессовых язв. Аналогично гормон действует на регенерацию кожи у людей; смазывание ран кремом, содержащим 10 мг/мл ЭФР, вызывает выраженную регенерацию эпидермиса и дермы. ЭФР необходим для регенерации печени. Вырабатываемый в СЖ ЭФР выделяется в слюну. Третий полипептидный гормон был обнаружен в ОУСЖ быка и поэтому получил название паротин. Позднее установлено, что он присутствует в подчелюстных железах (S-napoтин). Некоторое количество паротина поступает в слюну (паротин А) и мочу — уропаротин. Все виды паротина отличаются друг от друга молекулярной массой, которая составляет 128-132 кД. Главной точкой приложения гормона является фосфорно-кальциевый обмен в костной и хрящевой ткани. В его отсутствие уменьшается число пролиферирующих хондробластов, нарушается их ориентировка, развивается дистрофия хрящей. При введении развиваются многочисленные другие эффекты: гипергликемия, гипохолестеринемия, гип- и диспротеинемия. Снижается содержание кальция в крови с одновременным увеличением включения его в минерализованные ткани. Паротин стимулирует гемопоэз, а также повышает проницаемость гистогематических барьеров. В СЖ многих животных обнаруживается инсулинподобный белок (исследования Е.А.Шубниковой), состоящий, как и инсулин, из 2 пептидных цепочек А и Б. Сходство этого белка и инсулина — не только в химическом строении, но и в биологических свойствах: он снижает уровень сахара в крови. Этот фактор вырабатывается в клетках гранулярного отдела протоков СЖ. При экспериментальном диабете его продукция резко увеличивается, т.е. в какой-то степени компенсируется недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы. В СЖ обнаружены и другие факторы роста: тимоцит-трансформирующий фактор роста; факторы роста мезодермы; эндотелия; факторы, усиливающие рост эритроцитов и гранулоцитов; трансформирующий фактор роста- . Эритропоэтин (гормон, контролирующий образование и созревание эритроцитов) относится к тем факторам, которые присутствуют в СЖ не всегда. Доказано, что иммунореактивный эритропоэтин секретируется в ПЧСЖ и эта секреция опосредована адренергическими рецепторами. Скорее всего синтез эритропоэтина в СЖ происходит при определенных специфических условиях, таких как гемолитическая анемия (Tatemoto V. et al., 1991). Кроме того, СЖ являются местом образования ферментов, с помощью которых образуются гормоноподобные вещества: ренин, который через образование ангиотензина вызывает сужение кровеносных сосудов и калликреин, который активирует образование кининов, резко повышающих проницаемость кровеносных сосудов и снижающих их тонус. Они являются медиаторами боли и ряда других эффектов. Каков механизм регуляции функции эндокринных клеток СЖ? Образование паротина регулируется концентрацией Са2+. Имеются данные о запуске синтеза ФРН медиаторами макрофагов, контактирующих с поврежденными тканями. Сигнал запуска синтеза ФРН в денервированных тканях продуцируется макрофагами, контактирующими с дегенерирующими аксонами. ^ Для постановки диагноза заболевания СЖ используют: 1. Методы, свидетельствующие об общем состоянии больного (анамнестические данные, местные изменения в области СЖ, лабораторные исследования); 2. Методы, характеризирующие структуру СЖ (зондирование выводных протоков СЖ, обзорная рентгенография, цитологическое исследование слюны, сиалография, сиалосонография, компьютерная сиалотомография, морфологическое исследование биопсий малых СЖ); 3. Методы, характеризирующие функцию СЖ (сиалометрия, рентгеноизотопное исследование СЖ, анализ количественного и качественного состава слюны). Оценка слюноотделительной функции актуальна для исследований, как в теоретической, так и в практической стоматологии. Кроме того, этот метод используется в следующих целях: экологический мониторинг (Макеева И.М., 1992; Образцов Ю.Л., 1997); оценка «здоровья» человека (Баевский P.M., 1979; Morse D.R. et at, 1984); выявление фармакокинетики и фармакодинамики препаратов (Лакин К.М. и др., 1987); оценка биосовместимости стоматологических материалов (Денисов А.Б., 2001). Существенным тормозом при оценке слюноотделительной функции является отсутствие нормативных показателей этой величины, т.к. слюноотделение в норме очень вариабельно. Размах величин скорости стимулированного слюноотделения имеет 30-кратное перекрытие (0.2-5.7 мл/мин). В то же время оценка слюноотделительной функции является важным этапом в диагностике и лечении ксеростомии, а также в оценке гомеостаза тканей полости рта. Один из способов снижения вариабельности показателя скорости сиалометрии- это пересчет полученных величин на условную массу тела (мл\мин\кг) или 1 м2 поверхности тела. В настоящее время для установления правильного диагноза при различных видах патологии (воспалительных, опухолевых, болевых синдромах и др.) в качестве дополнения к другим диагнгостическим методам используют кристаллографический метод исследования. Суть его состоит в анализе кристаллических фигур, образующихся при высушивании слюны. Для кристаллографического исследования применяют два способа получения препаратов: 1) высушивания нативной слюны, 2) высушивания слюны с добавлением биологических субстратов (CuCl2). Тезиграфия – кристаллографический метод исследования, основанный на изучении форм кристаллов, кристаллообразующего вещества при добавлении к нему биологических субстратов. Несмотря на некоторые нерешенные моменты, в последние годы получает распространение определение гормонов в слюне при проведении тех или иных обследований. Обозначим преимущества определения гормонов в слюне (Денисов А.Б., 2003): отсутствие стресса, который может приводить к подъему концентрации некоторых гормонов; слюнной уровень отражает свободноплазменные гормоны – биологическая активность стероидных гормонов есть функция их свободных фракций (не содержащих белка). Многие факторы могут изменить уровень белков крови и уровень связывания гормонов с ними. Это значительно усложняет интерпретацию результатов, полученных в крови. В пробах слюны этой проблемы нет; процедура может проводиться у детей, т.к. позволяет избежать забора крови; пробы могут храниться определенное время в холодильнике до доставки в лабораторию; легкость многократного забора проб; дешевизна: нет необходимости в специально обученном персонале, присутствии врача; легкость изучения в нормальных физиологических условиях. При этом нужно помнить, что уровень стероидов в слюне обычно отражает уровень их содержания в свободной плазме, который в типичных случаях равен 1-10% общего плазменного уровня. Поэтому в отличие от плазменных определений, диагностика по слюне требует большего объема проб или более чувствительных методов. Определения в слюне не применимы к кортизолу, т.к. возможно его энзиматическое изменение при прохождении через СЖ. ^ Полость рта является уникальным местом в организме: там минеральные ткани (зубы) находятся в прямом контакте с внешней средой. После прорезывания зубов минеральные ионы могут как поступать (минерализация), так и вымываться (деминерализация) из эмали, и механизмы этого физико-химического процесса достаточно хорошо исследованы. Важное значение в минерализации эмали играет перенасыщенность слюны гидроксиапатитом. Произведение растворимости (Са2+НРО2-) в 4.5 раза выше, чем плазмы крови, т.е. слюна является жидкостью, резко перенасыщенной гидроксиапатитом, примерно в 2 раза больше, чем плазма крови. Перенасыщенность слюны Са2+ и НРО2- является основным механизмом поддержания постоянства состава зубов, который реализуется тремя путями: * создается препятствие растворению зубов; * облегчается внедрение ионов из слюны в эмаль; * регулируется рН. При подщелачивании среды увеличивается перенасыщенность слюны, подкисление же снижает степень насыщенности, и при рН 6.00-6.25 слюна становится насыщенной. Дальнейшее подкисление снижает насыщенность слюны Са2+ и НРО2-, что приводит к растворению эмали. Содержащиеся в слюне буферные системы обеспечивают величину рН в оптимальных пределах. После употребления напитков типа кока-кола, фанта, пива рН снижается до 5, 5 что является критическим значением для растворения эмали. Восстановление рН наступает через несколько минут. Колебания рН слюны возможно в пределах от 5,00 до 7.95. Следовательно, максимальные различия в концентрации, Н+ в слюне разных людей могут быть 1000-кратными. Особое значение в понижении растворимости эмали отводится ионам фтора слюны, которые участвуют в образовании фторапатитов, обладающих высокой устойчивостью к действию органических кислот. Для минерализации костей, твердых тканей зуба необходимо поддержание определенной концентрации Са2+ и РО43- в плазме крови и слюне. Нормальное протекание этих процессов обеспечивается тем, что концентрация Са2+ в плазме крови поддерживается в очень узких пределах. Изменение концентрации Са2+ в плазме крови более чем на 3% приводит к смерти. В механизм гомеостаза Са2+ включены гормоны и витамины. Поступление Са2+ в организм происходит через кишечник. В организме этот элемент может быть в тех видах: ионизированный Са2+, белковосвязанный Са2+ и комплексно связанный Са2+. Физиологически активной является ионизированная форма. Вспомните (курс физиологии и патофизиологии), что в поддержании гомеостаза Са2+ принимают участие два основных гормона: паратгормон и кальцитонин, а также наиболее важный метаболит витамина D 1,25-дигидроксихолекальциферол. Паратиреоидный гормон (паратгормон, паратирин) — пептидный гормон околощитовидных желез поддерживает уровень Са2+ во внеклеточной жидкости: *активирует остеокласты (усиливается резорбция костной ткани, остеолизис матрикса костной ткани, что обеспечивает переход Са2+ и РО3- в плазму крови); *снижает экскрецию Са2+ почками и одновременно повышает экскрецию РО3-, что приводит к увеличению в плазме крови концентрации Са2+ и снижению концентрации РО3-; *посредством стимуляции образования кальцитриолов увеличивает эффективность всасывания Са2+ в кишечнике. Суммарным эффектом паратгормона является деструкция костной ткани. Образование гормона регулируется содержанием кальция. Кальцитонин секретируется парафолликулярными С-клетками щитовидной железы (а также немного в паращитовидной железе и тимусе). Механизм действия: * снижает число остеокластов; * тормозит резорбцию матрикса кости; * снижает высвобождение Са2+ и Р; * тормозит всасывание Са2+ в кишечнике; * уменьшает реабсорбцию Са2+ и Р в петле Генле и дистальных канальцах почки. Изменение секреции гормона происходит быстрее, чем у паратгормона. Гормон способствует входу РО3- и Са2+ в клетки кости и периостальную жидкость. Паротин — пептидный гормон, вырабатываемый в и УСЖ, оказывает отчетливое действие на мезенхимные ткани: * способствует их развитию и росту; * усиливает пролиферацию и кальцинацию дентина зуба; * снижает содержание Са2+ в плазме крови. Такой гипокалъциемический эффект связан с усиленным поступлением Са2+, РО3- и Na+ в ткани зуба. Глюкокортикоиды в физиологических концентрациях стимулируют обмен веществ в костной ткани, повышая чувствительность костных клеток к паратирину и кальцитриолам. При избытке гормонов (особенно при приеме синтетических глюкокортикоидов типа преднизолона) подавляется костеобразование. Инсулин активирует остеобласты и всасывание Са2+ в кишечнике. Поэтому при сахарном диабете I типа нарушается рост скелета и минерализация костей. Тироксин и трийодтиронин также необходимы для нормального роста костей. При избытке гормонов (тиреотоксикоз) активируются остеокласты и возникает гиперкальциемия. Соматотропин — гормон передней доли гипофиза, стимулирует рост длинных костей в области эпифизарных пластинок, а также усиливает образование хряща. Это действие опосредуется через включение сульфата в хрящ и образование хондроитинсульфатов. Кальцитриолы — это биологически активные производные витамина D. Они стимулируют всасывание Са2+ и РО3- в кишечнике. 1,25(OH)2D3 имеет функции, сходные с паратиреоидным гормоном — стимулирует костную резорбцию и блокирует синтез костного матрикса. Этот механизм поддерживает концентрацию Са2+ и РО3- в крови, которые необходимы для образования кристаллов гидроксиапатита, откладывающихся в коллагеновых фибриллах кости. Кальцитриолы способны также усиливать действие паратгормона на реабсорбцию Са2+ в почках. Витамин С способствует созреванию коллагена через образование гидроксипролина. Зрелый коллаген способен связывать ионы Са2+ и Р, формируя кристаллы гидроксиапатита. Значительно слабее изучена роль биохимических факторов слюны в этих процессах. Как уже отмечено выше, слюна является пересыщенным раствором, что необходимо для минерализации эмали зуба. Поэтому в слюне должны работать механизмы, предохраняющие от избыточного осаждения гидроксиапатита на зубных поверхностях (Moreno E.G. et а!., 1979). Во многих организмах есть механизмы, которые минимируют или предотвращают рост кристаллов в биологических жидкостях (слюне, поджелудочном соке, желчи). В слюне эту защитную функцию выполняют специфические кислые пролинположительные белки. Они представляют собой сложную группу фосфопротеинов, которая включает стетерин, гистатины и цистатины. Эти белки имеют высокий аффинитет к гидроксиапатиту, тормозят нуклеацию и кристаллический рост Са-солей фосфорной кислоты, связывают ионы кальция и взаимодействуют с различными бактериями и грибками на поверхности эмали. Тем самым они участвуют в поддержании целостности эмали зубов (Lamkin M.S. et al., 1993). Помимо этих специфических белков-ингибиторов на минерализацию оказывают влияние альбумины и углеводы. Добавление пищевых углеводов к человеческой целой слюне или увеличивает (D-ксилоза, альдо- и кетосахара, дисахариды: мальтоза, сахароза, лактоза), или тормозит (ксилитол, D-сорбитол, маннитол и малтитол) образование слюнного преципитата, состоящего из мелких (менее чем 1 мкм) кристаллов апатита. Еще одним вопросом, имеющим важное значение в профилактике кариеса зубов, является применение фторида для минерализации твердых тканей. Фториды поступают в организм человека с водой, продуктами, лекарствами. Концентрация фторида в слюне составляет примерно 1\50 уровня его оптимального содержания в питьевой воде. Фторид благоприятствует реминерализации: ускоряет преципитацию минерала и способствует формированию на поверхности кристалла фтор-апатитоподобного покрытия. Оно позволяет противостоять деминерализации в большей степени, чем это происходит с обычными кристаллами апатитов эмали. Существуют два способа применения фторидов для профилактики кариеса: прием фторидов внутрь и местная обработка твердых тканей полости рта (А.Б.Денисов,2003). При первом способе после проглатывания всасывание больна водорастворимых соединений фтора происходит в основном в желудке. В плазме фтор присутствует в форме иона. Концентрации фторида в десневой жидкости и протоковой слюне связаны с концентрацией его в плазме постоянным соотношением (около 0.8). В стимулированной слюне держание фторида гораздо выше, чем в нестимулированной, и составляет (0.01-0.1 мг/л). При втором способе сразу после полоскания 0.05% раствором NaF уровень фторида в слюне повышается в течение 1-й минуты в среднем до 60 мг/л и возвращается к исходному уровню к концу следующего часа. Типовые формы патологии слюнных желез Классификация типовых форм патологии СЖ (А.Б.Денисов,2003) 1.Опухолевые заболевания СЖ 1.а. Опухоли 1.б. Опухолеподобные состояния 2.Неопухолевые заболевания 2.а. Воспалительные заболевания слюнных желез 2.а.1. Сиалоадениты 2.а.2. травма СЖ 2.б. Не воспалительные ( дистрофические) заболевания 2.б.1.Сиалолитиаз 2.б.2.Сиалозы. По данным как отечественных, так и зарубежных большинство (60%) больных, обращающихся к стоматологу с патологией СЖ — это больные с опухолями. С клинической точки зрения ведущим синдромом патологии СЖ является синдром гипертрофии СЖ. ^ Опухоли СЖ, составляющие 1-3% всей онкологической заболеваемости населения, обнаруживаются в 22-36% клинических наблюдений. Локализация этих новообразований разнообразна, но в 17-90% случаев они вызывают поражение ОУСЖ. Злокачественные опухоли поражают ОУСЖ в 10-46% описываемых наблюдений. В большинстве случаев их течение агрессивное и 5-летняя выживаемость больных составляет всего 50% (Roger D.A. et al., 1994). Наиболее часто встречается полиморфная аденома ОУСЖ, называемая также смешанной опухолью и составляющая 61-90% наблюдений доброкачественных новообразований СЖ. Значительно реже встречаются мономорфные аденомы (7-8%). Остальные случаи представляют собой не эпителиальные доброкачественные опухоли. Гемангиомы и лимфангиомы ОУСЖ чаще всего развиваются в возрасте до 16 лет и, благодаря четким диагностическим признакам, не сложны в диагностике. Малигнизация аденом СЖ описывается у 10% наблюдаемых больных. Наиболее часто встречается злокачественная опухоль, имеющая высокую степень дифференцировки ткани — мукоэпидермоидная карцинома ОУСЖ (40-50%). Следующей наиболее распространенной опухолью является аденокистозный рак (около 5%), называемый также цилиндромой. Согласно клиническим наблюдениям, она характеризуется сравнительно медленным ростом и высокой склонностью к метастазированию. Способность опухолей симулировать воспалительный процесс в ОУСЖ на ранних этапах значительно затрудняет диагностику. Поверхностное расположение ОУСЖ в организме человека не предполагает, что диагностика опухолей этого органа будет быстрой и точной. Большинство проведенных исследований подтверждают, что период от начала проявления первых клинических симптомов заболевания до постановки диагноза и начала лечения может быть от 1-2 месяцев до нескольких десятилетий (Fabbrocini P. et al., 1992). Это не относится к первично злокачественным новообразованиям, течение которых агрессивно, и местная клиническая симптоматика опухолей определяется значительно раньше. Основным клиническим признаком опухолей ОУСЖ является медленно увеличивающееся новообразование в анатомических границах железы. В случае малигнизации возможно присоединение такого важного дифференциально-диагностического признака злокачественной опухоли, как симптом боли (Grace E.G et al., 1988). При дифференциальной диагностике заболеваний СЖ весьма ценным вспомогательным методом является сиалография ОУСЖ С ее помощью можно четко дифференцировать хронические воспалительные процессы, наличие конкрементов, доброкачественные и злокачественные опухоли, выявить рентгеноструктуру протоков 3- 4 порядка, исследовать состояние их стенок, дать правильную оценку наблюдаемым дефектам. Актуально также применение ультразвукового исследования ОУСЖ как самостоятельного метода. Достоверными эхографическими признаками доброкачественных опухолей ОУСЖ является наличие очагового образования, имеющего правильную форму, четкие границы, однородную структуру. Сцинтициграфия ОУСЖ позволяет обнаружить участки железы, накапливающие и не накапливающие изотоп, что свидетельствует о наличии опухоли и ее характере. Наиболее доступной и распространенной методикой патогистологической дифференцировки является исследование пунктата новообразования. ^ Сиалометаплазия некротизирующая (инфаркт слюнной железы). Этиология заболевания неизвестна. Считают, что в 90% случаев причинами развития некротической сиалометаплазии являются употребление алкоголя и курение. Наиболее часто болезнь поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, чаще всего болезнь локализуется на небе, а у 10% больных — в области расположения основных желез нижней губы и слизистой носа. Патогенез заболевания сходен с развитием инфаркта: развиваются расстройства микроциркуляции, приводящие к ишемическому некрозу (инфаркту) с последующей воспалительной реакцией, которая заканчивается рубцеванием. Выздоровление наступает спонтанно в течение 3-12 недель. На месте рубцевания долго остается эритематозный очаг. Рецидивы или перерождение сиалонекротической метаплазии не описаны. ^ Киста — это патологическая полость в органе (в данном случае СЖ), стенка которой состоит из фиброзной ткани и часто выстлана эпителием. Содержимое кисты может быть жидким, но чаще вязкое (кашицеобразное). Наиболее часто встречаются кисты в малых СЖ, наиболее редко — в ОУСЖ. Кисты СЖ бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты СЖ могут быть результом врожденной атрезии протоков или недостаточной облитерации шейного синуса. Приобретенные (ретенционные) кисты развиваются в результате: *хронического воспаления СЖ; *хронического калькулезного сиаладенита; *травм выводных протоков с последующей их обтурацией *образования слизистых пробок и образования внутри протоков папиллом с частичной или реже с полной обтурацией протоков. Патогенез кист во многом зависит от ее локализации. Более высокая частота кист встречается в малых СЖ, которые обладают спонтанной секрецией. Кроме того, в происхождении кист СЖ определенную роль играет нейрогенная и лекарственная гиперфункция СЖ. В экспериментах на животных показано, что только обтурация протока железы не приводит к образованию кисты, а развивается атрофия железы без кист. В опытах на крысах выявили, что необходимо не только перевязать проток, но и пересечь его, чтобы слюна выходила в окружающие ткани и формировалась соединительнотканная капсула. В этом случае образуются кисты, которые по своему строению отличаются от истинных кист, т.к. не имеют внутренней эпителиальной выстилки. Наиболее сложным является патогенез кист ПЯСЖ — ранул (лягушачьей опухоли). Возможно, что эти кисты образуются из остатков шейного синуса, сходного с первой жаберной дугой. Кисты ПЧСЖ и ОУСЖ связаны, как правило, с травмой железы и обтурацией выводных протоков. Патогенез кистообразования при затруднении оттока слюны сводится к следующему. Вначале развивается повышение гидростатического давления и расширяются выводные протоки. При этом в 1-е сутки происходит диффузное пропитывание окружающих тканей секретом железы. В результате хемотаксиса клетки крови на 2-3-и сутки мигрируют в очаг патологии и способствуют его локализации и уничтожению. Сдавление сосудов, особенно в ацинусах, приводит к дистрофии железистых клеток с их вакуолизацией (до 10 сут). Позднее формируется соединительная капсула, атрофия ацинусов и уплотнение их клеток. Лечение кистозных образований слизистой рта хирургическое. Неполное удаление ретенционной кисты приводит к рецидиву. Мукоцеле слюнной железы (слизистая киста). Мукоцеле (слизистая киста) — обычно встречающееся поражение слизистой полости рта и наиболее частая патология малых СЖ. Описаны два вида мукоцеле, которые имеют различные причины возникновения. Чаще встречается слизистая киста транссудации (92%), остальные случаи составляют обтурационные слизистые кисты. Мукоцеле может быть выстлано эпителием (обтурационная слизистая киста) или покрыто грануляцией (киста транссудации). В содержимом слизи встречаются воспалительные клетки — главным образом полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Слизистая киста транссудации чаще возникает в нижней губе молодых пациентов, в то время как обтурационное мукоцеле обычно локализуется на щеке или небе пациентов пожилого возраста, чаще женщин. Изменения, наблюдаемые в железистой ткани, — атрофия и явления хронического воспаления с инфильтрацией, но секреторная функция железы в большинстве случаев является нормальной, потому что изменения умеренные (Rang S.K. et al., 1989). Патогенез. Патогенез мукоцеле различен. Мукоцеле 1-п типа возникает в результате задержки слизи внутри протоков. Киста такого типа содержит вязкий слизистый материал, всегда обладает эпителиальной выстилкой (есть установление границ кисты), она не дифференцируется по различным сегментам протоковой системы СЖ. В ней, как правило, нет воспалительной реакции по сравнению со слизистой кистой транссудации (Seifert G. et al., 1981). Мукоцеле 2-го типа возникает в результате транссудации слизи за пределы протоков. В ее развитии можно различите начальную стадию (внутритканевые «озера слизи»), стадию всасывания (гранулемы слизи с макрофагами, пенистыми клетками и гигантскими клетками инородных тел) и предельную стадию с развитием кистоида (коллагеновая капсула, отсутствие эпителиальной выстилки). Сиалоаденозы. Еще одной группой опухолеподобных поражений СЖ являются реактивно-дистрофические изменения в них или, по определению S.Rauch (1959), сиалоаденозы. Автор выделил гормональные, нейрогенные, алиментарные и аллергические изменения. Клинически при всех этих изменениях в СЖ наблюдается гипертрофия. В патогенезе сиалоаденозов решающее значение играют дистрофические процессы, которые развиваются в различных типах клеток железистой ткани. Дистрофические изменения предшествуют воспалительному процессу в железах, поэтому сиалоаденозы обязательно сочетаются с сиалоаденитами, чему сопутствуют также местные и общие предрасполагающие факторы: заболевания ЖКТ, операции на органах брюшной полости, сиалолитиаз. Гормональные сиалоаденозы развиваются при различной патологии эндокринной системы. Этиология сахарного диабета связана с недостаточном выработкой гормона инсулина островками поджелудочной железы. Выше уже отмечалось, что большие СЖ способны вырабатывать инсулин. Поэтому при сахарном диабете компенсаторно увеличивается продукция этого фактора в СЖ, что приводи к гипертрофии ОУСЖ желез — клинический признак Харвата. Симптом парного увеличения ПЧСЖ может появиться задолго до клинического проявления сахарного диабета (Ромачева И. Ф. и др., 1987). В последние годы был предпринят ряд экспериментально клинических исследований, подтверждающих связь функций БСЖ с состоянием половых желез. Причиной этих работ послужили многочисленные наблюдения о зависимости морфофункционального состояния СЖ от функционирования половых желез. Обнаружена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений и функциональных нарушений СЖ от степени угнетения функции семенников (В.Д.Капельян,2001). Наибольшие изменения наблюдаются после кастрации. Нарушение продукции мужских половых гормонов приводит к развитию дистрофии СЖ по типу сиалоаденоза, преимущественными признаками которого являются дистрофия и некроз эпителиальных клеток, выраженный склероз и уменьшение размеров долек СЖ. Нарушение гормонального статуса по половым гормонам у мужчин приводит к понижению эхогенности и возрастанию неоднородности ОУСЖ и поднижнечелюстных СЖ, что с точки зрения эхографической картины свойствен сиалоаденозу. Избыток женских половых гормонов в крови у мужчин приводит к увеличению размеров ОУСЖ и нижнечелюстных СЖ. Нейрогенные сиалоаденозы могут возникать при введении препаратов, действующих на адренорецепторы: резерпина, изадрина, изопреналина, фенилбузатона. Развивается переполнение ацинарных клеток секретом. Алиментарные сиалоаденозы. При голодании развивается бессимптомное припухание ОУСЖ («питательная свинка»). В основе этого лежит переполнение ацинарных клеток секретом из-за отсутствия стимуляции. У людей эта патология развивается в результате длительного голодания при опухолях пищеварительного тракта, циррозе печени, патологии углеводного обмена. Значительное увеличение СЖ наблюдается при уремии, дислипидемии, ожирении. К аллергическим сиалоаденозам относят заболевания с аутоиммунным механизмом развития - синдромы Сьегрена, Микулича, Хеерфордта. Данные сиалозы не являются результатом повышения чувствительности (аллергизации) ткани желез к микробам. Об этом свидетельствует наличие в выводных протоках эозинофильных пробок, а секрет железы при этом стерильный. Системная гипертрофия всех БСЖ возникает в результате задержки выведения секрета. Синдром Микулича — постепенное симметричное, сочетанное, безболезненное увеличение СЖ и слезных желез с одновременным уменьшением их функции. Часто в процесс вовлекаются малые СЖ щек и языка. Этиология заболевания не известна. Гипертрофия возникает за счет возрастания в междольковой соединительной ткани образования эпимиоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией. По мере нарастания процесса происходит атрофия секреторных клеток, а также сдавление протоков лимфоидной тканью. Синдром может осложниться воспалительным процессом. К синдрому Микулича относят и ряд других гипертрофий СЖ, развивающихся при иммунодефицитах, лейкозах, эндокринной патологии, сифилисе, туберкулезе легких. Синдром Съегрена. В 1933 г. шведский офтальмолог Хенрик Сьегрен (H.S.C.Sjogren) описал синдром, для которого характерны ксеростомия (сухость полости рта), ксерофтальмия (сухость глаза), гипертрофия ОУСЖ. В последнее время этиологию синдрома Сьегрена начали связывать с вирусами, у больных обнаружена высокая частота вирусоносительства. Эти вирусы обладают тропностью к В-лимфоцитам и способны образовывать лимфомы. В патогенезе лимфом принимает участие протоонкоген с-тус. С высокой достоверностью показано, что этот проонкоген более сильно выделяется из биопсий губных желез больных синдромом Сьегрена. В развитии патологии просматриваются два процесса. Первый — это возникновение лимфопролифератов, содержащих 2-5% В-лимфоцитов. Причиной этого процесса является воздействие вышеупомянутых вирусов. Результатом развития является, с одной стороны, атрофия ацинарной ткани, а с другой — в 40 раз более частое развитие злокачественных лимфом, чем у больных с другой патологией СЖ. Второй процесс — это развитие аутоиммунного сиаладенита по типу цитотоксической аллергии. Пусковым фактором, как правило, является сильный стресс. Избыток глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе вызывает нарушения в функционировании макрофагов. Далее неясным путем ацинарные клетки начинают экспрессировать лейкоцитарные антигены, относящиеся к трансплантационным антигенам (DR), и синтезируется интерлейкин-1, который активирует Т-лимфоциты, а они вырабатывают интерлейкин-2 и пролиферируют. После секреции интерлейкина-1 ацинарные клетки синтезируют интерферон- и снижают выделение DR антигена. В результате этого развиваются два феномена: 1) инфильтрация ткани СЖ Т-хелперами и резкая активация поликлональных В-лимфоцитов; 2) развитие цитотоксической аллергии в ответ на появление у клеток СЖ новых для них антигенов DR. В результате появления цитотоксических антител к ацинарным клеткам образуются иммунные комплексы, состоящие из IgG и IgM и Сз-фракции комплемента. В развернутую стадию болезни Сьегренаа развивается тотальное поражение всех железистых клеток, в том числе клеток слизистой оболочки желудка. Снижается секреция соляной кислоты, нарушается пищеварение, всасывание железа, развивается гипохромная анемия. Поражение синовиальных клеток внутри суставов приводит к их сухости и затем к артрозам. Вследствие поражения потовых желез, вплоть до их атрофии, развивается сухость кожи, нарушается минеральный обмен в зубах и костях, появляется пара- и гиперпротеинурия. По данным L.J.Dawson и соавт. (2000) слюнная гипофункция при синдроме Сьегрена связана с ингибированием секреторного процесса. Как правило синдром Сьегрена характеризуется сухостью глаз и рта. Критерии для диагностики синдрома Сьегрена остаются спорными, поэтому существуют несколько их наборов (Васильев В.И., 2001). В основе первого набора критериев лежат тесты аутоиммунного процесса, связанного с деструкцией СЖ и слезных тканей железы. Второй набор критериев основан на клинической оценке сухости глаз и рта без абсолютной необходимости биопсии железы или определения аутоантител. Синдром Хеерфордта. Многие исследователи считают, что синдром Хеерфордта (C.F.Heerfordt), или увеопаротит, вызывается атипичной туберкулезной палочкой, т.к. в тканях желез появляются лимфоидные гранулемы, но без некроза. Согласно гипотезе об аутоиммунной природе заболевания, антигены саркоидоза вначале контактируют с макрофагами, образуются гранулемы и антигены HLA-DR. Часть клеток выделяют интерлейкин-1, что вызывает, в свою очередь, выделение интерлейкина-2, который стимулирует Т-лимфоциты, хелперы. Эти клетки вырабатывают большое количество интерлейкина-2, что ведет к экспрессии моноцитами и макрофагами интерферона-. Эти вещества стимулируют фибробласты. Кроме того, через интерлейкины -4,5 активируются клетки, вырабатывающие IgG. При этом активируется комплемент, который играет важную роль в формировании и сохранении гранулем. Клинически заболевание проявляется безболезненным плотным двухсторонним увеличением ОУСЖ. Также поражаются слезные и половые железы, развиваются симптомы менингиального раздражения. При длительном течении возможны параличи лицевого и глазодвигательного нервов. Кистозный фиброз (муковисцидоз). Еще одной причиной образования кист в СЖ является муковисцидоз (MB) или кистофиброз. В англоязычной литературе принят термин «кистозный фиброз», в отечественной и германской — «муковисцидоз», что в переводе с латинского означает «вязкая слизь». Это самое частое наследственное заболевание у лиц европейской расы, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, и наиболее частое из генетических заболеваний с летальным исходом. Средняя продолжительность жизни больных в настоящее время достигла 26 лет. Заболевание представляет собой генерализованную патологию экзокринных желез (часто определяемую как увеличение желез, в том числе СЖ). Этиология — генная мутация, описано 170 вариантов. От вида мутации зависит степень вовлечения в процесс тех или иных органов. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 и области q31-q32. Ген муковисцидоза выделен в 1989 г. и назван геном трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза. В патогенезе муковисцидоза решающую роль играет нарушение солевого обмена в эпителиальных клетках всех экзокринных клеток организма. Доказано, что ген муковисцидоза кодирует белок, участвующий в регуляции транспорта С1- через апикальную мембрану клеток. Клетки утрачивают способность реагировать на изменение внутриклеточного цАМФ, что в свою очередь, связано с нарушением процессов фосфорилирования/дефосфорилирования цАМФ-зависимых киназ. В результате этого в железе снижается содержание ионов Na+ и Сl- повышается концентрация Са2+ и РО43-. В основе повышенной вязкости слизи лежит уменьшение соотношения сиаловые кислоты/фукоза в сторону сиаломуцина и сульфомуцина. В результате слизеобразующими клетками синтезируется слизь повышенной вязкости, что затрудняет выведение ее наружу. Задержка вязкой слизи с нарушенными физико-химическими свойствами в выводных протоках желез пищеварительного тракта, особенно в поджелудочной железе, и субмукозных железах бронхиального дерева вызывает их обтурацию и кистозно-фиброзное перерождение. Поражения других систем при муковисцидозе также связаны с изменениями вязкости секрета (пансинусит, поражения СЖ, обструкция семявыносящих протоков у мужчин, сгущение желчи). В бронхолегочном аппарате формируется обструктивный синдром с присоединением вторичной инфекции, что приводит к развитию тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности, несовместимой с жизнью. Основной диагностический тест муковисцидоза — «потовый тест»: высокая концентрация Na+ и С1- в поте (Na+ более 60 ммоль/л, С1- более 70 ммоль/л), т.к. при этом нарушается не только секреторная функция железистых клеток, но и функция реабсорбции клеток выводных протоков. |
не очень плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям