Я. В. Бардецкая Патофизиология для стоматолога (пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы») Красноярск, 2005
|
|
Скачать 4.01 Mb.
|
|
Сенсибилизация организма медицинского персонала стоматологических учреждений |
| Глава 2. Аллергические процессы в стоматологии В основе аллергического процесса лежат иммунологические механизмы, обусловливающие специфическое повышение чувствительности организма к веществам антигенной природы. Аллергия возникает только в том случае, если иммунологический механизм вызывает повреждение тканей, это зависит от многих причин и, в частности, от вида аллергена, его количества, путей поступления и реактивности организма. В последние годы отмечается рост аллергических заболеваний. Это, возможно, обусловлено несколькими причинами. Первое, ликвидация одних и снижение других эпидемических заболеваний уменьшило контакт человека с сильными аллергенами их возбудителей, которые конкурентно тормозили реакцию на преимущественно слабые аллергены окружающей среды. Второе, введение вакцин, сывороток и других веществ антигенной природы вызывает сенсибилизацию организма. Третье, резко возросло число новых химических веществ в том числе не встречающихся в природе, вызывающих ответ организма в виде аллергической реакции. К этим веществам относятся и лекарственные препараты. Большая распространенность аллергических процессов наблюдается у пациентов стоматологического профиля. В стоматологии используется большое число препаратов, вызывающих непереносимость: антибиотики, антисептики, гормоны, компоненты пластмасс и др. К тому же увеличивается частота аллергических заболеваний у врачей стоматологов, зубных техников и другого персонала стоматологических учреждений. При введении антигена в относительно большом количестве, в особенности при слишком высокой реактивности организма, стимуляция иммунного ответа может оказаться избыточной и привести к серьезным повреждениям тканей. Речь идет о гиперчувствительности как изменении реактивного состояния организма в результате предшествующей сенсибилизации. Следует отметить, что механизмы, лежащие в основе гиперчувствительности, аналогичны тем, что лежат в основе иммунитета. Для характеристики гиперчувствительности организма, возникающей после контакта с антигеном, Пирке в 1906 году ввел понятие "аллергия". Термин "аллергия" происходит от двух слов: allos — иной, другой; ergon — действую, и переводится как иная, измененная реакция. Аллергия — это патологически повышенная специфическая чувствительность организма к веществам с антигенными свойствами, проявляющаяся комплексом нарушений, возникающих при клеточных и гуморальных иммунологических реакциях. Антигенными свойствами обладают чужеродные белки (протеины растительного и животного происхождения). Известно также большое количество веществ, которые, соединившись с белками организма, приобретают антигенные, аллергенные свойства. Такие вещества называют гаптенами. Гаптены — это низкомолекулярные небелковые вещества, которые могут вступать в реакцию с антителом, но не способны вызвать иммунный ответ. Гаптен приобретает эту способность только в соединении с носителем (белком). В конце 20-х годов XX века Cooke предложил делить все аллергические реакции на 2 группы: аллергические реакции немедленного и замедленного типа или гиперчувствительность немедленного и замедленного типа (ГНТ и ГЗТ). Это деление основано на временной характеристике, т.е. сроках появления первых симптомов в ответ на попадание в сенсибилизированный организм аллергена. 1. Аллергические реакции немедленного типа (син.: гиперергические) характеризуются быстрым развитием после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном — в течение нескольких минут. Максимум проявлений наблюдается через 15-30 мин, а через несколько часов все бесследно исчезает. В этих реакциях участвуют антитела, возможна пассивная сенсибилизация сывороткой. В основе реакций лежит поверхностное серозное воспаление, гистологически при этом определяется инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами. Эффективна терапия антигистаминными препаратами. К аллергическим реакциям немедленного типа относятся анафилаксия, атопическая бронхиальная астма, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, отек Квинке, феномен Овери и др. Аллергенами чаще всего является пыльца растений, чужеродный белок. 2. Аллергические реакции замедленного типа характеризуются тем, что такие симптомы, как покраснение, инфильтрация, уплотнение, появляются через несколько часов (4—6 ч) после повторного контакта с антигеном (внутрикожного введения специфических антигенов) и нарастают в течение 1—2 суток (например, туберкулиновая проба), достигая максимальной степени выраженности. Внешние проявления ГЗТ связаны с повышенной проницаемостью сосудов и возрастающим накоплением макрофагов и лимфоцитов в очаге инъекции антигена (мононуклеарная инфильтрация). Антитела при ГЗТ в сыворотке крови отсутствуют, а имеются лишь сенсибилизированные Т-лимфоциты, способные с помощью своих рецепторов (видоизмененные IgM) узнавать специфический антиген. Аллергены имеют клеточное происхождение и содержатся в бактериях, грибах, вирусах, "забарьерных" органах и тканях. К аллергическим реакциям замедленного типа относятся бактериальная аллергия, контактный дерматит, некоторые виды лекарственной аллергии, отторжение гомотрансплантата, противоопухолевый иммунитет. Такое деление аллергических реакций на ГНТ и ГЗТ условно, представляет исторический интерес, но не отражает патогенетическую сущность процессов, лежащих в основе аллергических заболеваний и синдромов. Вот поэтому-то в 1963 году Cell и Coombs все иммунные реакции подразделили на 4 типа в зависимости от двух показателей: — во-первых, скорости появления изменений (немедленные и отсроченные); — во-вторых, доминирующего иммунного механизма (гуморальный или клеточный). В эту классификацию входят обычные защитные реакции, неадекватное усиление которых приводит к повреждению тканей. Тип I. Анафилактические реакции. Они вызываются взаимодействием антигенов, поступающих извне, с антителами типа IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. Если к такому прикрепленному антителу IgE присоединяется антиген, то происходит активация и дегрануляция этих клеток-мишеней (тучных клеток и базофилов), что сопровождается высвобождением медиаторов аллергии — биологически активных веществ (гистамнна, серотонина, гепарина, фактора хемотаксиса эозинофилов, фактора агрегации тромбоцитов) и образованием медленно реагирующей субстанции анафилаксии — МРС-А, вызывающих анафилаксию. По первому типу протекают анафилаксия, атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке, однозарядная сывороточная болезнь. Клинические проявления варьируют от минимальных кожных изменений до острого брохоспазма и коллапса. Последствия анафилактических реакций (например, отек тканей) могут сохраняться несколько дней. Тип II. Цитотоксические реакции (реакции цитолиза). В них участвуют цитотоксические антитела типа IgG или IgM. Реакции этого типа возникают тогда, когда антигены соединяются с иммуноспецифическими антителами. В роли антигенов могут выступать сложные компоненты клеточных мембран (антигены групп крови, Rh-антиген) или молекулярные компоненты, известные как гаптены, адгезирующиеся на поверхности эритроцитов (например, пенициллин). Взаимодействие антигена с антителом активирует систему комплемента, которая, в свою очередь, лизирует клетки. Во время активации комплемента высвобождаются фрагменты пептидов — анафилатоксины (СЗа и С5а), которые вызывают системные реакции. К реакциям второго типа относятся посттрансфу-зионные, возникающие на основе несовместимости крови по системе АВО, гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные и гемолитические анемии, иммунный агранулоцитоз, действие цитотоксических сывороток. В реакциях этого типа, кроме антигенов и антител, участвует система комплемента, клетки-фагоциты и некоторые подклассы лимфоцитов. Тип III. Реакции иммунных комплексов (или реакции типа феномена Артюса-Сахарова). Циркулирующие антитела и растворимые антигены образуют нерастворимые комплексы, слишком мелкие для того, чтобы удаляться фиксированными макрофагами печени и селезенки, поэтому они откладываются в микроциркуляторном русле. В реакции участвуют антитела IgG или IgM. Взаимодействие антигена с антителом активирует комплемент, вследствие чего возникает воспалительный процесс, локализующийся вокруг отложенных комплексов. Образовавшиеся анафилатоксины вызывают также миграцию других воспалительных клеток и возникновение васкулита. Механизм повреждения ткани состоит в опосредованном комплементом привлечении к месту фиксации иммунных комплексов полиморфноядерных лейкоцитов. К типу III относится сывороточная болезнь ежедневных инъекций. Она возникает при повторных введениях чужеродных иммунных сывороток при змеиных укусах, ботулизме и бешенстве или при использовании антилимфоцитарного глобулина. Примерами этого же типа реакций являются васкулиты, возникающие после введения пенициллина, лекарственная системная красная волчанка и феномен Артюса-Сахарова. Тип IV. Клеточноопосредованные иммунные реакции. Они не зависят от наличия антител. Вместо выработки антител клеточные антигены или внутрисосудистые протеины активируют лимфоидные клетки, известные как тимусзависимые лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты могут непосредственно убивать чужеродные клетки или продуцировать особые вещества — лимфокины, которые организуют иммунный ответ. Лимфокины опосредуют возникновение воспаления на месте расположения чужеродного антигена. Они регулируют действие макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток, убивают чужеродные клетки и организмы. Развитие реакций идет медленно, они появляются через несколько часов, достигают максимума через 72-96 ч. Примерами этого типа реакций могут служить кожная туберкулиновая проба, отторжение трансплантата, бактериальная аллергия. Современники Cell et Coombs выделили V тип — стимулирующие реакции, при которых антитела взаимодействуют с компонентами клеточной мембраны, например, с рецепторами гормона и активируют клетку. Примером может служить болезнь Грейвза. Она возникает при стимуляции антителами рецепторов тироцитов, предназначенных для тиреотропного гомона гипофиза (речь идет о LATS и pLATS), что обусловливает гиперсекрецию тироксина. Таким образом, реакции I, II, III и V типа обусловлены взаимодействием антигенов с гуморальными антителами. Их принято относить к реакциям ГНТ. Реакции IV типа основаны на взаимодействии поверхностных лимфоцитарных рецепторов со своими лигандами, и поскольку для их развития требуется больше времени, то их называют реакциями ГЗТ. Основными факторами, определяющими тип развития аллергической реакции, являются свойства антигена и состояние реактивности организма. Аллергены — это антигены, вызывающие специфически повышенную чувствительность организма — аллергию. Часто аллергенами являются антигены, индуцирующие синтез IgE, что обусловливает развитие атонических реакций. Антигены, способные вызвать аллергические реакции, относятся к тимусзависимым антигенам. Это могут быть белки, лекарственные препараты (гаптены), связанные с крупномолекулярными белковыми носителями, углеводами, иногда с нуклеиновыми кислотами. В природе существует большое количество аллергенов. Они подразделяют на экзогенные, попадающие в организм из внешней среды, и эндогенные, имеющиеся или образующиеся в самом организме. Экзогенные аллергены по происхождению делят на инфекционные и неинфекционные (классификация А.Д. Адо). К инфекционным аллергенам относят антигены бактерий, вирусов, грибов, а также продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов. К неинфекционным аллергенам относятся бытовые (домашняя и цветочная пыльца), эпидермальные (шерсть, перхоть, волос), лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, аспирин), простые химические соединения (стиральный порошок, бензин), пищевые аллергены растительного и животного происхождения. Пути проникновения экзоаллергенов в организм: перкутанный (cutis — кожа), ингаляционный, энтеральный и парентеральный. Эндогенные аллергены называются иначе аутоаллергенами. Они делятся на естественные (первичные) и приобретенные (вторичные). Первичные аутоаллергены — это антигены, содержащиеся в "забарьерных" органах и тканях (в хрусталике глаза, коллоиде щитовидной железы, сером веществе головного мозга, семенниках). В процессе эволюции они оказались изолированными от аппарата иммуногенеза. При повышении проницаемости гистогематических и гематоэнцефалического барьеров отмечается выход антигенов из этих органов и тканей, контакт с иммунокомпетентными клетками. Начинается выработка аутоантител, которые, взаимодействуя с аутоантигенами и вызывают повреждение органа (тиреоидит, орхит и т.д.). Вторичные (или приобретенные) неинфекционные аутоаллергены образуются из собственных белков под влиянием вредоносных факторов (высокая и низкая температура, ионизирующее излучение, ишемия органа). На них вырабатываются антитела. Эти механизмы играют важную роль в патогенезе ожоговой и лучевой болезни. Вторичные инфекционные аутоаллергены формируются под влиянием воздействия микроорганизмов на белки макроорганизма. При этом образуются комплексные и промежуточные аллергены. Комплексные эндоаллергены возникают при взаимодействии тканей макроорганизма с микроорганизмами или их токсинами; образующиеся при этом аллергены сохраняют антигенные свойства составных частей комплекса "ткань-микроб" или "ткань-токсин". На эти аллергены вырабатываются антитела, которые взаимодействуют с аллергеном и вызывают повреждение. По такому пути развиваются аллергический миокардит и инфекционная бронхиальная астма. Промежуточные эндоаллергены возникают в результате взаимодействия микроорганизмов или их токсинов с тканями макроорганизма. В итоге образуются соединения с совершенно новыми антигенными свойствами (нуклеопротеиды вируса + нуклеопротеиды клетки макроорганизма = антиген с новыми свойствами). Патогенез аллергических реакций включает три стадии: 1. Стадия иммунных реакций. 2. Стадия патохимических нарушений. 3. Стадия патофизиологических нарушений. Стадия иммунных реакций по своему механизму несколько напоминает иммунитет: идет выработка и накопление антител (при ГНТ) и образование клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов (при ГЗТ). В эту стадию изменяется, точнее повышается чувствительность организма к аллергену, т.е. развивается сенсибилизация. Она формируется спустя 1—2 недели после попадания в организм малой дозы аллергена (сенсибилизирующая доза). В-лимфоцит взаимодействует с антиген-специфической детерминантой молекулы антигена (гаптена), а Т-хелпер — с остальной ("шпалерной") частью молекулы, выступающей в роли носителя антигенной детерминанты, и начинается превращение лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки — плазмоциты. В зависимости от природы аллергена образующиеся антитела взаимодействуют со специфическими аллергенами, и в организме развиваются реакции патологического характера. Антитела — это иммуноглобулины, которые образуются при взаимодействии В-лимфоцитов с антигеном и направлены против индуцировавшего их синтез антигена (аллергена). Аллергические антитела делятся на две группы: 1.Клеточные или фиксированные. Они связаны с лимфоцитами и участвуют в реакциях IV типа (или ГЗТ). Как они образуются? Неиммунные лимфоциты после контакта с аллергеном по кровеносному и лимфатическому руслу переносятся в лимфатические узлы и трансформируются в богатые РНК клетки — лимфобласты, которые затем пролиферируют, образуя клон Т-лимфоцитов, способных с помощью специфических рецепторов (IgM) распознавать данный аллерген. 2. Свободные (циркулирующие) антитела обнаруживаются в сыворотке крови и других биологических жидкостях и участвуют в реакциях I, II и III типов. Их делят на преципитирующие (выявляются серологическими реакциями) и непреципитирующие или реагины (выявляются реакцией пассивной кожной сенсибилизации). Кроме того, выделяют также блокирующие антитела. Они содержатся в сыворотке выздоровевших от аллергических заболеваний лиц и представляют собой IgG, которые также направлены против аллергена. Они быстро связывают попавшие в организм аллергены и благодаря этому препятствуют их реакции с IgE (т.е. повреждения клетки не происходит). Стадия патохимических изменений. Через две недели после проникновения аллергена в организм он становится сенсибилизированным, т.е. в ответ на повторное попадание антигена образуются комплексы "антиген-антитело", которые повреждают "клеки-мишени" (тучные, базофилы), что сопровождается выделением из них медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, гепарина, фактора хемотаксиса эозинофилов, фактора активации (агрегации) тромбоцитов, арилсульфатазы А, бета-глюкуронидазы, а также синтезом таких медиаторов, как лейкотриены, простагландины, кинины и т.д. Эти медиаторы действуют на сосуды и гладкую мускулатуру, эозинофилы и тромбоциты, нейтрофилы и макрофаги. В аллергических реакциях IV типа (ГЗТ) в стадию патохимических изменений происходит образование и выделение медиаторов ГЗТ, именуемых лимфокинами. Они выделяются сенсибилизированными Т-лимфоцитами при взаимодействии со специфическим антигеном (аллергеном). Биологические свойства лимфокинов изучены in vitro. По характеру воздействия их делят на три группы: 1)лимфокины, повреждающие клетки-мишени, — это лимфотоксины; 2)лимфокины, вызывающие пролиферацию клеток, — это митогенные факторы; 3)лимфокины, индуцирующие воспалительные реакции, — это воспалительные лимфокины. Стадия патофизиологических изменений складывается из реакций клеток, тканей и организма в целом. Это реакция на те изменения, которые возникают при действии комплекса "антиген-антитело" и биологически активных веществ. Могут повреждаться гладкомышечные клетки, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, тучные клетки и др. Повреждение тканей и органов определяется как травмой самих клеток, так и нарушением их нервной регуляции, что приводит к расстройству дыхания, кровообращения и нарушению функций ЦНС — в конечном итоге страдает весь организм. Стадия патофизиологических нарушений при ГЗТ характеризуется изменениями в клетках и тканях под влиянием лимфокинов и цитолитическим и цитотоксическим действием сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Важнейшим является развитие различного рода воспалительных реакций замедленного типа, т.е. формирование иммунного воспаления. Роль наследственности в формировании ГЗТ отрицается, а сенсибилизация идет медленно в течение всей жизни. Пожалуй, самым тяжелым проявлением аллергии в стоматологической практике служит анафилактический шок. Он может возникнуть при попадании в организм самого минимального количества аллергенного медикамента любым путем: перорально, введение лекарственных веществ в лунку зуба, ингаляция, закапывание препаратов в нос или конъюнктивальный мешок, при выполнении скарификационных и внутрикожных диагностических тестов, но чаще всего после парентерального введения (особенно внутривенного) лекарственных препаратов. Анафилактический шок вызывают такие лекарственные препараты, как новокаин, дикаин, пенициллин и его дюрантные препараты-, ацетилсалициловая кислота, рентгенконтрастные вещества, содержащие йод, витамин В, и др. Сложный комплекс процессов, протекающих в организме при анафилактическом шоке, подразделяют на три стадии: 1) иммунологическую, 2) патохимическую и 3) патофизиологическую, или стадию функционально-метаболических расстройств, представленную развернутой картиной анафилактического шока. В процессе сенсибилизации происходит иммунологическая перестройка организма. Образуются гомоцитотропные антитела (реагины). Они фиксируются на тучных клетках рыхлой соединительной ткани вблизи мелких кровеносных сосудов, под слизистыми оболочками, на базофилах и таких тканях как кожа, гладкая мускулатура бронхов; кишечника и матки. При повторном, чаще всего парентеральном проникновении специфического аллергена, он взаимодействует с фиксированными на клетках-мишенях IgE, в результате чего высвобождаются и синтезируются заново медиаторы аллергии: гистамин, серотонин, гепарин; образуются лейкотриены и простагландины, вазоактивные кинины; активируется система комплемента и фибринолиз. Эти медиаторы аллергии вызывают развитие симптомов и синдромов, дающих клиническую картину анафилактического шока. Выделяют следующие клинические варианты анафилактического шока: — асфиксический — ведущим в клинической картине является нарушение дыхания, которое определяется бронхоспазмом и острым аллергическим воспалением различных отделов дыхательных путей; — гемодинамический — на первый план выступают сосудистые нарушения, связанные со спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением капилляров и артериол брюшной полости (коллапс); — церебральный — доминирует судорожный синдром; — абдоминальный — "острый живот", клиническая картина, подобная внематочной беременности; — типичная форма. Выделение таких клинических вариантов анафилактического шока обусловливает необходимость дифференцировать его с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, эпилепсией, внематочной беременностью, солнечным и тепловым ударом, синокаротидными обмороками. В тяжелых случаях у больного сразу же появляются резкая слабость, давящая боль за грудиной (при системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью, на который непосредственно воздействуют медиаторы аллергии), тошнота, страх смерти. Все эти симптомы развиваются молниеносно, больной едва успевает сказать об этом и теряет сознание. Отмечается резкая бледность, холодный пот, особенно на лице, черты лица заостряются и изменяются в течение нескольких минут. Пульс становится частым нитевидным, иногда совсем не определяется. Артериальное давление снижено или не определяется, часто выделяется пена изо рта. При отеке гортани дыхание становится стридорозным, шейные вены набухают, кожа лица приобретает синюшный оттенок, нередко наблюдаются клонические судороги, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. При таком молниеносном шоке, когда все симптомы возникают и развиваются чрезвычайно быстро, в течение нескольких минут может наступить смерть. В других случаях анафилактический шок развивается не так стремительно: у больного появляются чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, покраснение конъюнктивальных оболочек, слезотечение, сухой надсадный кашель со свистом, зуд кожи, резкие схваткообразные боли в животе, позывы на дефекацию и мочеиспускание. При отеке пищевода отмечается дисфагия, а при локализации патологического процесса в слизистой оболочке гортани может развиться клиническая картина асфиксии. У больного отмечается гиперемия кожных покровов, уртикарные высыпания, отек век и ушных раковин, явления аллергического ринита и конъюнктивита, в легких выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца глухие, тахикардия, снижение АД до 70/40 мм рт. ст. Затем появляется спутанность сознания или его потеря, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. На ЭКГ выявляются признаки недостаточности коронарного кровообращения, одиночные и групповые экстрасистолы, мерцательная аритмия. Прогностически неблагоприятным является молниеносное возникновение и развитие анафилактического шока с быстрой потерей сознания, острым коллапсом и клоническими судорогами. В таких случаях смерть может наступить в течение ближайших минут даже при своевременной и энергичной противошоковой терапии. В большинстве случаев под влиянием своевременной противошоковой терапии больной постепенно приходит в сознание, нормализуется АД и пульс, хотя в течение суток могут наблюдаться повторные коллапсы. Нередко у больных развиваются так называемые поздние осложнения: аллергический миокардит, гломерулонефрит и гепатит, которые могут явиться причиной смерти. Через 1—2 недели после перенесенного анафилактического шока возможно развитие бронхиальной астмы, рецидивирующей крапивницы, отека Квинке. Иногда формируются коллагенозы. Если человека удается вывести из состояния шока, то развивается состояние антианафилаксии — гипосенсибилизация, обусловленная наличием в сыворотке крови блокирующих антител типа IgG. Это состояние описал Безредка, назвав его десенсибилизацией. Оно характеризуется резистентностью по отношению к тому антигену, который раньше вызывал сенсибилизацию и анафилактический шок. Иногда стоматолог может столкнуться с анафилактоидной реакцией — неспецифической реакцией организма, характеризующейся повышенной чувствительностью к первичному парентеральному введению вещества, не являющегося в большинстве случаев ни антигеном, ни гаптеном. Об анафилактоидных реакциях говорят в том случае, когда причастность антител к развитию ГНТ доказать невозможно, или когда их участие достоверно исключено. Резко выраженное проявление анафилактоидной реакции называют анафилактоидным шоком. Клинически отличить анафилактические реакции от анафилактоидных не представляется возможным. Медиаторы, вызывающие эти реакции, могут высвобождаться в процессах, независимых от антител IgE: при активации комплемента, фибринолиза, системы свертывания крови и кинингенерирующей системы. Эти реакции могут возникать на введение сывороточного альбумина, коллоидных растворов и декстрана, применяемых для увеличения ОЦК, инъекции наркотических препаратов, прием аспирина. Принципы профилактики и патогенетической терапии. С целью профилактики анафилактических и анафилактоидных реакций необходимо детально собрать анамнез у больного, уточнив клинические симптомы и время их появления. С помощью кожных тестов следует выяснить переносимость лекарственных средств. Кожные тесты просты и дешевы. Правильно выполненные кожные пробы (тест уколом или скарификационная проба) дают достоверную информацию о причастности лекарственного средства к аллергической реакции. Принципы проведения внутрикожной пробы: 1. Пациент ложится на кушетку или садится на стул и обнажает предплечье. Кожу предплечья протирают спиртом в двух разных местах, чтобы исключить чувствительность к спирту. 2. Лекарственный препарат (0,01—0,02 мл разведенного в 10—1000 раз) вводят внутрикожно в центр обработанного участка до появления волдыря диаметром 1—2 мм. Если результаты отрицательные, то готовят растворы, имеющие в 10 раз большую концентрацию, и кожный тест повторяют. Накануне пациент не должен принимать антигистаминные препараты, эуфиллин, кортикостероиды, симпатомиметики — они могут извращать ответные реакции при постановке кожной пробы. Проба считается положительной при появлении инфильтрата в течение 10 мин и существовании его не менее 30 мин. Ложная проба раньше возникает и исчезает в течение 20 мин. Достоверными критериями положительного ответа служат следующие проявления ответной реакции: 1. Инфильтрат диаметром 7 мм и более. 2. Обширный очаг покраснения, сохраняющийся в течение 30 мин. 3. Генерализованные кожные реакции (например, зуд), не сопровождающиеся локализованной реакцией кожи. Кроме кожных проб, используют подъязычные и провокационные пробы: нозальные, конъюнктивальные, ингаляционные. Следует помнить о том, что эти пробы не всегда надежны, поскольку реактивность кожи и слизистых оболочек может не соответствовать реактивности других органов и тканей, в которых преимущественно локализуется патологический процесс. Этих недостатков лишены радиоаллергический и иммуноферментный тесты. Неотложная помощь. Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременной, энергичной и адекватной терапии, которая направлена на выведение больного из асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие аллергической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших осложнений. Промедление и растерянность врача могут привести к асфиксии, отеку головного мозга, тяжелейшему коллапсу, острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких, от которых больной и погибает. Медицинская помощь должна оказываться в определенной последовательности: 1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: остановить введение лекарственного препарата, наложить жгут выше места инъекции. Этим можно предотвратить дальнейшее вовлечение в процесс тучных клеток и базофилов и ограничить выделение медиаторов. 2. Больного уложить, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, то их следует вынуть. 3. Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях подавления выработки и высвобождения медиаторов аллергии и блокады тканевых рецепторов для предотвращения их взаимодействия с медиаторами или извращения влияния БАВ на органы-мишени. Используют главным образом 4 группы лекарственных средств: катехоламины, ингибиторы фосфодиэс-теразы, антигистаминные средства и кортикостероиды. Подкожно в разные участки дробно по 0,3—0,5 мл вводится 0,1% раствор адреналина гидрохлорида — главного средства в борьбе с анафилаксией. Оказываемая им стимуляция α-адренорецепторов вызывает сужение сосудов (кроме коронарных и церебральных), в том числе сосудов кожи, слизистых оболочек, почек, органов малого таза и вен, что обусловливает повышение АД. Адреналин, стимулируя β2-адренорецепторы, вызывает расширение бронхов, подавляет выделение медиаторов аллергии из активированных тучных клеток и базофилов посредством увеличения образования цАМФ. Активируя β1-адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положительный хроно- и инотропный эффект, улучшает сократимость миокарда и поглощение им кислорода, что обусловливает увеличение сердечного выброса, от величины которого зависит уровень АД. Введение адреналина должно проводиться с одновременной инфузией коллоидов и кристаллоидов для нормализации ОЦК. Нужно помнить о том, что внутривенное введение адреналина в больших дозах может вызвать нарушение сердечного ритма и ишемию миокарда. 4. Ввести антигистаминные средства (димедрол, пипольфен в дозах в 2—3 раза выше средних терапевтических), поскольку начальные проявления анафилаксии, по-видимому, опосредуются гистамином. Они являются конкурентными блокаторами Н1—рецепторов органов-мишеней. 5. Эффективны при анафилактических и анафилактоидных реакциях ингибиторы фосфодиэстеразы, предотвращающие расщепление цАМФ и тем самым уменьшающие высвобождение гистамина и метаболитов арахидоновой кислоты, что в конечном итоге устраняет бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин стимулирует дыхательный центр, увеличивает амплитуду сокращений диафрагмы, повышает сердечный выброс. Теофил-лин действует на клеточном уровне, блокируя рецепторы аденозина, опосредующие стимулирующее ЦНС, диуретическое и термогенное влияния. 6. Кортикостероиды. Их способность ограничивать и останавливать аллергические реакции реализуется различными путями. Они тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, которому способствует высвобождение арахидоновой кислоты, индуцируют синтез специфических протеинов (например, макрокортина), тормозящих активность фосфолипазы А2 и лимитируют субстрат цикло- и липоксигеназы. Кортикостероиды усиливают действие бета-адренергических средств на мембраны тучных клеток и базофилов, увеличивают сопротивление эндотелия сосудов и снижают проницаемость капилляров, ограничивая экстравазацию. Они повышают синтез ангиотензинконвертазы, превращающей ангиотензин-I в ангиотензин-П, что повышает АД и улучшает системную и регионарную гемодинамику. Активируя глюконеогенез (образование углеводов из аминокислот), они улучшают энергетическое обеспечение головного мозга, а образующийся при этом аммиак возбуждает дыхательный центр ("дача нашатыря изнутри") и суживает сосуды. Убедительных данных об эффективности кортикостероидов в лечении острых анафилактических реакций нет, поэтому они не считаются средствами первой помощи, но их применение показано с целью профилактики стойкой дисфункции органов, а также ослабления вторичных явлений — запаздывающих повреждений в виде аллергического миокардита, гломерулонефрита и гепатита. 7. Комплексная фармакотерапия предусматривает введение дезагрегантов, реологически активных препаратов, сердечно-сосудистых средств, гидрокарбоната натрия, витаминов. Следует помнить, что при оказании скорой медицинской помощи больному в состоянии анафилактического шока нужно вводить только жизненно необходимые медикаменты. Другое аллергическое заболевание, с которым сталкиваются стоматологи — это отек Квинке, описанный немецким терапевтом H.I. Quincke в 1882 году. Его часто называют ангионевротическим, что не вполне обосновано, поскольку нейрогенные механизмы не играют существенной роли — скорее речь идет об ангиоотеке. Реакции протекают субэпидермально, поэтому изменения выражены в большей степени, чем при крапивнице, очаг поражения более обширен. Вместо зуда больные испытывают ощущение напряжения и боли. Отек Квинке относится к первому типу аллергических реакций по Cell et Coombs. Отек обычно развивается в течение нескольких минут и сохраняется несколько дней. Поражается преимущественно лицо: отекают веки, губы, язык, гортань — реже гениталии и конечности. Часто наблюдается отек голосовых связок. Известны случаи поражения суставов и отек слизистой желудочно-кишечного тракта (привычные запоры). У одних больных отек Квинке может быть однократным проявлением этой патологии, а у других — довольно часто рецидивирует (типично для лиц с высокой заболеваемостью в семьях). Отек Квинке могут вызывать лекарственные препараты (аспирин, амидопирин, бромиды, пенициллин, новокаин, сыворотки, вакцины), пищевые продукты (яйцо, коровье молоко, шоколад, крабы, орехи, цитрусовые, пряности), косметические, дезинфицирующие и моющие вещества, инвазии гельминтами и простейшими. Иногда отек Квинке может возникать при физической нагрузке в связи с аллергией к ряду метаболитов, образующихся при этом в мышцах. Отек Квинке может возникать вследствие действия низких температур на кожу, после ужаления насекомыми (пчелы, осы, комары, клопы). Отечность тканей, сыпь, характерные для отека Квинке, обусловлены выделением из клеток-мишеней (мастоцитов, базофилов) медиаторов аллергии при образовании комплексов "аллерген-антитело" (IgE фиксированы на клетках-мишенях, а аллерген поступает извне). Речь идет о гистамине, серотонине, повышенном образовании брадикинина и МРС-А, выделении ацетилхолина, расширяющего сосуды. Большое значение в повышении проницаемости капилляров придают системе комплемента. Считается, что в этом процессе участвуют 2 фактора: 1) анафилатоксин, который синтезируется при воздействии активированного комплекса С2.4 на СЗ. Он является одним из самых активных либераторов гистамина; 2) термостабильный пептид, появляющийся при действии С1 на С4 и С2. В патогенезе приступов неаллергического отека Квинке иммунологические механизмы повреждения тканей не участвуют. В сыворотке крови этих больных отмечается снижение уровня ингибитора Cl-эстеразы и калликреина, поэтому такие факторы как бытовая или хирургическая травма могут легко активизировать систему комплемента и способствовать образованию Cl-эстеразы. Активированная Cl-эстераза в отсутствие своего ингибитора расщепляет С2 и С4 с образованием кининоподобного пептида, который является медиатором, ответственным за возникновение неаллергического отека Квинке. Клинически заболевание проявляется внезапным отеком подкожной жировой клетчатки, который длится от нескольких часов до нескольких дней. В области отека ощущается давление и боль. Кожного зуда не бывает, поскольку процесс локализуется преимущественно в подкожном слое и не распространяется на чувствительные нервные окончания кожи. Излюбленная локализация — губы, лоб, щеки, веки, дорсальные части стоп, мошонка. Внезапно возникнув, отек быстро и бесследно рассасывается, но может и рецидивировать. Отек Квинке.возникает на слизистых оболочках полости рта, чаще на языке, причем язык настолько отекает, что не помещается во рту. Одновременно отекает мягкое небо, глотка, язычок, миндалины. Отек гортани встречается в 20—25% всех острых случаев отека Квинке. Иногда наблюдается кровохарканье из-за множества геморрагии в слизистую оболочку полсти рта, глотки и гортани. В тяжелых случаях отек быстро прогрессирует, нарастает удушье, и больной может погибнуть от асфиксии, если не произведена срочная трахеостомия. Принципы профилактики и лечения. В семьях, где родители страдают какими-либо аллергическими заболеваниями, следует исключать из пищевого рациона детей "сенсибилизирующие" продукты; лекарственные препараты, вызывающие аллергические осложнения, нужно назначать только по жизненным показаниям; стараться избегать контакта с аллергеном, индуцирующим отек Квинке. При лечении очень важно прекратить контакт с аллергеном, назначить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил), а также средства, уменьшающие проницаемость стенки сосуда (аскорбиновая кислота, аскорутин). При отеке гортани лечение должно быть аналогично тому, что применяется при анафилактическом шоке, а при нарастании асфиксии — трахеостомия. Лекарственная аллергия — аллергические реакции организма, вызываемые лекарственными препаратами, способными образовывать комплексные антигены и сенсибилизировать организм. Большинство лекарств может оказаться этиологическим фактором лекарственной аллергии, и чем шире применяются лекарственные средства, тем выше частота аллергии к нему. Лекарственный препарат может обладать свойствами полноценного антигена (вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию), или свойствами гаптена (т.е. неполноценного антигена, но, связавшись с сывороточными или тканевыми белками, превращаться в полноценный антиген). Следует отметить, что лекарственные аллергические поражения могут иметь самую различную локализацию, но довольно часто они охватывают слизистую оболочку полости рта, особенно при местной аппликации или ингаляции. В патогенезе лекарственной аллергии могут участвовать все типы аллергический реакций по Gell et Coombs, но один из них является доминирующим. Реагиновый тип лекарственной аллергии обычно проявляется анафилактическим шоком, цитотоксический тип — иммунным агранулоцитозом или анемией. Значительно чаще лекарственная аллергия, наблюдаемая в стоматологии, протекает по IV типу при участии сенсибилизированных Т-лимфоцитов. С учетом локализации патологических процессов проявления лекарственной аллергии обозначают как хейлит, стоматит, глоссит, а по степени выраженности иммунного воспаления они бывают катаральными, катарально-геморрагическими, эрозивными и язвенно-некротическими. Аллергический хейлит — это аллергическое поражение губ. Аллергическая реакция губ может проявляться как на коже, так и на слизистой оболочке. Наиболее важным признаком таких процессов считается аллергическая контактная экзема. При покраснении и припухлости губ выявляется поверхностная эрозия ткани. Иммунное воспаление распространяется на соседние участки кожи. В качестве аллергена чаще всего выступают косметические средства (губная помада), духи, некоторые красители, зубные эликсиры и пасты, стоматологические материалы и лекарственные препараты. В исключительных случаях аллергический хейлит может быть обусловлен продуктами питания. У исполнителей на деревянных духовых инструментах хейлит является профессиональным аллергическим заболеванием. Аллергический стоматит может быть диффузным и афтозным. При диффузном стоматите нередко поражается вся слизистая оболочка полости рта, особенно если процессы вызваны растворимыми в слюне аллергенами. Морфологические изменения выражены не столь ярко, как на губах. Отмечается покраснение, образование пузырей и узелков, дефекты покровного эпителия, кровоточивость. Пациенты жалуются на жжение и зуд во рту, нарушение вкусовых ощущений и гиперсаливацию. Если процесс локализуется в глотке, то появляется ощущение удушья и тошнота. В качестве аллергена чаще всего выступают материалы, применяемые для изготовления зубных протезов, пряности, жевательные резинки, медикаменты, зубные пасты и эликсиры, продукты питания, медикаменты, табак. Афтозный стоматит характеризуется образованием болезненных язв на слизистой оболочке рта, повышением температуры тела, затрудненным приемом пищи из-за резкой боли, увеличением подчелюстных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. Этиология окончательно не установлена. Аллергический глоссит может также быть проявлением лекарственной аллергии, нередко сочетается с аллергическим стоматитом и хейлитом. Спинка языка приобретает ярко-красную окраску, выявляется выраженная десквамация эпителия и атрофия сосочков. Больного беспокоит боль, усиливающаяся при приеме пищи, затруднена речь. Принципы профилактики и лечения. Рекомендуется избегать контакта с аллергенами (пищевыми продуктами, лекарственными препаратами, косметическими средствами, обладающими аллергенными свойствами), проводить санацию полости рта, соблюдать диету (исключить продукты, обладающие сенсибилизирующими свойствами, а также блюда, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта). У больных отменяют ранее назначенные лекарственные препараты и назначают антигистаминные препараты, кортикостероиды, проводят неспецифическую гипосенсибилизацию. Назначают местноанестезирующие препараты и мази, содержащие кортикостероиды, и средства, ускоряющие эпителизацию. ^ Между условиями труда и состоянием здоровья работающих существует тесная взаимосвязь. Труд стоматологов сопровождается воздействием ряда неблагоприятных для их здоровья производственных факторов, в числе которых, зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергенами и токсическими веществами, шум, вибрация, рентгеновское и лазерное излучение и некоторые другие факторы. Работа медицинского персонала стоматологических кабинетов отличается от работы других медицинских работников некоторыми специфическими особенностями. Так, в процессе мануальных манипуляций врачи контактируют кожей своих рук с лекарственными, пломбировочными, зуботехническими и другими материалами (число которых свыше 600), делают инъекции антибиотиков, анестетиков, вводят пломбировочные материалы в полость зуба, снимают слепки с челюстей, примеряют готовые протезы и т.д. Важно отметить, что все манипуляции врачи осуществляют, как правило, незащищенными руками, что и способствует тесному соприкосновению кожи с аллергенами. По степени тяжести и напряженности труда в соответствии с «Гигиенической классификацией труда», утвержденной Минздравом СССР в 1986 г., работу указанных специалистов следует отнести к III классу и 3 степени вредности. Медицинские сестры помогают готовить пломбировочные материалы, однако сами не участвуют в процессе лечения, что в определенной степени уменьшает риск сенсибилизации организма. Тесный контакт с аллергенами в процессе работы имеют зубные техники. Из воздуха стоматологических кабинетов выделено более 100 химических соединений, причем 34 из них имеют значительную концентрацию. Среди химических загрязнителей воздуха стоматологических кабинетов встречаются аллергены, в первую очередь акрилаты. Обнаружение в воздухе стоматологических кабинетов метилметакрилата (ММА) в значительных концентрациях, являющегося веществом, способным сенсибилизировать организм работающих, является неблагоприятным профессиональным фактором. Повышение уровня ММА связано с процессом лечения, о чем свидетельствует динамика нарастания его концентрации в течение рабочего дня. Значительное улучшение воздушной среды отмечалось в случае, если работа с акриловыми пластмассами проводилась персоналом в вытяжных шкафах с включенной тягой. Следует подчеркнуть, что контакт с аллергенами происходит, как правило, на фоне неблагоприятных условий труда: температура воздуха, повышенная влажность, химический состав воздуха, что увеличивает риск сенсибилизации работающих. Микробный фон в стоматологических кабинетах может быть повышен потому, что у стоматологов лечатся больные, в полости рта которых находится большое число микроорганизмов, в том числе патогенных, попадающих в зону дыхания врача в процессе препаровки твердых тканей зуба (В.А. Катаева). С помощью бактериологических исследований воздуха стоматологических кабинетов различного профиля показано, что уровень общей бактериальной обсемененности составляет в ортопедических и терапевтических кабинетах 2000—3000 микробных тел в 1 м3, в хирургических — около 1000, т.е. приближается к допустимому (не более 1500 микробных тел в 1 м3), а в ортопедических превышает примерно в 1,5 раза. Из воздуха стоматологических кабинетов всех профилей иногда высеивается патогенный золотистый стафилококк. Все сказанное приводит к повышенной заболеваемости, в том числе и аллергической природы, врачей-стоматологов. Установлено, что женщины подвержены заболеваниям в большей степени, чем мужчины. Наибольшее число больных отмечается в возрастной группе 50—59 лет. С увеличением стажа по специальности растет число лиц, страдающих различными, в том числе и аллергическими, заболеваниями, и достигает почти 50% в группе врачей, имеющих большой стаж работы. Анализ группы врачей разных специальностей (стоматологи-терапевты, хирурги, ортопеды) показывает, что степень аллергизации выше всего в группе ортопедов. Непереносимость медикаментов и материалов имеет различный характер: сыпь, зуд, покраснение, отеки, сухость кожи и слизистых, головная боль. В работе стоматологов всех специальностей производственный контакт с лекарственными аллергенами представляет реальную опасность возникновения аллергических реакций. Так, у хирургов чаще других отмечается сенсибилизация к новокаину, у терапевтов — к акрилатам и антибиотикам, у ортопедов к акрилатам и гипсу. Поскольку сенсибилизация врачей—стоматологов происходит в основном через слизистые, то содержание IgА имеет большое значение для сохранения здоровья. Показано, что с увеличением стажа работы отмечается снижение содержания IgА. Самая низкая концентрация IgA отмечается у ортопедов, у них же чаще всего встречаются аллергические реакции. Снижение уровня 1gА, связанное с увеличением стажа работы, свидетельствует об истощении системы защиты слизистых оболочек и снижении иммунологической резистентности, что приводит к увеличению аллергической реактивности и способствует развитию заболеваний, не связанных с воздействием профессиональных аллергенов. |
не очень плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям