Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий
|
|
Скачать 4.08 Mb.
|
 Глава 8 Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалийВыраженность зубочелюстно-лицевых отклонений взаимосвязана с величиной дефектов зубных рядов в их боковых участках, длительностью потери боковых зубов, нарушениями окклюзии. Известно также, что по наследству передаются величина челюстей (макро- и микрогнатия), коронок зубов (макро- и микродентия), особенности позиции челюстей в черепе в переднезаднем направлении (про- и ретрогнатия), а также наклоны гнатической части лицевого отдела черепа (анте- и ретроинклинация). Кроме того, на развитие аномалий окклюзии зубных рядов влияют нарушения функций зубочелюстной системы, парафункции и другие факторы. Для ортодонтического лечения применяют различные аппараты и приспособления. При их выборе учитывают: 1) положение зубов; 2) количество отсутствующих зубов, длительность их потери, адентию, ретенцию, смешение зубов, ограничивающих дефект и противостоящих; 3) форму и размеры зубных рядов; 4) аномалии окклюзии в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях; 5) смешения нижней челюсти в окклюзии по сравнению с ее положением в покое; 6) возрастной период начала лечения, степень формирования корней зубов и окклюзии; 7) возможности активного роста челюстей; 8) семейные особенности зубочелюстно-лицевых аномалий и т. д. ^ В связи с развитием материаловедения и новых технологий расширились возможности ортодон-тической и комплексной медицинской помощи детям, подросткам и взрослым в процессе устранения выраженных зубочелюстно-лицевых аномалий с применением несъемной вестибулярной эджуайз- и лингвальной техники, а также других ортодонтических приспособлений. Наиболее современными являются вестибулярные на-зубные дуговые несъемные аппараты (эджуайз-техника). С помощью несъемных ортодонтических аппаратов можно исправить сагиттальные аномалии окклюзии (дисто- и мезиоокклюзию), трансвер-сальные (эзо- и эндоокклюзию), вертикальные (глубокое резцовое перекрытие, дизокклюзию). 17.3-161 257 Глава 8. Приме! юи ортодонтическои техники    Известны различные виды несъемных назуб-ных дуговых ортодонтических аппаратов. Основными являются дуга Энгля, стандартная эджуайз-техника, страйт-уайер-техника, система Рота, биопрогрессивная техника Рикеттса, твин-арч-техника, лайт-уайер-техникаидр. Они совершенствовались с учетом принципов их воздействия на зубы и видов перемещения — наклонного, корпусного; в одном, двух и трех направлениях. Улучшались формы, размеры, качество ортодонтическои проволоки и стандартных назубныхдуг, а также замковых приспособлений — брекетов, предназначенных для укрепления дуг. Разработка несъемных ортодонтических аппаратов обусловлена недостатками съемных конструкций. Только с помощью несъемных аппаратов можно изменить расположение корней зубов в вестибулоо-ральном (торк) и мезиодистальном (ангуляция) направлениях и достигнуть корпусного перемещения зубов. При их применении важно правильно дозировать силу действия дуг, лигатурной тяги, различных пружин, чтобы предотвратить рассасывание корней зубов и неблагоприятное воздействие на пародонт.Использование более современных несъемных ортодонтических техник (разновидностей эджуайз-техники — вестибулярно расположенных брекетов и назубных дуг) позволяет улучшить результаты лечения. Такие аппараты особенно показаны при аномалиях положения зубов, формы зубных рядов и нарушениях прикуса постоянных зубов. Для успешного освоения новых несъемных техник необходимо проанализировать знания, накопленные в процессе личной клинической ортодонтическои практики. Чтобы совершать меньше ошибок, необходимо 1 раз в 3 мес. анализировать результаты лечения и своевременно устранять допущенные неточности. Важно также воспользоваться опытом известных клиницистов, опубликовавших свои наблюдения и теоретические положения [Andrews L. Е, 1976; Roth R. Н., 1985; Ricketts R. М, 1993; Alexander R., 1997 и др.]. Принципы техники Tweed заключаются в следующем: • исправлять положение резцов нижней челюсти с учетом выраженности костной ткани альвеолярного отростка в этой области; не изменять расстояния между буграми клыков на нижней челюсти в трансверсальном направлении; • достигать дивергенции корней резцов нижней челюсти для получения стабильных результатов; • обеспечивать наклон нижних постоянных мо ляров в дистальном направлении; использовать металлические лигатурные повязки для закрепления назубных стальных дуг со стопорами в области трубок на опорных молярах. Основные положения Tweed, по мнению R. Alexander, правильные, но некоторые из них можно частично нарушать. В процессе лечения зубочелюстных аномалий без удаления отдельных зубов R. Alexander рекомендует использовать слабые силы, начинать исправление положения зубов и формы зубного ряда сначала на верхней челюсти, а затем на нижней. R. Alexander широко применяет лицевую дугу с шейным закреплением (повязкой) и вне-ротовой тягой для стабилизации и исправления положения моляров верхней челюсти, а также несъемный винтовой аппарат Nordдля ускоренного раскрытия срединного нёбного шва при сужении верхней челюсти и ее зубного ряда. В процессе лечения автор советует учитывать тенденцию роста челюстей и основное его направление, а также функциональные нарушения — так называемые мышечные привычки. Цели лечения: • достигнуть правильного расположения зубов и обеспечить их наиболее стабильное, гаран тированное во времени положение; нормализовать форму зубных рядов и их смыкание; устранить нарушения функций зубочелюст-ной системы и мышц, окружающих зубные ряды, нормализовать функцию ВНЧС; • сформировать гармоничный профиль лица с красивой улыбкой; предупреждать рецидивы зубочелюстно-ли-цевых аномалий, контролировать изменения положения передних зубов нижней челюсти, обеспечить стабильные результаты лечения; анализировать результаты ортодонтического лечения и допущенные ошибки, чтобы их не повторять; 258  8.1. Несъемная дуговая вестибулярная ортопедическая техника  стремиться к хорошему сотрудничеству с пациентом, постоянно поддерживать его мотивацию к оптимальному ортодонтическому лечению.Стабильным можно считать положение резцов нижней челюсти, если оно не изменено по отношению к первоначальному на ± 3°, если более, то это может привести к нарушению пародонта, а также рецидиву аномалии. Если в процессе лечения происходит расширение нижнего зубного ряда в области клыков, то после окончания лечения обычно происходит его сужение, что вызывает тесное положение резцов. Авторы различных видов несъемных ортодонтических аппаратов и систем создавали брекеты, способствующие достижению правильного торка и ангуляции зубов. Эффективность любой системы эджуайз-техники зависит от умения пользоваться ею, правильной диагностики нарушений и мастерства в оказании комплексной помощи. Неправильное положение отдельных зубов наиболее распространено среди зубочелюстных аномалий и нередко является следствием недоразвития альвеолярного отростка, сужения и деформации верхней челюсти, мезиального смещения отдельных зубов после раннего кариозного разрушения коронок временных зубов или их потери, макродентии, наличия диастемы. На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы можно констатировать, что неправильное положение отдельных зубов не является изолированной аномалией. Оно встречается в сочетании с другими видами зубочелюстных нарушений [Рубежова И. С, Снагина Н. Г., 1983; Хорошил-кинаФ. Я., 1991; Персии Л. С, Косырева Т. Ф., 1995; Медведовская Н. М., 1999; HotzR. Р., 1976; Alexander R., 1986; Terk В., 1980 и др.]. При правильной окклюзии между зубами наблюдаются плотные контакты их проксимальных поверхностей, которые объединяют зубы в единую систему, внутри которой перераспределяются окклюзионные нагрузки. Неправильно расположенные зубы обусловливают разъединение зубного ряда на его отдельные функционирующие группы, что вызывает функциональную неполноценность зубных рядов. Эстетический недостаток, сопровождающий неправильное положение отдельных зубов, отри- цательно влияет на психоэмоциональный стату маленьких детей, подростков и взрослых. Важ но учитывать эстетические нарушения, так ка] большинство пациентов жалуются на неправиль ное положение зубов, заметное при разговоре i улыбке. Улыбка в значительной мере определяв' имидж человека, неправильно расположенньк зубы могут привести к трудностям социально! адаптации и способствовать развитию негатив ных комплексов, особенно в молодом возрасте. Планирование ортодонтического и комплекс ного лечения является ответственным и сложныл этапом в ортодонтической практике. Оно зависиг от опыта и компетентности врача, способности прогнозировать результаты лечения. Нередкс применение современных способов терапии ш позволяет, однако, достигнуть желаемого результата из-за недостаточного учета психологическое готовности пациента к лечению и его веры в егс успешность. Способ лечения аномалий положения зубов v аномалий прикуса следует разрабатывать после комплексного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза жизни, зубочелюст-ной аномалии, анализа данных клиническогс обследования, биометрического изучения диагностических моделей и ОПТГ челюстей, а также боковых ТРГ головы с учетом выраженности функциональных нарушений. Большое значение, какподчеркиваютН. Г. Снагина (1983), Г. И. Саблина (1990) и другие, имеет определение степени сужения апикальных базисов зубных рядов, так как при существенном сужении (II степени) не представляется возможным исправить аномальное положение отдельных зубов без удаления отдельных из них. Однакс этих сведений недостаточно для выбора способе лечения и определения показаний к удалении: отдельных постоянных зубов в возрасте 10—14 ле! с использованием несъемной назубной вестибулярной эджуайз-техники или лингвальной техники в сочетании с вне- и внутриротовыми приспособлениями (рис. 8.1). R. G. Alexander (1986) считает необходимым резко ограничить удаление отдельных зубов пс ортодонтическим показаниям при лечении подростков, поскольку ухудшается профиль мягких тканей лица вследствие ретрузии переднего от- л 259 ^  Рис. 8.1. Диагностические модели челюстей пациентки 16 лет:1 — до лечения — тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, мезиальный сдвиг боковых з сужение зубных рядов, индивидуальная макродентия; 2— после удаления по ортодонтическим показаниям вторых премоляров и устранения аномалии с помощью несъемной техники R. Alexander; 3 — через 4 года — отдаленные результаты лечения устойчивые дела верхней челюсти; нередко сами пациенты и их родители отказываются от удаления отдельных зубов. По данным R. G. Alexander, каждая ортодонтическая проблема должна быть рассмотрена с точки зрения возможности лечения без удаления отдельных зубов в возрасте 10—13 лет с использованием дистализирующей несъемной техники в сочетании с лицевой дугой, внерото-вой тягой и опорой. По его мнению, существуют две основные причины такого подхода: 1) косметическая, так как большинство пациентов просят улучшить внешний вид лица; 2) достижение ста- бильности окклюзии, поскольку у пациентов, вы леченных без удаления отдельных зубов, степей соответствия размеров и расположения верхне-и нижней челюстей выше, чем у пациентов посл« удаления отдельных премоляров. При этом на блюдается более полноценное смыкание зубны: рядов. Эджуайз-техника позволяет осуществит] направленное хорошо контролируемое переме шение зубов с помощью дозированных сил. Не съемная техника не ухудшает дикцию. Поданным Ф. Я. Хорошилкиной, Т. Ф. Косы ревой, И. Ю. Майчуба, И. В. Токаревича (1995) 260 говая вестибулярная ортопедическая техника оценка возраста и пола пациентов важна при планировании ортодонтического лечения, нацеленного на изменение направления роста челюстей или на достижение зубоальвеолярной компенсации (см. рис. 5.19). Пациентов можно распределить условно на активно растущих и активно нерастущих. У пациентов перед началом активного роста челюстей можно частично изменить направление их роста, а после его окончания завершить лечение зубоальвеолярной компенсацией с удалением, по показаниям, отдельных зубов. Оптимально проводить ортодонтическое лечение до наступления пубертатного роста или на его пике. Следует учитывать, что у девочек основной рост челюстей заканчивается значительно рань- ше, чем у мальчиков, — к 12 и к 14 годам соответственно. У активно растущих пациентов для коррекции роста челюстей можно использовать функциональнодействующие съемные ортодон-тические аппараты. Ф. Я. Хорошилкина (1970, 1999), Л. С. Персии, Л. А. Логинова (1995) отмечают, что для достижения положительных результатов лечения необходимо знание периодов активного роста челюстных костей, одним из которых является пубертатный. Более точные сведения о приближении периода активного роста получают при изучении костного возраста. Для этого делают рентгенограмму кистей рук и изучают степень оссификации пястных и запястных костей, фаланг пальцев, а также сесамо-видных костей. Можно изучать на боковых ТРГ  Рис. 8.2. Диагностические модели челюстей до лечения и зубные ряды с несъемными ретеинерами после частичного сошлифовывания эмали и применения брекет-систем (1-4); окклюзия зубных рядов после лечения (5) 2  61^    Рис. 8.3. До лечения (1,9)— левосторонняядистоокклюзия первых постоянных моляров, глубокое резцовое перекрытие, ранняя потеря второго правого премоляраверхней челюсти, ретрузия верхних центральных резцов и всех нижних; 2-4, 6-8, 10 — аномалия устранена с помощью эджуайз-техники; 9, 10— ОПТГ челюстей, полученные до лечения (9) и после его окончания (70)   головы степень формирования II—VI шейных позвонков.Ортодонтическое лечение неправильного положения отдельных зубов целесообразно начи- нать с исправления формы зубного ряда, устранения его сужения. Эджуайз-технику рекомендуется применять в комплексе с вне- и внутриротовы-ми приспособлениями: нёбным расширителем, 262 8.1. Несъемная дуговая вестибулярная ортопедическая техника   Рис. 8.3. Окончание    4-петельной нёбной пружиной, лицевой дугой, губным бампером, лицевой маской.При недостатке места для отдельных зубов можно частично сошлифовать эмаль с проксимальных поверхностей зубов, как рекомендует J. J. Sheridan (1989, 1992). После сошлифовыва-ния межпроксимальных контактных участков в области коронок премоляров и первых постоянных моляров можно создать место по 3 мм с каждой стороны зубного ряда, т. е. в сумме 6 мм. Автор предлагает избирательное сошлифовыва-ние проксимальных контактных участков эмали для ускорения лечения и повышения его эффективности (рис. 8.2). Несъемные ортодонтические аппараты успешно применяют для исправления положения зубов, формы зубных рядов и аномалий прикуса, в том числе и после удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 8.3). Перемещения зубов достигают за счет сверхупругого силового элемента (дуга из сплава Ni— Ti с эффектом памяти формы). Изменение усилия, приложенного к каждому зубу, регулируется без вмешательства врача (за счет особых свойств силового элемента). Величина усилия, создаваемого дугой, снижается по мере исправления формы зубного ряда. Брекеты миниатюрны и не вызывают неудобств у пациента. Средний период ортодонтического лечения зависит от степени выраженности зубочелюстно-лицевой аномалии, возраста пациента и многих других условий, однако он меньше, чем при использовании съемных аппаратов. В процессе ортодонтического лечения различных нозологических форм зубочелюстных аномалий эджуайз-техникой одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения мероприятий. Лечение включает пять этапов:
3-му и т. д., что является принципом лечения. 263 I Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения нередко обусловлены отсутствием необходимого качества, размера и формы назуб-ных дуг из круглой и прямоугольной проволоки. Качество отечественных прямоугольных дуг не всегда высокое. На них имеются шероховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности также затрудняют последовательность выполнения лечебных мероприятий. Особое внимание следует уделять силе действия несъемных аппаратов. Силы, развиваемые эластичной проволокой, называют первичными. Под вторичными силами подразумевают действие вспомогательных средств: спиральных пружин для раскрытия промежутка между зубами или для стягивания зубов, эластичных колец, сближающих зубы. Перемещение зубов требует применения следующих сил: наклон одного зуба — 50—70 г; корпусное перемещение однокорневого зуба — 70-90 г; корпусное перемещение многокорневого зуба — 150 г; торк — перемещение однокорневого зуба — 150 г; • торк — перемещение многокорневого зуба — 150 г; вращение передних зубов — 150 г; зубоальвеолярное удлинение одного зуба — 25 г; • зубоальвеолярное укорочение 1 зуба — 25 г. Давление на резцы нижней челюсти должно быть меньшим, чем на ее остальные зубы. Силу для перемещения отдельных зубов выбирают с учетом площади их корней, направления и вида перемещения: наклонного или корпусного, в вестибулооральном или мезиодистальном направлениях, а также свойств ортодонтической проволоки. С целью наиболее эффективного перемещения зубов с помощью биопрогрессивной техники Рикеттса следует избирать силу действия ютилити-дуги, пружин, лигатур, прилагаемую к каждому зубу с учетом площади его корня и направления перемещения. Кроме того, принимают во внимание дизайн проволочных крючков, вы- раженность кортикальной пластинки верхш нижней челюстей, а также тип роста (долихо-брахицефалия). По теории Brian Lee (1998), вестибулоорального перемещения зубов при г менении биопрогрессивной техники рекомет ется сила 200 г/см2 поверхности корня зуба данным Ricketts, лучше использовать мены силу - от 100 до 150 г/см2. Встречаются та сведения о силе, необходимой для мезиодист;  — Рис. 8.4. Силы (г), применяемые для мезиод корней (см направлении и боковых зубов в мезиодистально управлении  ! Рис. 8.5. Силы (г), применяемые для вертикаль ного перемещения зубов (интрузии и экструзии] ; с учетом площади поперечного сечения корне! зубов (см2) в"олэсш ихнаибольшегодиаметра  2648.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическаятехника     Рис. 8.6. Силы (г), применяемыедля медиолате- но-язычном) и боковых зубов в мезиодистальном сечении  Рис, 8.7. Силы (г), применяемые для передне-заднего перемещения резцов верхней и нижней челюстей, с учетом площади их корней (см2) стибулоязычном направлении Рис. 8.8. Силы (г), применяемые для вертикального перемещения резцов (интрузии и экструзии), с   учетом площади поперечного сечения корней fioR (гм2' в области их наибольшего диаметраного и вертикального перемещения резцов (см. рис. 5.22), а также перемещения в других направлениях (рис. 8.4-8.8). ^ Первая информация о лингвальной технике появилась в Европе в 1982 г.: Craven Kurz, John Gorman, Bol Smith проводили курсы обучения новому методу лечения с помощью несъемных линг-вальных дуговых аппаратов. Их последователь Didie Fillion в 1986 г. организовал французское общество ортодонтов по лингвальной технике. В 1991 г. в Париже был проведен I Международный конгресс по лингвальной ортодонтии и создано Европейское общество ортодонтов, занимающееся лингвальной техникой. Рис. 8.9. Лингвальная техника, укрепленная на 3v6ax веохней челюсти Преимущества лингвальной техники состоят в том, что она незаметна для окружающих, не нарушает эстетики лица и улыбки. Ее предпочитают люди в возрасте от 20 лет и старше, имеющие престижные профессии, обширные контакты с людьми (артисты, юристы, бизнесмены, врачи, педагоги и др.). При пользовании лингвальной техникой снижена вероятность поражения зубов кариозным процессом на их вестибулярной поверхности. Взрослые пациенты эффективнее сотрудничают с врачом, более ответственны за результаты лечения (рис. 8.9).   265^  IОднако эта техника имеет и недостатки. Как известно, при многих разновидностях зубо-челюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, уменьшены объем полости рта и место для нормального функционирования языка. Укрепление лингвальной техники на нёбной поверхности верхнего зубного ряда и язычной поверхности нижнего создает условия, затрудняющие нормальные движения языка, возможно его травмирование во время разговора, глотания, приема пищи. В связи с этим период адаптации занимает до 2-3 мес, т. е. в 3-4 раза больше, чем к эджуайз-технике, размещаемой на вестибулярной поверхности зубных рядов. Лингвальная техника более трудоемка для врача-ортодонта. Затруднен доступ и обзор рабочих участков, особенно при работе на нижней челюсти, что обусловливает значительные затраты рабочего времени врача и пациента. Во время работы с лингвальной техникой пациент должен находиться в стоматологическом кресле в горизонтальном положении, а врач-ортодонт при работе на верхней челюсти располагается справа от пациента лицом к его лицу, при работе на нижней челюсти — позади головы пациента, что удобнее для обзора лингвальной поверхности нижнего зубного ряда. Важно пользоваться ре-трактором для губ и языка и слюноотсосами, не мешающими работе врача; необходимо хорошее освещение. При пользовании лингвальной техникой возможны преждевременные и неправильные контакты между отдельными зубами при их смыкании, особенно при глубоком резцовом перекрытии, аномальном положении передних зубов. При фиксации брекетов на передние зубы верхней челюсти с накусочной площадкой нередко возникают функциональные перегрузки отдельных зубов, неприятные ощущения у пациентов, что значительно удлиняет период адаптации к несъемной технике. Несмотря на отказ многих специалистов от применения лингвальной техники, она перспективна и продолжает завоевывать должное место в клинической практике. Этому также способствует выпуск некоторыми известными фирмами, в частности ORMCO A Company и Unitek, наборов лингвальных брекетов, различных дуг, специаль- ных щипцов и приспособлений для работы с: техникой. Российские ортодонты начали осваивать л] вальную технику в 2000 г. Следует помнить, необходима теоретическая подготовка по в вопросам лечения зубочелюстных аномали том числе с помощью этой техники. Клин должны иметь специальное оснащение: • наборы лингвальных брекетов для зубов B< ней и нижней челюстей от второго премо! одной стороны зубного ряда до второго г моляра другой стороны каждой челюсти с лью ортодонтического лечения без удале отдельных зубов или после удаления; брекеты и трубки для первых и вторых стоянных моляров для приклеивания к эм зубов; лингвальные дуги — круглые, прямоуголы изготовленные из разных материалов; • специальные лингвальные щипцы (См; Вейнгарта) для наложения дуг и их разме ния в пазах брекетов, кусачки для снятия t кетов; параллелометр TARG (Torque Angulation ference Guide) или его новейшие модифи ции;
инструменты для удаления излишков ком зитных материалов после приклеивания б кетов к эмали зубов. В связи со сложностью освоения лингвалы техники сначала следует подбирать пациенте нерезко выраженными аномалиями: • диастемой, лучше в области центральных { цов нижней челюсти; • незначительным скученным положением редних зубов при нейтральном смыкании ковых зубов; • дистоокклюзией при показаниях к удален первых премоляров на верхней челюсти. Начинать ортодонтическое лечение следу( укрепления аппарата на один зубной ряд, а че 6 мес.— на другой. Легче к аппаратам адапти ются подростки по сравнению со взрослыми. 266 J 8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника Для успешного применения лингвалъной орто-донтической техники важно:
лечения и последовательность применения лечебных мероприятий, учитывать возраст пациента, его общественное положение, профессию, место жительства, возможность посещения врача в назначенные сроки, наличие частых и длительных служебных командировок и т. д. Несмотря на сложности этого метода, его высокая эстетическая эффективность, длительность лечения, приблизительно равная таковой с помощью вестибулярной эджуайз-техники, привлекают внимание взрослых пациентов. 8.2.1. Лингвальные бр Применяют лингвальные брекеты с пазами 0,18 или 0,22". Didie Fillion предлагает комбинировать брекеты с пазом 0,18" для передних зубов и 0,22" хтя боковых для уменьшения люксации прямоугольной дуги в пазе брекетов передней группы зубов и уменьшения сопротивления дуги, сколь-  Рис. 8.10. Лингвальные брекеты на передние зубы верхней челюсти с накусочной площадкой для передних зубов нижней челюсти применяются при глубокой резцовой окклюзии з  ящей в пазах у боковой группы, либо увеличивать торк на 10 %, что компенсирует сопротивление дуги в результате ее люксации.Брекеты для передних зубов верхней челюсти VII поколения фирмы ORMCO имеют накусоч-ную площадку, которая передает нагрузку в вертикальном направлении на зубы нижней челюсти. При глубоком резцовом перекрытии они устраняют травму слизистой оболочки альвеолярного отростка и не допускают отклеивания брекетов от коронокрезцов на нижней челюсти (рис. 8.10). Брекеты на премоляры и моляры представлены нарис. 8.11, 8.12. С целью увеличения объема полости рта при лечении зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, а также перекрестным прикусом (экзо- или эндоокклю-зия нижних боковых зубов по отношению к верхним) , применяют брекеты для резцов и клыков верхней челюсти, имеющие накусочные площадки, предложенные Graven Kurz, в которые упираются режущими краями передние зубы ниж-   Рис. 8.11 • Лингвальные брекеты на боковые зубы: 1 — брекет на премоляры; 2,3 — сдвоенный брекетдля первых и вторых постоянных моляров; 4,5 — сдвоенный ( с вспомогательной трубкой на первые или вторые верхние моляры для фиксации нёбной дуги 2  67^       Рис. 8.12. Брекеты с трубкам и для фиксации дуги 1-3 — брекет hinge cap; 4—терминальная трубка   ней челюсти, что обеспечивает зубоальвеолярное укорочение в их области и удлинение в области боковых зубов и способствует ускорению выравнивания кривой Шпее.Лингвальные брекеты для передних зубов нижней челюсти сконструированы с учетом возможности гигиенического ухода за полостью рта с лингвальной поверхности резцов. Крючок отведен от коронки зуба, что обеспечивает лучшее его очищение от остатков пищи. Формы нёбных лингвальных брекетов STB, названных по имени создателей — врачей Скуц-цо и Такетото, приближаются к формам VIII поколения вестибулярных брекетов. Они имеют 1 паз и 3 крыла для фиксации лигатуры — 2 ок-клюзионных и 1 десневой. Закругленные формы брекетов STB и их маленькие размеры значительно уменьшают дискомфорт для пациентов, а отсутствие накусочной площадки не препятствует коррекции глубокого резцового перекрытия (рис.8.13). Брекеты новой конструкции для премоля-ров — широкие, они обеспечивают лучшую ротацию зубов и контроль за их торком. Крючок уменьшен в размере и уплощен, более удобен для фиксации лигатуры, легче осваивается пациентом, уменьшает раздражение слизистой оболочки десны. Сдвоенный брекет для первого постоянного моляра используют тогда, когда на первый и второй постоянные моляры фиксируют орто-донтические кольца. Размер брекета в боковой проекции незначительный, что удобнее для пациента. Такой брекет припаивают к кольцу, а не приклеивают к эмали зуба для предотвращения его отклеивания во время фиксации или удаления дуги. Сдвоенный брекет с вспомогательной трубкой на коронке первого или второго постоянного моляра фиксируют при необходимости наложения нёбной дуги. С целью уменьшения травматического повреждения языка предложены брекеты для моляров   Рис. 8.13. Лингвальные брекеты нового (1) и старого (2) образца; расположение дуги в пазе брекета (3) 2  688.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника       с пазом и шарнирной защелкивающейся крышкой-чехлом (hinge cap), позволяющие фиксировать дугу в пазе брекета. При удалении дуги или ее замене крышка откидывается, после завершения процедуры с помощью щипцов — защелкивается, что обеспечивает фиксацию дуги в брекете. Терминальную трубку используют для боковых зубов тогда, когда высота от бугров моляра до клинической коронки зуба слишком мала для размещения hinge cap. При выборе того или иного брекета для моляров врач-ортодонт оценивает преимущества каждой конструкции, пригодной для конкретного пациента. Для первых постоянных моляров применяют брекеты с пазом и крючком, для вторых — брекет с трубкой и крючком.Освоен выпуск лингвальных брекетов уменьшенных размеров, они более комфортны для пациентов, но менее удобны для устранения поворотов по оси отдельных зубов. т  рументы для работы с лингвальной техникойДля облегчения доступа к лингвальной поверхности зубов разработаны специальные инструменты, которые упрощают внутриротовые процедуры. Дистальные кусачки используют для удаления концов лингвальных дуг, а также других излишков материалов за вторыми постоянными молярами, т. е. в труднодоступных участках полости рта (рис. 8.14). Щипцы для удаления лингвальных брекетов позволяют выполнить эту работу с минимальным дискомфортом для пациента и без значительного давления на зуб (рис. 8.15). Угловой зонд, изогнутый на 45°, помогает размешать и удалять лингвальные повязки (рис. 8.16). Лингвальные утилитарные щипцы применяют в простых случаях для фиксации дуг в брекетах и удаления лингвальных дуг. Щечки у этих щипцов узкие и тонкие, расположены по отношению к браншам под углом 45° (рис. 8.17). Кусачки, также изогнутые под углом 45°, предназначаются для откусывания лигатурной проволоки (диаметром 0,1"), аластичных нитей и цепочек (рис. 8.18). Изогнутые гемостатические москиты используют для наложения и коррекции положения цепочек, лигатур, твердых нитей (рис. 8.19). Инструмент    Рис. 8.15. Инструмент ЕТМ для снятия лингвальных брекетов с минимальным дискомфортом для пациента Р  ис. 8.14, Небольшие дистальные кусачки для удаления излишков лингвальных дуг в труднодоступных местах за вторыми постоянными молярами Рис. 8.16. Зонд под углом 45° для размещения и удаления различных лигатурных повязок  Рис. 8.17. Лингвальные утилитарные щипцы, имеющие узкие концы (щечки), распложенные под углом 45°, для фиксации и удаления лингвальных дуг ^        Р  ис. 8.18. Кусачки с концами, расположенными под углом 45°, для откусывания лигатурной проволоки сечением 0,10", эластичных нитей, цепочек »ис. 8.19. Изогнутые гемостатические та наложения и коррекции тур, эластичных нитей, цепочек а Р ис. 8.20. Инструмент для открытия капюшона на брекете hinge capд ля открывания hinge cap позволяет предотвратить повреждение аппарата (рис. 8.20).раторны этапы 8.2.3. Лабораторные П  рямой способ приклеивания лингвальных брекетов к язычной поверхности коронок зубов очень сложен. Он не рекомендуется, так как не обеспечивает успешного ортодонтического лечения, поэтому применяют непрямой способ. С этой целью осуществляют лабораторный этап постановки брекетов от второго постоянного моляра до одноименного моляра противоположной стороны каждой челюсти на гипсовых моделях челюстей. Для непрямой установки лингвальных брекетов лабораторным способом применяют следующие системы: CLASS, BEST, TOP.^ (Customized Lingual Appliance Set-up Service) брекеты устанавливают на целевую модель, полученную до лечения с неправильным положением зубов, из которой вырезают каждый зуб, затем устанавливают зубы в правильном положении по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям с учетом окклюзионных соотношений и закрепляют в этом новом положении. Получают модель челюсти, соответствующую целевому завершению ортодонтического лечения. Такие модели облегчают трехмерное расположение брекетов. При применении системы CLASS брекеты устанавливают на целевую модель, переносят на первоначальную модель, полученную до лечения, а затем изготавливают каппу для переноса брекетов в полость рта и укрепления на зубах. При двойном переносе брекетов может нарушиться точность их расположения. ^ (Bonding with Equalized Specific Thickness) брекеты сразу устанавливают на начальную модель. Используют трехмерную ориентацию каждого зуба, применяя стандартные значения. Цифровые значения высоты установки брекетов и толщины их основания служат для расчета индивидуальной формы проволочной лингвальной дуги. Рис. 8.21. ПараллелометрTARG и подставка для укрепления модели челюсти Определяют торк и ангуляцию брекетов для каждой группы зубов с помощью параллеломе-тра TARG, используют специальные лезвия для правильного размещения брекетов на гипсовых зубах моделей челюстей (рис. 8.21):  270  2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника  маркируют продольную ось каждого зуба; • модели покрывают изоляционным лаком; устанавливают и укрепляют модель челюсти в параллелометре на шарнирной подставке; на параллелометре устанавливают характеристики позиционирования брекета: в первую очередь его ангуляцию, затем торк; с этой целью лезвие помещают на вестибулярной поверхности зуба вдоль его продольной оси, центрируют и создают контакт брекета с экватором коронки зуба в области его средней трети;на горизонтальное лезвие помешают брекет, замешивают композитный материал и позиционируют брекет на лингвальной поверхности гипсового зуба. После установления необходимой ангуляции окклюзионную сторону брекета прижимают лезвием к коронке зуба, а придесневую располагают с учетом необходимого торка. Образовавшиеся щели между основанием каждого брекета и поверхностью гипсовой коронки зуба заполняют на модели композитным материалом, чтобы компенсировать разницу толщины основания брекетов. Щель должна быть не менее 1 мм. Определяют и учитывают ангуляцию каждого брекета и его торк, которые зависят от метода ортодонти-ческого лечения: без удаления отдельных зубов или после удаления. Пазы в лингвальных брекетах выполнены с \~четом средней ангуляции и среднего торка. Однако этого недостаточно. Индивидуализируют ангуляцию и торк за счет позиции брекета на зубе и расчета толшины его основания. С этой целью применяют параллелометр TARG с компьютерным устройством. На рабочей гипсовой модели челюсти маркируют срединную линию каждого зуба с вестибулярной и лингвальной поверхностей. Затем измеряют индивидуальную толщину коронки каждого зуба, что важно для определения толщины прокладки композитного материала между брекетом и зубом с целью коррекции ангуляции и торка зубов. Рабочую модель покрывают лаком. С помощью параллелометра TARG, пользуясь специальными лезвиями, устанавливают каждый брекет на зубе, прижимают окклюзионную часть брекета к коронке, а смещающуюся часть приспособления параллелометра Рис. 8.2 2. Рабочая модель верхней челюсти с приклеенными брекетами Рис. 8.23. Покрытие лингвальной поверхности брекетов силиконовым материалом xantopren максимально приближают кдесневому краю, но на 1 мм отступя от него. Это позволяет индивидуализировать расположение брекетов на зубах. Такая работа представляет значительные трудности, требует большой затраты рабочего времени (около 3 ч для правильного размещения брекетов на зубах гипсовой модели одной челюсти и их приклеивания к модели). На брекет наносят корригирующую массу (ненаполненный композиционный материал — паста + паста), приклеивают брекеты к зубам гипсовой модели, удаляют излишки композитного материала (рис. 8.22, 8.23), после чего приступают к изготовлению каппы для непрямого бондинга, а именно перенесения брекетов, которые должны остаться в каппе и удерживаться ею для последующего их приклеивания в полости рта к зубам пациента. Для этого сначала заливают лингвальную поверхность бре-    271  Г  лава 8. Применение несъемной ортодонтической техникис    вестибулярной, окклюзионной и лингвалы поверхностей наносят базисную силиконо] массу оптозил (optozil). После отверждения териала срезают его излишки и разрезают ка на 2 или 3 части для удобства приклеивания £ кетов в полости рта. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям