Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
Тема 3 Некариозные поражения зубов. Некариозные поражения зубов, возникающие до прорезывания зубов (1 группа некариоз-ных поражений). Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, профилактика и лечение Цель: Знать клинику, диагностику и профилактику некариозных поражений, возникающих до прорезывания зубов. Уметь подготовить зубы к реставрации и проводить ее. План занятия: 1. Организация занятия. 2. Контроль знаний по проведению процедуры удаления зубных отложений. 3. Ознакомление с новым материалом. 4. Демонстрация. 5. Практическая часть. 6. Подведение итога. 7. Ознакомление с заданием по самоподготовке к следующему занятию. Теоретическая часть Международная классификация стоматологических болезней (МКБ – С), созданная на основе МКБ – 10, патологические состояния твердых тканей зубов делит на две группы: – «Нарушения развития и прорезывания зубов»; – «Болезни твердых тканей зубов», которые входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей». К00 Нарушения развития и прорезывания зубов К00.0 Адентия К00.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия) К00.01 Полная адентия К00.09 Адентия неуточненная К00.1 Сверхкомплектные зубы Включены: добавочные зубы Исключены: импактные сверхкомплектные зубы К00.10 Областей резца и клыка мезиодентия (срединный зуб) К00.11 Области премоляров К00.12 Области моляров Дистомолярный зуб Четвертый моляр Парамолярный зуб К00.19 Сверхкомплектные зубы неуточненные К00.2 Аномалии размеров и формы зубов К00.20 Макродентия К00.21 Микродентия К00.22 Сращение К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия) К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки) Исключена: бугорковая аномалия Карабелли, рассматриваемая как вариант нормы и не подлежащая кодированию К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилатированная одонтома) и аномалия резца: небная борозда, конические резцы, лопатообразные резцы, Т- образные резцы К00.26 Премоляризация К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины (адамантома) К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм) К00.29 Другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов К00.3 Крапчатые зубы Исключены: отложения (наросты) на зубах, зуб Тернера К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюорозное помутнение эмали) К00.39 Крапчатые зубы неуточненные К00.4 Нарушения формирования зубов Исключены: наследственные нарушения структуры зуба, резцы Гетчинсона, крапчатые зубы, моляры в виде тутовых ягод К00.40 Гипоплазия эмали К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента К00.44 Дилацерация (трещины эмали) К00.45 Одонтодисплазия (региональная одонтодисплазия) К00.46 Зуб Тернера К00.48 Другие уточненные нарушения формирования зубов К00.49 Нарушения формирования зубов неуточненные К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках К00.50 Незавершенный амелогенез К00.51 Незавершенный дентиногенез изменения в зубах при незавершенном остеогенезе Исключены: дисплазия дентина, раковинные зубы К00.52 Незавершенный одонтогенез К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба Дисплазия дентина Раковинные зубы К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба Неуточненные К00.6 Нарушения прорезывания зубов К00.7 Синдром прорезывания зубов К00.8 Другие нарушения развития зубов К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врожденного порока билиарной системы К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов К00.9 Нарушения развития зубов неуточненные К01 Ретинированные и импактные зубы Исключены: ретинированные и импактные зубы с правильным положением их и соседних зубов К01.0 Ретинированные зубы Ретинированный зуб – это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствий со стороны соседнего зуба ^ Импактный зуб – это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствия со стороны соседнего зуба К03 Другие болезни твердых тканей зубов К03.0 Повышенное стирание зубов К03.00 Окклюзионное К03.01 Аппроксимальное К03.08 Другое уточненное стирание зубов К03.09 Стирание зубов неуточненное К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов К03.10 Вызванное зубным порошком Клиновидный дефект К03.11 Привычное К03.12 Профессиональное К03.13 Традиционное, ритуальное К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов К03.19 Сошлифовывание зубов неуточненное К03.2 Эрозия зубов К03.20 Профессиональная К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой К03.22 Обусловленная диетой К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и Медикаментами К03.24 Идиопатическая К03.28 Другая уточненная эрозия зубов К03.29 Эрозия зубов неуточненная К03.3 Патологическая резорбция зубов К03.30 Внешняя (наружная) К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема) К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная К03.4 Гиперцементоз К03.5 Анкилоз зубов К03.6 Отложения (наросты) на зубах К03.60 Пигментированный налет К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель К03.63 Другие обширные мягкие отложения белые отложения К03.64 Наддесневой зубной камень К03.65 Поддесневой зубной камень К03.66 Зубной налет К03.68 Другие уточненные отложения на зубах К03.69 Отложения на зубах неуточненное К03.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель табак К03.78 Другие уточненные изменения цвета К03.79 Изменения цвета неуточненные К03.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов К03.80 Чувствительный дентин К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением К03.88 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов К03.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная В Международной классификации стоматологических болезней (МКБ – С) отражено все многообразие нозологических форм. Многие указанные в этой классификации патологические состояния встречаются крайне редко. Некариозные поражения зубов в виде эрозий, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и других нарушений эмали и дентина были описаны еще в XIX веке. К изучению этой патологии зубов исследователи возвращались неоднократно. Однако этот раздел стоматологии до настоящего времени остается наименее изученным. Некариозные поражения твердых тканей зубов характеризуются изменением цвета, образованием дефекта твердых тканей без размягчения и участия микроорганизмов. В зависимости от сроков возникновения поражений твердых тканей зубов их можно разделить на 2 группы. Классификация некариозных поражений зубов (Федоров Ю.А., 1998): 1. Патология твердых тканей зубов, возникшая в период их развития (формирования), т. е. до прорезывания. 1.1. Гипоплазия эмали зубов. 1.2. Гиперплазия зубов. 1.3. Флюороз зубов. 1.4. Наследственные нарушения развития твердых тканей зубов. 1.5. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов. ^ 2.1. Патологическая (повышенная) стираемость зубов. 2.2. Клиновидные дефекты зубов. 2.3. Эрозии зубов. 2.4. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов 2.5. Травма зубов. 2.6. Некроз твердых тканей зубов. 2.7. Гиперестезия твердых тканей зубов. ^ Гипоплазия эмали – это недоразвитие твердых тканей зуба в период их роста и формирования. В гистоморфологическом плане гипоплазия – это недостаточная минерализация эмали на фоне неправильно сформировавшейся матрицы. Патрикеев В. К. считает, что при гипоплазии эмали нарушены не только процессы минерализации, но и построение белковой матрицы эмали зуба (изменяется направленность структур, увеличение межпризменных пространств). Это происходит в результате нарушенной функции энамелобластов на фоне нарушения обмена во всем организме под влиянием различных заболеваний (инфекционно-аллергические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушения, рахит, искусственное вскармливание) или в результате нарушения обмена в отдельных фолликулах под влиянием механической травмы, инфекции, проникающей радиации и др. Овруцкий Г. В. (1991) полагает, что гипоплазия – одно из наиболее часто встречающихся некариозных поражений, развивающихся в период формирования эмали. При гипоплазии недоразвитие эмали необратимо, образовавшиеся дефекты остаются на эмали зубов на всю жизнь. Гипоплазией поражаются как временные, так и постоянные зубы. В связи с тем, что плацента выполняет защитную функцию, эта патология временных зубов встречается редко, и только тяжелые заболевания во второй половине беременности (поздние токсикозы, краснуха, токсоплазмоз и др.), вызвавшие нарушение целостности плацентарного барьера или заболевания ребенка в первые дни или недели жизни, могут привести к возникновению гипоплазии временных зубов. Гипоплазия постоянных зубов развивается в результате перенесенной болезни самим ребенком. Минерализация постоянных зубов начинается на 5-6 месяце жизни ребенка. В это время очаги кальцинации появляются в центральных резцах и первых постоянных моляров. Более 60% дефектов гипоплазии развивается в первые 9 месяцев жизни ребенка, поэтому гипоплазия чаще встречается в области режущего края резцов, клыков и бугров первых постоянных моляров. В 8-9 месяцев минерализуются вторые резцы и клыки, на 2-ом году жизни – премоляры, на 3-ем году – вторые моляры. С 8 лет начинается минерализация третьих моляров. Соответственно с возрастом, в котором он перенес заболевание, поражается та или иная группа зубов. В зависимости от локализации очагов гипоплазии можно с точностью до 1 месяца установить, когда ребенок болел. При этом в диагностических целях большая роль придается разговору с родителями. Наиболее часто гипоплазия возникает в центральных резцах и первых постоянных моляров, которые формируются одновременно. Затем по частоте поражения занимают резцы, клыки, премоляры. Вторые и третьи постоянные моляры поражаются значительно реже. Это связано с тем, что у детей в возрасте 2-3 лет обменные процессы менее лабильны, поэтому сопротивляемость ребенка к неблагоприятным факторам и болезням более высокая. В зависимости от действующей причины различают системную (нарушение возникает в группе зубов, формирующихся в один и тот же период развития) и местную гипоплазию (как правило, на одном постоянном зубе). Гипоплазия эмали встречается у 12-19% детей. Системная гипоплазия эмали встречается в 2-14% случаев. Системная гипоплазия эмали (СГЭ). При СГЭ чаще отмечается поражение группы симметрично расположенных зубов одного периода развития. Локализация дефектов при СГЭ совпадает по времени с формированием участков эмали и перенесенными в это время беременной женщиной или ребенком заболеваниями. ^ Необходимо выявить, болела ли беременная женщина или ребенок в момент минерализации молочных или постоянных зубов. Необходимо обратить внимание на локализацию имеющихся дефектов, тяжесть их проявления и на то, какая группа зубов (молочные или постоянные) поражена и отмечались ли указанные дефекты с момента их прорезывания. Клинические формы гипоплазии: – пятнистая; – эрозивная (ямочная); – бороздчатая; – смешанная; – аплазия эмали. ^ Пятнистая форма относится к легкой степени поражения эмали и характеризуется изменением цвета последней. Эмаль пятен гладкая, блестящая, цвет ее молочно-белый, реже коричневый. Пятна расположены симметрично на одноименных зубах. Они с четкими границами, одинакового размера и формы. Пятна располагаются на одном уровне, симметрично расположенных коронок зубов. Пятно в дальнейшем в эрозию не перейдет, т. к. оно возникло до прорезывания. Истончения эмали в измененных участках не отмечается. В течение жизни размеры, форма и цвет пятен не изменяются. Больные жалуются на косметический дефект. ^ гипоплазии характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. При этой форме на группе зубов одного периода формирования имеются дефекты (углубления) разной, чаще округлой формы, симметрично расположенных на одноименных зубах, одинаковые по размеру и глубине поражения, между собой не соединяются. Они более выражены на вестибулярной и щечной поверхностях. Зондирование дна и стенок, как правило, безболезненное. При зондировании эмаль гладкая, плотная. Иногда к этой форме СГЭ присоединяется кариозный процесс. На дне ямок часто виден мягкий зубной налет, который при тщательной чистке зубов легко снимается. В некоторых углублениях цвет эмали устойчиво изменен за счет пигмента, который при чистке зубов не удаляется. На рентгенограмме на месте более глубоких ямок виды единичные темные небольшие пятна, имеющие горизонтальное расположение. Больные предъявляют жалобы на косметический дефект, иногда на боль при воздействии температурных раздражителей. ^ гипоплазии проявляется в виде бороздчатых углублений (борозд) эмали различной глубины и ширины. Борозда располагается горизонтально, идет параллельно режущему краю, или буграм, на одном уровне, более выражена на вестибулярной и щечной поверхности. Истончение эмали отмечается только в местах дефектов. Дно и стенки бороздки гладкие, плотные, зондирование более глубоких борозд болезненное. На дне борозд виден мягкий зубной налет, который легко снимается при чистке зубов, или видны участки пигментации, которые при чистке зубов не удаляются. Интенсивность окраски зависит от глубины бороздок и длительности их существования. Если бороздка расположена по режущему краю и буграм, то она имеет одну стенку. При этом вследствие истонченного режущего края или бугров создается впечатление, что как будто из одного более крупного зуба вырастает другой – более мелкий. Это свидетельствует о том, что процесс формирования эмали был нарушен с момента минерализации режущего края и бугров. Если бороздка расположена на некотором расстоянии от режущего края и бугров, то она имеет 2 стенки (верхнюю и нижнюю). На рентгенограмме в местах борозд видны единичные темные полосы, имеющие горизонтальное расположение, на фоне которых иногда видны более темные пятнышки, указывающие на более тяжелый период в перенесенном заболевании. Лечебная тактика направлена на предупреждение возникновения кариеса. При пятнистой форме гипоплазии показана реминерализирующая терапия (может произойти обратное развитие) При эрозивной и бороздчатой формах рекомендуется проведение реминерализирующей терапии с последующей реставрацией коронки зуба, т. к. обратного развития не произойдет. ^ гипоплазии характеризуется чередованием белых пятен и эрозий на отдельных зубах и даже в пределах одного зуба или сочетанием бороздок, эрозий и пятен. В последнее время эта форма встречается чаще, что затрудняет диагностику поражений эмали. Пятнистая форма гипоплазии встречается у 46,8% больных, эрозивная –27,3%, бороздчатая – у 5,2%, смешанная форма встречается у 20,7% обследованных. ^ Это тяжелая степень поражения эмали, характеризующаяся частичным или полным отсутствием эмали. При этом пороке развития может отмечаться полное отсутствие эмали на всей коронке или локальное отсутствие ее на определенных участках, в местах глубоких дефектов. Образованию локальной аплазии способствуют не только глубина дефекта и длительность его проявления, но и возникший со временем в истонченных местах эмали процесс патологической стираемости. В местах глубоких дефектов может развиться кариес. При этом пороке развития дети жалуются на гиперестезию от химических и температурных раздражителей, косметический дефект, отлом бугров и режущего края коронок, патологическую стираемость зубов. Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Фурнье и Пфлюгера, имеющие своеобразную форму коронок. ^ – центральные резцы верхней челюсти. Имеют отвертко- и бочкообразную форму. У таких зубов по режущему краю находится полулунная выемка, в которой эмаль истончена или вообще отсутствует. У шейки размер зуба больше, чем у режущего края. ^ по общему внешнему виду сходны с зубами Гетчинсона, но по режущему краю у них нет полулунной выемки. Авторы, чьими именами названы данные разновидности системной гипоплазии, считали причиной развития таких зубов врожденный сифилис, для которого характерна триада признаков: зубы Гетчинсона, врожденная глухота, паренхиматозный кератит. Позже было установлено, что указанная аномалия зубов может наблюдаться не только при сифилисе. Действием сифилитической инфекции считают и развитие зубов Пфлюгера. Своеобразие строения этих зубов заключается в том, что жевательная поверхность коронок I-ных постоянных моляров имеет недоразвитые конвергирующие бугры, в результате чего коронка такого моляра приобретает конусовидную форму. Размер коронок больше у шейки зуба, чем у жевательной поверхности. Больные предъявляют жалобы на косметический дефект, сколы, стираемость зубов. Лечение зависит от клинических проявлений. При жалобах ребенка на косметический дефект в зависимости от возраста используют стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты. При появлении значительных сколов на коронках зубов и повышенной стираемости показано ортопедическое лечение. ^ характеризуется нарушением развития эмали одного или реже двух зубов в результате механической травмы развивающегося фолликула постоянного зуба или под влиянием проникшей в зачаток зуба инфекции. На временных зубах местная гипоплазия наблюдается крайне редко. Только травма зачатка при переломе челюсти, проходящем через фолликул зуба, или остеомиэлит челюсти могут привести к развитию такого порока. Более часто нарушение развития эмали в виде местной гипоплазии может наступить под влиянием инфекции, которая проникает в фолликул из воспалительного очага, расположенного вокруг верхушки корня временного зуба или остеомиэлитического очага челюсти. Зачаток любого постоянного зуба может оказаться вовлеченным в воспалительный процесс, но чаще страдают зачатки премоляров, располагающихся между корнями временных моляров. Известно, что временные моляры часто поражаются кариесом. Клиническая картина местной гипоплазии во многом зависит от тяжести травмы, воспалительного процесса и возраста ребенка. В тяжелых случаях в результате травмы или воспалительного процесса может наступить частичная или полная аплазия эмали, а также гибель зачатка. Иногда прорезываются зубы необычной величины и формы, так называемые зубы Турнера. Нередко в местах глубоких дефектов образуется кариес. Больные жалуются на косметический дефект, иногда на гиперестезию от температурных и химических раздражителей. ^ Профилактика системной гипоплазии: – забота о здоровье беременной женщины и новорожденного ребенка; – стоматологическое просвещение в женских консультациях и детских поликлиниках; – назначение поливитаминных комплексов беременным женщинам («Прегнавит»); – грудное вскармливание и полноценное питание ребенка; – профилактика заболеваний у детей раннего возраста. Профилактика местной гипоплазии заключается в предупреждении кариеса временных зубов или его своевременном лечении, чтобы не допускать развития воспалительного процесса в периодонте. Лечение системной гипоплазии Лечение направлено не только на лечение гипоплазии, но и на профилактику кариеса и общих заболеваний. Лечение следует проводить в зависимости от ее клинической формы. Например, при пятнистой форме системной гипоплазии оказались эффективными мероприятия, способствующие минерализации участков эмали. Вначале необходимо в амбулаторной карте нарисовать очаги гипоплазии, измерив очаги по вертикали и горизонтали в мм. Это необходимо для того, чтобы контролировать результаты проводимой реминерализующей терапии. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что площадь пятна под воздействием реминерализующей терапии уменьшается в течение 2-3 месяцев в среднем на 1-1,5мм. Пациенты д. б. предупреждены и мотивированы на длительный курс лечения (психологически пациенты ожидают немедленного результата), но без каких-либо оперативных вмешательств, связанных с препарированием зубов. Особенность этого лечения состоит также в том, что его проводит сам больной, а врач лишь контролирует его этапы и корректирует проведение мероприятий. У 92,5% больных отмечаются хорошие и стойкие результаты, но у отдельных пациентов, не соблюдавших правил лечения, не удается полностью устранить пятна гипоплазии. ^ Комплексная реминерализирующая терапия основана на местном применении фосфорно-кальциевых препаратов, витаминных составов и природных БАВ, назначаемых курсами. ^ Общую реминерализующую терапию назначают курсами. Курс лечения включает прием глицерофосфата кальция в течение месяца в возрастных дозах: 1) Глицерофосфат кальция – в таблетках по 0,5 гр.: – детям от 7 до 9 лет – по 1 таблетке ´ 1 раз в день; – детям от 10 до 13 лет – по 1 таблетке ´ 2 раза в день; – лицам старше 14 лет – по 1 таблетке ´ 3 раза в день. Таблетки необходимо разжевать, запить чистой водой. 2) Начиная с 10 лет и старше, эти назначения дополняют приемом препарата, содержащего биологически активные вещества (БАВ), в т.ч. активные антиоксиданты и микроэлементы, необходимые для минерализации зубов, – «Кламин» по 1 таблетке в день за 15 минут до еды 30 дней подряд. 3) Курс лечения включает также назначение поливитаминных комплексов (в состав поливитаминного комплекса обязательно должны вводить витамины гр.B (B1, B6)). Дозировка соответственно возрасту: с 7 – 9 лет по одному драже в день, с 10 лет и старше – по 2 драже в день в течение месяца. Курс лечения повторяется 3 раза в год, с интервалом в 3 месяца. ^ 1) Чистка зубов фосфатсодержащими зубными пастами. 2) Аппликации фосфатсодержащими зубными пастами – ежедневно на 15-20 минут (вначале дать зеркало, показать проведение процедуры). 3) Электрофорез 2,5% раствором глицерофосфата кальция – 10 сеансов, через день на область зубов с участками гипоплазии, 3 раза в год между курсами общего лечения. В ФТ кабинете после процедуры необходимо покрыть эти зубы 1% раствором фторида натрия (фтор фиксирует Ca и P). Пациенту нужно дать рекомендацию: в течение 1 часа не полоскать рот, не принимать пищу и пить. ^ Гиперплазия зубов – избыточное образование ткани зуба в результате нарушения формирования зачатка зуба, которое называют эмалевыми каплями или эмалевыми жемчужинами. Эмалевые капли чаще встречаются в области шеек зубов, иногда в области фуркаций корней. Размер их достигает 2-4 мм в диаметре. Чаще всего они связаны с избыточным образованием дентина, который снаружи покрыт эмалью. A.O. Gawanha (1965) разделил эмалевые капли по локализации на 3 типа: корневые, пришеечные, коронковые. Пришеечные эмалевые капли обнаруживаются при ретракции десны и обнажении шейки зуба. Корневые могут быть видны при рентгенологическом обследовании или после удаления зуба. Внутризубные (внутридентинные) эмалевые капли встречаются более часто, когда врач при препарировании полости в пределах дентина «наталкивается» бором на более жесткий его участок. В этом месте и находится эмалевая капля. Лечению подлежат лишь пришеечные эмалевые капли. Их необходимо сошлифовать алмазным бором, заполировать этот участок. Затем после обучения дать больному рекомендации по проведению ежедневных аппликаций фосфатсодержащих зубных паст (профилактика кариеса, гиперестезии) в течение 7-10 дней. ^ Флюороз зубов – общее заболевание (диагностика осуществляется в основном по зубам). Флюороз – эндемическое заболевание, возникающее в регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде. Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с питьевой водой, продуктами питания. Особенно тяжелые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. Отмечен он и в ряде наших республик и областей (Сибирь, Средняя Азия, Карелия, Тверская область). Нередко обнаруживается в зоне (в радиусе 12-20км) металлургических и химических предприятий, выбрасывающих в атмосферу фтор. Обладая высокой реактивной способностью и проникая через защитные барьеры организма, фтор вызывает разнообразные нарушения обмена веществ, что позволяет говорить о политропном влиянии его на живой организм. Одним из наиболее ранних признаков флюороза является поражение зубов. Разрушительное действие фтора на эмаль зубов связано с нарушением связи между белковыми и минеральными компонентами, что приводит к резорбции костной ткани. Считают, что фтор, снижая активность фосфатазы, вызывает нарушения минерализации эмали. Установлено, что клиническая картина флюороза развивается не у всех детей, проживающих в эндемическом очаге и пользующихся одним водоисточником. Следовательно, при одинаковой концентрации фтора в воде организм реагирует на его поступление по-разному. Это во многом зависит от состояния организма ребенка, перенесенных им болезней. Тяжесть поражения зубов эндемическим флюорозом, а также частота зависят в основном от степени концентрации фтора в питьевой воде. Оптимальным содержанием фтора в питьевой воде считается концентрация 0,8-1,0мг/л, которая дает противокариозный эффект. Многочисленными исследованиями доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8-1,0мг/л уже у 10-12% лиц возникает легкая форма флюороза; при концентрации 1,0-1,5мг/л – у 20-30%; при1,5-2,5мг/л – у 30-45% населения (Патрикеев В.К., 1956; Габович Р.Д., 1957, Овруцкий Г.Д., 1962; Exlund S.A. et al.,1987; Larsen M. Et al.,1987). Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространенность и интенсивность флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств кальция в воде уменьшает развитие флюороза (Кошовская В.А., 1975), т. е. чем жестче вода, тем меньше возникает флюороз. Флюороз проявляется в основном на постоянных зубах вскоре после их прорезывания. Поражаются зубы детей, живущих в эндемическом очаге поражения, или переехавших туда в возрасте 3-4 лет. ^ Фтор, поступающий в организм матери, в основном задерживается плацентой, что предохраняет плод от интоксикации. ^ Клинические проявления эндемического флюороза авторы классифицируют по-разному. Формы флюороза В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемическом флюорозе В.К.Патрикеев и М.И. Грошиков (1973) различали следующие клинические формы флюороза: 1. Штриховая форма Штриховая форма характеризуется слабозаметными меловидными полосками (штрихами) на вестибулярной поверхности эмали фронтальных зубов. Полоски располагаются поперек зуба. Они гладкие, блестящие, интенсивность окраски слабеет от центра к периферии и постепенно переходит в обычный цвет зуба (Рис. 19). Штриховая форма является наиболее легкой формой флюороза.  Рис. 19. Штриховая форма флюороза 2. Пятнистая форма Пятнистая форма проявляется в виде меловидных пятен, которые хаотично разбросаны в различных участках коронки зуба. Поверхность их гладкая блестящая, в отдельных участках м. б. светло-желтая пигментация; интенсивность окраски уменьшается от центра к периферии и переходит в обычный цвет зуба. Пятнистая форма также относится к легкой форме флюороза. Пятна раствором метиленового синего не окрашиваются. Больные жалуются на косметический дефект. Рентгенологически эта форма флюороза не выявляется. 3. Меловидно-крапчатая форма Меловидно-крапчатая форма возникает при концентрации фтора в питьевой воде в пределах 2-2,5мг/л, относится к средней форме флюороза. Клиническая картина разнообразна. Поверхность коронок депигментирована с меловидно-матовым оттенком. На фоне меловидной эмали видны участки пигментации в виде точек и коричневых пятен, изменяющих цвет коронки. Они хаотично располагаются на тех участках, где эмаль утратила блеск. Патологический процесс чаще охватывает все группы зубов. На фоне пятен отмечаются углубления в виде крапинок (размер углублений не более булавочной головки) желтого или коричневого цвета диаметром около 1,5мм, глубиной 0,1мм, дно и стенки которых шероховатые (обратного развития не произойдет). Иногда такие зубы называют «подпаленными» (Рис.20) При этой форме флюороза наблюдаются мелкие сколы, стираемость эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета. Меловидно-крапчатую форму относят к средней форме флюороза. Больные жалуются на косметический дефект. Рентгенограмма без изменений.  Рис. 20. Меловидно-крапчатая форма флюороза 4. Эрозивная форма Эрозивная форма – более тяжелое поражение зубов. На фоне меловидно измененной эмали видны участки, на которых эмаль отсутствует хотя бы на одном зубе. Эти участки называются эрозиями. Эрозии также расположены хаотично, затрагивают эмаль, или эмаль и дентин. Эмаль по краям эрозий резко пигментирована, имеет меловидную окраску, лишена блеска, довольно хрупкая, легко скалывается, образуя при этом дополнительные полости разной формы, глубины и величины, края и дно которых шероховатые. Интенсивность окраски зависит от глубины дефекта и длительности его существования. При данной форме флюороза выражена стираемость эмали и дентина (Рис. 21). Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, болеет тяжелом, этапе развития флюороза.  Рис.21. Эрозивная форма флюороза Больные жалуются на косметический дефект, на боль при воздействии температурных раздражителей, скалывание эмали, стираемость зубов. На рентгенограмме глубокие дефекты проецируются в виде небольших темных пятен. 5. Деструктивная форма Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12мг/л. (аварийная концентрация). Отмечается повышенная хрупкость эмали, которая скалывается большими кусками. Зуб при этом приобретает атипичную форму, отмечается стираемость эмали и дентина. На поверхности коронок множество различных по величине и форме углублений, зондирование которых болезненное (Рис. 22). Деструктивная форма характеризуется очень быстрым течением (1-2 года).  Рис.22 Деструктивная форма флюороза Больные жалуются на косметический дефект, на боль при воздействии температурных раздражителей, скалывание эмали, стираемость зубов. На рентгенограмме глубокие дефекты проецируются в виде небольших темных пятен. ^ Для регистрации форм флюороза используется международная классификация по Dean.H.T. (1942)
Согласно классификации ВОЗ, существует пять степеней выраженности флюороза: ^ – нормальный цвет эмали практически не изменен. 2. Легкая – элементы поражения имеют вид полосок и мелких пятен белого цвета. Они занимают менее 25% от площади коронки зуба. Согласно отечественной классификации, это штриховая форма флюороза. На поверхности эмали (чаще на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти) видны меловидные полоски. Иногда они хорошо заметны только после высушивания зуба. 3. Умеренная – полоски и пятна занимают менее 50% от поверхности коронки зуба. Согласно отечественной классификации, это пятнистая форма флюороза. Она характеризуется множественными, хорошо выраженными меловидными пятнами, разбросанными по всей поверхности коронок зубов. Иногда пятна могут сливаться. Меловидные пятна плавно переходят в нормальную эмаль, возможно наличие светло-желтой окраски пятна. Поверхность эмали в области пятна гладкая, блестящая. 4. Средней тяжести – отмечается желтое или коричневое окрашивание коронок зубов. Согласно отечественной классификации, это меловидно-крапчатая форма флюороза. Клиническая картина очень разнообразна: эмаль блестящая или приобретает матовый оттенок, на всей поверхности коронок зубов располагаются небольшие округлые дефекты эмали – крапинки. Они имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно. Отмечается коричневая пигментация отдельных участков эмали. 4. Тяжелая – на фоне коричневого окрашивания имеются очаги разрушения эмали в виде ямок и эрозий. В отечественной литературе это поражение соответствует эрозивной форме. Она отличается значительным разнообразиям: на фоне матовой эмали расположены пигментированные пятна с четкими границами, возможно наличие глубоких дефектов эмали различной формы. Чаще очаги локализуются на вестибулярной поверхности коронки зуба. При этой форме флюороза эмаль быстро истирается и обнажается пигментированный дентин темно-коричневого цвета. Распространенность флюороза и его отдельных форм Распространенность флюороза зубов выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены любые признаки флюороза, делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100%. Распространенность отдельных форм флюороза выражают в процентах. Для этого делят количество лиц с той или иной формой проявления флюороза на количество лиц, у которых диагностирован флюороз (слабые проявления) и умножают на 100%. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику флюороза необходимо проводить с кариесом в стадии пятна и гипоплазией. Дифференциально-диагностические признаки кариеса в стадии меловидного пятна, гипоплазии и флюороза
Профилактика флюороза Профилактические мероприятия могут проводиться коллективно и индивидуально. ^ предусматривают: – замену источника водоснабжения с повышенным содержанием фторида на другой, с меньшей концентрацией; Ежегодная замена водоисточника на 3-4 месяца в первые 8-10 лет жизни ребенка способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает процесс поражения зубов флюорозом. – постройку водоочистительных станций для дефторирования питьевой воды. ^ профилактики флюороза в эндемическом очаге должны проводиться с момента рождения ребенка. Они включают: – грудное вскармливание ребенка (исключить, по возможности, искусственное вскармливание); – рациональное питание: ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых фтором (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). С началом прикорма замена питьевой воды молоком, фруктовыми соками, завезенными из других районов, где меньшая концентрация фторидов в питьевой воде. Пища д.б. богата белками. Необходимо дополнительное введение в пищу витаминов В, С и Д; – дополнительное введение солей кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата кальция, лактата кальция и других препаратов путем приема двухнедельными курсами; – пить кипяченую воду, замороженную воду, фильтрованную через слой окиси магния; – вывоз детей на летний период из эндемического района; – использование зубных паст, содержащих Ca, P, микроэлементы; – применение средств, повышающих резистентность эмали зубов (аппликации 3% водного раствора «Ремодента» – 7-10 процедур через день, 10% раствора глюконата кальция – 3-5 процедур). Лечение флюороза зубов Выбор метода лечения зависит от формы флюороза и его распространенности в полости рта. Электронно-микроскопические исследования пораженных флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены межпризменные пространства, снижена связь между структурными образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее прочности. При более тяжелых формах поражения зубов отмечено снижение контуров структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которых вкраплены отдельные кристаллы гидроксиапатита. Все это свидетельствует о нарушении прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В. К., 1968; Леус П. А., Галченко В. М., 1983). Эти исследования предопределяют пути лечения флюороза зубов. Во-первых, лечение должно быть направлено на реминерализацию тканей зуба, и носить общий и местный характер, во-вторых, оно д. б. реставрационным – восстанавливать форму и цвет зуба. Не следует начинать лечение зубов, пораженных флюорозом, с использования даже современных композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры эмали и дентина и последующим выпадением пломбы. ^ заключается в назначении фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, в устранении избытка фтора из питьевой воды и пищи. Местное лечение зависит от формы флюороза. При легких формах флюороза (пятнистая, меловидно-крапчатая) проводят местное лечение – отбеливание зубов с последующей реминерализирующей терапией, при более тяжелых формах в зависимости от возраста используют СИЦ, компомеры, композиционные материалы. 1. 4. ^ Целый ряд некариозных поражений имеет наследственный характер. Этиологическим фактором этих болезней являются мутации. Т.Ф. Виноградова (1987) предлагает классифицировать наследственные аномалии строения зубов, которые обусловлены несовершенством развития эмали и дентина. 1. Несовершенный амелогенез гипопластического типа; наследование рецессивное, сцепленное с X-хромосомой и ауто-доминантное. 2. Несовершенный дентиногенез гипопластического типа, наследование рецессивное. 3. Синдром Стентона-Капдепона (наследственное нарушение эмали и дентина одновременно); тип наследования аутосомно-доминантный. Несовершенный амелогенез Несовершенный амелогенез – тяжелое наследственное нарушение эмалеобразования, при котором нарушается структура и минерализация как временных, так и постоянных зубов, что приводит к изменению цвета и частичной или полной потере тканей зуба. Имеет место гиперестезия. Корни и полость зуба – без видимых изменений. Микроскопически дентин имеет нормальную структуру, а сохранившаяся эмаль значительно изменена: нарушена ориентация призм, увеличена их поперечная исчерченность, обнаруживаются безпризменные зоны, выполненные аморфным веществом. Лечение заключается в проведении реминерализующей терапии и протезировании при значительной убыли твердых тканей зуба. Несовершенный дентиногенез Встречается очень редко. Это наследственное заболевание характеризуется нарушением развития дентина. Для несовершенного дентиногенеза характерно недоразвитие корней зубов, наличие коротких корней (которые могут иметь заостренную конусовидную форму) или их полное отсутствие. При этом коронки зубов имеют нормальное строение. Корневые каналы и полость зуба могут отсутствовать. Нередко в периапикальной области обнаруживаются кистозные изменения костной ткани, не связанные с заболеваниями зубов; считается, что это результат нарушения процессов костеобразования. Лечение при несовершенном дентиногенезе заключается в максимальном сохранении зубов и протезировании. Более часто встречается одновременное поражение эмали и дентина зубов. Наследственное нарушение строения эмали и дентина (Синдром Стентона-Капдепона, или дисплазия Капдепона; наследственный опалесцирующий дентин) впервые было описано Стентоном в 1982г., а позднее, но более подробно Капдепоном в 1905г. Это наследственное заболевание передается от одного из родителей и проявляется только у половины потомства независимо от половой принадлежности. Поражаются не только временные, но и постоянные зубы. ^ Зубы, как правило, прорезываются раньше срока, имеют желтовато-коричневый цвет, или водянисто-серую окраску с перламутровым блеском. Зубы легко крошатся. Вскоре после прорезывания эмаль скалывается. Обнаженный дентин 1,5 раза мягче, чем в норме (в дентине больше воды, чем в норме, а неорганических солей существенно меньше). Обнаженный дентин прозрачен, сквозь него просвечивается пульпа. Дентин быстро истирается и коронковые части зубов имеют высоту 1-2мм («пенечки») (Рис. 23).  Рис.23. Наследственный опалесцирующий дентин Больные жалуются на травму слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов, жалоб на повышенную чувствительность не предъявляют. Электровозбудимость пульпы зуба обычно понижена. Чувствительность к химическим и физическим раздражителям также понижена. Гистологически эмаль имеет бесструктурное строение, в отдельных участках обнаруживаются широкие межпризматические пространства Полость зуба и корневые каналы уменьшены в размерах за счет отложения заместительного дентина. При электронной микроскопии граница соединения эмали и дентина прямая (что, возможно, и является причиной слабой связи между ними), дентин слоистый, гигантские дентинные канальцы заполнены кровью. Лечение. При этом пороке развития детей ставят на диспансерный учет. Необходима максимально быстрая интенсивная реминерализующая терапия. Первый перерыв через 1 месяц, затем через 3 месяца. Помнить, что протезирование без реминерализующей терапии приведет к расцементировке. Когда есть эффект – не идти «на поводу» у больных – только через 3 месяца после реминерализующей терапии проводить протезирование. Это объясняется тем, что мы не можем сразу восстановить высоту прикуса. Но и после протезирования, как минимум, проводить реминерализующую терапию 2 раз в полгода. ^ Некариозные поражения этой нозологической формы составляют не менее 5%. Они формируются, как правило, на 1-2 году жизни ребенка. В эту нозологическую группу отнесены так называемые «тетрациклиновые зубы», т. е. зубы, окрашенные под влиянием приема тетрациклина, назначенного в период формирования зубов. Раньше их рассматривали в разделе гипоплазия. Установлено, что такие зубы чаще поражаются кариесом и некариозными поражениями 2 группы, в частности, повышенной стираемостью. При приеме тетрациклина в течение 1-2 дней появляется яркая полоска желтого цвета на зубах, при приеме в течение 7-8 дней – зубы окрашиваются зубы целиком. Спустя некоторое время окраска меняется вначале до темножелтого, а позднее до буровато-коричневого. Это происходит под влиянием света, пищи, напитков и др. Профилактика этого нарушения развития зубов состоит в исключении препаратов тетрациклинового ряда в первый и второй годы жизни ребенка. Лечение следует начинать с комплексной реминерализующей терапии. Восстановление цвета «тетрациклиновых зубов» – задача очень сложная. Если препарат принимали 2-3 дня и в результате этого на зубах имеется полоска шириной 1-2мм, то комплексная реминерализующая терапия может устранить дефект окраски эмали за 6-9 месяцев. При окраске всех коронок зубов и при более позднем обращении, когда цвет зубов стал темно-желтым или даже коричневым, восстановление естественного цвета становится невозможным. Многие авторы считают, что необходимо использовать рациональное протезирование, т. к. винирование вестибулярных поверхностей, реставрацию путем применения композитных пломбировочных материалов проводить не следует из-за плохой минерализации эмали и дентина в результате неблагоприятного воздействия тетрациклина. В последнее время для устранения тетрациклиновой пигментации зубов используется метод внутреннего отбеливания зубов с использованием смеси пербората натрия и перекиси водорода шаговым способом. Отбеливающий препарат оставляют в полости зуба на 4 недели. Временную пломбу лучше накладывать из стеклоиономерного цемента, т. к. дентин проницаем для выделяющегося кислорода. Процесс отбеливания занимает 10-12 недель. Повторное потемнение зубов отмечается лишь у 10% лиц. В группу медикаментозных и токсических нарушений развития тканей зубов входят также нарушения развития эмали в результате гипервитаминоза-Д. Под влиянием больших доз эргокальциферола (происходит это обычно из-за желания родителей «сделать как лучше» и увеличения дозы препарата в 3 –4 раза – гипервитаминоз «любвеобильных мам») минерализация эмали происходит преждевременно, когда белковая матрица эмалевого органа еще не полностью сформирована. В результате этого неблагоприятного процесса минерализация происходит атипично, и на прорезывающихся зубах (обычно передних) образуются участки в виде поясов, перетягивающих коронку зуба. Поражения симметричны по размерам и форме, распложены на одноименных зубах. Нарушения эмали на коронке зуба зависят от сроков возникновения гипервитаминоза-Д: ближе к режущему краю резцов – в первые 3 месяца жизни, в центре коронки – на 5-6 месяце жизни, ближе к шейке зуба – на 7-9 месяце жизни. Размеры дефектов зависят от передозировки препарата: они могут составлять 0,5 – 1мм в глубину и ширину, но иногда достигают 2 – 3мм ширины и 1 –1,5 мм глубины. Поверхность дефектов твердая, шероховатая, отличается по цвету от остальной части зуба. Профилактика состоит в строгом соблюдении дозировки при назначении эргокальциферола. Лечение следует начинать с комплексной реминерализующей терапии. В любом случае проводится 1 курс реминерализующей терапии и электрофорез с Ca. В последующем лечебные мероприятия должны быть дифференцированными в зависимости от глубины и размера поражения. Если нарушения эмали незначительны, т. е. поперечные полоски не шире и не глубже 1мм, то после проведения курса реминерализующей терапии необходимо приступить к поэтапному выравниванию дефекта на вестибулярной поверхности зубов путем сошлифовывания эмали по краям дефекта мелкодисперсным алмазным бором. Сразу после сошлифовывания необходимо проводить аппликации фосфатсодержащими зубными пастами дважды в день. На последующих этапах соблюдается принцип чередования сошлифовывания эмали с реминерализующей терапией. При более глубоком и широком дефекте необходимо проведение комплексной реминерализующей терапии в течение 2-3 месяцев. Затем проводится пломбирование дефекта с использованием стеклоиономерных цементов, в дальнейшем допустима замена этой пломбы на композитный материал. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям