Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
Тема 6 ^ Цель: мотивировать студентов к усвоению состава и свойств препаратов, используемых для обезболивания. Научить студентов проводить обезболивание. План занятия: 1. Организация занятия 2. Контроль знаний 3. Демонстрация 4. Практическая часть 5. Подведение итогов. Контрольные вопросы: 1. Особенности стоматологической помощи при амбулаторном лечении пациентов. 2. Определение боли. Системы передачи болевых (ноцицептивных) импульсов. 3. Медикаментозно-психологическая премедикация. 4. Подразделение обезболивания на общее и местное. 5. Химическая структура, физико-химические свойства и фармакокинетика местных анестетиков. 6. Вазоконстрикторы, применяемые в обезболивающих растворах в стоматологии. 7. Механизм действия местных анестетиков. 8. Неинъекционное (поверхностное) обезболивание. 9. Инъекционное обезболивание. Инъекционный инструментарий. 10. Виды инъекционного обезболивания. 11. Ошибки и осложнения при проведении обезболивания. Теоретическая часть Стоматологическая помощь является массовым видом специализированной медицинской помощи (в 2000 году в РФ зарегистрировано 150 млн. посещений к стоматологам). При этом 99% пациентов лечатся в поликлинике. Основная часть амбулаторных стоматологических больных нуждается в средствах помощи терапевтической стоматологии – это объясняется большой поражаемостью зубов кариозным процессом. При амбулаторном лечении пациентов стоматологического профиля существуют особенности: – наличие большого количества пациентов, имеющих сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергия и т.д.); – болезненность большинства стоматологических вмешательств без адекватного обезболивания и, как следствие, выраженное эмоциональное напряжение пациентов. По данным проф. Бизяева А.Ф. 85% пациентов на стоматологическом приеме испытывают психоэмоциональное напряжение в той или иной степени. Количество посещений больными стоматологических лечебно-профилактических учреждений, когда должны применяться различные способы местной анестезии, составляет 74% (Бизяев А.Ф., 1981). На сегодня наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в условиях стоматологического приема остается местная анестезия (Matthew S.R. et al, 1997). Местная анестезия является принципиальным методом устранения боли, и представляет неотъемлемую часть современной практики. Многие пациенты судят о профессионализме своих стоматологов по качеству обезболивания. Многие ученые давно пытались дать четкое научное определение боли. П.К.Анохин квалифицировал боль как «своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем». Принято считать, что существуют две системы передачи болевых (ноцицептивных) импульсов. Филогенетически более молодая система, действующая через волокна А-a (тонкие миелинизированные), немедленно дает информацию о характере и локализации повреждения (локальная, быстрая или эпикрическая боль). Эту систему называют первичной и экстероцептивной, так как она реагирует, главным образом, на внешние раздражители. Другая система, эволюционно более древняя и универсальная, действует замедленно через С-волокна (немиелинизированные). С-волокна передают тупую диффузную, длительно проводящуюся (протопатическую) боль. Ее называют интерорецептивной, поскольку она сигнализирует преимущественно о патологических процессах, происходящих в тканях и органах (Зильбер А.П., 1984г.). [Нервные волокна. Большинство отростков нервных клеток на некотором расстоянии от тела клетки покрывается специальными оболочками из невроглиальных клеток и образуют нервные волокна. Отростки нейронов в составе нервных волокон называются аксонами, осевыми цилиндрами, осевоцилиндрическими отростками. Оболочки нервных волокон образованы специальными клетками невроглии, получившими название шванновских. В зависимости от строения оболочек различают мякотные и безмякотные нервные волокна. В мякотных нервных волокнах всегда имеется один аксон, а в протоплазме шванновских клеток, покрывающих этот аксон, в процессе развития нервной системы плода накапливается вещество, содержащее большое количество липоидных веществ, получившее название миелин. Поэтому мякотные волокна часто называют миелиновые. В периферических нервных волокнах миелиновая оболочка имеет перерывы, называемые перехватами Ранвье. Безмякотные нервные волокна отличаются от мякотных тем, что в одной оболочке лежит не один, а группа аксонов и миелин. В безмякотных нервных волокнах в шванновской оболочке могут лежать рядом отростки афферентных и чувствительных невронов.] ^ Перед стоматологическим вмешательством более 80% больных испытывают психоэмоциональное напряжение. Состояние беспокойства и тревоги, нарушая метаболические процессы в организме, негативно сказывается на эффективности местной анестезии и способствуют развитию общих осложнений. В связи с этим коррекция степени выраженности психоэмоционального стресса не только предупреждает развитие психовегетативных осложнений (обморок, коллапс, аритмия, гипертонический криз и пр.), но и повышает эффективность обезболивания, облегчает работу стоматолога, создает комфортность для пациента. В практике современной стоматологии, наряду с анестетиками и традиционными анальгетическими средствами, все более широкое применение находят психотропные препараты (седативные, транквилизаторы, реже нейролептики). Они используются с целью потенцирования действия анестетиков, купирования невротических реакций и состояний у больных с заболеваниями зубочелюстной системы. Обезболивание, при котором с целью предоперационной подготовки (премедикации) одновременно используется несколько фармакологических средств, избирательно влияющих на функциональные отделы ЦНС, называется комбинированным. Задачи премедикации: – создать состояние психического покоя; – ослабить интенсивность восприятия боли, что позволяет снизить дозу анестетика; – блокировать секрецию бронхиальных желез; – уменьшить вероятность рефлекторной остановки сердца. У больного, находящегося в состоянии психоэмоционального напряжения можно выделить эмоциональные проявления: чувство страха, беспокойства в ожидании боли, неблагоприятного исхода ситуации, снижение или колебания настроения, растерянность, подавленность или апатию, неспособность к психической мобилизации. Вследствие тесной связи эмоционального и сенсорного компонентов болевого синдрома имеет место психогенное усиление боли. К вегетативным относятся изменения частоты сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия), ускорение частоты дыхания, понижение электропроводимости кожи, гиперемия или бледность кожных покровов лица и шеи, гипергидроз лица и ладоней, расширение зрачков, тремор, гипер- или гипофункция некоторых желез внешней секреции (слюнных, потовых, слезных), спастическое сокращение желудка и кишечника. Двигательно-поведенческие проявления: изменения мимики, тембра и интонации речи, скорости, силы и координации движений. Создание позитивного психологического климата на приеме у стоматолога достигается с помощью психопрофилактических, в т.ч. психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия, оказывающие положительное влияние на больного. Применение врачом психотерапии находится в полном соответствии с классическим принципом «лечить не болезнь, а больного». Целями психотерапевтической работы стоматолога являются купирование тревожности и психоэмоционального напряжения, коррекция неверного отношения пациентов к стоматологическому лечению, предотвращение невротических реакций. Самая распространенная форма психотерапии – охранительный режим в учреждении стоматологического профиля. Он включает в себя уют гардероба, регистратуры, клинических кабинетов, интерьер лечебного учреждения – с использованием витражей, картин, вольер с птицами, разрисовкой потолка и т.д. Врачебный кабинет не должен быть загроможденным. Стоматологическое оборудование должно иметь нейтральные цвета, кресла д.б. удобными, оборудованы наушниками, в которые может транслироваться музыка. Другой составляющей щадящего режима является создание благоприятного климата для взаимоотношений с медицинским и вспомогательным персоналом. Для установления партнерского, доверительного контакта врача и больного, значимого для успеха лечения, имеет их первая беседа. К сожалению, часто она содержит только одну фразу врача: «Откройте рот!». При первой беседе, в первые 5-10 минут приема, пациенту задаются традиционные вопросы, чтобы он адаптировался к обстановке. При этом нужно избегать следовательски-инквизиторского тона. В беседе может использоваться мимика врача: одобрительный кивок, улыбка, поднятие бровей, нахмуривание. Такая тактика называется «терапией молчания». Целесообразно исключить из врачебного лексикона такие термины, как «боль», «мертвый зуб», «игла», «шприц». Например, вместо вопроса: «Вам не больно?» следует употребить «Я не причиняю Вам беспокойство?». При анестезии нужно тихо и как бы случайно, сказать м/с «инфильтрационная» или «проводниковая». Шприц, стоматологические инструменты по возможности не должны попадать в поле зрения пациента. Психотерапевтическая деятельность так же, как и любой другой вид медицинской помощи, должны проводиться дифференцированно. Для спокойных пациентов достаточно разъяснения основных процедур с акцентом на их безболезненность, создание положительного контакта с больным. Для мнительного, сомневающегося пациента, нуждающегося в опеке, необходимы частые лаконичные поддерживающие беседы, проводимые решительным и уверенным тоном. Сомневающимся, недоверчивым пациентам следует рекомендовать войти в контакт с пациентами, у кого лечение успешно завершено. При работе с демонстративными больными, у которых имеются истерические черты, уместен директивный подход, чтобы они поняли, что наряду с сочувствием и сопереживанием, врач знает истинную цену их жалобам. Для тревожных субъектов особенно показан сопереживающий подход – он более импонирует женщинам. Для мужчин, как правило, лучшим является нейтральное поведение стоматолога. Следует помнить, что многие больные с невротическими состояниями, неврозами, посещающие врача-стоматолога, являются людьми с повышенной чувствительностью, гиперсенситивностью. Они хорошо «читают» с лица врача его отношение к своим жалобам. От взора таких больных ничто не ускользает. Они заметят торопливость, поверхностность обследования и невнимательность, скованность в движениях, тревогу во взгляде. Истолковано это может быть по-своему, и вызовет у пациента соответствующую реакцию. Недопустимы систематическое поглядывание на часы, неуместные разговоры с коллегой, частые перерывы в беседе в связи с проведением записи. Все это порождает недоверие и антипатию к врачу, не располагает к откровенности. Для профилактики и купирования эмоциональных нарушений в амбулаторной стоматологической практике довольно широко используются психофармакологические препараты. В качестве «базовых» препаратов для купирования психоэмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме целесообразно широко применять транквилизаторы. Действие транквилизаторов локализуется в основном в подкорковых центрах – ствол мозга, ретикулярная формация, таламус, гипофиз. Транквилизаторы снижают психическое напряжение и ослабляют эмоциональные чувства, уменьшают нейроэндокринные реакции и снимают чувство страха. При приеме транквилизаторов снижается острота реакции на окружающие раздражители, уменьшается интенсивность тревоги и страха, проявляется своеобразная невосприимчивость к источнику напряжения, улучшаются возможности приспособления к внешней обстановке. Транквилизаторы позволяют мягко, быстро и достаточно избирательно воздействовать на эмоциональную сферу. При этом они не вызывают отрицательного влияния на гемодинамику. Транквилизаторы нормализуют ее у лиц с нарушениями вегетативной регуляции. Применение психофармакологических препаратов на амбулаторном стоматологическом приеме требует дифференцированного подхода в зависимости от степени выраженности тревоги, индивидуально-типологических особенностей, соматоневрологического статуса больных, переносимости препаратов и т.д. При этом основным критерием, определяющим необходимость психофармакологической коррекции, является уровень тревоги. При отсутствии проявлений тревоги и эмоционального напряжения, а также при их незначительной выраженности, применение психотропных препаратов нецелесообразно. Корригирующую терапию психофармакологическими средствами следует проводить больным при средней и сильной степени выраженности тревоги. При средней степени эмоционального напряжения тревоги за 40 – 60 минут до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из следующих транквилизаторов: мебикар (0,3), оксазепам (тазепам) (0,01), элениум (0,01), диазепам (седуксен, реланиум) (0,005 – 0,01) или феназепам (0,0005 – 0,001). Из этих препаратов диазепам и феназепам обладают наиболее выраженным транквилизирующим действием, но у них проявляются побочные эффекты в виде сонливости и понижения мышечного тонуса. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой. Для купирования у них эмоционального напряжения назначаются наиболее мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). Обезболивание подразделяется на ОБЩЕЕ (наркоз, нейролептанальгезия, аудиоанестезия), МЕСТНОЕ и КОМБИНИРОВАННОЕ. ^ происходит выключение центральных механизмов восприятия боли. К наркозу прибегают в случае невозможности проведения местной анестезии. Например, при аллергии у пациента ко всем местным анестетикам, затрудненном открывании рта, неполноценной психике пациента. У детей при проведении стоматологических вмешательств, по сравнению с взрослыми, показания к общему обезболиванию расширяются. Различают наркоз ингаляционный, проводимый парообразными и газообразными анестетиками, неингаляционный (внутривенный, ректальный). Наиболее часто в стоматологической практике применяют местную анестезию. При применении местной анестезии обезболивание тканей происходит за счет воздействия на периферические отделы нервной системы при сохранении сознания больного. Широкое применение в стоматологии местного обезболивания обусловлено его относительной безопасностью, сравнительной легкостью и быстротой выполнения. Значительное увеличение ассортимента местноанестезирующих препаратов расширяет возможности местного обезболивания и повышает ответственность врача за правильный выбор препарата с учетом его фармакологических особенностей, зависящих от его химической структуры и физико-химических свойств. ^ Более 100 лет назад был открыт местный анестетик кокаин (анестетик первого поколения). В 1879 году российским ученым В.К. Анрепом впервые были доказаны местнообезболивающие свойства кокаина. Он доказал, что при подкожном введении раствора кокаина наступает временная потеря чувствительности. Начиная с 1884 года кокаин использовался во всех областях медицины, в том числе и в стоматологии. Вначале кокаин использовали в высоких концентрациях – 10-20%-ные растворы, что часто вызывало побочные реакции, включая и летальные исходы. Позднее для обезболивания стали применять 0,5-1% раствор кокаина, что привело к уменьшению количества осложнений. В 1901 году был синтезирован адреналин и в 1902 году Braun начал добавлять его к раствору кокаина. Это позволило достичь лучшего обезболивания за счет медленного всасывания кокаина и существенно уменьшило его токсичность. В 1905 году А.Einhorn в лаборатории компании Хехст АГ получил анестетик эфирного ряда прокаин (анестетик второго поколения), который нам известен под названием новокаин. Новокаин оказался значительно безопаснее кокаина. Новокаин оказался практически единственным анестетиком до конца Второй Мировой войны. Важным этапом в развитии местного обезболивания стало открытие в 1943 году Nils Lofgren в Швеции амидных анестетиков – лидокаина и тримекаина (анестетиков третьего поколения). Лидокаин стал одним из ведущих анестетиков, а в нашей стране широко применялся анестетик тримекаин, апробованный Ю.И. Бернадским (1972). Следующим этапом стали анестетики четвертого поколоения – прилокаин (С.Tegner, 1953) и мепивакаин (синтезирован группой ученых – выходцев из Швеции под руководством А.F. Ekenstam в США в 1956г., а спустя полтора года тем же ученым был синтезирован бупивакаин). Мепивакаин и бупивакаин, имеющие меньшую зависимость от вазоконстриктора, обеспечивали лучший обезболивающий эффект. Усовершенствование свойств местных анестетиков продолжалось: появились новые анестетики пятого поколения – этидокаин (В. Takman) и артикаин (был создан в 1969 году в лабораториях компании Хехст АГ H.Rusching). Артикаин разрешен к применению как местный анестетик в 1974 году и стал применяться в стоматологической практике с 1976 года под названием ультракаин. Анестетики пятого поколения значительно превосходили своих предшественников. Разработка новых анестетиков продолжается по настоящее время. ^ физико-химические свойства и фармакокинетика местных анестетиков Большинство местных анестетиков по химической структуре являются слабыми основаниями, которые плохо растворяются в воде. Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы, местные анестетики используются в виде солей. Хорошо растворяясь в воде, растворы легко диффундируют во все ткани. Абсорбция их зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата. Для проявления местноанестезирующей активности в тканях должен произойти гидролиз местного анестетика с освобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего в мембрану нервного волокна. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому местные анестетики переходят в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна. Гидролиз этих препаратов хорошо идет в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанестезирующей активности при воспалении. При воспалении в тканях наблюдается ацидоз. Наибольшее снижение активности в этих условиях наблюдается у новокаина. Кроме того, наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отек тканей способствует снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а соответственно и его активности. Добавление к растворам местных анестетиков сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание анестетика с места введения, действие его усиливается, а системная токсичность при этом снижается. От растворимости местного анестетика в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки. Однако и при одинаковой липидорастворимости местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их к рецептору. В молекуле этих препаратов имеется 3 структурных компонента: – липофильный центр, координирущий пассивную диффузию соединения через мембрану нервного волокна (липофилическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань); – гидрофильный центр, который взаимодействует с белком-рецептором, расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна (гидрофилическая (аминная) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв); – промежуточная группа – алифатическая цепочка, соединяющая липофильную и гидрофильную части молекулы. Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофилическую часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов, особенно от рН ткани (для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому эффективность анестетика уменьшается по мере снижения рН тканей). В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3-7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3.8 до 6,5. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Согласно теории диффузии, пучки волокон, расположенных ближе к наружной поверхности нерва, подвергаются действию местного анестетика тем раньше и быстрее, чем выше его концентрация. Установлено, что при повышении концентрации анестетика в 2 раза продолжительность обезболивания возрастает на 30% (Конобевцев О.Ф., 1985). В то же время увеличение количества вводимого препарата в 2 раза пролонгирует его обезболивание всего на 3,5-9% (Пащук А.Е.,1969г.). Эффективность анестезии зависит не от количества введенного анестетика, а от того, какое его количество способно диффундировать через периневрий для создания адекватного порогового блока. На основании этого можно сделать очень важный практический вывод: при увеличении объема анестетика не повышается степень выраженности анальгетического эффекта, а увеличивается вероятность проявления токсического действия анестетика на организм. По строению промежуточной части местные анестетики подразделяются на две группы: сложных эфиров и амидов (таблица №1). Таблица 6 Классификация местных анестетиков по химической структуре
Тип связи определяет метаболизм соединения в организме и длительность его действия. ^ Анестетики группы сложных эфиров сравнительно быстро гидролизуются в тканях, потому что эфирные вязи у них нестойкие. Поэтому анестетики этой группы дают кратковременный обезболивающий эффект. К группе сложных эфиров относятся кокаин, дикаин, анестезин и прокаин (новокаин). Из них в стоматологии только новокаин используется для инъекционного обезболивания. ^ Анестезин – это этиловый эфир парааминобензойной кислоты. Белый кристаллический порошок, горький на вкус. Анестезин Синтезирован в 1900 году. Не растворим в воде. Применяется для аппликационной (поверхностной) анестезии в виде присыпок, в 5-20% масляных растворах или глицерине, 5-10% мазях и пастах. Высшая разовая доза для взрослых – 0,5г. Дикаин (тетракаин) – это 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте. Применяется для аппликационной (поверхностной) анестезии в виде 0,5-1-2% раствора. Значительно сильнее новокаина. Дикаин токсичен (!): токсичнее новокаина – в 10 раз, кокаина – в 2 раза. Препарат расширяет сосуды, поэтому его применяют с вазоконстрикторами для уменьшения токсичности и продления действия (1 капля 0,1% раствора адреналина на 1-2 ml дикаина). Детям в возрасте до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. У детей старшего возраста применяют 1-2 ml 0,5-1% раствора, у взрослых – 2-3 ml 1-2% раствора в виде аппликаций; обезболивание наступает через 1-2 мин. Высшая разовая доза для взрослых 90мг (3ml 3% раствора). Новокаин (прокаин) – это бета-диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллический порошок, легко растворим в воде. Прокаин синтезирован А.Эйнхорном в 1905 году. Водные растворы стерилизуют при температуре 100°С в течение 30 мин. Раствор новокаина имеет рН 6,0; легко гидролизуется в щелочной среде и плохо в кислой среде. В мягких тканях гидролиз происходит в течение 20-30 мин., в крови – 2-3 мин., поэтому токсичность новокаина при попадании в кровяное русло увеличивается в 10 раз. Для аппликационной анестезии новокаин не применяют, т.к. он плохо проникает через слизистую оболочку. Новокаин малоэффективен в зоне воспаления, потому что в кислой среде, возникающей при воспалении, при рН ниже 7,4 гидролиз новокаина замедляется или вообще не происходит и тогда новокаин не вызывает обезболивания. Новокаин имеет слабые анестезирующие свойства. Полноценная анестезия длится 15-20 мин. ^ (1 каплю 0,1% раствора адреналина на 5-10 ml новокаина). Новокаин применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии в 1-2% растворах. Новокаин малотоксичен, но у больных хронической анемией, заболеваниях печени даже терапевтические дозы м.б. токсичными. В случае интоксикации появляется головокружение, слабость, тошнота, бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, падение артериального давления, судороги, коллапс, шок. Сравнительно часто новокаин вызывает аллергические реакции – при развитии аллергической реакции могут возникать высыпания на коже, зуд, отек Квинке, явления бронхоспазма. Высшая разовая доза для взрослых 400 мг или 20 ml 2% раствора. Выпускается в ампулах по 2, 5, 10 ml. АМИДЫ. Амидные соединения намного устойчивее, лучше выдерживают снижение рH (что возникает при воспалении), действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани и в настоящее время наиболее широко используются в стоматологической анестезиологии. К группе амидов относятся тримекаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, артикаин и пиромекаин. Из них пиромекаин используется только для поверхностной анестезии. При выборе местных анестетиков следует учитывать, что их химическая структура и физико-химические свойства непосредственно связаны с терапевтической активностью и токсичностью препаратов и их метаболитов. Всегда нужно помнить, что для местных анестетиков любое системное действие является нежелательным. ^ Тримекаин (мезокаин). Тримекаин синтезирован в 1943 году N.Lofgren. Белого или желтоватого цвета кристаллический порошок, хорошо растворим в воде и спирте. Тримекаин близок к лидокаину. Превышает силу и продолжительность действия новокаина в 2 раза, но токсичнее новокаина в 1,5 раза. Вызывает седативное (успокаивающее) действие – у 40% пациентов вызывает сонливость. Тримекаин мало пригоден для аппликационной анестезии. Его применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии в 1% и 2% растворах. Препарат расширяет сосуды, хорошо взаимодействует с вазоконстрикторами. Тримекаин обеспечивает качественное обезболивание в зоне воспаления. Тримекаин хорошо переносится больными, но в отдельных случаях возможно побледнение кожи лица, головная боль, тошнота, которые проходят после придания больному горизонтального положения. При проведении мандибулярной анестезии может возникнуть контрактура нижней челюсти. Форма выпуска: в ампулах по 2, 5, 10 ml (1% и 2% растворы). Высшие разовые дозы для взрослых: при введении 1% раствора – 1г; 2% – 200 мг (10 ml 2% раствора). Лидокаин (ксилонор, ксикаин, лигноспан, ксилидонт, ксилокаин, луан, октокаин) – белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте. Лидокаин синтезирован в 1943г. N.Lofgren. Лидокаин был первым амидным анестетиком, который применили в стоматологии. Лидокаин имеет рН 7,8. Препарат быстро гидролизуется при слабощелочной рН тканей, легко проникает через мембраны тканей, создавая высокую концентрацию на рецепторе. Местноанестезирующий эффект развивается быстро (через 2-4 минуты). Хорошо действует в зоне воспаления. Лидокаин в 2 раза токсичнее новокаина, но в 4 раза эффективнее, имеет более сильное и продолжительное действие (до 75 мин, а при добавлении адреналина – более 2 часов). Лидокаин применяется для всех видов обезболивания в стоматологии. Для аппликационного обезболивания применяют 10% аэрозольный раствор, 2-5% мазь. Обезболивание наступает через 30-60 сек., действует на протяжении 15 мин. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используется 2% раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами. Лидокаин снижает артериальное давление, оказывает противоаритмическое действие. Стандартным (рабочим) считается раствор анестетика с вазоконстриктором 1:100 000. Это обеспечивает достаточное по силе и продолжительности обезболивание для большинства амбулаторных вмешательств. Например, препараты фирмы Septodont в карпулах по 1,8ml: ^ Лидокаин – анестетик средней силы действия и для усиления анестезирующего эффекта иногда применяют вазоконстриктор в высоких концентрациях – 1:25 000, 1:80 000: 1. Ксилонор 2% НА (с норадреналином) – 2% раствор лидокаина, норадреналин 1:25 000. 2. Лигноспан форте – 2% раствор лидокаина, адреналин 1:50 000. При применении анестетика с высоким содержанием вазоконстриктора нужно быть осторожным, т.к. возможна токсическая реакция в связи с передозировкой вазоконстриктора. Нежелательно применять лидокаин, когда пациент употребляет бета-адреноблокаторы (анапрессин и др.). Это может вызвать брадикардию, гипотензию, бронхоспазм. Лидокаин не совместим с барбитуратами и мышечными релаксантами. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени. Лидокаин проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому при беременности и лактации противопоказан. На сегодня в Европе отходят от применения лидокаина в качестве стоматологического анестетика. В большей степени он применяется врачами других специальностей, а также как противоаритмическое средство. Высшая разовая доза для взрослых – 200 мг или 10 ml 2% раствора. Форма выпуска: флаконы, ампулы 2 ml, карпулы 1,8 ml. Прилокаин (ксилонест, цитонест). Прилокаин синтезирован N.Lofgren, C. Tegner (1958). Препарат похож на лидокаин, но анестезирующий эффект его ниже, он менее токсичен. Это позволяет использовать прилокаин в виде 4% раствора без вазоконстрикторов и в виде 2%-3% раствора с вазоконстрикторами – для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Препарат в 3% растворе применяется с вазоконстриктором фелипрессином,- его можно применять у пациентов с повышенной чувствительностью к адреналину. Прилокаин (под названием ксилонест) можно использовать с адреналином (эпинефрином) в виде 2% раствора. Аллергические реакции встречаются редко. Прилокаин следует применять с осторожностью при обезболивании у детей и у пациентов преклонного возраста. Противопоказания: беременность, сердечная декомпенсация, врожденная и приобретенная метгемоглобинемия, тяжелая патология печени. ^ 1. 4% раствор прилокаина без вазоконстрикторов– 400 мг или 10 ml 4% раствора. 2. 3% раствор прилокаина с фелипрессином – 300мг или 10 ml 3% раствора. Мепивакаин (скандонест, мепивастезин, карбокаин, скандикаин). Синтезирован F. Ekenstman в 1957г. По химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике мепивакаин близок к лидокаину. Он уступает лидокаину по жирорастворимости, но лучше связывается белками плазмы (75 – 80%). Хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов. Выводится мепивакаин почками, в основном в виде метаболитов. По эффективности и продолжительности действия 2% раствор мепивакаина сходен с 2% раствором лидокаина, но менее токсичен. Это позволяет использовать его в 2%-3% растворах для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Мепивакаин имеет незначительное сосудосуживающее действие и поэтому 3% раствор мепивакаина дает качественное обезболивание без вазоконстрикторов, не стимулирует сердечно-сосудистую систему, что позволяет использовать препарат у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Мепивакаин является препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на препараты, содержащие серу). В период беременности (мепивакаин проникает через плацентарный барьер), новорожденным и пожилым пациентам мепивакаин назначают с осторожностью. Формы выпуска – в карпулах по 1,8 ml (фирма Septodont): 1. Скандонест 3% СВЦ – 3% мепивакаин без вазоконстрикторов. 2. Скандонест 2% СП (специальный) – 2% мепивакаин, адреналин 1:100 000. 3. Скандонест 2% НА (с норадреналином) – 2% мепивакаин, норадреналин 1:100 000. Максимальная доза для инъекционного введения 300 мг. Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин, убистезин) Синтезирован в 1969г. H.Rushing с соавторами в лабораториях компании «Хехст АГ». Местный анестетик группы амидов, производное тиофена, спазмолитик (снижает артериальное давление). ^ – анестезия наступает через 0,5 – 3 мин. (у новокаина: через 5 – 10 мин., тримекаина: через 6 -8 мин., лидокаина: через 4 -5 мин.). Артикаин в 2 раза сильнее лидокаина, менее токсичен, сравнительно быстро выводится из организма. Это позволяет применять его в 4% растворе для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Имеет высокую диффузионную способность. Аллергические реакции на артикаин бывают редко – одна на 100 тыс. инъекций; применение артикаина безопасно в 99,4% случаев (Е.В. Васманова с соавт., 1997г.). Артикаин не проникает через гематоплацентарный барьер и поэтому он наиболее безопасный анестетик для беременных. Может применяться у лиц преклонного возраста (без вазоконстрикторов) и у детей. По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения с вазоконстрикторами. При этом более высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200 000. По данным Rahn R.(1996), Анисимова Е.И.(1998) и других авторов повышение концентрации вазоконстриктора до 1:100 000 практически не влияет на активность препарата, а только удлиняет его действие. Использование низких концентраций адреналина (1:200 000) позволяет почти полностью снять вопрос о противопоказании к использованию в составе местноанестезирующего раствора вазоконстриктора у пациентов группы риска. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его 4% раствор, имеющий высокую анестезирующую активность. Самое широкое применение имеет 4% раствор артикаина с адреналином 1:200 000. В связи с низким содержанием адреналина этот препарат является анестетиком выбора у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной систем и пр.). Препараты артикаина существуют в 2 формах, различающихся содержанием вазоконстриктора: 1. Ультракаин ДС форте – 4% артикаин, адреналин 1:100 000. Препарат можно использовать единовременно 1,5–2 карпулы, максимальная доза – 2,5-3 карпулы на протяжении 2 часов. 2. Ультракаин ДС –4% артикаин, адреналин 1:200 000. Препарат можно использовать единовременно 2 карпулы, максимальная доза – 3 карпулы на протяжении 2 часов. Для исключения ошибки врача при выборе компании-производители применяют цветовую кодировку на карпулах и упаковках: – Ультракаин ДС с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000 имеют зеленую маркировку. – Ультракаин ДС форте с концентрацией вазоконстриктора 1:100 000 – синюю маркировку. Форма выпуска: флаконы 50 ml, ампулы 2ml, карпулы 1,7-1,8 ml. В стоматологии из основных трех анестетиков (артикаина, мепивакаина и лидокаина), используемых для местного обезболивания, по своим фармакокинетическим свойствам наибольшее преимущество имеет артикаин – анестетик V поколения. Анестезирующий раствор на основе 4% артикаина гидрохлорида имеет наилучший обезболивающий эффект и в то же время обеспечивает наибольшую безопасность для пациента. Препараты на основе артикаина состоят из анестетика артикаина, вазоконстриктора адреналина, антиоксиданта дисульфита натрия. В основном они отличаются количеством сульфитов (дисульфит натрия) в обезболивающем растворе, которое составляет: 1. Septanest – 0,335 мг; [Septanest 1 уп. 50 карпул по 1,8 мл. (Франция) Septodont]. 2. Ubistesin – 0,310 мг; [Ubestesin forte 1 уп. 50 карпул по 1,7мл. (Германия) ESPE]. 3. Ultracain – 0,340 мг; [Ultracain D-S 1 уп. (10 ampoules of 2 ml inyection solution; Ultracain DS FORTE 1 уп. 100 карпул 1:100 000 (Германия) Hoescht AG]. 4. Alphacain – 0,600 мг.[Альфакаин Н, Альфакаин СП – в 1 упаковке 100 карпул (Франция) Spad]. Сила действия этих препаратов приблизительно одинаковая. Наименее токсичными являются Ubistesin и Ultracain Бупивакаин (дуракаин, маркаин) Бупивакаин – это бутиловый аналог мепивакаина. В результате структурной замены появилось значительное увеличение эффективности и продолжительности действия местного анестетика. Бупивакаин – сильный анестетик. Для сравнения: бупивакаин в 16 раз сильнее новокаина, но токсичнее его в 8 раз. Анестезия наступает медленнее, чем у новокаина и мепивакаина, но длительнее – от 3 до 12 часов. Препарат сильно расширяет сосуды, поэтому применяется в комбинации с вазоконстриктором. Бупивакаин применяют в виде 0,5% раствора с адреналином (1:200 000) для инфильтрационной и проводниковой анестезии при обычных стоматологических вмешательствах, а также при травматологических манипуляциях в челюстно-лицевой области, где применение бупивакаина обеспечивает послеоперационное обезболивание. При передозировке наступают судороги, угнетение сердечной деятельности (вызывает брадикардию) вплоть до остановки сердца. Доза определяется из расчета: 2 мг на 1кг массы тела. ^ . Важной характеристикой обезболивающего раствора является продолжительность действия, которая должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических вмешательств. Продолжительность действия зависит от анестетика и вазоконстриктора, что усиливает и углубляет эффект. ^
Вазоконстрикторы Вазоконстрикторы – это препараты, уменьшающие всасывание анестетика в участке инъекции, что обеспечивает его длительное поступление в зону действия, т.е. в мембрану нервной клетки, в концентрации, достаточной для надежного обезболивания. Вазоконстриктор сам не имеет прямого обезболивающего действия, он только суживает небольшие сосуды и капилляры. Спазм сосудов вызывает гипоксию тканей и снижает возбудимость нервных окончаний. Таким образом, соединение вазоконстриктора с местным анестетиком всегда вызывает значительное уменьшение болевой чувствительности (И.А. Шугайлов, 1997). Большинство авторов считает, что применение вазоконстрикторов в терапевтических дозах не является опасным для пациента, и только передозировка вазоконстриктора вызывает те или иные токсические реакции. Из сосудосуживающих препаратов в обезболивающих растворах используют: 1.Адреналин – гормон мозгового слоя надпочечников. 2.Норадреналин – медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников. 3.Вазопрессин – гормон задней доли гипофиза. 4.Фелипрессин – синтетический аналог вазопрессина. Адреналин (эпинефрин, супраренин, супранефрин) Адреналин – наиболее распространенный в настоящее время вазоконстриктор. Чаще всего применяется в виде адреналина гидрохлорида. Адреналин очень легко окисляется при хранении, поэтому к нему добавляют консерванты (дисульфит натрия и др.), которые не изменяют фармакологические свойства адреналина, но оказывают определенное токсическое действие. При введении в организм адреналин возбуждает a- и b-адренорецепторы, при этом повышается кровяное давление и ускоряется сердечная деятельность. Возможно возникновение сердечных аритмий. Адреналин расслабляет мышцы бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание глюкозы в крови, усиливает обмен веществ в тканях. Адреналин – один из наиболее эффективных вазоконстрикторов, в 4 раза сильнее норадреналина. Американские врачи рекомендуют применять только адреналин в качестве вазоконстриктора при местном обезболивании в стоматологии. Высшая разовая доза адреналина при подкожном введении 1ml 0,1% раствора. Токсичность адреналина резко увеличивается при попадании его в кровь. ^ Адреналин может вызвать отравление. В легких случаях наступает сильное сердцебиение, бледность лица, одышка, а в тяжелых – коллапс, отек легких и смерть вследствие паралича дыхания и остановки сердца. Иногда и малые дозы адреналина вызывают коллапс. При повышенной чувствительности (идиосинкразия) к адреналину при введении даже малых доз пациенты реагируют общими токсическими явлениями, иногда в очень тяжелой форме. Поэтому для анестезии желательно использовать обезболивающий раствор с минимальной концентрацией адреналина. ^ Норадреналин действует преимущественно на a-адренорецепторы, отличается от адреналина более сильным местным сосудосуживающим действием, т.е. вызывает сильный спазм сосудов в месте введения и даже некроз тканей. В связи с подобными местными осложнениями норадреналин применяется мало. В то же время норадреналин менее токсичен, чем адреналин (в меньшей мере стимулирует деятельность сердца, имеет более слабый бронхолитический эффект). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям