Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
^
– витальное окрашивание; – термодиагностика; – люминесцентное исследование; – трансиллюминация; – ЭОД (электроодонтодиагностика); – рентгенография; – обследование терапевта и др. специалистов; – лабораторные исследования; – др. ^ не связаны с использованием сложного инструментария и аппаратуры. Основными они являются потому, что часто можно поставить диагноз без дополнительных методов обследования. Они включают субъективные и объективные данные обследования. ^ . Сбор анамнеза (anamnesis – воспоминание) проводится в ходе беседы с больным, когда выясняются жалобы и другие обстоятельства, связанные с болезнью, а также выясняются сопутствующие и перенесенные заболевания. Расспрос должен быть объективным. Больной может придавать значение незначительным симптомам, упуская главное. Во время беседы с пациентом врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло. Для выяснения жалобы можно задавать вопросы или просто дать пациенту самому рассказать, корректируя вопросами. Целесообразно выделить основную жалобу, которая привела больного к врачу. Нередко пациенты предъявляют жалобы на боль, чувствительность зубов к холодному или горячему; кровоточивость десен, расшатанность зубов, нарушение слюноотделения (сухость или избыток слюны), галитоз (запах изо рта), нарушение жевания вследствие отсутствия или подвижности зубов, нарушение вкуса, жжение слизистой оболочки полости рта и др. Необходимо установить начало заболевания, характер его течения, с чем пациент связывает начало заболевания, проводилось ли лечение, какое и какой от него был эффект. Например, при жалобе на кровоточивость десен необходимо уточнить: когда возникает (изредка, во время чистки зубов, или самопроизвольно). При установлении симптома боли необходимо выяснить ее характер, интенсивность, продолжительность, причину возникновения и исчезновения, возможность иррадиации по ходу нервов. Болевой симптом играет важную роль в постановке диагноза, т. к. именно боль чаще всего вынуждает пациента обратиться к врачу. Боль может возникнуть при заболеваниях зубов (кариес, пульпит, периодонтит), при болезнях пародонта или слизистой оболочки полости рта, а также боль в челюстно-лицевой области часто проявляется при общесоматических заболеваниях: сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь), неврологических нарушениях, остеохондрозе и т.д. Болевой симптом может возникать при поражении твердых тканей зуба – кариесе, некариозных поражениях (эрозии твердых тканей, клиновидных дефектах, патологической истираемости твердых тканей зуба), обнажении цемента. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители болевой реакцией, но с прекращением действия раздражителя боль быстро проходит. Такая кратковременная боль наблюдается при кариесе, некариозных поражениях, обнажении цемента. При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители возникают продолжительные боли, которые не прекращаются и после их устранения. Для пульпита характерно также возникновение боли без воздействия внешних раздражителей – самопроизвольной (приступообразной). Приступы боли могут быть кратковременными с большими «светлыми» промежутками или продолжительными с короткими «светлыми» промежутками. Для пульпита характерно также наличие ночных болей, иррадиация боли (боль отдает в висок, ухо, зубы другой челюсти). Иногда пациенты указывают на уменьшение остроты боли от холодного (при гнойном пульпите). При воспалении периодонта пациенты указывают на наличие постоянной боли, которая постепенно нарастает. При этом пациент точно указывает на пораженный зуб, который стал как бы длиннее. Болевой симптом часто встречается в момент обследования. Как при кариесе, так и его осложнениях выявляются схожие жалобы, что говорит о необходимости проведения дифференциальной диагностики. Частой жалобой бывает галитоз (дурной запах изо рта) – может быть при плохой гигиене полости рта, при заболеваниях десен, зубов, а также при болезнях дыхательных путей, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. ^ После выяснения жалоб детально выясняются изменения от первых проявлений до времени поступления в клинику. Anamnesis morbi состоит из 3 разделов: А) Начало заболевания: – когда и как началось; – с какого времени считает себя больным; – первые проявления; – с чем пациент связывает возникновение заболевания – (переутомление и т.д.). Б) Динамика развития заболевания. В) Проводимое лечение и его эффективность (обращался ли пациент к стоматологу, или занимался самолечением; какие были результаты). ^ Необходимо выяснить: А) Где пациент родился, жил и проживает в настоящее время (для выяснения влияния географической зоны, например, при избыточном содержании фтора в питьевой воде может быть массовое поражение зубов флюорозом). Б) Условия быта. В) Перенесенные и сопутствующие заболевания, начиная с раннего возраста. При этом обязательно исключить такие заболевания, как инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, заболевания системы крови, эндокринной, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем. Это позволит понять возможную причину и механизм развития заболевания, а знание механизмов дает возможность правильно назначить лечение и разработать профилактические мероприятия. Г) Аллергологический анамнез. Очень важная роль в диагностике аллергии принадлежит правильно собранному анамнезу. Именно анамнез позволяет установить наличие аллергена и правильно обосновать последующие этапы лечения. При расспросе необходимо выяснить, страдает ли больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием (бронхиальная астма, крапивница, аллергический ринит и пр.). Это важно потому, что лица с аллергической наследственностью чаще всего дают аллергическую реакцию на лекарства. Затем уточнить какими лекарственными средствами больной пользовался длительное время и какой препарат принимал часто, так как аллергическая реакция может возникать на многократно применяемые препараты. Необходимо также узнать, имеются ли у больного грибковые заболевания кожи и ногтей. При выявлении в анамнезе тех или иных проявлений лекарственной аллергии врач на лицевой стороне медицинской карты обязан сделать соответствующую отметку красным карандашом. Назначать больному медикамент – аллерген ни в коем случае нельзя. Необходимо также спросить о наличии у пациента кардиостимулятора. Наличие кардиостимулятора является абсолютным противопоказанием к использованию фотополимеризатора при пломбировании композитами. Д) Наследственные заболевания. Е) Наличие вредных привычек. У детей – это сосание языка, соски, пальцев, различных предметов и др. Ж) Гигиенический уход за полостью рта (регулярно, нерегулярно, 1-2 раза в день, какими предметами и средствами осуществляется гигиенический уход за полостью рта, самостоятельно, или по рекомендации специалиста). На основании данных анамнеза и субъективных симптомов врач приходит к определенным предположениям об этиологических факторах, характере проведения объективного обследования больного. ^ Оно складывается из общего объективного состояния и стоматологического обследования. Общее объективное состояние (Status praesens communis) Общее объективное состояние состоит из описания общего вида больного (рост, вес, соответствие возрасту, осанка, состояние кожных покровов – чистые, их цвет (в норме они бледно-розового цвета; может быть гиперемия, бледность, цианоз (синюшный оттенок), пигментация (физиологическая или патологическая), тургор кожи, наличие патологических элементов) и т.д. Объем этих исследований зависит от вида патологии челюстно-лицевой области (кариес отдельного зуба, системный кариес, патология пародонта, слизистой оболочки полости рта, наличие зубочелюстных аномалий и т.д.). Стоматологическое обследование Проводится при хорошем освещении, в сидячем положении. Оно включает: – внеротовое обследование; – внутриротовое обследование. ^ проводится в определенной последовательности: – внешний осмотр; – пальпация; – перкуссия. У детей определяют также состояние функций дыхания, глотания, жевания, речевой артикуляции, функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функции слюнных желез, наличие у ребенка вредных привычек. Внешний осмотр челюстно-лицевой области включает: – осмотр лица; – степень открывание рта; – исследования функции ВНЧС; – исследование региональных лимфатических узлов. При осмотре лица обращают внимание на конфигурацию лица, пропорциональность, наличие дефектов, цвет кожных покровов. Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалительных процессах, новообразованиях, эндокринных заболеваниях и пр. Отек мягких тканей лица наблюдается при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических состояниях (отек Квинке). Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов, флегмон. При внешнем осмотре лица обращают внимание на западение щек, губ, что указывает на нарушение целостности зубного ряда, а также на выраженность носогубных складок, свидетельствующих о снижении размера нижней трети лица за счет патологической стираемости зубов или их отсутствии. Важно выяснить степень открывания рта. Оно может быть свободным, затрудненным, сопровождаться болезненностью. При осмотре ВНЧС указательными пальцами обеих рук прижимают к козелку уха и просят пациента открыть и закрыть рот. Наличие болезненности, хруста, щелкания в суставе указывают на изменение в суставе. Необходимо также определить состояние мускулатуры челюстно-лицевой области: – жевательной: попросить пациента сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей. Наличие боли в жевательных мышцах может свидетельствовать о патологии; – мимической: проводится проба «оскал зубов», зажмуривание глаз – наличие опущенного угла рта, неполное смыкание века свидетельствуют о нарушении нервной системы. Большое значение имеет исследование лимфатических узлов лица и шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируются (ощупываются) пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед пациентом. Лимфатические узлы шеи располагаются по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, их определяют пальцами обеих рук. Во время пальпации выясняют размер, подвижность, болезненность лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Увеличение, болезненность лимфоузлов, болезненность при пальпации, спаянность между собой или с подлежащими тканями свидетельствуют о заболевании. Увеличение, болезненность подчелюстных лимфоузлов наблюдается при наличии одонтогенных очагов инфекции в полости рта (обострение хронического периодонтита и пр.). Значительное увеличение лимфатических узлов при резкой их болезненности характерно для туберкулеза слизистой оболочки полости рта. При твердом шанкре лимфатические узлы увеличены; они плотные, подвижные и малоболезненные. Наличие плотных увеличенных региональных лимфатических узлов, спаянных с окружающими тканями при злокачественных новообразованиях свидетельствуют о метастазировании опухоли, поздней стадии заболевания. ^ При внутриротовом обследовании большое значение придается инструментальным методам обследования. К ним относятся зондирование, перкуссия, пальпация. Зондирование – это исследование органов полости рта с помощью стоматологического (зубоврачебного) зонда и пародонтального (пуговчатого) зонда. При помощи стоматологического зонда определяют наличие шероховатости, дефектов твердых тканей зуба, наличие кариозных полостей в зубах, размер полости, болезненность по эмалево-дентинному соединению и по дну кариозной полости, сообщение кариозной полости с полостью зуба, а также определяют целостность, сохранность пломбы, состояние краевого прилегания. Методом зондирования специальным пародонтологическим зондом определяют наличие или отсутствие зубодесневого соединения, глубину десневого кармана, наличие или отсутствие поддесневых зубных отложений. Для определения состояния тканей пародонта используют перкуссию. Перкуссия – это метод постукивания по режущему краю или жевательной поверхности ручкой зонда, ручкой стоматологического зеркала, пинцетом. Различают 2 вида перкуссии: горизонтальную (постукивание в горизонтальной плоскости) и вертикальную. Больной зуб реагирует различной степенью болевой реакции. При наличии воспаления в периодонте от легких ударов по зубу возникает боль. Для уточнения данных перкуссии проводится сравнительная перкуссия – параллельное исследование интактного зуба и обследуемого зуба (часто с дефектом твердых тканей). Пальпация (ощупывание пальцами) – способ определения состояния органов и тканей полости рта (наличие воспалительных инфильтратов, их глубину, распространенность, флюктуацию (зыбление), спаянность с окружающими тканями). Пальпация имеет важное диагностическое значение в оценке характера язвы. Наличие плотных малоболезненных краев при длительном сроке ее существования является признаком озлокачествления язвы. Внутриротовое обследование проводится в определенной последовательности: – осмотр преддверия полости рта; – осмотр слизистой оболочки полости рта; – определение положения уздечек губ и языка; – определение состояния пародонта; – оценка гигиенического состояния полости рта; – осмотр зубов. Осмотр начинают с преддверия полости рта, проводят с помощью стоматологического зеркала и пинцета. Зеркало устанавливается так, чтобы пучок отраженного света освещал дополнительно исследуемый участок. Зубы пациента сомкнуты. Двумя пальцами (указательным и большим) обеих рук отодвигают поочередно верхнюю и нижнюю губу, создавая возможность для обследования. Схема осмотра преддверия полости рта представлена в таблице №1. ^
Затем приступают к обследованию собственно полости рта. Проводят осмотр языка (фиксируют язык большим и указательным пальцами, используя марлевую салфетку), определяют состояние слизистой оболочки полости рта, уровень прикрепления уздечки языка, состояние подъязычных валиков, а так же проводят осмотр зева (таблица 2). ^
Одним из наиболее важных показателей состояния полости рта является гигиеническое состояние полости. Уровень гигиены полости рта определяется по наличию зубного налета. Обнаружение зубного налета и его количественная оценка основаны на сорбции красителей (ревеляторов) внеклеточными полисахаридами. Красители применяют для лучшей видимости зубных отложений. Наиболее проста и доступна окраска с помощью раствора Люголя в модификации Писарева (йод-йодисто-калиевый раствор): Rp Jodi puri 1,0 Kalii jodati 2,0 Aguae distill. ad 40,0 M.D.S. Для стоматологического кабинета. В качестве красителей также применяют: – 2% раствор фуксина основного; – таблетки эритрозина красного; – универсальные ревеляторы – красители с двойным действием (минерализованные зубные отложения окрашиваются в синий цвет, мягкие зубные отложения – в красно-розовый цвет). Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта, эффективности гигиенических процедур, а также для выявления роли гигиены в этиологии заболевания зубов и пародонта используется ряд индексов (показателей). Индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста – от прорезывания временных зубов до 3 лет (Кузьмина Э.М., 2000г.) Индекс разработан в связи с необходимостью определения зубного налета, который начинает откладываться сразу же после прорезывания временных зубов. Для оценки количества зубного налета у ребенка осматривают все зубы, имеющиеся в полости рта. Оценку проводят визуально и ¤ или с помощью зонда. Количество зубного налета необходимо определять даже в случае, если в полости рта ребенка присутствуют всего 2-3 зуба. Коды и критерии оценки: 0 – нет налета; 1 – налет присутствует Расчет индивидуального значения индекса: Количество зубов, имеющих налет ЗН (зубной налет) = ¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾ Количество зубов в полости рта Пример расчета индекса: У ребенка в полости рта имеется 6 зубов: 52, 51, 61, 72, 71, 81. 4 Налет выявлен на 4 зубах: 51, 61, 71, 81. ГИ = ¾ = 0,66 6 Интерпретация индекса:
Индекс гигиены для детей после 3 летнего возраста (разработан на кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГСУ) включает количественную оценку зубного налета на вестибулярных поверхностях 6 временных зубов: 55, 51, 65, 75, 71, 85 с помощью следующих критериев: 0 – нет налета; 1 – налет, определяемый с помощью стоматологического зонда; 2 – видимый налет. Расчет индивидуального значения индекса проводится по формуле: Сумма баллов ЗН (зубной налет) = ¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾ Количество индексных зубов Оценочные критерии уровня ГПР: 0 – 0,5 – хороший; 0,6 – 1,5 – удовлетворительный; 1,6 – 2,0 – плохой. Для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет рекомендуется применять гигиенический индекс Федорова – Володкиной (1971). Индекс Федорова – Володкиной прост, доступен, может легко определяться при массовом обследовании детей. Для определения индекса обследуют губную (вестибулярную) поверхность 6 нижних фронтальных зубов. Указанные зубы окрашивают с помощью ревеляторов, наиболее часто с помощью йод-йодисто-калиевого раствора и оценивают присутствие зубного налета в баллах. Коды и критерии оценки: 1 балл – зубной налет не выявлен (отсутствие окрашивания); 2 балла – окрашивание 1¤ 4 поверхности коронки зуба; 3 балла – окрашивание 1¤2 поверхности коронки зуба; 4 балла – окрашивание 3¤4 поверхности коронки зуба; 5 окрашивание всей поверхности коронки зуба.. Интерпретация индекса:
В интерпретации Э.М.Кузьминой: 1,1-1,5 б. – хороший; 1,6-2,0б. –удовлетворительный; 2,1-2,5 б.– неудовлетворительный; 2,6-3,4 – плохой; 3,5-5,0 –очень плохой. ^ С помощью этого индекса можно определить качество очистки зубов, очищающее действие гигиенических зубных средств, осуществлять контроль за качеством индивидуальной ГПР. Недостатки индекса Федорова-Володкиной: – индекс не дает представления о гигиеническом состоянии зубов других групп (зубы верхней челюсти, моляры нижней челюсти); – по этому индексу трудно судить о мануальных навыках детей, правильно ли они выполняют методику чистки зубов. Более информативным является индекс Грина-Вермиллиона (J.G.Green и J. R Vermillion, 1964). Наиболее простым критерием оценки ГПР является подсчет поверхности зуба, покрытой зубным налетом, выраженный в цифрах. J. G. Green и J. R. Vermillion (1964) предложили упрощенный индекс ГПР – OGI-S (Oral Hjgiene Indeces-Simplified). Для определения OHI-S исследуют вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и оральные поверхности 36 и 46 зубов. Оценку можно проводить визуально или с помощью красителей. На всех поверхностях индексных зубов определяют зубной налет, а затем зубной камень. OGI-S = DI + CI (debrix indeces + calculus indeces). ^
Наивысшая оценка индекса 6,0. ^
^
Одним из наиболее информативных индексов является индекс эффективности ГПР –PHP (Podshadley, Haley, 1968). Для его определения одним из красителей окрашивают вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и оральные поверхности 36 и 46 зубов. В случае отсутствия индексного зуба обследуют соседний зуб, в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и естественные зубы. Для количественной оценки зубного налета поверхность каждого зуба условно делят на 5 участков (рис.1). Коды и критерии оценки зубного налета: ^ – выявлено окрашивание.  Рис.1. Условное деление поверхности зуба для индекса PHP Примеры окрашивания при определении индекса PHP представлены на рисунке 2:  Рис.2. Примеры окрашивания при определении индекса PHP ^ : – определяют код каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка; – суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов. ^ å кодов индексных зубов PHP = ¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾ количество обследованных зубов Интерпретация индекса PHP:
Обследование зубных рядов Обследование проводится в определенной последовательности: справа налево, начиная с зубов верхней челюсти, а затем слева направо в той же последовательности, осматривая зубы нижней челюсти. Осмотр проводится с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. Зеркало позволяет осмотреть труднодоступные участки, а также с его помощью можно отодвинуть мягкие ткани и увеличить поле обзора. Если нет повреждения поверхности эмали, зонд, скользит по поверхности, не задерживаясь. При наличии дефектов зонд задерживается (застревает) в них. Особенно тщательно нужно осматривать контактные поверхности и фиссуры зубов. Зондирование помогает также определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, болезненность по эмалево-дентинному соединению и дну кариозной полости, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба. Важное диагностическое значение имеет цвет зуба. У взрослых зубы белого цвета с желтоватым оттенком. Эмаль блестящая, гладкая. В начальной стадии кариозного процесса эмаль тускнеет, приобретает меловидный цвет вследствие деминерализации эмали, впоследствии пятно может приобрести коричневый цвет. Кариозная полость может изменять цвет зуба в месте локализации. При некрозе пульпы вся эмаль может приобрести серый цвет окрашивания продуктами распада из полости зуба. Цвет эмали может изменяться у курильщиков, при наложении пломб из амальгамы; использовании лечебных паст, содержащих резорцин, серебро, тетрациклин. Зубы также могут изменить свой цвет вследствие приема тетрациклина внутрь в период их роста и развития, поэтому детям до 14 лет назначать антибиотики тетрациклинового ряда нельзя. Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба/зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. При обследовании зубных рядов определяют также подвижность зубов путем их покачивания, захватив коронку зуба пинцетом. При разрушении опорноудерживающих тканей зуб становится подвижным и чем больше они разрушены, тем выше их подвижность. Степень подвижности оценивают по 3-х бальной шкале: I степень – смещение только в вестибулооральном направлении, II cтепень – смещение в вестибулооральном и боковом направлении, III степень – когда добавляется смещение и в вертикальном направлении (по оси зуба). Далее определяется формула зубов, включая временные и постоянные зубы. Нормальную смену зубов устанавливают исходя из возраста пациента. Отсутствие зубов и сверхкомплектные зубы определяют клинически и рентгенологически. Выясняют также форму зубных рядов и аномалийное положение отдельных зубов. Важно при обследовании определить соотношение зубов верхней и нижней челюстей. Особенности соотношения жевательных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при их смыкании называют видом прикуса. При определении вида прикуса руководствуются соотношением жевательных поверхностей при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии. Центральная окклюзия характеризуется максимальным по площади контактам окклюзионных поверхностей зубов с характерным в зависимости от вида прикуса соотношением жевательных и фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Различают физиологические и патологические прикусы. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой (ортогенический), бипрогнатический, физиологическая прогения, физиологическая прогнатия. Они обеспечивают полноценную функцию жевания, речи и эстетику. К аномалийным видам прикуса относят глубокий, открытый и перекрестный. При физиологических прикусах каждый зуб смыкается с двумя антогонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба мудрости верхней челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Каждый зуб верхней челюсти имеет контакт со своим антагонистом на нижней челюсти и позади стоящим зубом (частью его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти. Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей. При ортогнатическом прикусе передние зубы нижней челюсти своими режущими краями контактируют с бугорками верхних зубов. Передние зубы верхней челюсти перекрывают нижние на 1/3 их вертикального размера. Щечные бугорки верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугорки которых входят в продольные бороздки верхних. Передний щечный бугорок первого постоянного моляра располагается в бороздке между щечными бугорками одноименного зуба нижней челюсти. Для прямого прикуса характерны отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкание их режущих краев встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, как правило, эти зубы имеют слабо выраженные бугорки. Физиологическая прогнатия отличается отсутствием в передней группе зубов контакта, большим наклоном режущих краев передних зубов верхней челюсти кпереди. В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных щечных бугорков. Иногда медиально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти. Физиологическая прогения характеризуется вестибулярным выстоянием фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие края передних зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью той же группы зубов нижней челюсти. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характеризуется тем, что медиально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистально-щечным бугорком первого нижнего моляра или располагается на дистальном скате его. Бипрогнатическое соотношение зубных рядов характеризуется значительным наклоном передних зубов верхней и нижней челюстей с сохранением в группе жевательных зубов окклюзионных контактов, как при ортогнатическом прикусе. ^ На основании основных методов исследования часто удается поставить диагноз и составить план лечения. В затруднительных случаях прибегают к дополнительным методам исследования. В диагностике кариеса могут быть использованы: – витальное окрашивание; – термодиагностика; – люминесцентное исследование; – трансиллюминация; – электроодонтометрия; – рентгенография; – лабораторные исследования; – и др. ^ В норме эмаль непроницаема для пигментов пищи, красителей. При деминерализации эмали происходит проникновение крупнокалиберных соединений вследствие нарушения проницаемости эмали и при применении красителей в зоне деминерализации эмали проявляются окрашенные участки. Метод определения проницаемости эмали получил название – метод витального окрашивания. В качестве красителя используют 2% водный раствор метиленового синего (способ А.А. Аксамит, 1973). Метод легко выполним в условиях стоматологического кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации (начальный кариес). При этом способе на предварительно очищенные от зубного налета; промытые, высушенные и изолированные от слюны участки зуба наносят краситель с помощью маленького ватного тампона или поролонового цилиндрика (Pele Tim). По истечении 3 минут излишки красителя удаляют путем полоскания. Визуально оценивают и регистрируют степень окрашивания. Участки эмали, не пораженные кариесом, красителем не прокрашиваются, а пораженные участки эмали приобретают оттенки синего цвета. Для оценки результатов исследования удобно пользоваться эталонной шкалой синего цвета. С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эмали. ^ Основано на оценке состояния возбудимости чувствительных нервных окончаний зуба с помощью температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. Интактный зуб с неизмененной пульпой болезненно реагирует на температуру ниже 5-10º С и выше 55-60ºС. При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18-20ºС. При пульпите воздействие и холодного и горячего вызывает боль (долго не проходящую после прекращения действия раздражителя). Но, при гнойном пульпите боль возникает от горячего и проходит от холодного. Для проверки реакции исследуемый зуб орошают холодной или горячей водой. Перед исследованием зуб изолируют ватными тампонами от слюны и высушивают. Вместо струи воды можно использовать ватные тампоны, смоченные холодной или горячей водой. Нужно следить, чтобы вода не попала на соседние зубы. Если пульпа в зубе погибла (некротизировалась), реакции на температурный раздражитель нет. Однако определяющими в постановке диагноза будут данные анамнеза и клиническая картина. ^ Предназначено для выявления начальных форм кариеса, когда еще нет дефекта эмали. Основано на эффекте люминесценции твердых тканей, возникающее под влиянием ультрафиолетовых лучей (в настоящее время используется в этих целях аппарат Pluraflex фирмы Кavо). Под воздействием УФ лучей зуб люминесцирует равномерным нежным светло-зеленым светом, а в участках деминерализации происходит гашение свечения. Степень гашения зависит от характера поражения. Этот метод можно использовать также для дифференциальной диагностики при заболеваниях слизистых оболочек – при наличии патологических элементов на слизистой оболочке элементы поражения дают свечение (при типичной форме красного плоского лишая появляется беловато-желтая окраска, при застойной гиперемии очаги обнаруживают темно-фиолетовый цвет). Люминесцентное исследование проводится в темноте, поэтому на практике его используют не часто. ^ Методика заключается в просвечивании через ткани зуба с помощью мощного светового пучка (галогеновой лампы). Пучок света световода направляется на зуб под углом 45º с противоположной стороны исследуемой поверхности. Измененные ткани зуба определяются «зоной затемнения». Метод позволяет обнаружить начальные формы кариеса (в т.ч. и труднодоступных аппроксимальных поверхностей), вторичный кариес вокруг пломбировочного материала, зубной камень, трещины эмали, а также может служить контролем уровня некротомии при препарировании кариозной полости. ^ Принцип работы аппарата Диагнодент заключается в том, что лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной 0,64 нм, которые с помощью световода аппарата попадают на поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины волны, в отличие от интактной эмали. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. Уровень изменений, происходящих в ткани, отражается на дисплее прибора в виде цифровых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Аппарат позволяет выявить труднодоступные для диагностики зоны деминерализации, фиссурный кариес, кариес на аппроксимальных поверхностях, уровень некротомии при оперативном препарировании кариозной полости, вторичный кариес вокруг пломбы. Обследование с помощью диагностического аппарата Diagnodent (KAVO) дает возможность выявления кариеса и постановки правильного диагноза в 90% случаев. ^ Видеосистемы способны передавать изображение на монитор компьютера, видеомонитор, на цветной принтер. АО «Интек» разработало стоматологическую видеосистему IT ЕКСПЕРТ, которая с большой разрешающей способностью позволяет обследовать твердые ткани зуба. ^ Метод основан на раздражении пульпы электрическим током и определении минимальной силы тока, способной вызвать ответную реакцию в виде слабой боли. Минимальная ответная реакция живой ткани называется пороговой. Эта величина порогового раздражения служит мерилом возбудимости ткани. Электрический импульс обычно подается в виде коротких прерывистых импульсов. В норме порог электровозбудимости пульпы в пределах 2-6 мкА. Выраженное изменение чувствительности к электрическому току наблюдается при пульпите, где порог определяется в пределах 20-90 мкА. Чем больше цифры, тем большие изменения в пульпе. Изменения в коронковой пульпе (воспалительного, дегенеративного характера) дают цифры от 20 до 60 мкА, от 60 до 90 мкА – это реакция с корневой пульпы. При периодонтите ответной реакции пульпы вследствие ее некроза (гибели) нет, показатели будут свыше 100 мкА – это реакция нормального, здорового периодонта, а при показателях 120 мкА и более говорят об изменениях в периодонте. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов при травме, воспалительных процессах и других заболеваниях зубочелюстной системы, выбрать наиболее рациональное лечение и определить его эффективность. Электроодонтодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования. Рентгенография В основе рентгенографического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать через себя рентгеновские лучи. В местах, где на пути лучей встречаются плотные ткани, они поглощаются, не достигают рентгеновской пленки и на рентгеновском снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение лучей меньше, на рентгеновском снимке будет темное изображение. Рентгеноанатомия зуба и окружающих тканей: эмаль, дентин и цемент содержат значительное количество минеральных веществ, поэтому в рентгенологическом изображении они гомогенные и бесструктурные, однако эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент менее плотную. Эмаль представляется плотной, рентгенопрозрачной однородной тканью, покрывающей коронку зуба, в области шейки зуба эмаль заканчивается острым сужением. Прерывистость ровных очертаний эмали как снаружи, так и изнутри по эмалево-дентинной границе является признаком кариеса или травмы. Дентин составляет основную массу коронки и корня зуба, он дает менее плотную тень, чем эмаль, по плотности он приближается к компактной кости. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени, так как пульпа рентгеновские лучи не задерживает. Пульпа – мягкая ткань, представлена рентгенопрозрачной полостью в центральной части зуба от коронки до верхушки корня – размер и форма этого пульпарного просветления важны при оценке состояния коронковой и корневой пульпы, как для диагностики, так и для манипулирования в полости зуба. Цемент покрывает корень очень тонким слоем, по плотности он близок к дентину и их тени сливаются. На рентгенограмме цемент виден только при гиперцементозе в виде луковицеобразного увеличения верхушечной части корня. Периодонтальная мембрана (периодонтальное пространство) представлена рентгенопрозрачной равномерной линией, она прослеживается на всем протяжении. Периодонт расположен между стенкой зубной альвеолы и поверхностью корня зуба. Ширина периодонтальной щели на различных уровнях корня неодинакова: – у устья зубной альвеолы она в среднем равняется 0,25мм; – в пришеечной трети – 0,1мм; – в верхушечной трети – 0,2мм. Конфигурация периодонтальной щели напоминает песочные часы с перетяжкой посередине. Такое сужение в средней трети альвеолы объясняется характером физиологической подвижности зубов. При горизонтальных нагрузках наибольший наклон корня наблюдается в области верхушки и на уровне шейки зуба. Зуб в это время действует как двуплечий рычаг с точкой опоры, расположенной приблизительно в средней трети корня. На величину периодонтальной щели влияют изменения функциональной нагрузки, возраст, различные патологические процессы, протекающие в ней. Состояние этой удерживающей структуры оценивается по равномерности ширины этой линии, в норме ширина этой линии 0,2мм. Учитывается плотность структур, формирующих эту линию (цемент, дентин, компактная пластинка лунки зуба). Компактная пластинка (lamina dura) представлена плотной компактной костью зубной лунки (альвеолы) в виде рентгенопрозрачной линии, относительно равномерной, окружающей зуб и продолжающейся на соседние зубы через верхушку межзубной перегородки. Следует уделять большое внимание состоянию компактной пластинки (следи за «lamina dura»). На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок (трабекул), между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент – плохое изображение. Композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, поэтому на рентгеновском снимке дают нечеткое изображение. Рентгенография позволяет определить состояние твердых зубов (скрытые кариозные полости на аппроксимальных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания), обнаружить инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные эндодонтические инструменты). По рентгенограмме также можно оценить проходимость канала, степень пломбирования каналов, правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани, наличие атрофии костной ткани межзубных перегородок), а также определить правильность изготовления искусственных металлических коронок, наличие новообразований, костных секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава. Рентгенография широко применяется в стоматологии. В стоматологии используются следующие способы рентгенографии: 1. Внутриротовая: – близкофокусная контактная; – контактная в прикус. 2. Внеротовая: – панорамная; – ортопантомография; – томография; – контрастная рентгенография. 3. Радиовизиография (цифровая рентгенография). В зависимости от взаиморасположения рентгеновской пленки и объекта исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи). ^ дают возможность оценить состояние зубов (коронок и корневых каналов), периодонтальной щели, кортикальной пластинки межзубной и межкорневой перегородок. При близкофокусной контактной рентгенографии пленку или датчик прижимают к оральной поверхности десны и производят снимок одного, двух зубов в прямой или косой проекции. ^ позволяет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов. Она позволяет уточнить также пространственные особенности патологического очага (например, кисты большого размера). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагиттальной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа. Съемку в прикус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также у пациентов с чувствительной слизистой оболочкой полоти рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. ^ применяется для диагностики состояния тканей пародонта, травматических повреждений челюстей, опухолей, воспаления верхнечелюстной пазухи, височно-нижнечелюстного сустава. ^ позволяет получить развернутое плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами, а на снимке верхней челюсти также частичное изображение полости носа и верхнечелюстной пазухи. Преимущество этой методики состоит в том, что за короткое время при небольшой дозе радиации можно получить сведения о состоянии всех зубов и окружающих тканей, о структуре кости на всем протяжении, обнаружить скрытые дефекты кариозного и некариозного происхождения на всех зубах челюсти. Ортопантомография дает возможность получить изображение изогнутых поверхностей верхней и нижней челюстей на одной пленке. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы, адентии, при определении структуры костной ткани при заболеваниях пародонта. Ортопантомография всегда применяется при планировании ортопедического лечения и изучения состояния тканей пародонта, она позволяет обнаружить хронические очаги инфекции, а также бессимптомные поражения придаточных пазух носа, оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава. Томография применяется для послойного исследования тканей челюстно-лицевой области. ^ дает возможность при введении контрастного вещества диагностировать заболевания слюнных желез, придаточных пазух носа, лимфоузлов, сосудов лица и шеи, устанавливать размеры и локализацию кист. В качестве контрастного вещества используют масляные препараты (иодолипол, липиодол и др.), а также препараты на водной основе (76% раствор верографина, 60% раствор урографина). Водорастворимые контрастные вещества выделяются через 2 мин., поэтому вводить их нужно в рентгеновском кабинете и сразу проводить рентгенографию. Для производства внеротовой рентгенографии в стоматологии используются рентгеновские панорамные установки. Часто их называют ортопантомографами. Снимки могут выполняться как на рентгеновскую пленку, так и с помощью цифровых систем обработки изображения. В этом случае существенно снижается лучевая нагрузка на пациента. ^ В последнее время получила широкое распространение, особенно в эндодонтии. В радиовизиографе приемником рентгеновского излучения служит миниатюрный датчик НDS. Изображение на экране монитора по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм²) не уступает изображению на рентгеновской пленке. Кроме того, радиовизиография имеет ряд преимуществ: – за счет высокой чувствительности датчика время экспозиции становится минимальным (время воздействия на пациента снижается на 90%, т.е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к 1 снимку на рентгеновской пленке); – исключается необходимость в рентгеновской пленке и химикатах; – компьютерная обработка изображения позволяет врачу получить всю необходимую информацию; – врач имеет возможность регулировать резкость, яркость, контрастность, измерять расстояние с точностью до 0,1мм, сохранять в памяти любое количество снимков. Таким образом, используя радиовизиографию, врач-стоматолог уточняет диагноз и контролирует все этапы лечения. Следует помнить, что назначение рентгенологического исследования является прерогативой лечащего врача. Беременные женщины и дети составляют группу риска. Их назначение на рентгенологическое исследование должно проводиться по строгим клиническим показаниям. ^ Лабораторная диагностика основана на применении общеклинических, биохимических и морфологических методах. Общий клинический анализ крови включает в себя определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветного показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови выполняется у каждого больного с заболеванием слизистой оболочки полости рта, при подозрении на заболевание органов кроветворения; при наличии в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно незаживающих язв и пр. ^ Проводят при подозрении на общесоматическую патологию. Например, при подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, заболевания пародонта и др.) проводят исследования на содержание глюкозы. При подозрении на заболевания желудочно-кишечного тракта возникает необходимость в проведении исследования желудочного сока и пр. ^ – это исследование клеточного состава раневой поверхности, экссудата, лимфатического узла или участка ткани. Применяется с целью дифференциальной диагностики воспалительных и гиперпластических процессов. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование. Цитологический метод Исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материалы для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях. Отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ: сухое, хорошо обезжиренное стекло (после хранения в этиловом 96º спирте в течение 10дней) прикладывают к исследуемой поверхности (к эрозии или язве слизистой оболочке полости рта, красной каймы губ или кожи). Второй способ: столбик ученической резинки размером 5×5 мм, предварительно простерилизованный кипячением, прикладывают к раневой поверхности, а затем к приготовленному обезжиренному предметному стеклу. По сравнению с первым способом получение отпечатка с использованием резинки более удобно. Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпластических и опухолевых разрастаний делают соскоб. В таких случаях после удаления распада шпателем или гладилкой может быть использована кюретажная ложечка (с ее помощью удобно получать материал из свищевых ходов). При получении материала следует избегать попадания крови на предметное стекло. Методом пункции пользуются при необходимости получения материала с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов, расположенных в глубине тканей. В таких случаях используют шприц вместимостью 5-10 ml с иглой длиной 6-8см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При необходимости пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических углов небольшого размера их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Затем конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатый пальцами левой руки, слегка разминают. Это способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1-1,5см, шприц с иглой разъединяют, после чего поршень приводят в исходное положение и повторяют все сначала 2-3 раза. Содержимое иглы выдавливают на подготовленное предметное стекло. Двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. Полученные препараты высушивают при комнатной температуре. Фиксируют препараты в этиловом спирте, после чего их окрашивают азур-эозином в течение 25 мин. Для срочной окраски азур и эозин берут в десятикратной концентрации и окрашивают препараты в течение 5 мин. Цитологический метод имеет важное диагностическое значение для выявления рака слизистой оболочки рта на ранней стадии. Биопсия Это прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. К биопсии прибегают тогда, когда установить диагноз другими методами не удается или если клинический диагноз требует подтверждения в процессе оперативного вмешательства. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5-6мм, но он должен быть получен с участка наиболее выраженных изменений с частью окружающих на вид не измененных тканей. Взятый для гистологического исследования материал необходимо сразу же фиксировать в 10-20% растворе формалина и направить для гистологического исследования. В направлении нужно указать краткие клинические данные и предполагаемый диагноз. Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства. Часто бактериологическое исследование проводят с целью выявления возбудителя заболевания слизистой оболочки дрожжеподобными грибами. ^ Данные, полученные при обследовании больного, заносят в медицинскую карту стоматологического больного – учетная форма № 043/У. Это документ, в котором регистрируются паспортные данные, результаты обследования, диагноз, план лечения, выполненное лечение, рекомендации больному по стоматологической реабилитации и профилактике. Медицинская карта является юридическим документом, за ведение которой врач несет ответственность. История амбулаторного стоматологического больного позволяет обеспечить преемственность лечения. В ней должен быть четко записан диагноз, лечение, отмечена эффективность проводимого лечения. Все действия обязательно датируются. Медицинская карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после этого передается в архив. Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула). Для обозначения зубов в зубной дуге предложено более 20 систем. Долгое время использовалась система (схема) Зигмонди-Палмера (Австрийская), разработанная еще в 1876 году. На этой схеме горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, вертикальная – на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами:
Временные зубы обозначаются латинскими цифрами:
В настоящее время возникла необходимость в переходе на цифровые системы – это дает возможность передавать данные обследования по телефону, обрабатывать с помощью компьютера. Наиболее широкое распространение получила ^ по Виолу, предложенная ISO (Международной Организацией Стандартизации), одобренная ВОЗ (Всемирной Организация Здравоохранения). В 1970 году Международная стоматологическая ассоциация (ФДИ) утвердила эту систему записи зубной формулы. Она более удобна для записи, печатания, машинного программирования, условного обозначения зубов в повседневной лечебной практике. СТАР (Стоматологическая Ассоциация России) также рекомендует данную систему для повсеместного внедрения. По этой схеме зубные дуги условно разделены на 4 участка (квадранта): В постоянном прикусе квадранты обозначаются цифрами – 1, 2, 3, 4:
, где: – цифра 1 обозначает правую половину верхней челюсти; – цифра 2 обозначает левую половину верхней челюсти; – цифра 3 обозначает левую половину нижней челюсти; – цифра 4 обозначает правую половину нижней челюсти. Во временном прикусе квадранты обозначаются цифрами – 5, 6, 7, 8:
, где: – цифра 5 обозначает правую половину верхней челюсти, – цифра 6 обозначает левую половину верхней челюсти, –цифра 7 обозначает левую половину нижней челюсти, – цифра 8 обозначает правую половину нижней челюсти. При записи зубной формулы по этой системе первая цифра обозначает номер квадранта, вторая цифра – номер позиции зуба. Обозначение зубов в постоянном прикусе:
Обозначение зубов во временном прикусе:
В универсальной цифровой системе, предложенной АДА (Американской Дентальной Ассоциацией), в постоянном прикусе номера зубов идут по порядку (по круговой системе):
Во временном прикусе используются латинские буквы:
В Датской системе и постоянные, и молочные зубы обозначаются арабскими цифрами, но перед номером молочного зуба ставится 0. Принадлежность зубов к верхней челюсти обозначается +. При этом + ставится после номера зуба правой половины верхней челюсти и впереди номера зуба левой половины верхней челюсти. Принцип принадлежности зубов к нижней челюсти тот же, что и для верхней, только вместо + ставится – . Обозначение зубов постоянного прикуса по Датской системе обозначения зубов:
Обозначение зубов временного прикуса по Датской системе обозначения зубов:
Существует общепринятая буквенная система обозначений состояния зубов: – кариес – С; – пульпит – Р; – периодонтит – Pt; – пломба – П; – удаленный зуб –У; – искусственная коронка – К; – отсутствие зуба – О; – корень постоянного зуба – R; – искусственный зуб – И; – степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами (подвижность I,II,III степени). Условные обозначения записываются в зубной формуле под соответствующим зубом. Другие патологические состояния зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, эрозия эмали и др.) отмечаются под формулой зубов. Алгоритм записи медицинской карты стоматологического больного 1. Жалобы больного. 2. Anamnesis morbi. 3. Anamnesis vitaе. 4. Объективные данные. 5. Status localis (осмотр преддверия, собственно полости рта, осмотр зубов, одного конкретного зуба). 6. Постановка диагноза. Алгоритм постановки диагноза. Например, хронический фиброзный пульпит 25 зуба: – локализация (25); – характер (пульпит); – течение (хроническое); – форма (фиброзный пульпит). 7. Планирование лечения: – постановка диагноза; – решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза; – выбор оптимального метода лечения, из ряда существующих; – окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения; – договор-согласие на проведение лечения, подписанный пациентом. На основании сбора анамнеза, объективного обследования челюстно-лицевой области можно поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз ставят после тщательного обследования области поражения (Status localis), проведения дополнительных методов исследования, дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Пример оформления медицинской карты стоматологического больного: |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям