В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Гомель), Е. И. Барановская (Минск), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Ос
|
|
Скачать 4.55 Mb.
|
|
^ 1. Савельев, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. — М.: МИА, 2008. — 264 с. 2. Forsmark, C. E. Pancreatitis and its complications / C.E. Forsmark. — New Jersey: Humana Press Inc., 2005. — 349 p. 3. Bradley, E. L. 3rd. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey / E. L. 3rd. Bradley, N. D. Dexter // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251, №. 1. — P. 6–17. 4. International Association of Pancreatology guidelines for the surgical management of acute pancreatitis / W. Uhl [et al.] // Pancreatology. — 2002. — Vol. 2. — P. 565–573. 5. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis / H. J. Amano [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2010. — Vol. 17, № 1. — P. 57–59. 6. Intervention in necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of surgical and percutaneous alternatives / E. L. 3rd. Bradley [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Vol. 12, № 4. — P. 634–639. 7. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner [et al.] // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 426-436. 8. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis / M. G. Besselink [et al.] // Arch. Surg. — 2007. — Vol. 142, № 12. — P. 1194-1201. 9. Minimally invasive «step-up approach» versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotizing pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomized controlled multicenter trial [ISRCTN13975868] / M. G. Besselink [et al.] // BMC Surg. — 2006. — Vol. 6, № 6. — P. 1–10. 10. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis / H. C. van Santvoort [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362, № 16. — P. 1491–1502. 11. Тактика этапного комбинированного хирургического лечения острого некротизирующего панкреатита / А. А. Литвин [и др.] / Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / под ред. А.Н. Косинца. — Витебск: ВГМУ, 2010. — С. 212. 12. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. Д. Толстой [и др.]. — СПб.: Ясный свет, 2003. — 256 с. 13. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Classification Working Group, April 9, 2008 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://pancreasclub.com/ resources/AtlantaClassification.pdf. — Дата доступа: 23.07.2011. 14. Радзиховский, А. П. Оценка тяжести состояния больных с перитонитом с использованием модифицированной системы APACHE II / А. П. Радзиховский, О. Е. Бобров, Н. А. Мендель // Клин. хирургия. — 1997. — № 9–10. — С. 20–22. 15. Carter, R. Percutaneous management of necrotizing pancreatitis / R. Carter // HPB (Oxford). — 2007. — Vol. 9, № 3. — P. 235–239. 16. Недашковский, Э. В. Острый панкреатит: руководство для врачей / под ред. проф. Э. В. Недашковского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. Поступила 15.08.2011 УДК 616.13-089:57 ^ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРОВОТОК А. А. Лызиков, С. Г. Криворот, Э. А. Надыров, А. А. Печенкин Гомельский государственный медицинский университет ^ Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель Цель исследования: изучение морфологических аспектов применения бедренной вены для реконструкции аорто-подвздошного сегмента и сопоставление их с общепринятыми кондуитами. Материал и методы. Материалом для исследования послужили 20 беспородных собак массой 15,2 ± 3,1 кг. Собакам выполнялось аортобедренное шунтирование комбинированным протезом. Забор материала для морфологического исследования осуществляли в срок 3, 6, 9 и 12 месяцев. Комплекс гистологических исследований проводился на микроскопе Leica DMLS (Германия). Результаты. При гистологическом исследовании сформированной соединительнотканной капсулы наблюдалось уменьшение ее толщины к 12 месяцам. На участках аутовен, особенно в местах анастомозов, происходит четкое формирование неоинтимы, причем при использовании глубокой вены неоинтима образуется уже к 3 месяцам, а при использовании подкожной вены — к 6. Заключение. Глубокая вена нижних конечностей отличается лучшей адаптацией к включению в артериальный кровоток по сравнению с подкожной веной и сопоставима по качеству замещения с аутоартерией. Ключевые слова: бедренная вена, протез сосуда, морфологические свойства. ^ A. A. Lyzikov, S. G. Krivorot, E. A. Nadyrov, A. A. Pechionkin Gomel State Medical University Byelorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk Republic Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel Aim of the research: to determine the morphological aspects of the application of deep vein to reconstruct the arterial-iliac segment and its comparison with other known vascular grafts. Material and methods. The objects of the study were 20 pedigreeless dogs at a weight of 15,2 ± 3,1 kg. All the dogs underwent aortobifemoral bypass with a combined graft. The samples were taken for morphological study after 3, 6, 9 and 12 months. The complex of histological studies was performed with Leica DMLS microscope (Germany). Results. The histological study of the connective tissue capsule revealed its decrease by 12 months. There is distinct formation of a neointimal layer on the vein inner surface, particularly on the sites of sutures. Neointima appears by three months in the application of the deep vein and by six months if superficial vein is used. Conclusion. The great saphenas demonstrate better adjustment capabilities for the inclusion to the arterial flow in comparison with the superficial vein and may be comparable with an autoartery. ^ femoral vein, vascular prosthesis, morphological features. Невозможно представить современную ангиохирургию без различного рода заменителей сосудов. Начиная с момента возникновения этой специальности, непрерывно ведется поиск идеального сосудистого протеза. В ходе многочисленных исследований удалось сформировать требования к такому кондуиту [1]: доступность во всем ассортименте размеров и длин и универсальность использования, длительная выживаемость при имплантации в организм и отсутствие токсических или аллергических побочных эффектов. Поверхность просвета должна быть гладкой, атравматичной для форменных элементов крови, резистентной к инфекции и атромбогенной. Протез должен быть доступен по умеренной цене и с возможностью многократной стерилизации без повреждения. Хотя большинство публикаций, посвященных искусственным сосудистым протезам, касаются их физических характеристик, при практическом использовании существует множество факторов, не связанных со структурой кондуита, которые определяют успех клинического применения. Важнейшим из них является неспособность материала протеза остановить базовые патологические процессы, которые являются основной причиной неудач при применении таких кондуитов. Также основным и наиболее стойким недостатком искусственных протезов является чувствительность к инфекции, что делает их применение либо невозможным, либо весьма рискованным в условиях потенциального или явного инфицирования. В подобной ситуации необходимо использовать нативные альтернативы. Практически идеальным заменителем сосудов является аутоартерия [2]. К сожалению, только очень ограниченное количество артерий большого калибра в организме можно изъять для последующей трансплантации без серьезных последствий, что существенно ограничивает их применение, делая аутоартерию доступной только для коротких сегментарных реконструкций сосудов малого и среднего калибра [3]. С другой стороны, аутовена, особенно большая подкожная вена, обычно доступна для более обширных реконструкций. Несмотря на то, что большая подкожная вена признана надежным и исключительно долгоживущим заместителем, особенно при реконструкциях сосудов конечностей, наличие медиальнофиброзной и интимальной пролиферации, а также дегенерации при длительном использовании создает определенные проблемы функционирования этого сосудистого протеза [4, 5]. К сожалению, у 30–40 % больных большая подкожная вена либо отсутствует, либо неадекватна по размеру, либо плохого качества: возникает необходимость поиска альтернативного шунта [6, 7]. В последнее время появились сообщения об использовании глубоких вен нижних конечностей для реконструкций аорто-подвздошного сегмента. К сожалению, эти публикации носят в основном технический характер и не освещают биологические аспекты применения этих кондуитов. Таким образом, учитывая разнообразие биологических реакций нативных протезов на включение в артериальный кровоток, очевидна необходимость изучения морфологических аспектов применения бедренной вены для реконструкции аорто-подвздошного сегмента и сопоставление их с общепринятыми кондуитами. К тому же, поскольку большинство протезов первоначально испытываются на разнообразных экспериментальных моделях, необходимо учитывать разнообразие ответов организма реципиента на имплантируемый трансплантат. У человека протяженность эндотелиальной выстилки, начинающейся на анастомозе, значительно меньше, чем у свиней, телят или бабуинов. Более того, способность фибробластов к прорастанию протеза и свойство «заживления» внутренней поверхности часто определяется на животных, у которых эти процессы протекают весьма интенсивно и могут завершаться в течение 4–8 недель. Реакция на протез у собак наиболее тесно совпадает с таковой у человека, что делает собаку оптимальным животным для экспериментальной оценки сосудистых протезов. Эти различия необходимо учитывать при интерпретации различных экспериментальных данных[8, 9]. Материал и методы Материалом для исследования послужили 20 беспородных собак массой 15,2 ± 3,1 кг. Собакам выполнялось аортобедренное шунтирование комбинированным протезом, состоящим из протеза ПТФЭ (политетрафторэтилен), глубокой и поверхностной аутовены. Подобная концепция эксперимента позволила изучить также биологические реакции используемых кондуитов в местах анастомозов из различных комбинаций тканей. Забор материала для морфологического исследования осуществляли в срок 3, 6, 9 и 12 месяцев. При проведении экспериментальных исследований руководствовались Инструкцией МЗ РБ 1.1.11-12-35-2004 «Требования к постановке экспериментальных исследований для первичной токсикологической оценки и гигиенической регламентации веществ»; МУ «Правила доклинической оценки безопасности фармакологических средств (GLP)» (Руководящий нормативный документ РД-126-91. М., 1992); МР «Правила работы с использованием экспериментальных животных» (утв. 16.06.2004 г. ректором БелМАПО). Морфологическое исследование микропрепаратов проводилось на базе патоморфологической группы ЦНИЛ БелМАПО. Материалом для гистологического исследования послужили участки ткани в месте анастомоза:
Фрагменты исследуемых участков иссекали дистально и фиксировали в 10 % нейтральном формалине в течение 48 часов. Затем промывали в проточной воде в течение нескольких часов, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации (70, 95 % и абсолютный спирт). Далее материал проводили через три смены ксилола (по 20 мин в каждом), ксилол-парафин (1 час), расплавленный парафин (дважды по 90 мин при 56 °С) и заливали в парафин. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 3,5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Каждый исследуемый случай подвергался обзорной микроскопии, при которой оценивались общий характер строения стенки артерий, объемное взаимоотношение интимы и медии, наличие патологических изменений в сосудах. Комплекс гистологических исследований проводился на микроскопе Leica DMLS (Германия). Результаты исследования При морфологическом исследовании полученных образцов определяются новообразованные эластические волокна и мембраны, развитие неоинтимы. Формирование неоинтимы хорошо можно было проследить на участках с аутовенозной заплатой. Образование неоинтимы происходит за счет пролиферации гладкомышечных клеток, появления коллагеновых и эластических волокон, четко видна наружная эластическая мембрана (рисунок 1). В средней части венозной стенки виден фиброз, нарушение ориентации клеточных структур, на границе с коллагеновым рубцом наблюдаются узловатые структуры гипертрофированных эпителиоподобных клеток, цитоплазма которых содержит вакуоли и пикнотичное ядро (рисунок 2а), формирование щелевидных сосудов и элиминация клеток (рисунок 2б). При гистологическом исследовании препаратов, содержащих протез (ПТФЭ), было выявлено постепенное прорастание протеза фиброзной тканью, признаков воспаления обнаружено не было. Часть протеза была окружена формирующимся молодым рубцом, представленным густоклеточной фиброзной тканью с полиморфными фибробластами разной направленности и гладкомышечными клетками с набухшими, слабоконтурированными ядрами, отмечается базофилия межклеточного матрикса (рисунок 3а), другая часть — грубоволокнистым коллагеновым рубцом с признаками гиалиноза и присутствием небольшого количества фибробластов (рисунок 3б).  ^ Стрелкой обозначен участок неоинтимы. Окр. гематоксилином и эозином, ×100   а б Рисунок 2 — Морфология анастомоза: участок «протез-глубокая вена» (а), «поверхностная вена-глубокая вена» (б). 1 — узловатые структуры эпителиоподобных клеток, ^   ^ грубоволокнистый коллагеновый рубец (б). 1 — зона протеза, 2 — зона рубца. Окр. гематоксилином и эозином, ×200 Таким образом, проведенное гистологическое исследование участков ткани в местах анастомоза через 3 месяца после протезирования показало, что в зоне протеза (ПТФЭ) отсутствуют признаки воспаления и происходит постепенное формирование коллагенового рубца. Также было замечено, что на участках с аутовенозной заплатой происходит четкое формирование неоинтимы. При морфологическом исследовании участка «артерия-поверхностная вена» на некоторых участках вены наблюдалось формирование атеросклеротической бляшки. Определяются слабый фиброз субэндотелиального слоя и дистрофические изменения средней оболочки венозной стенки, обусловленные уменьшением эластичности и замещением большей части мышечного слоя стенки соединительной тканью, небольшой отек адвентиции (рисунок 4). Такая же картина наблюдалась и на участках сегмента «поверхностная (подкожная) вена задней конечности-глубокая вена бедра». Отмечается увеличение толщины интима-медиа, особенно ближе к участку сшива протезов (рисунок 5). В зависимости от срока выведения животного можно проследить формирование щелевидных сосудов (на всех сроках) и появление уже новообразованных сосудов (vasa vasorum) в неоинтиме, в средней оболочке вен и на границе медия-адвентиция (9 и 12 мес.) (рисунок 6).   ^ поверхностной вены (9 мес.). (подкожная) вена задней конечности» (12 мес.). ^ 2 — формирующаяся атеросклеротическая бляшка. Окр. гематоксилином и эозином, ×50 Окр. по MSB, ×100 Обращали на себя внимание потеря внутренней эластичной мембраны сосуда и обнажение среднего слоя стенки артерии, происходит образование эрозий стенки сосуда (рисунок 7). На некоторых участках артерий с выраженной неоинтимой, ближе к зоне сшива с протезом, также было замечено исчезновение внутренней эластичной мембраны, усиленная пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) с набухшими ядрами, большая часть ГМК неоинтимы имела гистологически неизмененную структуру (рисунок 8). Сохранившиеся эндотелиоциты расположены относительно равномерно, слегка отечны, преимущественно округлые, в местах разрастания неоинтимы уплощены.   ^ поверхностной вены (12 мес.). Стрелками сегмента «артерия-поверхностная вена» указаны сформированные сосуды. (12 мес.). Стрелками указаны участки эрозий. Окр. гематоксилином и эозином, ×100 Окр. гематоксилином и эозином, ×50 При изучении стенки артерии в зоне имплантации обнаружены разрастания неоинтимы, признаки воспаления отсутствуют, характерно неравномерное распределение ГМК и частичный фиброз медии, отек адвентиции. Присутствуют сформированные и формирующиеся сосуды. Таким образом, изменения отмечаются во всех слоях стенки артерии (рисунок 9).   ^ стенки аорты (12 мес.). 1 — зона исчезновения артерия». 1 — неоинтима, 2 — медиа, 3 — отек внутренней эластичной мембраны. адвентиции. Окр. гематоксилином и эозином, ×50 Окр. гематоксилином и эозином, ×100 При гистологическом исследовании зоны анастомоза, содержащей протез (ПТФЭ), обнаружены следующие изменения: выявлено постепенное прорастание протеза соединительной тканью, с люминальной стороны протез огорожен четко сформированной соединительнотканной капсулой, на границе протеза с адвентицией отмечается наличие грануляционного вала с макрофагальной инфильтрацией. По мере удлинения послеоперационного периода в капсуле можно проследить формирование щелевидных сосудов (6, 9 мес.) и наличие большого количества vasa vasorum (12 мес.), особенно их скопление вдоль протеза. Наблюдается присутствие небольшого количества фибробластов, появляются единичные эндотелиальные клетки, а также скопления миобластов (рисунки 10, 11).   ^ анастомоза, содержащей протез (ПТФЭ) (9 мес.). анастомоза, содержащей протез (ПТФЭ) (12 мес.). ^ тельнотканная капсула, стрелками указаны адвентиция, 3 — образованная соединительно- формирующиеся сосуды. Окр. MSB, ×100 тканная капсула, стрелкой обозначен грануля- ционный вал. Окр. гематоксилином и эозином, ×50 При гистологическом исследовании сформированной соединительнотканной капсулы наблюдалось уменьшение ее толщины к 12 месяцам. При этом отмечается длительно сохраняющийся отек стенки сосуда и сохранение минимально выраженной воспалительной реакции в зоне «протез-адвентиция». Также было замечено, что на участках аутовен, особенно в местах анастомозов, происходит четкое формирование неоинтимы, причем при использовании глубокой вены неоинтима образуется уже к 3 месяцам, а при использовании подкожной вены — к 6. По мере удлинения послеоперационного периода прослеживается развитие эластических мембран и довольно четкая дифференцировка структурных элементов стенки протеза в виде четкого разделения на слои, соответствующие оболочкам артерии, обнаруживаются формирующийся эндотелий, а также скопления миобластов, что говорит о формировании ГМК, происходит постепенная васкуляризация соединительнотканной капсулы и наружной оболочки. Выводы 1. Артериализация глубокой вены начинается в срок до 3 месяцев с момента включения в артериальный кровоток. 2. Адаптация поверхностной вены к новым гемодинамическим условиям наступает позже, чем глубокой вены (развитие неоинтимы в срок 6 и 3 месяца соответственно). 3. Несмотря на более интенсивный рост неоинтимы в срок 6 и 9 месяцев по сравнению с артерией, к сроку 12 месяцев глубокая вена отличается меньшей гиперплазией интимы, чем аутоартерия. 4. Глубокая вена нижних конечностей отличается лучшей адаптацией к включению в артериальный кровоток по сравнению с подкожной веной и сопоставима по качеству замещения с аутоартерией. ^ 1. Scales, J. T. Tissue reactions to synthetic materials / J. T. Scales // Proc. R. Soc. Med. — 1953. —Vol. 46. — P.647. 2. Wylie, E. J. Vascular replacement with arterial autografts / E. J. Wylie // Surgery. — 1965. — Vol. 57. — P. 14. 3. Right gastroepiploic artery for revascularization of the right coronary territory in off-pump total arterial revascularization: strategies to improve patency / K. B. Kim [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81(6). — P. 2135–2141. 4. Biologic fate of autogenous vein implants as arterial substitutes: clinical, angiographic and histopathologic observations in femoropopliteal operations for atherosclerosis / D. E. Szilagyi [et al.] // Ann. Surg. — 1973. — Vol. 178. — P. 232. 5. Crural artery bypass with the autogenous greater saphenous vein / H. Van Damme [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2003. — Vol. 26(6). — P. 635–642. 6. Leather, R. P. Infrapopliteal bypass for limb salvage: increased patency and utilization of the saphenous vein, used «in situ» / R. P. Leather, D. M. Shah, A. M. Karmody // Surgery. — 1981. — Vol. 90. — P. 1000. 7. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature / P. Klinkert [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2004. — Vol. 27(4). — P. 357–362. 8. Interspecies healing of porus arterial prostheses. Observations, 1960–1974 / L. R. Suvage [et al.] // Arch.Surg. — 1974. — Vol. 109. — P.698. 9. Kassab, G. S. Biomechanical Considerations in the Design of Graft: The Homeostasis Hypothesis / G. S. Kassab, J. A. Navia // Annu. Rev. Biomed. Eng. 2006. — Vol. 242. — P. 19. Поступила 03.10.2011 УДК 616.211/.232-036.87-074:577.121.7 ^ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Т. С. Петренко, И. А. Новикова Гомельский государственный медицинский университет Проведен анализ состояния свободнорадикального окисления в крови 80 пациентов с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей. Обнаружено более низкое, по сравнению со здоровыми лицами, содержание гептан-растворимых первичных и промежуточных продуктов ПОЛ (ДК и СТ) на фоне повышения концентрации ОШ в гептановой фазе, а также параметров фосфолипопероксидации (ДК, СТ и ОШ в изопропанольных экстрактах). Одновременно повышался уровень внутриклеточных (каталаза), но снижалось содержание плазменных (церулоплазмин) ферментативных компонентов системы антиоксидантной защиты. Ключевые слова: свободнорадикальное окисление, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. ^ INFECTIONS OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT T. S. Petrenko, I. A. Novikova Gomel State Medical University The state of free-radical oxidation in the blood of 80 patients with recurrent infections of the upper respiratory tract has been analyzed. The analysis revealed the increased content of primary and intermediate heptane-soluble products of lipid peroxidation (DC, AT) caused by the increased concentration of Shiff bases at heptane phase as well as the increase in the phospholipoperaxidation parameters (DC, AT and SB in isopropanole extracts). The level of erythrocytes (catalyses) activity increased as well, yet the content of ceruloplasmin plasma in the patients was lower in comparison with that in healthy persons. ^ free-radical oxidation, recurrent infections of the upper respiratory tract. Введение Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (РИВДП) являются одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние десять лет их число возросло почти в 3 раза, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты рецидивирующих и хронических форм [1–4]. Одной из причин частых рецидивов данных заболеваний может быть нарушение способности организма к формированию адекватного ответа на воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и инфекционных агентов [1, 2, 5]. Известно, что любой воспалительный процесс приводит к интенсификации свободнорадикальных реакций, обеспечивающих адаптационно-компенсаторный ответ организма [2, 6, 7, 8]. Процессы свободнорадикального окисления (СРО) индуцируют перекисное окисление липидов (ПОЛ), способствуя обновлению фосфолипидов, регулируют проницаемость клеточных мембран, активацию ряда мембранных белков, иммуноглобулинов, а также ферментов, контролирующих переключение метаболических путей и синтез макроэргических соединений в клетке [1, 5, 6]. Характер и интенсивность изменения различных интермедиатов ПОЛ при патологических процессах значительно варьируют и могут предопределять особенности их клинических проявлений [5, 6, 8]. Это обусловливает интерес исследователей к оценке закономерностей изменения компонентов системы свободнорадикального окисления с целью разработки лабораторных критериев мониторинга и прогноза течения заболеваний [1, 2, 5, 6, 8]. Имеющиеся данные о характере изменений параметров СРО при хронических рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей противоречивы и получены преимущественно при обследовании детского контингента [1, 2]. Практически отсутствуют работы по оценке содержания различных интермедиатов СРО в плазме и эритроцитах пациентов в зависимости от клинических особенностей течения заболевания. Цель работы Комплексный анализ состояния системы свободнорадикального окисления у больных с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей. Материалы и методы В исследование включены 80 пациентов (33 мужчины и 47 женщин в возрасте от 18 до 48 лет) с часто рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (РИВДП) в период ремиссии, из них 27 пациентов с хроническим ларингитом, 13 пациентов с риносинуситом, 24 — с рецидивирующим фарингитом (частота обострений 4–6 раз в год) и 16 пациентов с рецидивирующим тонзиллитом (частота обострений 6–12 раз в год). Из исследования исключали пациентов с обострением хронических сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Контрольную группу составили 60 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь, которую получали утром натощак путем венепункции в пробирку с гепарином (из расчета 10 ЕД гепарина на 1 мл крови). Полученный материал немедленно доставляли в лабораторию. Между взятием материала и началом работы с образцами проходило не более 2 часов. Кровь центрифугировали 15 минут при 1500 об./мин (500 g) для осаждения клеточных элементов. Плазму отбирали для определения в ней продуктов ПОЛ и церулоплазмина (ЦП). Для подготовки эритроцитов к исследованию производили их трехкратное отмывание изотоническим раствором хлорида натрия (соотношение 1:10), затем отмытый осадок эритроцитов использовали для дальнейшего анализа. В полученном материале (плазма, эритроциты) оценивали содержание первичных (диеновые конъюгаты — ДК), промежуточных (сопряженные триены — СТ) и конечных (основания Шиффа — ОШ) продуктов липопероксидации спектрофотометрически с раздельным определением в гептановом и изопропанольном экстрактах. Необходимость использования 2 фаз вызвана особенностями экстрагирования: в гептан экстрагируются в основном нейтральные липиды, а в изопропанол — фосфолипиды, которые являются важнейшими субстратами ПОЛ [10]. Содержание продуктов ПОЛ рассчитывали по отношению Е232/Е220 (ДК), Е278/Е220 (СТ), Е400/Е220 (ОШ), результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) [10]. Состояние антиоксидантной защиты оценивали по содержанию церулоплазмина в плазме крови [7], активности каталазы [11] и супероксиддисмутазы [12] в эритроцитах. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладного программного обеспечения «Statistica», 6.0. (StatSoft, USA). С учетом результатов проверки на нормальность распределения использованы непараметрические методы статистики — критерий Манн-Уитни. Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25–75 %). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты и обсуждение Результаты определения параметров свободнорадикального окисления у пациентов с РИВДП представлены в таблице 1. Таблица 1 — Содержание продуктов системы ПОЛ/АОЗ у пациентов с РИВДП
Окончание таблицы 1
* Отмечены значимые различия (р < 0,05) относительно группы доноров Как видно из таблицы 1, в группе больных РИВДП в период ремиссии заболевания параметры прооксидантно/антиоксидантной системы отличались от аналогичных показателей здоровых лиц. При этом содержание гептан-растворимых первичных и промежуточных продуктов ПОЛ (ДК и СТ) в крови оказалось ниже контрольных значений (р = 0,015 и р = 0,001 соответственно). В то же время содержание конечных продуктов окисления нейтральных липидов (ОШ гептановой фазы), а также первичных, промежуточных и конечных интермедиатов окисления фосфолипидов (ДК, СТ и ОШ изопропанольной фазы), напротив, повышалось относительно здоровых лиц (р < 0,0001–0,02). Следует отметить, что вектор изменения содержания интермедиатов ПОЛ в плазме и эритроцитах больных был одинаковым, однако значимые различия показателей липопероксидации у пациентов с РИВДП по сравнению со здоровыми лицами обнаруживались в ряде случаев только при исследовании плазмы крови, но не эритроцитов. Так, содержание гептан-растворимых первичных продуктов (ДК), а также изопропанол-растворимых первичных и промежуточных продуктов ПОЛ (ДК и СТ) в эритроцитах обследованных больных было сопоставимо с группой доноров, а в плазме — значимо отличалось (таблица 1). Эти данные подтверждают преимущество использования именно плазмы крови в качестве биоматериала для оценки процессов СРО у пациентов с РИВДП, о чем указывалось нами и ранее [9]. При анализе показателей антиоксидантной защиты выявлена более высокая активность каталазы эритроцитов у пациентов с РИВДП относительно здоровых лиц (р = 0,001), тогда как уровень церулоплазмина в плазме оказался ниже, чем в контрольной группе (р = 0,003) (таблица 1). Наглядное представление о характере изменения различных продуктов СРО у пациентов с РИВДП дает рисунок 1, на котором видно, что среди параметров ПОЛ в максимальной степени повышалось содержание ОШ в изопропанольной фазе плазмы и эритроцитов - 236 и 268 % соответственно, в меньшей степени — в гептановой фазе — 194 и 144 % (χ2 = 5,96, р = 0,015 и χ2 = 11,5, р < 0,001). При этом в изопропанольной фазе выше была окисленность эритроцитов, а в гептановой — плазмы крови (χ2 = 5,96, р = 0,015 и χ2 = 11,5, р < 0,001). Проведенные исследования продемонстрировали неоднозначные изменения параметров про-/антиоксидантной системы у пациентов с РИВДП в период ремиссии заболевания. Полученные данные противоречат результатам ряда исследователей, которыми обнаружена активация ПОЛ при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей независимо от стадии заболевания, различающаяся лишь по степени повышения [1, 5]. Возможно, такие особенности СРО у пациентов нами выявлены благодаря комплексному анализу различных интермедиатов ПОЛ и использованию в качестве биологического материала как плазмы, так и эритроцитов. Из представленных выше результатов отчетливо видно, что результат исследования в значительной мере определяется тестируемым параметром ПОЛ и биологическим материалом. Известно, что процессы свободнорадикального окисления являются необходимым компонентом полноценных адаптационных реакций [3, 4]. Поэтому мы предположили, что по мере увеличения продолжительности хронического процесса изменения параметров ПОЛ у пациентов с РИВДП будут менее выраженными вследствие постепенного истощения компенсаторных возможностей организма. Однако нами не было обнаружено значимых различий по характеру изменений системы ПОЛ/АОЗ у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет (n = 32) и свыше 2 лет (n = 48) (данные не приведены).  ^ с РИВДП по сравнению со здоровыми лицами Примечание: на диаграмме представлены относительные изменения показателей у пациентов с РИВДП по сравнению со значениями здоровых лиц, принятыми за 100 %. Условные обозначения: п — показатель плазмы; э — показатель эритроцитов; г, и — показатели гептановой и изопропанольной фаз соответственно, * различия статистически значимы при р < 0,05 По данным литературных источников, важным фактором развития рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей является наличие на слизистой оболочке носоглотки S. aureus, носительство которого в клинически значимых титрах отмечается у 20–30 % взрослых пациентов [10, 12]. В наших исследованиях S. aureus в титре 105 КОЕ/мл (104–106 КОЕ/мл) обнаруживался у 16 из 80 пациентов (20 %), что совпадает с результатами других авторов [10, 11, 13]. Следует отметить, что у этих больных выявлялось более низкое относительно остальных пациентов содержание вторичных изопропанол-экстрагируемых продуктов ПОЛ (СТ фосфолипидов) в плазме (0,563 и 0,597 соответственно, р = 0,033) и эритроцитах (0,294 и 0,326 соответственно, р = 0,020) (рисунок 2). Возможно, это обусловлено усугублением разбалансированности системы ПОЛ/АОЗ либо нарушением процессов утилизации продуктов цепных превращений гидроперекисей липидов в организме при постоянной персистенции инфекционного агента.   ^ Примечание: * различия между группами пациентов статистически значимы Таким образом, комплексный характер проведенного нами исследования, включающего оценку пероксидации нейтральных липидов и фосфолипидов плазмы и эритроцитов, а также состояния антиоксидантной защиты, позволил выявить разнонаправленные изменения показателей свободнорадикального окисления в крови пациентов с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, обследованных в период ремиссии заболевания. Это может быть свидетельством дисбаланса кислород-зависимых обменных процессов в организме пациентов, что лежит в основе нарушений реактивности организма и создает условия для хронизации и рецидивирования инфекции. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят выбрать среди параметров СРО наиболее информативные лабораторные тесты для оценки и прогноза течения изученных нами заболеваний. Выводы 1. У пациентов с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, обследованных в период ремиссии заболевания, обнаружено более низкое по сравнению со здоровыми лицами содержание гептан-растворимых первичных и промежуточных продуктов ПОЛ (ДК и СТ) на фоне повышения концентрации ОШ в гептановой фазе, а также параметров фосфолипопероксидации (ДК, СТ и ОШ в изопропанольных экстрактах). Одновременно повышался уровень внутриклеточных (каталаза), но снижалось содержание плазменных (церулоплазмин) ферментативных компонентов системы антиоксидантной защиты. 2. В качестве биоматериала для оценки параметров перекисного окисления липидов у пациентов с РИВДП более информативно использование плазмы крови, чем эритроцитов. ^ 1. Состояние ПОЛ и антиоксидантной систем в плазме, эритроцитах и слюне детей с патологией органов полости рта, отягощённой дисбиозом кишечника / Г. П. Новожилова [и др.] // [Электронный ресурс]. — 2006. — Режим доступа: http:// medi. ru./doc/167314.htm. — Дата доступа: 04.03.2008. 2. Нагоев, В. С. Состояние показателей свободнорадикального окисления липидов у больных бактериальной ангиной / В. С. Нагоев, М. Х. Нагоева // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 5. — С. 36–40. 3. Петрова, Л. Г. Терапия хронических и рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей / Л. Г. Петрова, И. В. Сидоренко // Оториноларингология в Беларуси. — 2010. — № 1(01). — С. 80–85. 4. Лопатин, А. С. Хронический риносинусит. Патогенез, диагностика и принципы лечения/клинические рекомендации. — М., 2010. 5. Изменения перекисного окисления липидов при бронхиальной обструкции / Е. А. Вострикова [и др.] // Пульмонология. — 2006. — № 1. — С. 64–67. 6. Новикова, И. А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с тяжелой формой герпетической инфекции / И. А. Новикова, М. В. Злотникова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 4. — С. 16–19. 7. Новикова, И. А. Содержание церулоплазмина в плазме крови при герпетической инфекции тяжелого течения / И. А. Новикова, М. В. Злотникова // Проблемы здоровья и экологии. — 2010. — № 3. — С. 124–128. 8. Новикова, И. А. Взаимосвязь степени окисленности плазмы и мембран эритроцитов в условиях активации свободнорадикального окисления / И. А. Новикова, Ю. И. Ярец // Вес. Нац. акад. навук Беларуси. — 2010. — № 3. — С. 70–74. 9. Новикова, И. А. Параметры липопероксидации крови и слюны при рецидивирующих заболеваниях верхних дыхательных путей / И. А. Новикова, Т. С. Петренко, И. Д. Шляга // Проблемы здоровья и экологии. — 2011. — № 1(27). — С. 61–66. 10. Волчегорский, И. А. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах крови / И. А. Волчегорский, А. Г. Налимов // Вопр. мед. химии. — 1989. — Т. 35, № 1. — С. 127–130. 11. Королюк, М. А. Методы определения активности каталазы / М. А. Королюк, Л. И. Иванова // Лабораторное дело. — 1988. — № 1. — С. 16–19. 12. Сирота, Т. В. Новый подход в исследовании процесса аутоокисления адреналина и использование его для измерения активности супероксиддисмутазы / Т. В. Сирота // Вопросы медицинской химии. — 1999. — Т. 45, № 3. — С. 263–272. Поступила 06.10.2011 УДК 616.349-089:616-005 ^ С НИЗВЕДЕНИЕМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ В. С. Крот Гомельская областная специализированная клиническая больница Формируя трансплантат из левой половины толстой кишки, необходимо учитывать характер ее кровоснабжения. Важно рационально резецировать нижнюю треть сигмовидной кишки. К некрозу ее приводит пересечение сигмовидных артерий ниже первой сигмовидной артерии или ниже ветвей первой сигмовидной артерии. Это связано с перерывом и сужением анастомозов ниже этого уровня. Для создания хорошо кровоснабжаемой и достаточной по длине низводимой петли сигмовидной кишки при ее низведении необходимо выполнить реваскуляризацию левого фланга толстой кишки за счет пересадки нижней брыжеечной артерии с площадкой аорты на общую подвздошную артерию. Предложенный метод реваскуляризации позволит полностью устранить такое тяжелое осложнение при низведении сигмовидной кишки, как некроз низводимой петли. Ключевые слова: реваскуляризация сигмовидной кишки, некроз сигмовидной кишки, нижняя брыжеечная артерия. ^ WITH LOWERING OF SIGMOID INTESTINE V. S. Krot Gomel Regional Specialized Clinical Hospital To form a transplant from the left part of the large intestine, it is necessary to take into consideration the character of its blood flow. It is very important to resect the lower one-third of the sigmoid intestine efficiently. The intersection of sigmoid arteries lower the first sigmoid artery and lower the branches of the first sigmoid artery leads to its necrosis. It is connected with the break and constriction of the anastomoses that are lower that level. To furnish a well circulated and adequate in its length lowering loop of sigmoid intestine it is necessary to perform revascularization of the left part of the large intestine at the account of the transplantation of lower mesenteric artery with aorta on the general iliac artery. The proposed method of revascularization will make it possible to eliminate such severe complication in the lowering of sigmoid intestine as necrosis of intestinal loop. ^ revascularization of sigmoid intestine, necrosis of sigmoid intestine, lower mesenteric artery. Основным и наиболее тяжелым осложнением при низведении сигмовидной кишки без пересечения нижней брыжеечной артерии и при низведении всей левой половины ободочной кишки с пересечением нижней брыжеечной артерии является некроз низводимой петли [2, 3, 4, 5]. Мы провели исследование для выяснения морфологических причин нарушения кровоснабжения без пересечения и с пересечением нижней брыжеечной артерии.[1]. Цель исследования Разработка метода формирования жизнеспособного трансплантата из сигмовидной кишки при операциях с ее низведением. Задачи исследования 1. Определить возможность низведения сигмовидной кишки с пересечением и без пересечения нижней брыжеечной артерии. 2. Определить возможность пересадки нижней брыжеечной артерии на общую подвздошную артерию. 3. Выбрать оптимальный тип анастомоза между нижней брыжеечной артерией и общей подвздошной артерией. 4. Предложить альтернативный способ пересадки нижней брыжеечной артерии. Объектом исследования стали препараты левой половины толстой кишки. Забор материала производили с сохранением нижней брыжеечной артерии, которую отсекали непосредственно у стенки аорты, ее ветвей и левой половины толстой кишки и прямой кишки. Результаты и обсуждение Анастомозы между ветвями нижней брыжеечной артерии имеют значение при образовании трансплантатов из левой половины толстой кишки, поскольку они формируют краевой сосуд. На нашем материале анастомоз между левой ободочной и средней ободочной артериями (дуга Риолана) в подавляющем большинстве случаев был хорошо выражен. Наиболее тонкий диаметр дуги Риолана был равен 0,7 мм. Такой анастомоз встретился на одном препарате (2 %). На остальных препаратах ее диаметр составил от 1,2 до 3,2 мм, в среднем — 1,7 ± 0,5 мм. Полного перерыва дуги мы не обнаружили. Анастомоз 1,2–1,5 мм выявлен в 40 % случаев, 1,2–1,3 мм — в 24 %. Анастомоз в диаметре 1,2–1,3 мм не может обеспечить кровоснабжение левой половины толстой кишки при перевязке нижней брыжеечной артерии. Диаметр краевого сосуда между левой ободочной и первой сигмовидной артерией колебался от 0,5 до 1,8 мм и в среднем составил 1,3 ± 0,3 мм. В одном случае он был равен 0,5 мм (2 %), что может сказаться отрицательно на судьбе трансплантата. Перерыва анастомоза мы не обнаружили. Анастомоз между первой и второй сигмовидными артериями сужен до 0,8 мм в 2 % и до 1 мм в 10 % случаев. Сужение анастомоза до 0,5–1 мм в диаметре в сочетании с суженной дугой Риолана может создать проблемы в кровоснабжении трансплантата из левой половины толстой кишки. Аркадный анастомоз между второй и третьей сигмовидными артериями оказался прерванным в 16 % случаев. В целом перерыв и сужение до 0,1–0,6 мм составили 34 % в общей группе. На остальных препаратах этот анастомоз в диаметре был равен 0,9 ± 0,3 мм. Кроме этого анастомозы 0,7 мм выявлены еще в 10 % случаев. Как видим, чем ниже сосуд располагается в брыжейке сигмовидной кишки, тем чаще между ними встречаются прерванные и суженные анастомозы. Сосудистая аркада между третьей и четвёртой сигмовидными артериями оказалась прерванной в 72 % (16 препаратов из 22 имеющих 4 сигмовидные артерии), а в остальных случаях диаметр не превышал 0,8 мм, что недостаточно для обеспечения кровоснабжения при низведении сигмовидной кишки. Что касается анастомоза между 4 и 5 сигмовидными артериями (7 препаратов), то его удалось обнаружить только в 3 случаях. Диаметр составлял до 0,8 мм. Перерывов анастомозов при двух сигмовидных артериях нет. Проблемы с кровоснабжением может создать дуга Риолана при перевязке нижней брыжеечной артерии. Трансплантат при пересечении второй сигмовидной артерии будет кровоснабжаться за счет выраженного краевого сосуда. Таким образом, при низведении сигмовидной кишки с пересечением нижней брыжеечной артерии кровоснабжение низводимой кишки осуществляется за счет дуги Риолана, которая может быть недостаточного диаметра в 24 % случаев. Помимо этого в 6 % (3 препарата) соустье между левой ободочной артерией и первой сигмовидной не превышает 0,9 мм. Анастомозы между ветвями первой и второй сигмовидными артериями при пересечении их магистральных стволов могут оказаться несостоятельными в 8 % (4 препарата, диаметр не превышает 0,8 мм). В 44 % (22 препарата) диаметр анастомоза между второй и третей сигмовидной артерией не превышал 0,7 мм. Из 22 случаев в 16 анастомоз между третей и четвертой сигмовидной артерией отсутствовал. Четвертая и пятая сигмовидная артерия имели анастомоз в 3 случаях из 7, а если он и был, то очень узким. Следует отметить, что сочетание недостаточных аркадных анастомозов в двух уровнях в случае с четырьмя сигмовидными артериями выявлено 13 раз (из 22 препаратов). В трех уровнях при наличии пяти сигмовидных артерий анастомозы несостоятельны в нашем материале на 6 препаратах из 7, а в одном — отсутствовали вообще. Сужение или перерыв краевого сосуда по всему левому флангу встретилось 1 раз (рисунок 1).  1 1 2 ^ Краевой сосуд по всему левому флангу резко сужен или прерван. 1 — краевой сосуд сужен; 2 — краевой сосуд прерван Из приведенных выше данных вытекает закономерность: чем ниже в брыжейке расположены сигмовидные артерии, тем большее количество анастомозов между ними прервано или сужено. Как правило, это артерии, кровоснабжающие дистальную и частично среднюю треть сигмовидной кишки. Во избежание ишемии низведенной на промежность петли сигмовидной кишки этот ее участок подлежит резекции. При операциях на левой половине ободочной кишки и на прямой кишке применяют различные уровни резекции с низведением соответствующего отдела толстой кишки на промежность. Чаще всего низведению на промежность подлежит сигмовидная кишка. Для обеспечения адекватного кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия пересекается выше точки Зудека. Согласно полученным нами данным, точка Зудека может смещаться на порядок или даже больше при отсутствии краевого сосуда в нижней трети сигмовидной кишки. Кроме того, из-за истонченных или прерванных анастомозов в средней и нижней трети сигмовидной кишки велика вероятность некроза этой ее части. Многие авторы исследований предлагают при брюшно-анальной резекции пересекать нижнюю брыжеечную артерию ниже первой сигмовидной артерии, тогда сигмовидная кишка питается за счет краевого сосуда, который также может быть истонченным или прерванным. Более того, для расправления угла сигмовидной кишки предлагают пересекать нижние ветви первой сигмовидной артерии, однако по результатам нашего исследования анастомозы между ними не всегда состоятельны. Без выпрямления сигмовидной кишки низведение ее на промежность невозможно. Мы изучили длину петли сигмовидной кишки при пересечении артерий сигмовидной кишки. Нами выполнено низведение сигмовидной кишки на препаратах левой половины толстой кишки с целью изучения длины петли, получаемой при пересечении нижней брыжеечной артерии на разных уровнях, или пересечения соответствующих сигмовидных артерий. Наибольшую длину петли получали после пересечения нижней брыжеечной артерии ниже первой сигмовидной артерии. Чем выше пересекается главный ствол, тем больший сегмент кишки должен питаться краевым сосудом. Самую длинную петлю можно получить, если выпрямить сигмовидную кишку по оси ее брыжейки. Длинная ось брыжейки располагается на разных уровнях и зависит от расположения сосудов в брыжейке сигмовидной кишки. Так, на нашем материале длинная ось брыжейки сигмовидной кишки проходила, в большинстве случаев (35), по линии между первой и второй сигмовидными артериями. Расправление длинной петли сигмовидной кишки при ее низведении заманчиво, но это приведет к ишемии низводимой петли. Так, расправление длинной петли по линии между первой и второй сигмовидными артериями (70 %) приводит к тому, что участок сигмовидной кишки ниже зоны пересечения брыжейки будет питаться за счет краевого сосуда: 1) полное отсутствие анастомоза между второй и третей сигмовидными артериями — 16 %; 2) полное отсутствие анастомоза между третей и четвертой сигмовидными артериями — 72 %. Мы считаем, что если диаметр краевого сосуда меньше 1,0 мм, то будет ишемия низводимой петли, соответствующая уменьшению диаметра краевого сосуда, вплоть до некроза петли кишки. Пересечение одной или двух нижних ветвей сигмовидной артерии, как рекомендуется, тоже грозит ишемией низводимой петли. Концевые некрозы низводимой петли сигмовидной кишки возникают при сохранении сегмента, кровоснабжаемого 4–5 сигмовидными артериями, в связи с отсутствием анастомозов. Даже при наличии последних длина самих артерий мала, и они могут попасть в зажим во время расправления брыжейки кишки. Сегмент кишки, расположенный ниже точки Зудека, погибает в связи с лигированием средней и нисходящей ветвей последней сигмовидной артерии. Следовательно, нижняя треть сигмовидной кишки подлежит удалению, что значительно уменьшает длину низводимой петли. Таким образом, возникает необходимость в пересечении нижней брыжеечной артерии и мобилизации левого фланга ободочной кишки, селезеночного угла. На уровне мыса пересекали толстую кишку вместе с верхней прямокишечной артерией. Мобилизовали весь левый фланг толстой кишки с пересечением левой половины желудочноободочной связки. Нижняя брыжеечная артерия и ее ветви сохранялись. После мобилизации левой половины ободочной кишки без пересечения нижней брыжеечной артерии измеряли длину полученной петли без расправления сигмовидной кишки. Исследовались артерии, которые затем пересекались при выпрямлении сигмовидной кишки. Длина прямой кишки от мыса до анального отверстия с запасом 2–3 см для фиксации кишки к коже промежности равна 18–22 см при условии, что кишка пересекается на уровне мыса (для брюшно-анальной резекции). После расправления сигмовидной кишки петля удлинялась до 17–24 см. Проблемы с низводимой петлей возникают, если сигмовидная кишка имеет 3 и более сосудов. После пересечения сигмовидной кишки, мобилизации сигмовидной кишки и всего левого фланга можно получить петлю длиной 10–12 см без пересечения сигмовидных сосудов. Следовательно, для получения более длинной петли необходимо пересекать сигмовидные артерии и выпрямлять сигмовидную кишку, а значит, и выполнить резекцию нижней трети сигмовидной кишки. При резекции ректосигмоидного отдела как самого опасного участка кишки на протяжении 10 см выше мыса необходимую длину петли получить не удалось ни в одном случае. Следовательно, для получения нужной длины петли необходимо пересекать нижнюю брыжеечную артерию. Она забиралась вместе с площадкой аорты. С целью изучения возможностей реваскуляризации сигмовидной кишки за счет общей подвздошной артерии последнюю выделяли слева. Культю нижней брыжеечной артерии подводили к общей подвздошной артерии и накладывали сосудистый шов. Анастомоз удалось выполнить во всех случаях. После этого опять измеряли длину низводимой петли по отношению к мысу. При пересечении нижней брыжеечной артерии и низведении всего левого фланга без пересечения сигмовидных артерий необходимую длину культи удалось получить во всех случаях. Мы считаем, что при пересечении нижней брыжеечной артерии реваскуляризацию необходимо производить всегда, а забирая ее с площадкой аорты, восстанавливая затем дефект протезом, получаем неоспоримые преимущества при наложении сосудистого соустья с общей подвздошной артерией. Эксперимент показал, что наиболее подходящим сосудом для реваскуляризации сигмовидной кишки и получения петли достаточной длины с резекцией ее нижней половины является пересадка нижней брыжеечной артерии с площадкой аорты на общую подвздошную артерию. Рассматривали вариант пересадки нижней брыжеечной артерии на нижнюю эпигастральную артерию, но по нашим данным, этот способ возможен менее чем в половине случаев по причине не всегда достаточной длины артерий, некоторых технических сложностей при наложении анастомозов (малый диаметр сосудов) и при явном преимуществе вышеописанного метода (получены приоритетные справки № 20081152, № 20081153). В условиях эксперимента техника операции низведения сигмовидной кишки с реваскуляризацией за счет общей подвздошной артерии следующая. Вскрывают брюшную полость, производят ревизию ее органов и оценивают возможность низведения сигмовидной кишки на промежность с реваскуляризацией за счет общей подвздошной артерии. Производят мобилизацию сигмовидной кишки и левого фланга толстой кишки с пересечением левой половины желудочно-ободочной связки. После мобилизации резецируют прямую кишку в необходимых пределах. Если низведение без пересечения нижней брыжеечной артерии невозможно, ее забирают с площадкой аорты. Низводят весь левый фланг толстой кишки. Культя нижней брыжеечной артерии оказалась на уровне общей подвздошной артерии. Накладывают сосудистый шов. Далее накладывают кишечный анастомоз, резецируя при этом избыток низведенной сигмовидной кишки. По предложенной методике выполнено 6 операций. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Некроза низведенной петли не было. Таким образом, лучшим выходом для предупреждения некрозов низводимой петли является резекция половины сигмовидной кишки или сегмента, кровоснабжаемого 4 и 5 сигмовидными артериями. Но эта мера укорачивает низводимую петлю на 10–12 см и низведение без пересечения нижней брыжеечной артерии становится невозможным. Кровоснабжение сигмовидной кишки с пересечением нижней брыжеечной артерии без расправления сигмовидной кишки осуществляется лучше, чем при пересечении сигмовидных артерий, без рассечения нижней брыжеечной артерии. При низведении сигмовидной кишки с пересечением нижней брыжеечной артерии ее кровоснабжение осуществляется через дугу Риолана, при операции без пересечения нижней брыжеечной артерии — по краевому сосуду вдоль сигмовидной кишки, который может быть истонченным или прерванным. При пересечении нижней брыжеечной артерии низведение возможно во всех случаях одновременно с резекцией половины сигмовидной кишки, зоной, которая наиболее опасна. При пересечении нижней брыжеечной артерии длина низводимой петли всегда была избыточной, что давало возможность резецировать половину сигмовидной кишки и сделать операцию более радикальной. Но при операции с пересечением нижней брыжеечной артерии нарушение кровоснабжения в низводимой петле может возникнуть из-за узкой дуги Риолана. Еще хуже, когда суженная дуга Риолана сочетается с суженными анастомозами вдоль нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Характер кровоснабжения низводимой петли должен находиться под контролем хирурга, который в случае необходимости может прибегнуть к реваскуляризации. Наиболее подходящим сосудом при короткой сигмовидной кишке, на который можно пересадить нижнюю брыжеечную артерию, является общая подвздошная артерия при условии, что нижняя брыжеечная артерия отсекается с площадкой аорты, что позволяет наложить сосудистый шов без специальной оптики. Для решения вопроса о необходимости реваскуляризации нужен объективный контроль за состоянием низводимой петли. Для этих целей применяется визуальный контроль, измерение интрамурального давления в стенке кишки, определение степени насыщения кислородом стенки кишки. Идея реваскуляризации сигмовидной кишки принадлежит М. А. Потахову (1966) и осуществлена профессором В. Н. Чернышёвым с соавт. (1979). Профессоры И. Н. Гришин и К. Н. Тарун пересадили нижнюю брыжеечную артерию в бок наружной подвздошной артерии в 1979 г. В первом случае приходится отключать внутреннюю подвздошную артерию, во втором — пересадка в бок может привести к тромбозу. Профессор А. Ф. Рылюк предложил и осуществил пересадку нижней брыжеечной артерии на конечный отдел верхней брыжеечной артерии, но оказалось, что в 20 % случаев операция не выполнима из-за короткой сигмовидной кишки. Пересадка нижней брыжеечной артерии на общую подвздошную артерию осуществима всегда, длина низводимой петли достаточна даже при резекции половины сигмовидной кишки. Мы предложили и внедрили в клиническую практику метод низведения сигмовидной кишки с реваскуляризацией сигмовидной кишки за счет общей подвздошной артерии. Операция реваскуляризации сигмовидной кишки за счет пересадки нижней брыжеечной артерии с площадкой аорты на общую подвздошную артерию является альтернативным методом реваскуляризации низведенной сигмовидной кишки, если последней угрожает ишемия. Выводы 1. В нижней трети сигмовидной кишки анастомозы между сигмовидными артериями прерваны или резко сужены. 2. Кишку к некрозу приводит пересечение сигмовидных артерий ниже первой сигмовидной артерии или ниже ветвей первой сигмовидной артерии. Это связано с перерывом и сужением анастомозов ниже этого уровня. 3. При низведении сигмовидной кишки рационально резецировать нижнюю ее треть из-за наличия прерванных и суженных анастомозов в нижней трети сигмовидной кишки. 4. Пересечение нижней брыжеечной артерии опасно при низведении сигмовидной кишки. В 24 % дуга Риолана истончена до 1–1,3 мм, что недостаточно для адекватного кровоснабжения формируемого трансплантата. 5. Для создания хорошо кровоснабжаемой и достаточной по длине низводимой петли сигмовидной кишки при ее низведении необходимо: резецировать нижнюю треть сигмовидной; низвести весь левый фланг толстой кишки с пересечением нижней брыжеечной артерии. Артерия забирается с площадкой аорты; выполнить реваскуляризацию левого фланга толстой кишки за счет пересадки нижней брыжеечной артерии с площадкой аорты на общую подвздошную артерию. Дефект стенки аорты закрывают протезом. 6. Предложенный метод реваскуляризации позволит полностью устранить такое тяжелое осложнение при низведении сигмовидной кишки, как некроз низводимой петли. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям