Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
В 36 зубе на мезиальной поверхности кариозная полость средней глубины, дентин плотной, пигментированной. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия безболезненная. Реакция на температурные раздражители болезненная, кратковременная (исчезает после устранения раздражителя). Прикус. Ортогнатический. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба: слизистая оболочка полости рта без видимых изменений. Данные рентгеновских, лабораторных исследований: на внутриротовой рентгенограмме в области 36 зуба в периапикальных тканях патологические изменения отсутствуют.
Деонтология. Деонтология – это сочетание организационных мероприятий, научных и профессиональных знаний, с заботливым подходом к больному, что способствует успешному лечению. Медицинская деонтология определяет нормы профессионального долга и поведения не только врача, но и каждого медицинского работника, в частности, медицинской сестры, санитарки, регистратора, деятельность которых не менее значима, чем работа врача. Цель деонтологии – доверие больного врачу. Больной поверит врачу только тогда, когда будет убежден в добросовестной помощи (этический компонент), высокой квалификации врача (деловой компонент) и когда больной видит, что врач его понимает, относится к нему с сочувствием (психологический компонент). Деонтология уточняет и конкретизирует обязательные правила поведения врача. В 1948 году была принята «Женевская декларация» – текст присяги врачей Всемирной Международной Ассоциации. Она основана на Клятве Гиппократа. Поведение человека обусловливается качествами личности, определенной ситуацией, состоянием здоровья, возрастом. Это в равной степени относится и к больному и к врачу. Все эти ситуации выявляются и проявляются уже при обследовании больного. Опрятная внешность врача, вежливость, корректность, приятно пахнущие руки, внимательное отношение к больному, умение правильно задавать вопрос и выслушивать ответ помогают установить контакт с пациентом, а это залог успешного обследования и, следовательно, лечения больного. Формирование врача – это трудный и длительный процесс развития личности. Медицинская профессия требует, по образному выражению известного канадского врача Ослера, не только ума, но в равной степени и сердца. Нравственная чистота врача ставилась А.П. Чеховым по значимости в один ряд с умственным развитием. Клиническая практика убедительно показывает, что лишь широко образованный и хорошо воспитанный врач завоевывает уважение и доверие пациента, достигает успеха в своей деятельности. В сегодняшних условиях развитие разных форм медицины, конкуренции и выбора пациентом врача это приобретает особую значимость. ^ Проводится инструктаж по технике безопасности и охране труда. Студенты расписываются в журнале по технике безопасности о проведенном инструктаже. Преподаватель показывает как правильно посадить пациента в кресло, обращает внимание на обработку рук. Разбор темы может проводиться одновременно с демонстрацией основных и дополнительных методов обследования на одном из студентов. Затем студенты делятся на пары и проводят деловую игру: врач-больной, обследуют друг друга и заполняют медицинскую документацию (медицинскую карту стоматологического больного – уч. Ф. 043/у). Запись зубной формулы проводится с использованием схемы, рекомендуемой экспертами ВОЗ. Контрольные вопросы: 1. Какие методы исследования больных называются основными? 2. Какие методы исследования больных называются дополнительными и почему? 3. В какой последовательности проводится осмотр полости рта? 4. Какую информацию получает врач при зондировании зубов? 5. Какую информацию получает врач, проводя вертикальную и горизонтальную перкуссию? 6. В каких целях используют температурную пробу при исследовании зубов? Контрольные задачи: 1. Заполните зубную формулу. 2. Определите вид прикуса. 3. Проведите температурную пробу, дайте оценку результата обследования. 4. Зуб изменен в цвете, не реагирует на температурные раздражители. Какие дополнительные исследования необходимо провести, чтобы поставить правильный диагноз? Тема 2 Зубные отложения. Виды. Механизм образования. Состав над- поддесневого зубного камня. Техника удаления отложений. Скейлинг с использованием звукового и ультразвукового наконечника Цель: научить студентов определять гигиеническое состояние полости рта, выявлять зубные отложения, удалять их; мотивировать пациентов к гигиеническому уходу за полостью рта. План занятия: 1. Организация занятия. 2. Контроль знаний по проведению методов обследования стоматологического больного. 3. Ознакомление с новым материалом. 4. Демонстрация процедуры удаления зубных отложений. 5. Студенты самостоятельно проводят удаление зубных отложений под руководством преподавателя. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итога. 7. Ознакомление с заданием по самоподготовке к следующему занятию. Контрольные вопросы: 1. Классификация приобретенных зубных отложений. 2. Пелликула зуба и ее роль. 3. Зубная бляшка. Ее роль в развитии кариеса и заболеваний тканей пародонта. 4. Мягкий зубной налет. Его происхождение, состав. Методы определения. 5. Зубной камень. Виды. Состав. Диагностика. Техника удаления. 6. Роль гигиены полости рта в образовании зубных отложений. 7. Предметы и средства гигиены полости рта. 8. Определение гигиенического состояния полости рта. Гигиенические индексы. 9. Гигиенический уход за полостью рта. Методы чистки зубов. 10. Профессиональная гигиена полости рта. Методика удаления зубных отложений. ^ Причиной самых распространенных стоматологических заболеваний являются микроорганизмы полости рта Наибольшее содержание микроорганизмов отмечено в различных видах зубных отложений, а также в слюне и на поверхности слизистой оболочки языка. Ведущую роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта играет микробная инфекция, находящаяся в мягких и твердых и зубных отложениях, в особенности штаммы пародонтопатогенных анаэробных микроорганизмов (Prevotella intermedia, Porpyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans и др.). Одним из важнейших критериев состояния органов полости рта является оценка состояния ГПР. В качестве основного показателя гигиены используется определение количества приобретенных зубных отложений. Классификация приобретенных зубных отложений: I. Неминерализованные зубные отложения. I.1. Пелликула (приобретенная кутикула). I.2. Зубная бляшка (Plague). I.3. Мягкий зубной налет (белое вещество). I.4. Пищевые остатки. II. Минерализованные зубные отложения. II.1. Наддесневой зубной камень. II.2. Поддесневой зубной камень. Пелликула зуба – это приобретенная тонкая органическая пленка на поверхности эмали, являющаяся производным слюнных гликопротеинов, которые избирательно адсорбируются на поверхности эмали. Важную роль в образовании пелликулы играет белок слюны муцин. Пелликула появляется после прорезывания зуба. Она является структурным элементом поверхностного слоя эмали и м. б. удалена лишь с помощью сильных абразивных средств (после экстракции зуба легко снимается под воздействием хлористоводородной кислоты) [Леонтьев В. К., Петрова Ю. А., 1976]. После удаления пелликулы абразивными средствами она восстанавливается в течение 20-30 минут, если зуб находился в контакте со слюной. На поверхности пелликулы быстро колонизируются бактерии и образуется зубная бляшка, но сама пелликула свободна от бактерий. Пелликула играет большую роль в процессах диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, в защите зубов от вредных агентов. Она является биологической мембраной, придающей эмали избирательную проницаемость. Пелликула имеет большое значение для избирательного прикрепления бактерий к поверхности зуба, ускоряя адсорбцию одних микроорганизмов и замедляя – других. Таким образом, пелликула участвует в образовании зубного налета, создавая условия для колонизации микроорганизмов на поверхности эмали. Однако, V. Erisson, B. Forsman (1960) сообщают, что она не ускоряет бактериальную колонизацию, а может даже тормозить ее. ^ Зубная бляшка (Plague) располагается над пелликулой зуба, она бесцветна. При внимательном рассмотрении зубов в пришеечной области можно обнаружить образование с шероховатой поверхностью, – оно не смывается, не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается экскаватором или гладилкой. Именно здесь происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной активностью. Это приводит к местному изменению ph, ионной структуры поверхностного слоя эмали с потерей минеральных компонентов. Лишь после тщательного удаления зубной бляшки открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой обнаруживается участок деминерализованной эмали. Зубная бляшка является аморфным гранулированным отложением, которое накапливается на поверхностях зубов, пломбах, протезах и зубном камне. Она образуется путем адсорбции микроорганизмов на поверхности эмали (над пелликулой зуба) и растет за счет наслаивания новых бактерий. Зрелая бляшка содержит около 2,5 ´ 1011 в 1 гр. Кроме того, она содержит эпителиальные клетки, лейкоциты, макрофаги. Большую роль играют углеводы, которые способствуют прилипанию налета к поверхности зуба. Адгезия происходит за счет липкого межбактериального матрикса, который состоит из полисахаридов и протеинов. Ряд бактерий продуцируют декстран и леван из сахарозы и других углеводов. Декстран и его производные обладают очень высокими адгезивными свойствами. Бляшка не является остатком пищи, но поступившие в полость рта питательные вещества используются для образования компонентов матрикса. Наиболее легко диффундируют в зубную бляшку легкоусвояемые углеводы. Структура бляшки пористая, что позволяет углеводам свободно проникать в глубокие слои. Бляшка быстрее возникает при употреблении мягкой пищи. Добавление сахарозы в пищу ускоряет образование бляшки и специфически влияет на ее бактериальный состав (Bowen V N , Cornick D., 1967). Поэтому при приеме мягкой пищи и употреблении значительного количества легко ферментируемых углеводов зубная бляшка быстро возникает и растет. Если гигиена полости рта не соблюдается, зубная бляшка восстанавливается полностью к 14-28 дню. В настоящее время большинство исследователей пришли к согласованному мнению, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке. Мягкий зубной налет представляет собой серовато-белое или желтое мягкое и липкое отложение, которое менее плотно прилегает к поверхности зуба, чем бляшка. Зубной налет хорошо виден, он накапливается в ночное время, в период речевого и жевательного покоя. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры. Он состоит из органических и неорганических веществ, осевших на поверхности зубов в результате распада скоплений отторгнувшихся клеток покровного эпителия слизистой оболочки полости рта, лейкоцитов, микроорганизмов (до 500 млн. на 1 мг. Массы), остатков пищи. Мягкий зубной налет может образовываться на ранее очищенных зубах в течение нескольких часов, в то время, когда пища не принималась. Мягкий зубной налет является местным раздражающим фактором десны и нередко причиной гингивита (связано с бактериями и продуктами их жизнедеятельности). ^ Факторы, способствующие образованию зубного налета: – недостаточный гигиенический уход за зубами; – изменение качественного состава ротовой жидкости (повышение вязкости, изменение ферментного состава, PH и др.); – уменьшение количества ротовой жидкости; – увеличение углеводов в пищевом рационе; – недостаточное самоочищение полости рта (мягкая пища, вредные привычки, например, жевание на одной и др.); – наличие ретенционных пунктов (тесное расположение зубов, их дистопия, пломбы с нависающими краями и пр.). Кроме белого, на зубах может встречаться зеленый, коричневый и темно-коричневый зубной налет. Зеленый зубной налет чаще наблюдается у детей и молодых пациентов, располагается тонким слоем на губных поверхностях зубов, чаще во фронтальном участке. Появление этого зубного налета связано с жизнедеятельностью хромогенных микроорганизмов, содержащих хлорофилл. Коричневый зубной налет встречается чаще у курильщиков. Он плохо поддается очищению с помощью зубных щеток, поэтому необходимо проведение профессиональной гигиены полости рта (ГПР). Темно-коричневый зубной налет может быть и не у курящих за счет большого количества пломб из медной амальгамы, у работающих над изготовлением медных, латунных и бронзовых изделий. Пищевые остатки располагаются в ретенционных местах, они легко удаляются при движении губ, щек, языка, полоскании полости рта. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению и гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки, но сама зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков. Липкие продукты питания (хлеб, кондитерские изделия с большим содержанием масла, конфеты) остаются на поверхности зуба в течение 1 часа. Следы сахара, введенного в виде раствора, остаются в слюне в течение 15 минут, а введенного в твердом виде – остаются в течение 30 минут. Зубной камень Зубной налет является основой образования зубного камня – твердых отложений на зубах различной консистенции и окраски. Еще в X веке зубной камень рассматривали как причину заболеваний пародонта. Зубной камень является отвердевающей массой, которая образуется на поверхности естественных и искусственных зубов, под маргинальной десной, в зубодесневых карманах. Различают: 1. Наддесневой зубной камень. 2. Поддесневой зубной камень. В настоящее время доказано, что для образования наддесневого зубного камня минералы поступают из слюны. Источником образования поддесневого зубного камня служит десневая жидкость. Он образуется в большом количестве при воспалительных процессах в тканях пародонта. Наддесневой зубной камень чаще локализуется в области фронтальных зубов, а также щечных поверхностей верхних моляров, где открываются протоки околоушных слюнных желез, а также на зубах, не участвующих в акте жевания, при отсутствии ухода за зубами. Цвет зубного камня зависит от пищевых продуктов, никотина, окислов Fe, Cu и др. Консистенция белого или желтого зубного камня средней жесткости, он сравнительно легко снимается инструментами. Коричневый зубной камень более твердый, плотный и настолько спаян с подлежащей поверхностью, что для его удаления требуется значительное усилие. Поддесневой зубной камень не виден при визуальном обследовании. Для его обнаружения необходимо проведение зондирования. Обычно он темно-коричневого цвета с зеленоватым оттенком, образуется на шейке зуба в пределах зубодесневой бороздки, на цементе коря зуба, в десневом кармане, охватывает шейку зуба, часто образуя выступы, плотно прикреплен к подлежащей поверхности. ^ Обнаружение зубного налета и количественная оценка основаны на сорбции красителей (ревеляторов) внеклеточными полисахаридами. Для этого используют: – йод-йодисто-калиевый раствор: Rp Jodi puri 1,0 Kalii Jodati 2,0 Aguae distill. Ad 40,0 M.D.S. Для стоматологического кабинета. – 2% раствор фуксина основного; – таблетки эритрозина красного; – универсальные ревеляторы – красители с двойным действием (минерализованные зубные отложения окрашивают в синий цвет, мягкие зубные отложения – в красно-розовый). Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта, эффективности гигиенических процедур, а также для выявления роли гигиены в этиологии заболевания зубов и пародонта используется ряд индексов. Зубной камень по своей структуре – это минерализованная зубная бляшка. Наддесневой зубной камень относится к слюнному типу, потому что минералы и органические компоненты для его образования поступают из слюны. Он может быть различным по цвету и по твердости. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее он образуется и откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более твердый и плотный, образуется медленнее и в меньшем количестве. Синонимы наддесневых зубных отложений: супрамаргинальные, экстрагингивальные, коронковые или слюнные – подчеркивают расположение и источник образования. Наддесневые зубные камни состоят из неорганических и органических компонентов. Неорганический компонент составляет 70-90% сухого веса наддесневого камня. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39%), фосфор (19%), магний (0,8%) и карбонаты (1,9%). В зубном камне находится большая группа микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор [Mukherjee S., 1968]. Более чем 2/3 неорганического компонента – это кристаллические вещества [Leung S., Jensen A., 1958]. Четыре главные кристаллические формы являются апатитами: – гидроксиапатит – Ca10 (PO4)6 (OH)2 (приблизительно 58%); – магниевый апатит – Ca9 (PO4)6 PO4 X (X – магний или фтор) (21%); – октокальция фосфат – Ca4 H (PO4)3×2H2O (21%); – брушит – CaHPO4×2H2O (приблизительно 9%). Чаще других и в наибольших количествах встречаются две кристаллические формы: гидроксиапатит и октокальция фосфат (90-100%). Органический компонент камня представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов [Mandel I., 1963]. Около 10% органической фазы составляют углеводы. Протеины слюны составляют 5,9-8,2% и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов [ Mandel I., 1963]. Состав поддесневого зубного камня сходен с составом наддесневого. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита и меньше брушита и октокальция фосфата [Rovles S., 1964]. Соотношение кальция и фосфора выше в поддесневом зубном камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине патологических десневых карманов [Little M., Hazen S., 1964]. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаруживаются в поддесневом [Bauhammers A., Stallard R.,1966]. Химический состав зубного камня различается не только у разных людей, но и у одного человека на разных зубах. Весь процесс формирования зубного камня складывается из 3 стадий: I – накопление минеральных компонентов и начальный рост зародившихся кристаллов (45-60-е сутки от начала образования зубного налета); II – рост и совершенствование кристаллов фосфата (от 45-60 до 650-700 суток); III – завершение формирования камня с почти полным замещением возникшего ранее органического вещества (после 650-700 суток). Существует четкая связь между наличием зубного камня и заболеваниями пародонта. Однако ведущая роль в развитии воспаления в тканях пародонта принадлежит мягкому бактериальному налету. Прием каждого больного, обратившегося к стоматологу, должен начинаться или заканчиваться уроком гигиены полости рта и профессиональной ГПР. Обучение больных гигиене лучше проводить с использованием предметов и средств ГПР. ^ При отсутствии патологии пародонта достаточно 1 раз в 6 месяцев обращаться к гигиенисту стоматологическому или пародонтологу для осуществления профессиональной гигиены полости рта. Присутствие воспаления в тканях пародонта (гингивит, пародонтит) заставляет больного посещать специалистов 2 раза в 3-4 месяца. ^ Обязательной процедурой перед профессиональным удалением зубных отложений является ирригация/полоскание полости рта. С этой целью применяют антисептические средства. Препараты, применяемые для антисептической обработки полости рта: · Хлоргексидин (Chlorhexidini bigluconate) Антисептическое и бактериальное средство. Хлоргексидин активен против грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной флоры, некоторых вирусов, оказывает фунгицидное действие. Для полосканий используют 0,02-0,06% раствор хлоргексидина. Раствор обладает умеренно горьким вкусом. Не рекомендуется использовать хлоргексидин более 6-7 дней, т. к. длительное его применение может вызвать дизбактериоз полости рта и обратимое окрашивание поверхности языка, зубов, пломбировочных материалов, а также вызвать изменение вкусовой чувствительности. Может вызывать аллергические реакции. Rp. Sol. Chlorhexidini 0,05% – 100 ml D.S. Для полоскания полости рта. · Корсодил (Corsodyl) Средство для полоскания полости рта при гингивите и пародонтите. Препарат содержит 0,2% раствор хлоргексидина. Применяется для полоскания полости рта. Для разового использования достаточно 10 ml корсодила. · Фурацилин (Furacilinum) Антибактериальный препарат нитрофуранового ряда. Оказывает действие на грамположительную и грамотрицательную флору. Применяют в виде 0,02% раствора при лечении гингивитов, пародонтитах, в том числе в стадии абсцедирования. Препарат используется в виде полосканий и орошений полости рта. Rp. Sol. Furacilini 0,02% – 200 ml D.S. Для полоскания полости рта. · Мирамистин (Myramistin) 0,01% раствор мирамистина обладает выраженным антимикробным действием против грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной флоры полости рта, фунгицидным, противовирусным и противопротозойным действием. Применяется для полоскания полости рта. По эффективности несколько уступает хлоргексидину. При использовании препарата возможно появление чувства жжения в течение 10-15 секунд, что не требует отмены препарата. Rp. Sol. Myramistini 0,01% – 500 ml D.S. Для полоскания полости рта. · Гексорал (Gexoral) Действующее вещество – гексетидин. Обладает антисептическим, противомикробным, гемостатическим, обволакивающим и дезодорирующим действием. Применяется для полосканий полости рта или аппликаций. При применении гексорала возможно нарушение вкусовой чувствительности и возникновение аллергических реакций. · Димекид (Dimexidum) Обладает антисептическим и неспецифическим противовоспалительным действием, проявляет противовирусную и противоаллергическую активность. 0,25% раствор димексида применяется для полосканий полости рта. Rp. Sol. Dimexidi 10% – 100ml D.S. В разведении до 0,25% раствора для полосканий полости рта. · ^ производства фирмы «ВладМива» Жидкость содержит катионное четвертичноамонивое соединение центимониум бромид, обладающее бактериостатическим и бактерицидным эффектом. Раствор для полоскания полости рта готовят разбавлением концентрата водой в соотношении 1:10 или 1 колпачок жидкости на стакан воды. Выпускается во флаконах по 125мл. · Гидроперит Таблетки по 1,5г., которые содержат перекись водорода и мочевину. 1 таблетка гидроперита действует также как 15 ml 3% раствора перекиси водорода. 1 таблетку следует растворить в ½ стакана воды, используя для полосканий и орошений полости рта. Кроме того, в стоматологии широко применяют природные антимикробные препараты. Такие, как новоиманин (в стоматологии применяют раствор 0,1% концентрации), натрия уснинат (0,25% раствор, выделенный из лишайника), хлорофиллиптин (0,25% раствор, содержащий хлорофилл из листьев эвкалипта), настойка календулы, сальвин (изготавливается из листьев шалфея, применяется в виде 0,1-0,25% вводно-спиртового раствора). Эти препараты действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы. Для снятия болевых ощущений в процессе удаления зубных отложений используется местная аппликационная, инфильтрационная или проводниковая анестезия. Это позволяет врачу более тщательно и качественно проводить профессиональную очистку зубов. Перед инъекционной анестезией обязательно проводят аппликационное обезболивание слизистой оболочки полости рта. С этой целью анестетик в виде геля или спрея наносится на слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола иглы. ^ Существуют химический и механический способы удаления зубных отложений. Химический способ самостоятельно применяется редко. Обычно его используют для предварительного размягчения зубных отложений перед их удалением с помощью специальных инструментов. Химический способ показан при наличии плотно прикрепленных зубных отложений и при подвижности зубов. Действующим началом в растворах и гелях, предназначенных для этой цели, могу быть органические кислоты или соляная кислота. Это такие препараты как Deterspad (Spad), Detartol ultra (Septodont) (содержит соляную кислоту, йод, хлороформ), размягчающий гель «Белалгель-Р» производства «Владмива» (Россия) (содержит природные полисахариды и кислоты, а также красящие вещества, позволяющие легко обнаружить зубной налет). Препараты наносят на поверхность зубных отложений на 30 – 60 секунд (иногда на более длительное время), затем удаляют тампоном или смываются водой и приступают к механическому удалению зубного камня. Среди механического способа различают мануальный и аппаратный. Удаление над- и поддесневых зубных отложений (профессиональная гигиена полости рта) считается предпосылкой успешной терапии заболеваний пародонта. Процесс удаления зубных отложений складывается из двух приемов: – скейлинг (skaling); – выравнивание поверхности корня (root planing). Понятие «skaling» включает удаление минерализованных над- и поддесневых зубных отложений. Под «root planing» понимают: сглаживание поверхности корня, обработку фуркаций, выравнивание резорбционных лакун, удаление размягченного цемента корня, контаминированного эндотоксинами. На практике оба мероприятия сложно отделить друг от друга. Традиционно «skaling» и «root planning» считаются завершенными, если при визуальном и инструментальном контроле на зубе не определяется зубной камень, а поверхность его корня гладкая. Показателем успешно проведенных гигиенических мероприятий является гладкая поверхность зуба и уменьшение воспаления в тканях пародонта. Существуют открытый и закрытый способы удаления поддесневых зубных отложений (поддесневой скейлинг) и сглаживание поверхности корня. ^ проводится с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута до уровня костной ткани. Достоинством открытого способа является визуальный контроль удаления поддесневых зубных отложений и сглаживания поверхности корня. Закрытый способ имеет свои преимущества. Он требует меньше временных затрат, исключает необходимость хирургического вмешательства и постхирургической обработки тканей. Многие клиницисты отдают предпочтение открытому способу, т.к. он позволяет осуществлять визуальный контроль выполняемой процедуры. Это особенно важно при наличии глубоких зубодесневых карманов и большого объема поддесневых зубных отложений. Лечение начальных форм заболеваний пародонта следует проводить с использованием закрытого способа удаления зубных отложений. При проведении поддесневого скейлинга и сглаживания поверхности корня врач должен знать глубину зубодесневых карманов в области обрабатываемых зубов, анатомию поверхности корня (наличие фуркаций, вдавлений) и локализацию скопления поддесневых зубных отложений. ^ 1. Ручные инструменты для удаления зубных отложений. 2. Электромеханические инструменты для удаления зубных отложений. 3. Инструменты для сглаживания и полировки корня, окончательной обработки эмали зуба. Ручные инструменты для удаления зубных отложений Для удаления зубных отложений ручным способом используются специальные инструменты – кюреты, скейлеры, экскаваторы, гладилки, долота, рашпили. Ручные инструменты являются средством выбора при обработке поверхности корня. Ручные инструменты по материалу, из которого они изготовлены, бывают: – металлические; – металлические с алмазным напылением; – пластмассовые; – тефлоновые. Пластмассовые и тефлоновые инструменты служат для удаления мягкого зубного налета и профессиональной гигиены полости рта у детей, а также для удаления зубных отложений с поверхности имплантата. Инструменты с алмазным напылением используются чаще всего при лоскутных операциях. Для удаления минерализованных зубных отложений в стоматологической практике используются следующие группы инструментов: 1. Серповидные скейлеры: – с изогнутым лезвием; – с прямым лезвием. 2. Кюреты (curette): – универсальные; – зоно-специфические (Грейси и др.). 3. Мотыги. 4. Рашпили. 5. Долота. Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип. Они состоят из трех основных элементов: ручка, стержень (переходная часть между ручкой и рабочей частью), рабочая часть (Рис. 1).  Рис. 1. А – ручка В – стержень С – рабочая часть Ручка инструмента Ручка должна удобно обхватываться пальцами так, чтобы четко контролировать все движения. Существует много типов ручек инструментов, отличающихся по форме и по стилю. При выборе ручки следует уделять внимание таким параметрам, как вес, диаметр, рельеф поверхности. Существуют традиционно заполненные металлические ручки, полые внутри металлические ручки и ручки с силиконовым покрытием. Полые металлические ручки и ручки с силиконовым покрытием улучшают тактильные ощущения и снижают напряжение кисти врача во время работы, но ручка не должна быть слишком легкой. Ручки большего диаметра улучшают контроль за движением инструмента во время работы, обеспечивают удобство и меньшую утомляемость кисти, предупреждая тем самым развитие карпального синдрома. Традиционно стоматологические инструменты выпускались с ручками из нержавеющей стали диаметром от 4 до 6мм. В настоящее время выбор диаметра ручек значительно больше. Инструменты LM-Instruments (Финляндия) имеют два типа ручек, различных по диаметру. Это ручка LM-ErgoNorm с маркировкой Si 8,5мм в диаметре и ручка LM-ErgoMax с маркировкой XSi диаметром 11,5мм. (Рис. 2). Ручки имеют силиконовое покрытие, что делает инструмент более легким, не вызывающим напряжения мышц руки врача. Цветовая кодировка ручек LM-Instruments облегчает распознавание инструмента в процессе работы врача, хранение и обработку инструмента.  Рис. 2. Ручки инструментов LM-Instruments Российские инструменты, разработанные во ВНИИИМТ (Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники), изготовлены из титана, а рабочие части – из специального сплава, созданного в свое время для космических аппаратов. Эти инструменты отличаются остротой и легкостью (вес инструментов не превышает 15-19грамм). Рельеф ручки не должен быть однородным. Рельеф металлических ручек создается с помощью насечек, а силиконовых ручек – с помощью гладких выступов. Такой инструмент прочно удерживается в руке даже при работе во влажных перчатках. В то же время рельеф не должен травмировать пальцы врача. Ручки с гладкой поверхностью легко очищаются и устойчивы к коррозии. Часто для удобства удержания и предотвращения скольжения его ручка имеет резиновое покрытие. Стержень инструмента Между рабочей частью инструмента и первым изгибом располагается терминальный (концевой) стержень (рис.3). Положение терминального стержня определяет соприкосновение рабочей части инструмента с поверхностью зуба. Длина концевого стержня является определяющим фактором при выборе кюрет в поддесневых областях. Участок между ручкой и рабочей частью инструмента называется функциональным стержнем (Рис. 3.). Он может быть длинным, средней длины или коротким. Более длинные функциональные стержни используются при работе в области жевательных зубов и пародонтальных карманах. Короткие функциональные стержни применяются для удаления наддесневого зубного камня и работы в области фронтальных зубов.  Рис. 3. Стержень инструмента Стержень инструмента может быть гибким, средней гибкости, жестким и очень жестким. Гибкие стержни применяются для работы, требующей максимальных тактильных ощущений, например, для обнаружения зубных отложений и удаления небольшого количества зубного камня. Диагностические зонды, кюреты Грейси имеют гибкий стержень. Универсальные кюреты, как правило, имеют стержень средней гибкости, что обеспечивает хорошие тактильные ощущения и возможность удаления незначительных и средних количеств зубных отложений. Инструменты с жестким стержнем предназначены для удаления массивных зубных отложений, тактильная чувствительность при применении таких инструментов снижена. Жесткий стержень имеют серповидные скейлеры, рашпили, мотыги, кюреты с маркировкой «rigid». Экстражесткий стержень используется при работе, где не требуется тактильная чувствительность и при наличии массивных зубных отложений. Такой стержень имеется у кюрет Грейси с маркировкой «exstra-rigid». Рабочая часть Собственно рабочая часть инструмента определяет тип инструмента. Она имеет торец, спинку и две боковые грани. Между торцом и боковыми сторонами проходят острые грани, которыми и производится обработка. Для эффективной и безопасной работы инструмент должен быть сбалансирован. У правильно сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2мм от продолжения центральной продольной линии (Рис. 4.). Правильный баланс необходим для обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача.  Рис. 4. Баланс инструмента Доктором Дж. Блэком разработана система кодировки инструментов, которая описывает форму, размер и угол заточки инструментов. И стоматологи и производители инструментов используют формулу Блэка, основанную на концепции баланса инструмента, для описания рабочей части (Рис. 5) : – первое число (15) означает ширину рабочей части в десятых долях миллиметра; – второе число (8) означает длину рабочей части в миллиметрах; – третье число (12) означает угол между направлением рабочей части и центральной продольной осью ручки инструмента, выраженный в градусах по стоградусной шкале.  Рис. 5. Описание рабочей части инструмента по формуле Дж. В. Блэка В зависимости от формы рабочей части различают скейлеры и кюреты. Скейлеры Серповидные скейлеры имеют две режущие грани и острый кончик рабочей части (Рис.6,7), поэтому ими можно удалять только наддесневые зубные отложения (погружение под десну возможно на глубину не более 1-2мм). Удаление глубоких поддесневых зубных отложений может привести к травме мягких тканей десны. Сглаживание поверхности корня с помощью скейлеров практически невозможно. Они наиболее эффективны для снятия зубных отложений с интерпроксимальных областей зуба.  Рис. 6. Скейлеры  Рис.7. Рабочая часть серповидного скейлера Эти инструменты имеют прямое или изогнутое лезвие с двумя режущими краями, треугольной или трапециевидной формами в поперечном сечении. Лезвие прямых серповидных скейлеров расположено под прямым углом к ручке (Рис. 8). Такие скейлеры предназначены для удаления зубных отложений в области фронтальных зубов.  Рис. 8. Прямой серповидный скейлер У изогнутых серповидных скейлеров рабочая часть имеет форму полулуния (дуги) (Рис. 9).  ^ Изогнутый серповидный скейлер К скейлерам относится рашпиль (напильник, файл). Инструмент имеет круглое или овальное основание с множественными режущими гранями, расположенными под углом 90-105º к ручке (Рис. 10), предназначен для удаления минерализованных зубных отложений путем их соскабливания с поверхности зубов. Рашпиль сложно адаптируется к неровной поверхности зуба, и при его применении тактильные ощущения ограничены. Инструмент очень сложен для заточки.  Рис. 10. Рашпиль (файл) Мотыгообразные скейлеры (мотыги) (Рис.11) Мотыги изогнуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около 100º. Мотыги имеют один режущий край , заточенный под углом 45º. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана. Инструмент существует в 4 видах с различной кривизной рабочей части, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и вестибулярной поверхностей. Мотыги могут проникать в пародонтальный карман на глубину до 3мм.  Рис. 11. Серповидный скейлер (мотыга) Кюреты Кюреты имеют закругленный кончик и закругленную обратную поверхность, что делает их лучшими инструментами для работы в поддесневых участках. Различают универсальные и зоноспецифические кюреты. ^ Универсальные кюреты имеют две остро заточенные режущие кромки и закругленный кончик. Их режущие поверхности располагаются под углом 90º к поверхности зуба. Такие кюреты используются во всех квадрантах челюстей на всех поверхностях зубов. ^ используются для работы на определенных поверхностях и группах зубов. К ним относятся кюреты Грейси и их модификации, кюреты Vision, фуркационные кюреты. Наиболее популярными являются кюреты Грейси. Они были разработаны в начале 40-х годов 20 века доктором Клейтоном Грейси (Dr. Clayton Gracey) совместно с компанией Hu-Friedy. Рабочая часть кюрет Грейси имеет одну режущую кромку и обеспечивает максимальную адаптацию к поверхности зуба. Различные формы стержней обеспечивают работу с различными группами и поверхностями зубов. Полный набор кюрет Gracey состоит из следующих инструментов: 1. Gracey 1/2 – для вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. 2. Gracey 3/4 для лингвальной поверхности фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. 3. Gracey 5/6 – для вестибулярной и лингвальной поверхностей фронтальной группы зубов и премоляров. 4. Gracey 7/8 – для вестибулярных и лингвальной поверхностей моляров и премоляров. 5. Gracey 9/10 – для вестибулярных и лингвальных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня. 6. Gracey 11/12 – для мезиальных поверхностей моляров и премоляров. 7. Gracey 13/14 – для дистальных поверхностей моляров и премоляров. 8. Gracey 15/16 – для мезиальных поверхностей моляров. 9. Gracey 17/18 – для дистальных поверхностей моляров. Модификации кюрет Грейси: – финишные – более тонкие инструменты дл эффективного сглаживания поверхности корней и удаления зубных отложений в глубоких зубодесневых карманах; – «Профи» – с короткой и жесткой рабочей частью для удаления наддесневых зубных отложений; – «После пяти» – инструменты с рабочей частью, которая на 3мм длиннее стандартной, что позволяет эффективно работать в пародонтальных карманах глубиной более 5мм. Они имеют более тонкое лезвие для лучшего проникновения в глубокий карман и минимальной травматизации тканей; – «Мини пять» – имеют рабочую часть на 3мм длиннее, а длину лезвия в два раза короче, чем у стандартных кюре Грейси и «После пяти». Их лезвия более тонкие. ^ Инструмент называют еще кюрветой, потому что имеет изогнутое лезвие (от «curve» – изгиб), напоминающее рабочую часть скейлера. Рабочая часть на 50% короче, чем у кюрет Грейси Кюреты Vision имеют разметку «5мм» и «10мм» на рабочей части и отметку «+» на рукоятке для идентификации направления лезвия. Предназначены для работы в глубоких и узких пародонтальных карманах ^ сочетают в себе признаки универсальных кюрет (угол режущего края к поверхности зуба 90º) и кюрет Грейси (форма рабочей части). Серия кюрет Лангера объединяет в себе достоинства лезвий универсальных кюрет и тип стержня зоноспецифических кюрет. Набор из трех кюрет (1/2, 3/4, и 5/6) был разработан в 1985 году профессором Колумбийского университета пародонтологом доктором Лангером (Dr. Burton Langer). Эти инструменты используются как на медиальных, так и на дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Различают инструменты для фронтальных зубов 5/6 (LM 285-286), нижних моляров 1/2 (LM 281-282) и верхних моляров 3/4 (LM 283-284). Существуют также ланджеры «After five», «Mini five», «Rigid». Кюреты «After five» имеют удлиненный на 3мм терминальный стержень для сглаживания поверхности корня в глубоких карманах (> 5мм). Более тонкое лезвие инструмента облегчает проникновение под десну. Кюреты «Mini five» имеют удлиненный терминальный стержень. Рабочая часть в 2 раза короче, что позволяет работать в узких карманах и в области фуркаций, обрабатывать зубы с узкими корнями. ^ Предназначены для работы в области фуркации корней. Ширина их рабочей части 0,9мм или 1,3мм. Инструменты могут иметь вестибулярно-оральную и медиально-дистальную рабочие ориентации. ^ Применяются для сглаживания корней и удаления зубных отложений в глубоких карманах. Режущий край расположен под идеальным для эффективной работы углом к поверхности зуба (70)º. Благодаря такому углу только один край кюреты является рабочим. Долота Долота Цеффинга предназначены для удаления зубного камня с аппроксимальных поверхностей зубов. Это прямые или слегка изогнутые инструменты с режущим краем, который имеет угол 45º. Долото применяется при строго горизонтальном положении больного. Стоматологические экскаваторы Стоматологические экскаваторы (круглые и ложковые) (Рис. 12) используются для удаления массивных зубных отложений. Экскаваторы могут иметь рабочую часть различных размеров (1мм, 1,2мм, 1,5мм 2мм,3,5мм). По количеству изгибов плеча они бывают одно-, двух, и трехугловые.  Рис. 12. Стоматологические экскаваторы: 1. Ложковый экскаватор. 2. Двухугловой круглый экскаватор. 3. Трехугловой круглый экскаватор. Методика работы ручным инструментом Во время процедуры удаления зубного камня для защиты глаз врача необходимо использовать специальные очки и маски. Процедура требует наличия хорошего освещения, которое обеспечивается с помощью светильника стоматологической установки, а иногда с помощью света, отраженного от стоматологического зеркала. Для создания обзора и защиты слизистой оболочки полости рта используется стоматологическое зеркало, с помощью которого отодвигают щеку пациента. При работе с передними зубами нижней челюсти защита языка, губы и слизистой оболочки дна полости рта проводится указательным и средним пальцами левой руки. Зубной ряд изолируется от слюны с помощью адсорбционных валиков, которые служат также дополнительной защитой слизистой оболочки полости рта (Рис. 13).  Рис. 13. Защита слизистой оболочки полости рта при удалении зубных отложений Выделяют 5 этапов работы ручными инструментами: 1. Захват инструмента 2. Расположение инструмента 3. Установка угла 4 Активация 5. Непосредственно работа Первый этап – захват инструмента Положение инструмента в руке может быть различным: – инструмент удерживают в руке как авторучку (Рис. 14);  Рис. 14. Захват инструмента как авторучку – инструмент удерживают в руке как авторучку с упором среднего пальца (Рис. 15). Этот захват обеспечивает наилучший контроль за движением инструмента;  Рис. 15. Захват инструмента как авторучку с упором среднего пальца Рис. 15. Захват инструмента как авторучку с упором среднего пальца – захват инструмента для работы на зубах верхней челюсти с упором большого пальца (Рис. 16).  Рис. 16. Захват инструмента при работе на зубах верхней челюсти с упором большого пальца Второй этап – расположение инструмента Рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке или соседних зубах пациента. Подвижные зубы удерживают пальцами левой руки. ^ Угол между гранью режущей части инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 70º. В зависимости от поверхности зуба угол наклона режущей поверхности инструмента может изменяться от 45º до 90º. При работе с цементом зуба угол уменьшается в среднем до 60º. Уменьшается при этом и сила давления на поверхность корня. Четвертый этап – активация Рабочую часть инструмента подводят под нижний край зубного камня и откалывают его от поверхности зуба. Движения должны быть плавными, не травмирующими, рычагообразными, скалывающими. Существует 2 варианта работы ручными инструментами для удаления зубных отложений: 1) Кистью. При таком варианте работы основные движения и основная нагрузка приходится на запястье и отчасти на локтевой сустав. Этот вариант используется при удалении массивных зубных отложений. 2) Пальцами. Такой способ работы основан на силе пальцев врача. Применяется в основном для тонкой работы, требующей хороших тактильных ощущений, и для работы на вестибулярных и язычных поверхностях зубов. Часть нагрузки переносится на локтевой и плечевой суставы врача. В локтевом суставе совершается вращательное движение, в плечевом – отведение и приведение. Пятый этап – работа Основные принципы удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов: системность, последовательность, использование перекрывающих движений, постоянный контроль. При проведении удаления зубных отложений необходим системный подход, обеспечивающий максимальное использование каждого инструмента в пределах рабочего квадранта челюсти. Рекомендуется начинать удаление зубных отложений с дистальной поверхности 38 зуба и перемещаться в медиальном направлении, удаляя отложения с вестибулярной стороны моляров и премоляров. Затем обрабатывают язычную поверхность этих зубов. В такой же последовательности удаляют зубной камень с боковых зубов правой половины нижней челюсти. После этого переходят к чистке передней группы зубов, начиная с язычной поверхности 33 зуба, последовательно обрабатывая язычные поверхности передних зубов, затем – вестибулярные. Целесообразно одним инструментом очистить одну и туже поверхность нескольких зубов, а затем сменить инструмент. Движения инструментом (скейлером или кюретой) могут быть вертикальные, горизонтальные (или по окружности) и диагональные (или косые). Вертикальные движения обычно используются для удаления зубных отложений на аппроксимальных поверхностях зубов, косые – на язычной и вестибулярной поверхностях, а горизонтальные – при наличии выраженных пародонтальных карманов. Для полной очистки поверхности зуба горизонтальные движения необходимо производить сначала по часовой стрелке, а затем – против часовой стрелки. Косые движения инструментом на язычной и вестибулярной поверхностях различны по направлению. При наличии глубоких карманов обработка поверхностей корней так же проводится косыми движениями кюреты по поверхности корня. Поверхность корня рекомендуется обрабатывать несколькими последовательными движениями с небольшим давлением, что менее травматично для поверхности корня. Для удаления зубного камня с аппроксимальных поверхностей зубов используют либо гладилки, либо скейлер-долото. Инструмент с небольшим усилием проталкивается от вестибулярной поверхности к язычной по грани зуба, откалывая зубной камень. При работе со скейлерами на вестибулярных поверхностях центральных резцов зубной камень удаляют от шейки зуба с постепенным разворотом режущей грани инструмента от шейки к межзубному промежутку. Стоматологические экскаваторы применяются для удаления зубного камня с язычной, вестибулярной поверхностей зубов, а также для обработки поверхности корня. Экскаватором производятся скалывающие движения, при этом кисть руки совершают поворот на угол до 90º. Электромеханические инструменты для удаления зубных отложений Электромеханические инструменты для профессионального удаления зубных отложений делятся на: – ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические); – звуковые (пневматические). В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит комбинация четырех различных механизмов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Эти механизмы позволяют удалять зубные отложения не только в зоне контакта с наконечником, но и на небольшом расстоянии от него. Магнитострикционные (магнетострикционные ультразвуковые скейлеры) скейлеры представляют собой трубку из ферромагнитного металла, находящегося в высокочастотном магнитном поле. Под воздействием магнитного поля трубка расширяется и сжимается, что и является причиной вибрации наконечника. В течение всей операции через наконечник к зубу подается поток воды, чтобы предотвратить нагревание очищаемой поверхности. С водой также связано появление эффекта кавитации, который наблюдается при распространении ультразвука в жидкой среде. ^ – это образование пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидромеханические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твердых тел, граничащих с кавитирующей жидкостью. Кавитация способствует эффективному промыванию обрабатываемой поверхности, при котором удаляются эндотоксины. Антимикробный эффект возникает за счет разрыва оболочек клеток микроорганизмов. ^ работают в частоте от 25000 до 30000 Гц. Насадка магнитострикционных скейлеров генерирует эллипсовидные и круговые колебательные движения. При этом все поверхности активны с наибольшими колебаниями на самом кончике инструмента. Этот вид скейлера генерирует большое количество тепла и требует постоянного охлаждения водой. Это способствует избежать возникновения неприятных ощущений у пациента и перегрева тканей. Основные магнитострикционные скейлеры: Parkell (США), Dentsply/Cavitron (США), Odontoson-M (Дания). ^ используется кристаллическая (пьезокерамическая) система передачи электрической энергии (Pieson Master, система 402 (EMS), Amdent Biotrol (Швеция), Satelec (Франция), Siroson L (Sirona)). В пьезоэлектрических инструментах высокочастотные вибрации производит кристалл кварца. Принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного электрического тока (пьезоэлектрический эффект). Кончик инструмента двигается только в линейном (вперед-назад) направлении. Частота колебаний достигает 40000-60000 Гц. Эти приборы не генерирует большого количества тепла, в них используется небольшое количество воды, они более комфортны для пациентов. Однако, в связи с наличием линейных движений, эффективно работают только латеральные поверхности кончика инструмента. Чем сильнее нажим на наконечник, тем менее эффективна работа инструмента. При рассмотрении в растровом электронном микроскопе поверхности зуба, обработанные ультразвуковым скейлером, видна неравномерная поверхность с выраженными углублениями. Для щадящей обработки инструмент следует направлять параллельно обрабатываемой поверхности под легким ручным давлением. Звуковые инструменты (пневматические, низкочастотные скейлеры) имеют стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха. Частота колебаний от 1500 до 7000 Гц, амплитуда колебаний составляет до 1,5мм. Звуковые скейлеры создают эллипсовидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. Звуковые скейлеры чаще всего выпускаются в виде наконечника для турбинных разъемов стоматологических установок. Низкочастотные скейлеры рекомендованы к применению только в наддесневой области (эти инструменты способны удалить более 100 микрон цемента при его средней толщине 150 микрон). Исследования in vitro и клиническое применение показывает, что сонник скейлеры также эффективны при удалении зубных отложений, как и ультразвуковые скейлеры, однако после их применения поверхность корня становится менее шероховатой. Основные звуковые скейлеры: Titan-SR, Titan-Univer (Syntex Dental Co), насадки для наконечника SONICflex (KaVo). Звуковой скейлер Corsair (W & H) имеет принципиально новую систему насадок. Набор насадок содержит насадки для каждой поверхности зуба в зависимости от качества зубных отложений. В комплект электрических скейлеров входят различные насадки. По материалам, из которых они изготовлены, насадки бывают: – металлические (обычно стальные); – тефлоновые; – алмазные; – углеродисто-композитные; – металлические с нитриттитановым напылением. Для удаления массивных зубных отложений показано применение более толстых насадок. Тонкие насадки необходимы для удаления незначительного количества зубного камня, для обработки пародонтальных карманов и для работы в области межзубного промежутка. Универсальная тонкая насадка применяется для удаления наддесневых зубных отложений с аппроксимальных и плоских поверхностей зубов (Рис.3).  Рис. 3. Универсальная тонкая насадка Для удаления зубных отложений с плоских поверхностей зубов и жевательной поверхности применяются насадки в виде лопатки с широкой верхушкой (Рис. 4).  Рис. 4. Широкая насадка Для удаления наддесневых зубных отложений из узких межзубных промежутков применяются насадки в виде малых ручных скейлеров (Рис. 5).  Рис. 5. Насадка в виде малого ручного скейлера Насадка, напоминающая по форме ручное долото, используется для удаления наддесневых зубных отложений с передней группы зубов (Рис. 6).  Рис. 6. Насадка магнитострикционного скейлера в виде долота Насадки для удаления поддесневых зубных отложений имеют безопасный кончик и особый изгиб (Рис. 7).  Рис. 7. Пародонтологические насадки Для обработки имплантантов выпускаются углеродисто-композитные насадки Periosoft (для Suprasson P-5 Booster и Suprasson P-MAX). Одним из существенных недостатков электрических скейлеров считается наличие большого количества противопоказаний для их использования. Противопоказания связаны с биологическими эффектами воздействия звука и ультразвука на организм человека. При наличии у пациентов противопоказаний необходимо использовать ручные инструменты для удаления зубных отложений. ^ – имплантируемый кардиостимулятор; – злокачественные новообразования; – локализованный остеомиэлит; – нарушения носового дыхания (острое и хроническое); – тяжелая форма сахарного диабета; – эпилепсия; – проведение у пациентов иммунодепрессивной и кортикостероидной терапии; – у пациентов, перенесших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом); – дефекты мягких тканей полости рта (язвы, эрозии, трещины и т. д. ); – дети с молочными зубами или недавно прорезавшимися постоянными зубами. По поводу удаления зубных отложений с помощью электрических инструментов у беременных женщин единого мнения нет. Местными противопоказаниями являются кариозные полости II, III и V классов по Блеку, прилежащие к десне. Пломбы, искусственные коронки не обрабатываются при скейлинге, т. к. возможно повреждение поверхности пломбы и разрушение фиксирующего коронку цемента. При удалении зубных отложений обязательно водяное охлаждение для избежания термического повреждения пульпы зуба. При изучении in vitro было выявлено, что без водяного охлаждения возможен нагрев твердых тканей зуба до 200°C. В современных электрических скейлерах для охлаждения насадки и орошения обрабатываемой поверхности вместо воды возможно использование стерильных антисептических растворов. ^ Независимо от способа удаления зубных отложений эта процедура заканчивается шлифованием и полированием зубов. Шлифование обрабатываемых поверхностей зубов устраняет микронеровности. Во время полирования достигается идеальная гладкость обработанной поверхности, что в дальнейшем уменьшает риск образования зубного камня и ретенции зубного налета. Для проведения процедуры используют специальные циркулярные щетки, мягкие резиновые чашечки, торцевые щетки, фиксируемые в угловом наконечнике бормашины. Используются также специальные гигиенические насадки на прямой наконечник (Sirona). Скорость вращения полировочных инструментов составляет 2000-5000 оборотов в минуту. В дополнение к этим инструментам используют специальные полирующие пасты. Состав этих паст близок к составу паст для индивидуального ухода за полостью рта, однако, они имеют большую абразивность. В качестве абразивного наполнителя используют пемзу, силикат или оксид алюминия, оксид циркония, силикат циркония, диоксид кремния, кальцийфосфаты. Полировочные пасты должны быть в полном ассортименте по степени зернистости. Пасты выпускаются в больших тюбиках или «унидозах» (разовых дозах) (Рис. 8).  Рис. 8. Полировочные пасты в «унидозах» Для удобства в работе полировочную пасту можно поместить в перстневидный держатель (Рис. 9).  Рис. 9. Перстневидные фиксаторы Различают полировочные пасты мелкой, средней и высокой степени абразивности по шкале RDA (радиоактивноизмеренная абразивность дентина). Выпускают пасты на водной или масляной основе, с добавлением фторидов, ароматической отдушкой и др. Чем меньше число RDA, тем ниже абразивность. Чем выше это число, тем выше и абразивность. Серия Detartrine (Septodont) представлена тремя полировочными пастами, различными по степени абразивности и дополняющими друг друга в процессе удаления зубных отложений и полировки поверхностей зубов и пломб. Паста Detartrine, содержащая в качестве абразива диоксид кремния, обладает чисто механическим очищающим действием, которое позволяет после использования ультразвукового скейлера довести до конца удаление зубных отложений, не повреждая при этом эмаль. Detartrine Z помимо диоксида кремния содержит гранулы истолченного циркония, которые под микроскопом видны в виде плоских скребков, разделенных между собой и образующих режущую кромку большой прочности. Когда порошок циркония растирается по шероховатой поверхности, режущая кромка гранул устраняет неровности, поэтому паста Detartrine Z удаляет зубные отложения, не повреждая эмаль. Эфирные масла, входящие в состав пасты, обладают легким бальзамирующим действием, поэтому раздражение десен, которое может появиться в результате механического удаления зубных отложений, оказывается минимальным. Detartrine Fluoride – мелкозернистая фторидсодержащая полировочная паста. В ее состав в качестве абразива входит оксид циркония, обладающий выраженными полирующими свойствами вследствие малого размера частиц и прочности. Входящий в состав пасты ионизированный фторид натрия способствует восстановлению поверхности эмали после абразивного воздействия. Паста предназначена и для обработки зубов с повышенной чувствительностью к термическим раздражителям. Система паст Proxyt фирмы Vivadent также различаются по составу и абразивности (грубая, средняя и мелкодисперсная). Профилактический эффект обеспечивается добавками аминофторида и ксилита. Prophylactic Paste (фирмы PD) – ароматизированная полировальная паста с антисептиком. Clean-Polich – паста для полирования и паста Super-Polich – паста для финирования и отбеливания фирмы Hawe Neos Dental, Швейцария. Sistilicine (Pierre Roland) – специальная паста для полирования зубов после снятия зубных отложений. Фирма SDI (Швеция) выпускает набор паст CCS Profylaxpasta различной степени абразивности, содержащие гидроксид алюминия, диоксид титана, соединения фтора. Пасты отличаются по RDA. Пасты с RDA 250 (голубая полоса) предназначены для удаления плотного налета, грубой обработки, RDA 170 (зеленая полоса) – для удаления плотного налета, RDA 120 (красная полоса) – мелкодисперсная паста для удаления незначительного налета, RDA 40 (желтая полоса) – экстрамягкая паста для финишного полирования зубов и пломб. ^ Начинается полировка грубой полировочной пастой резиновой чашечкой, затем производится обработка среднезернистой пастой, благодаря которой сглаживаются неровности, образованные предыдущей пастой. Только при соблюдении порядка чередования полировочных паст можно получить гладко отполированную поверхность. В заключение производится окончательное полирование мелкозернистой фторсодержащей пастой. Полировочная паста наносится или резиновыми чашечками или щеточками. Полировка резиновыми чашечками более предпочтительна на плоских поверхностях зубов. Надавливание на поверхность зуба не должно быть чрезмерно сильным. Даже при незначительном надавливании на резиновую чашечку во время полирования она полирует поверхность зуба (Рис. 10).  Рис. 10. Работа резиновой чашечкой Резиновые чашечки могут быть полыми внутри или иметь различные выступы и перегородки (радиальные перемычки, радиальные перемычки со щеточкой по центру, крестообразные перемычки, спиральные выступы). Кроме того, резиновые головки различаются по жесткости (жесткие, средней жесткости, мягкие). Они применяются последовательно от более жестких к менее жестким. Обычно жесткие резиновые головки темных цветов, самые мягкие – белые (Рис. 11).  Рис. 11. Резиновые чашечки Фирма NTI (Германия) выпускает набор резиновых головок разной формы специально для профессиональной гигиены полости рта – Prophylaxe Master. Работа производится без полировочной пасты при помощи абразива, входящего в состав материала резиновой головки голубого цвета. Щеточки выпускают с натуральной и искусственной щетиной. Натуральные щеточки более мягкие, они темнее по цвету. Предпочтительней использовать искусственные щеточки. По форме различают круглые, цилиндрические и конусовидные щеточки. Круглые щетки имеют щетину только по окружности, в центре – щетина отсутствует. У цилиндрических щеточек вся рабочая часть имеет щетину. Рабочая часть конусовидных щеточек заполнена щетиной, длина которой увеличивается от краев к центру рабочей части. Такие щеточки предназначены для работы в области межзубных промежутков (Рис. 12).  Рис. 12. Набор циркулярных щеток Применение щеточек ограничено в наддесневой области, т. к. они могут травмировать десневой край, поэтому более предпочтительно применять их при полировании бугров (Рис. 13).  Рис. 13. Работа щеточкой Для полирования широких межзубных промежутков можно применять специальные межзубные щеточки. Например, насадки SONICflex clean (Kavo) – щетка, разработанная специально для обработки аппроксимальных поверхностей зубов. Фирма SDI (Швеция) выпускает набор межзубных щеток с безопасным закругленным кончиком для обработки межзубных промежутков. Для обработки поверхностей корней и зоны фуркаций можно использовать алмазные боры мелкой зернистости и специальные боры«Perio-Pro» (Рис. 14, 15).  Рис. 14. Боры для обработки области фуркаций  Рис. 15. Инструменты PERIO-PRO Для обработки аппроксимальных поверхностей используются штрипсы. Компания LM Instruments выпускает 6 видов штрипсов: с одно- и двусторонним нанесением абразивного покрытия, различной ширины (2 и 3мм), с промежутками и без промежутков. Абразивность полимерных полирующих и финирующих полосок Epitex (GC, Япония) обозначена цветом: грубая (голубая), средняя (зеленая), мелко-зернистая (серая), сверхмелкозернистая (розовая.) Фирма 3M Espe выпускает наборы штрипсов разной степени абразивности SOF-LEX FINISHING STRIPS coarse /medium, coarse /medium – narrow, fine/superfine. Последние предназначены для окончательной обработки аппроксимальных поверхностей. Штрипсы фирмы Dentstar также отличаются по степени абразивности (coarse /medium, fine/X-fine) и предназначены для последовательного применения. Кроме того, выпускаются штрипсы с алмазным напылением – Diamond Strips (Dentstar) для удаления излишков пломбировочных материалов на аппроксимальных поверхностях зубов. ^ Для удаления зубного налета можно использовать специальные порошкоструйные аппараты (воздушно-абразивные системы). В этих приборах применяется абразивный порошок. Чаще всего это бикарбонат натрия или оксид алюминия. В порошкоструйных аппаратах насадка имеет два канала. Через один осуществляется подача воды, через второй – смеси воздуха и порошка. На кончике насадки эти два потока соединяются в один точно направленный спрей. Выпускаются порошкоструйные аппараты в виде отдельных приборов или насадки для турбинных разъемов стоматологических установок (хендибластеры). Применение хендибластера наиболее оправдано для удаления зубной бляшки и налета из труднодоступных областей зуба. Использование смеси воды и порошка, подающихся под давлением на поверхность зуба, предназначено исключительно для очистки эмали зуба, т. к. воздействие воздушно-порошковой смеси на цемент и дентин корня уже через несколько секунд приводит к возникновению серьезных дефектов этих твердых тканей. Не рекомендуется использовать хендибластеры в области пломб из композитных материалов. Необходимо помнить, что применение хендибластеров может приводить к повреждению мягких тканей. Противопоказания для использования порошкоструйных аппаратов: – необходимость безнатриевой диеты; – прием препаратов, влияющих на солевой обмен; – заболевания верхних дыхательных путей; – инфекционные заболевания, в т. ч. Гепатит и СПИД; – беременность. Порошкоструйные аппараты серии AIR-FLOW (Эр-Фло Хэнди) Аппарат AIR-FLOW S1 предназначен собственно для полирования зубов, удаления мягкого налета, налета курильщика, обработки пигментированных участков на поверхности зуба, появившиеся вследствие воздействия различных пищевых и прочих красителей. ^ (Рисунок 16) – прибор, который совмещает в себе ультразвуковой пьезоэлектрический скейлер «Пьезон-Мастер 400», и пескоструйный метод, т. е. происходит одновременное удаление зубного камня и полировку зубов пациента с помощью одного и того же устройства.  Рис. 16. ^ Технические характеристики аппарата AIR-FLOW: частота колебаний на ультразвуковом наконечнике – 28000-32000 Гц, давление воздуха – 5-7 Бар. Аналоги аппарата AIR-FLOW – Profy-Max фирмы Satelec и Prophyflex 3 фирмы KaVo (Рисунок 17).  Рис. 17. Prophyflex 3 (KaVo) Этот инструмент предназначается для: – удаления налетов; – полировки после снятия зубного камня; – очистки эмали перед травлением для последующей герметизации фиссур; – подготовки полостей для улучшения ретенции между эмалью и реставрационным материалом; – очистки поверхностей имплантантов; – очистки эмали перед травлением и т. д. Инструмент прост в использовании. Емкость для порошка содержит количество порошка, необходимое для одной процедуры очистки. Снабжение воздухом происходит через переходник MULTIflex. Два обратных клапана предотвращают всасывание смеси в переходник MULTIflex. В набор к Prophyflex 3 входят дополнительная канюля, дополнительный дозатор порошка, а также специальная емкость для хранения неиспользованной за сеанс порции порошка. Методика работы Процедура сопровождается образованием облака аэрозоля, что требует защиты глаз пациента и медицинского персонала специальными очками. Расстояние между насадкой и зубом должно составлять 3-5мм (Рисунок 18).  Рис. 18. Методика работы Prophyflex 3 (KaVo) Идеальный угол между насадкой и поверхностью зуба 30-60º. При работе насадка должна быть направлена на зуб, движения должны быть круговыми. Струя смеси воды, воздуха и порошка ударяется о поверхность зуба, отражается от него и собирается помощником врача с помощью пылесоса. Использовать порошкоструйные аппараты на поверхности обнаженного корня или дентина и пломб из композиционных материалов не рекомендуется. ^ Недостатком большинства видов полировки поверхности эмали является полное или частичное удаление ее поверхностного слоя, обогащенного фторидами. Поэтому после полировки поверхность зуба покрывается фторсодержащими препаратами: – Bifluorid 12 (VOKO); – Fluoridin (VOKO); – Fluor Protector (Vivadent); – Фторлак (Россия); – Белак F (Владмива) и др. Как правило, эта процедура проводится в 2-3 посещения с интервалами в 3-4 дня. ^ Тема: Зубные отложения. Профессиональная гигиена полости рта (ГПР). 1. Пелликула зуба образована 1) кератином; 2) коллагеном; 3) гликопротеидами слюны; 4) редуцированными клетками эмалевого органа ^ 1) после прорезывания; 2) до прорезывания; 3) в процессе прорезывания 3. С помощью йодсодержащих растворов можно выявить наличие на зубах 1) пищевых остатков 2) зубного налета 3) кутикулы ^ 1) налет курильщика; 2) мягкий зубной налет; 3) пищевые остатки; 4) зубной камень. ^ 1) окрашивания йодсодержащим раствором; 2) зондирования; 3) визуального осмотра; 4) рентгенологического исследования. ^ 1) зубочелюстных аномалий; 2) воспалительных заболеваний пародонта; 3) флюороза; 4) местной гипоплазии. ^ 1) избирательное пришлифовывание зубов; 2) пломбирование кариозных полостей 3) диагностику начальных форм стоматологических заболеваний, удаление над- и поддесневых зубных отложений; 4) герметизацию фиссур зубов. ^ 1) 2 раза в год; 2) 1 раз в год; 3) 1 раз в 3 месяца; 4) 1 раз в 2года. ^ 1) флоссов; 2) резиновых колпачков; 3) щеточек и полировочных паст. ^ 1) щеточек и полировочных паст; 2) резиновых колпачков и полировочных паст; 3) флоссов. ^ 1) зеркало, зонд; 2) экскаваторы, серпы, кюреты; 3) гладилки, зонды. ^ 1) медикаментозные средства; 2) скейлеры; 3) стоматологические инструменты. Ответы: 1 – 3); 2 – 1); 3 – 2); 4 – 4); 5 – 1); 6 – 2); 7 – 3); 8 – 1); 9 – 3); 10 – 2); 11 – 2); 12 – 2). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям