Применениенесъемной ортодонтическойтехники для комплексного лечения зубочелюстно-лицевыханомалий
|
|
Скачать 4.08 Mb.
|
|
Рис. 8.24. Прозрачная каппа на рабочей модели '•тт  На брекет наносят светополимеризующи композитный материал, приклеивают брек к зубам гипсовой модели челюсти, удаляют лишки материала и просвечивают полимер! ционной лампой в течение 20—30 с. После Э1 протравливают прозрачную силиконовую ка (memosil) для непрямого бондинга — nepei-брекетов, оставшихся в каппе и удерживают* ею, для их последующего приклеивания к зу в полости рта (рис. 8.24—8.26). В зависимости от показаний к ортодонт! скому лечению без удаления отдельных зубов после удаления избирают лингвальные бреке различной ангуляцией и торком (табл. 8.1—8 Для обеспечения устойчивости опорных i вых и вторых постоянных моляров при лече без удаления отдельных зубов используют т равный 9°. Рис. 8.25. Прозрачная каппа с расположе в ней брекетами Кроме систем CLASS и BEST для непря установки лингвальных брекетов примен более современную систему TOP (Transfer С mazed Positioning — оптимизированная сие позиционирования и переноса брекетов). кетов, приклеенных к модели челюсти, корректирующей силиконовой массой ксантопрен (хап-topren); затем поверх этого материала на все зубы Брекеты устанавливают на модель челю полученную до начала лечения. Одно из npei ществ такого подхода — простой метод не] мой наклейки с использованием только од переносной каппы. Достигают более точ]
272  8.2. Несъемная дуговая лингвалъная ортодонтическая техникаI Таблица 8.1 Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных лингвальных брекетах, предложенных Didie Fillion для ортодонтического лечения без удаления отдельных зубов
Таблица 8.2 Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в лингвальных брекетах KGS, применяемых для ортодонтического лечения без удаления отдельных зубов
Таблица 8.3 Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных лингвальных брекетах, предложенных Didie Fillion, применяемых для ортодонтического лечения после удаления отдельных зубов
Таблица 8.4 Ангуляция и торк, предусмотренные для зубов верхней и нижней челюстей в стандартных лингвальных брекетах KGS, применяемых для ортодонтического лечения после удаления отдельных зубов
Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники  Iприлегания брекетов клингвальной поверхности зубов с минимальной толщиной слоя адгезива, так как не производят дополнительного переноса брекетов с Set-up-модели на модель челюсти, полученную до начала лечения. В случаях отклеивания или потери брекета нужная часть каппы может быть вырезана и использована для непрямого бондинга брекета. Размещают лингвальные брекеты с помощью модифицированного позиционирующего профессионального аппарата TARG Professional, который является модификацией TARG оригинальной конструкции. Наряду с цифровыми данными измерений высоты и толщины коронок зубов, впервые описанных Didie Fillion, качество установки достигается благодаря усовершенствованным держателям для брекетов и щечных трубок, а также приспособлениям для ориентации модели. Конечную Set-up-модель челюсти используют для трехмерной ориентации каждого зуба, что позволяет определить идеальную высоту установки брекетов и индивидуальную форму зубной дуги, а также гарантирует расположение брекетов в зависимости от вестибулярной морфологии коронки зуба и от направления его продольной оси. Устанавливают брекеты на все зубы максимально близко к поверхности их коронок во избежание дискомфорта для пациентов при освоении лингвальной техники. Брекеты устанавливают с минимально возможной толщиной их основания, что отличает ТОР-систему от других. Это делает их более удобными для пациента, уменьшает количество потерь брекетов и облегчает удаление композитного материала после снятия лингвального аппарата. В случае потери брекета возможна его переустановка с использованием соответствующей части переносной каппы, даже если композитное основание останется на эмали зуба. При применении системы ТОР в лабораторию передают из клиники 3 слепка с челюсти, где отливают 3 ее модели: 2 с челюсти до начала ортодонтического лечения и 1 с противоположной челюсти — с зубов-антагонистов. Размечают длинные оси каждого зуба на трех моделях, затем готовят Set-up-модель. Измеряют мезиодистальный размер коронки каждого зуба и записывают полученные данные в лаборатор- ный протокол. Эти данные служат основанием для расчета идивидуальной формы зубной дуги. Ориентируют Set-up-модель, определяют оптимальную высоту расположения брекетов с помощью лазерной плоскости прибора Omegaliner. Обеспечивают гиперкоррекцию торка зубов для достижения их устойчивого положения после лечения. Изолируют поверхность первоначальной модели челюсти для установления брекетов. Используют приспособление для ориентации модели. Каждый зуб первоначальной модели челюсти ориентируют в трех взаимно перпендикулярных направлениях, как это выполнено на Set-up-модели. Проверяют прилегание основания брекета к лингвальной поверхности зуба, при необходимости адаптируют основание в соответствии с морфологией коронки зуба. Для лучшей адгезии используют воск. Толщину коронки зуба — ее вестибулооральный размер — регистрируют в лабораторном журнале. После завершения установки брекетов изготавливают двухслойную силиконовую каппу: внутреннюю ее часть выполняют из корригирующей массы, а наружную — из базисной. Это позволяет с помощью такой каппы точно установить брекеты на зубах. При использовании свето-отверждаемых клеевых композиций необходимо делать каппу из прозрачного материала. 8.2.4. Непрямое приклеивание брекетов к язычной поверхности коронок зубов Соблюдение порядка и последовательности этапов непрямого приклеивания брекетов сводш к минимуму возможность их потери, а следовательно, минимизирует затруднения в процессе лечения. Каппу, выполненную из двухслойного силиконового материала, с брекетами, укрепленными в ней, следует примерить в полости рта пациентг для определения оптимального пути ее введения Если каппа с трудом устанавливается на зубах, ее можно разрезать на 2—3 части, что позволяет избежать ошибок при ее установке. После примерки каппы очищают основание брекетов ватным* тампонами, смоченными в ацетоне, для удаленю изоляционного материала, покрывавшего модел] 274 .2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника  челюсти. Не рекомендуется применять тампоны из поролона, так как они могут растворяться в ацетоне.Лицо пациента покрывают влажной салфеткой с отверстием в области рта. Врач-ортодонт должен защитить свое лицо маской, а глаза — очками. Приклеивание брекетов к зубам осуществляют после тщательной механической очистки эмали от зубного налета, травления эмали 37% орто-фосфорной кислотой в течение 30 с, тщательного промывания и высушивания зубов. Используют композитный материал maximum care компании Reliance Orthodontic Products. Материал хранят в холодильнике, чтобы удлинить время его полимеризации. Смешивают по 4 капли компонентов адгезива А и В, наносят реактив на брекеты в каппе и протравленную поверхность зубов, надевают каппу на 3-4 мин. Одновременно укрепляют 14 лингвальных брекетов от второго моляра одной стороны зубного ряда до одноименного зуба противоположной стороны, используя непрямой метод бондинга. Каппу удерживают пальцами рук, плотно прижимая ее к лингваль-ной поверхности зубов в течение 2 мин, так как время отверждения — 1,5 мин. Через 4 мин после приклеивания брекетов можно накладывать и укреплять лингвальную дугу. Брекеты приклеивают к зубам различными материалами:
У некоторых взрослых пациентов в полости рта имеются металлические или керамические искусственные коронки. Попытки обеспечить достаточную фиксацию брекетов после нанесения насечек на искусственные коронки не дали положительных результатов. В 1990 г. впервые провели микропескоструйную обработку зубов с различными видами искусственных коронок. Водно-воздушное пескоструйное распыление оксидалюминиевои смеси с применением пистолета Profiflex Kavo и пылеулавливателя более удобно в клинической работе. Д  ля укрепления брекетов на искусственных коронках после их обработки пескоструйным аппаратом используют не ортофосфорную, а плавиковую кислоту в течение 2-4 мин. Затем зубы промывают, высушивают, наносят клеевую композицию и приклеивают брекеты к коронкам. При фиксации брекетов пользуются губными ретрак-торами из пластмассы или выполненными в виде хлопчатобумажных длинных валиков, внутри которых проложена упругая проволока. Одновременно применяют 2 валика. Каждый изгибают округло посередине под углом приблизительно 50°, затем располагают их в преддверии полости рта с правой и левой сторон зубных рядов углом в ретромолярном направлении, а плоскостями — в область переходных складок слизистой оболочки преддверия полости рта. Эти валики можно использовать одновременно в качестве губных ре-тракторов и для обеспечения сухости в полости рта. Кроме того, применяют новую технологию и новый материал GC Fuji Ortho LC. Пескоструйная обработка коронок зубов при этом не обязательна. Их поверхность может оставаться слегка увлажненной.После пескоструйной обработки зубов и травления эмали можно пользоваться материалом со световой полимеризацией через каппу. Время воздействия света 15 с на каждый зуб. Смешивают 3 капли жидкости и 2 части порошка, наносят эту смесь на основание брекетов, расположенных и укрепленных в каппе. На зубы материал не наносят. Приклеивание брекетов таким способом занимает 6,5 мин. Не всегда при первичном приклеивании лингвальных брекетов их можно разместить на всех зубах. На зубах, резко смещенных в вестибулярном направлении, повернутых по оси, при недостатке для них места в зубной дуге брекеты не могут быть правильно приклеены в начале орто-донтического лечения.  8  .2.5. Изготовление проволочныхлингвальныхдуг, последовательность их применени и укрепление в пазах брекетовИзвестны три системы изготовления лингвальных дуг: CLASS, BEST и ТОР. 275 ^   В системах CLASS и BEST используют симметричную кривизну переднего участка лингваль-ной дуги, так как брекеты от клыка до клыка устанавливают с одинаковой вестибулооральной толщиной (рис. 8.27). Общее расстояние от вестибулярной поверхности зуба до паза брекета шести передних зубов определяют по зубу с наибольшей толщиной установки. Это, естественно, упрощает изготовление проволочной дуги, но при этом уменьшается пространство для языка. ис. 8.27. Типичные формы лингвальной дуги Если брекеты установлены на гипсовой Set-up-модели челюсти по системе CLASS, то форму лингвальной дуги определяют быстро. Используют фотокопию Set-up-модели с установленными брекетами. По основанию их пазов определяю! форму проволочной дуги. В процессе ортодонтического лечения, в связ! с частичным исправлением положения отдельных зубов и изменением формы зубного ряда следует заменять дугу и изменять локализации изгибов (рис. 8.28, 8.29). Первоначально применяют круглую дугу иде альной формы 0,175" Respond, 0,16" ТМА, за тем дуги с изгибами проволоки, выдвигающи ми зубы, которые расположены впереди первьг постоянных моляров верхней челюсти. Делаю стопор высотой 3 мм и расстоянием между ко ленами 1,5 мм. Вначале вставляют концы прово локи в брекеты на первых постоянных молярах а затем — в пазы других брекетов. Смена прово лочных дуг зависит от выбора плана ортодонти ческого лечения: без удаления отдельных зубо или после удаления. Последовательность применения лингвальны дуг без удаления отдельных зубов следующая:
При показаниях к устранению нёбного поле жения клыков верхней челюсти начинают с при менения дуги Cu-Ni—Ti-35°.     Рис. 8.28. Расположение эластичной цепочки для дистального перемещения клыка и его поворота по вертикальной оси276 Рис. 8.29. Изгибание концов лингвальной дуги для предотвращения нёбного смещения опорных зубов г 8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника После исправления положения передних зубов верхней челюсти используют легкие дуги. Это связано с уменьшением расстояния между брекетами в лингвальной технике.
(Через день после удаления отдельных зубов накладывают дугу Respond.)
Если применяют проволоку Ni—Ti, то можно несколько отогнуть ее дистальные концы. С этой целью выполняют изгибы в горячей воде. В 1998 г. были выпущены преформирован-ные дуги для верхней и нижней челюстей трех размеров (Си—Ni—71-35°) с суперэластичными свойствами. Их использование позволяет сократить время пребывания пациента в кресле у врача-ортодонта и обеспечивает лучший контроль торка. Последовательность применения лингваль-ныхдуг после удаления отдельных зубов по орто-донтическим показаниям следующая. На верхней челюсти: Вариант 2 0,175" Respond 0,175-0,175"ТМА Вариант 1 0,17-0,25"ТМА 0,16-0,22" SS 0,175-0,175" Cu-Ni-Ti 0,16" ТМА 0,16-0,16" SS 0,175-0,175"ТМА 0,16-0,22" SS Термопластическая дуга из проволоки Си— Ni—Ti-35° с памятью формы должна быть охлаждена в морозильной камере холодильника или с использованием специальных распылителей охлаждающих жидкостей, что облегчает ее расположение в пазах брекетов. Укрепление лингвальных дуг в пазах брекетов осуществляют с помощью металлических лигатур на каждый зуб, колец эластика, эластичных цепочек (рис. 8.30, 8.31).   Рис. 8.30. Последовательность наложения лингвальных проволочных лигатурных повязок: 1,2 — для фиксации дуги вбрекете на центральном резце; 3— 8-образной повязки на центральные резцы; 4,5—варианты укрепления трех боковых зубов металлической лигатурной повязкой; 6— укрепление шести передних зубов верхней челюсти 8-образной лигатурной повязкой; 7— сближение двух зубов с помощью 8-образной металлической лигатурной повязки 2  77 Глава 8. Применение несъемной ортодонтической техники      2   Рис. 8.31. Последовательность наложения эластичных цепочекдля укрепления л ингвальной проволочнойдуги в брекетах: 7-5 — на передних зубах; 6 — колец на премолярах и молярах   Рис. 8.32. Последовательность наложения аластичной цепочки для обеспечения поворота по оси бокового резца {1-4) П  ри показаниях к усилению опоры, т. е. для кетах. Между брекетами ее перекрещивают. Д. анкоража зубов, резцы и клыки соединяют не- усиления опоры в области премоляров и моляр! прерывно металлической лигатурой на их бре- накладывают непрерывную повязку двух разн278 2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника  Рис. 8.33. Наложение на передние зубы эластичных( 1, 3-6) и металлических (2) повязок     Рис. 8.34. Полукруглый изгиб на лингвальной проволочной дуге для удлинения зубного ряда: 1,2— неправильное наложение, затруднено скольжение конца дуги в брекете; 3 — правильное наложение зидностей. На рис. 8.32, 8.33 представлено последовательное наложение эластичных цепочек на передние зубы для укрепления лингвальной 1уги. С целью поворота по оси отдельных зубов можно использовать цепочку эластика.Важно правильно укрепить конец лингвальной дуги в брекете при применении полукруглых изгибов на дуге для удлинения зубного ряда Iрис. 8.34). 8.2.6. Устранение зубочелюстных аномалий с помощью лингвальной техники П  осле изучения данных клинического обследования пациента, измерения диагностических моделей и ОПТГ его челюстей, а также боковых ТРГ головы планируют способ лечения и последовательность выполнения мероприятий:279 ^  исправление аномального положения отдельных зубов и их групп;нормализация формы зубных рядов в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях; нормализация окклюзии в трех взаимно перпендикулярных направлениях; устранение функциональных и эстетически нарушений. ^ первую очередь решают вопро о возможности устранения зубочелюстной ано малии без удаления отдельных зубов (рис. 8.35 8.36) или после удаления. Если не представляете  Рис. 8.35. Зубные ряды пациента: 1-3—до лечения: тесное положение передних зубов, нёбное и поворот по оси верхних боковых резцов, латеральное отклонение нижнего правого бокового резца; 4-6—устранено неправильное положение зубов лингвальнойтехникой; 7—долечения: сужение иукорочение зубных рядов, тесное положение передних зубов; 8-в процессе лечения линг- вальной техникой; 9 — перед завершением лечения: нормализованы положение зубов и формазубных рядов 2  80.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника Р   ис. 8.36. ОПТГ челюстей того же пациента (см. рис. 8.35): 1 —до лечения; 2—в процессе лечения возможным создать место для неправильно расположенных зубов за счет расширения и удлинения зубного ряда, а также раздвижения соседних зубов (устранения трем, диастемы), то оценивают целесообразность выполнения межпроксимального частичного сошлифовывания эмали передних и боковых зубов.Для приклеивания лингвальных брекетов меж-лроксимальное сошлифовывание эмали не показано. Сначала следует максимально исправить аномальное положение зубов и на последних этапах ортодонтического лечения частично со-ллифовать эмаль сначала со вторых премоляров, затем с первых и других зубов. Наложение 8-об-эазных металлических лигатурных повязок и исправление зубочелюстной аномалии с помощью лингвальных дуг обеспечивает положительные результаты лечения. Для ортодонтического лечения без удаления этдельных зубов избирают брекеты, предназначенные для этой цели. При тесном положении передних зубов можно фиксировать дугу не на зсех зубах. Для осуществления поворота по оси отдельных зубов необходимо создать для них место в зубном ряду за счет расширения и удлинения 3\f>Horo ряда, устранения трем между зубами, частичного межпроксимального сошлифовывания эмали или удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов. В связи с небольшим расстоянием между лингвальными брекетами обеспечить поворот по оси отдельных зубов при помощи изгибов лингвальной дуги бывает затруднительно. Сильно выраженный поворот по вертикальной оси отдельных зубов не позволяет укрепить на них брекеты в правильном положении. Поэтому в начале лечения можно приклеить кнопку или крючок к язычной поверхности зуба. После частичного поворота зуба по оси кнопку или крючок удаляют и для завершения лечения приклеивают брекет. После создания достаточного места в зубной дуге для повернутого по оси зуба применяют эластичную цепочку. Берут отрезок цепочки из 10 колец. Для устранения поворота по оси бокового резца верхней челюсти вводят цепочку под дугу. Через конечное кольцо эластичной цепочки протягивают всю цепочку и затягивают петлю, что обеспечивает фиксацию цепочки на лингвальной дуге. Снова проводят цепочку под дугой, перекидывают ее через вестибулярную поверхность зуба и фиксируют эластичное кольцо на крючке брекета повернутого зуба. Такое наложение цепочки ускоряет перемещение зуба. Ортодонтическое лечение после удаления отдельных зубов. При значительном недостатке места для отдельных зубов определяют ортодон-тические показания к удалению отдельных зубов на одной или обеих челюстях, чаще первых премоляров (рис. 8.37). При этом оценивают качество коронок зубов, состояние периапикальных тканей, раннюю потерю отдельных постоянных 281  Глава 8. Применение несъемной ортодонтическои техники  Рис. 8.37. Зубные ряды пациента35летдолечения —дистоокклюзия,тесное положение переднихзубов; удалены верхние первые премоляры: 1-4—этапы перемещения зубов лингвальной техникой наверхней челюсти; 5,6—вестибулярной несъемной техникой исправлено положение зубов на нижней челюсти, укреплен ретейнер в области резцов и клыков; 7-9— прикус после лечения  зубов, частичную адентию, а также ретенцию зубов (уровень их расположения в челюстях и углы наклона продольных осей). При лечении взрослых намечают последующее зубочелюстное протезирование. Определяют средние сроки ретенции достигнутых результатов. Обо всех решениях врача сообщают пациенту. Перед орто-донтическим лечением в среднем у '/3 взрослыхпациентов удаляют отдельные зубы по ортодо] тическим показаниям. В процессе лечения лингвальной технике выделяют 6 этапов: 1. Выравнивание положения зубов. 2. Частичное дистальное перемещение клык< для обеспечения места для резцов при их ск ченном положении. 282
Брекеты укрепляют на зубах до удаления отдельных из них по ортодонтическим показаниям. После удаления отдельных зубов у взрослых пациентов на следующий день после приклеивания брекетов целесообразно временно приклеить искусственные зубы к коронкам вторых премо-ляров (рис. 8.38), чтобы устранить дефекты зубной дуги, видимые для окружающих. Эти искусственные зубы должны быть уже естественных. Их регулярно сошлифовывают с мезиальной по-зерхности по мере перемещения клыков на место удаленных первых премоляров. На первом этапе лечения стремятся к выравниванию положения зубов, используя проволоку Respond. Изгибы на дуге делают между верхними члыками и первыми премолярами. Через 3-4 нед. заменяют проволоку Respond на стальную сечением 0,16 х 0,22" или Си—Ni-Ti :ечением 0,16 х 0,22" ИЛИ 0,17 х 0,25". Рис. 8.38. Для временного замещения дефектов после удаления отдельных зубов к коронке рядом расположенного зуба приклеивают искусственный зуб Для дистального перемещения отдельных зубов и их групп используют только стальную "роволоку сечением 0,16 х 0,16" для поддержания формы зубной дуги. Изгиб дуги располагают хтиже к вторым премолярам. После наложения • -образных лигатурных повязок применяют эла-  1 стичную тягу от клыков верхней челюсти до вторых премоляров. Для дистального перемещения клыков и всех резцов применяют также пружины Ni— Ti или эластичную цепочку. Последнюю заменяют каждые 2-4 нед. Ретракционная пружина длиной 9 мм легко растягивается, теряет свою эластичность. Ее активируют 1 раз в месяц. Для лингвальной техники пригодны более короткие пружины. Дис-тальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров проводят с помощью стальных дуг прямоугольного сечения (0,16 х 0,16") с горизонтальными и вертикальными компенсаторными изгибами. Применение для этой цели мягких дуг противопоказано. Если ортодонтическое лечение проводят после удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров на верхней челюсти, то одновременно с дистальным перемещением клыков осуществляют их поворот вокруг вертикальной оси, располагая резиновую цепочку от их нёбной поверхности вокруг вестибулярной с фиксацией за крючок брекета на втором премоляре. В процессе дистального перемещения клыков наблюдается деформация стальной проволочной дуги, так называемый эффект изгиба, или эффект лука. Проволока может прогибаться в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Чтобы предотвратить ее деформацию и обратное перекрытие в области опорных зубов, концы дуги на уровне вторых постоянных моляров следует отогнуть в вестибулярном направлении. Кроме того, корригируют форму кривой Шпее. С этой целью создают умеренно выраженный изгиб лингвальной дуги по вертикали от срединного ее участка к концам. Накладывают 8-образные проволочные лигатурные повязки на область резцов, а также от второго премоляра до второго моляра с каждой стороны зубного ряда. Используют ретракиион-ные силы от клыков до вторых премоляров. Для дистального перемещения клыков при дистоокклюзии применяют эластичную межчелюстную тягу по II классу при наличии на зубах нижней челюсти жесткой проволоки сечением 0.16 х 0,22". Эластичную тягу устанавливают от крючков на брекетах клыков верхней челюсти до крючков на замках для вторых постоянных моляров нижней челюсти.   283 Глава 8. Применение несъеш юн ортодонтическои техники Дугу на нижний зубной ряд фиксируют обычно через 6 мес. после началалечения и коррекции положения зубов на верхней челюсти. Положение резцов нижней челюсти исправляют стальной дугой 0,16 х 0,22", накладывают 8-образную повязку на резцы, а также на премо-ляры и моляры с каждой стороны зубного ряда. Активацию аппарата проводят 1 раз в 2-4 нед. Проволоку изгибают между клыками и премо-лярами, ближе к коронкам клыков. Исправляют положение передних зубов, следят за их торком. При показаниях используют эластичную цепочку, включая первые постоянные моляры. Затем, после завершения активного ортодонтического лечения, переходят к закреплению достигнутых результатов. Если при лечении пациентов с дистоокклюзи-ей у них сохраняется несоответствие в мезиоди-стальном соотношении зубных рядов, то следует продолжать пользоваться эластиками по II классу. В случае отсутствия плотных окклюзионных контактов между премолярами на дуге делают корригирующие изгибы и продолжают лечение межчелюстной эластичной тягой. Для устранения вертикальной дизокклюзии используют вертикальную межчелюстную тягу с помощью эластиков. При коррекции средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей следят за усилением опоры, т. е. за анкоражем. Применяют межчелюстную тягу с помощью эластиков по II классу, а именно от клыка верхней челюсти до второго премоляра нижней. При этом используют стальную проволочную дугу для верхней и нижней челюстей сечением 0,16 х 0,22" или проволочную дугу ТМА 0,175 х 0,175". Для межчелюстной эластичной тяги применяют силу 4,5 унции — 135 г; если она недостаточная, то ее заменяют на 6 унций — 180 г («лось») или 8 унций — 240 г («пантера»). Желательно избегать удаления отдельных зубов на нижней челюсти, а если это необходимо, то лучше избирать вторые премоляры, а не первые, что позволяет предупредить или уменьшить лингвальное смещение резцов нижней челюсти. Брекеты располагают на резцах нижней челюсти на одной высоте, а на клыках и вторых премолярах прибавляют к расстоянию от буг 0,5 мм, что обеспечивает лучшие окклюзионгс контакты после завершения ортодонтическс лечения. В процессе ортодонтического лечения, пров димого после удаления отдельных зубов, необх димо принимать меры для обеспечения достато ной устойчивости опорных зубов — моляров. На лабораторном этапе работы и при уст новке брекетов на первые и вторые постоянш моляры на рабочей модели челюсти создают л полнительную их ангуляцию, равную —6°. Пос укрепления назубных дуг происходит наклон к ронок моляров назад, что обеспечивает необх димый анкораж. Изготовление проволочных лингвальных д с применением системы ТОР отличается те что каждый брекет устанавливают с минимат ной толщиной композитного материала. Разни расстояний между вестибулярной поверхносл зуба и пазом брекета у разных зубов компенс руется изгибами на лингвальной дуге. В связи этим конструкция аппарата в вестибулооральш направлении становится более тонкой. После укрепления брекетов на модели чел! сти, полученной до лечения, размеры толщш зубов и толщины основания брекетов занося! лабораторный протокол. Эти размеры обесп чивают расчет конечной формы проволочн< дуги. D. Wiechmann (2001) разработал процеду; идивидуального изготовления проволочных лип вальных дуг с помощью системы Orthoraate — т называемого лингвального модуля. По нему ра считывается конечная форма лингвальной дул учетом размеров, зарегистрированных в лабор торном протоколе. Такая дуга устанавливает зу{ в их идеальном взаиморасположении. Послед вательное использование CAD/САМ-технолог] (computer-aided design/manufacturing) систел-Orthomate предусматривает, что проволочи] дуги изготавливает компьютерный робот из ра личных материалов (нержавеющая сталь, Ni—" ТМА) различного сечения. Даже суперэласти ные дуги на основе Ni— Ti с эффектом памя' формы — Cu-Ni-Ti (ORMCO) и Neo-Sentall (GAC) — могут быть изогнуты точно. После : изготовления под контролем компьютера пр 284  J  волоку подвергают температурной обработке для закрепления формы. Это выполняют при помощи аппарата Orthoterm. На 1-ю дугу можно наносить изгибы для увеличения торка передних зубов и выравнивания кривой Шпее.D. Wiechmann (2001) разработал экономическую концепцию лингвальной ЕСО-терапии. Ее преимущества следующие:
В настоящее время используют лингвальные проволочные дуги, сечение которых различается незначительно. Главное отличие состоит в свойствах металла, из которого выполняют проволочные дуги. Три основные проволочные дуги в экономической концепции ЕСО-лингвальной терапии изготавливают на основе автоматизированного проектирования:
лингвальной дуги и ее изготовление (CAD/CAM) обеспечивает максимальную точность в работе. Индивидуальная гиперкоррекция 2-го и 3-го порядков осуществляется не за счет изгибов дуги (обеспечение торка резцов, реверсивное воздействие на коррекцию кривой Шпее). Это может быть запрограммировано при изготовлении 1-й проволочной дуги, которая обеспечит оптимальное трехмерное расположение каждого зуба и облегчит завершающий этап лечения. Ширина и высота изгибов лингвальной дуги дистальнее клыков зависит от вестибулоораль-ньгх размеров коронок зубов. В связи с этим каждая индивидуально изготовленная лингвальная дуга уникальна по своей форме. На первом этапе лечения применяют индивидуально изготовленные дуги Си—Ni—Ti (ORMCO) и Neo-Sentalloy (GAC) сечением 0,16 x 0,22" с эффектом памяти формы. Этидуги с пружинящими свойствами используют для нивелирования положения зубов, коррекции их ротаций, закрытия небольших трем, устранения скученности как в случаях ортодонтического лечения без удаления, так и после удаления первых премоляров. Дуги укрепляют к брекетам способом двойной подвязки. Вслед за выравниванием положения передних зубов определяют длину 1-й дуги между двумя изгибами дистальнее клыков и при необходимости корригируют ее размер. Это позволяет уточнить форму 2-й дуги. В настоящее время ортодонтическое лечение без удаления отдельных зубов может быть осуществлено при помощи 1 или2лингвалышхдуг. Вторую дугу изгибают из проволоки ТМА 0,175 х 0,175" или 0,17 х 0,25". Ошибки в расположении брекетов при применении 1-й дуги можно корригировать при выполнении 2-й. В случаях необходимости добавочного контроля за торком резцов после 1-й дуги используют дугу 0,18 х 0,25" Ni—Ti, которая полностью заполняет паз брекета и обеспечивает лучшую вертикальную установку зубов. На первоначальной дуге возможно выполнять гиперкорригирующие изгибы с целью зубоаль-веолярной компенсации, особенно при устранении дисто окклюзии с ретрузией резцов верхней челюсти. Это позволяет нормализовать их торк. При применении дуги 0,16 х 0,22" происходит потеря торка до 15°. Во время установки стальной дуги 0,18 х 0,25" уменьшают ее сечение в области премоляров и моляров до размера 0,16 х 0,235" и закругляют ее прямоугольные грани электролитическим способом. Такая модификация дуги облегчает размещение ее концов в трубках вторых моляров и полезна для закрытия промежутков между зубцами. В процессе ортодонтического лечения без удаления отдельных зубов создают место для неправильно расположенных зубов. С этой целью используют определенную форму лингвальной дуги, которая позволяет расширить зубной ряд в трансверсальном направлении и удлинить его за счет протрузии передних зубов. Применяют стопоры, которые располагают мезиальнее бре- і 285 ^ кетов на первых постоянных молярах на 1 мм. Дистальный конец проволоки подвязывают металлической лигатурой. При показаниях к расширению зубного ряда в области клыков, что требуется редко, используют расширяющие стопоры, которые располагают мезиальнее брекетов клыков. Изогнутый передний участок зубной дуги временно не вставляют в пазы брекетов. После удаления отдельных зубов по ортодон-тическим показаниям обычно применяют дугу из нержавеющей стали 0,16 х 0,22". Для устранения тесного положения резцов клыки перемещают дистально на место удаленных первых премоля-ров с помощью цепочки эластика, опираясь на первые или вторые постоянные моляры. Чтобы не произошел поворот по оси клыков, на их бре-кетах укрепляет металлическую лигатурную повязку. Для уменьшения силы трения используют обычный способ лигирования, а не способ двойной обвязки. Дистальное перемещение клыков при применении суперэластичной проволочной дуги из сплава Ni—Ti является отличительной особенностью ЕСО-терапии. Если клыки расположены вестибулярно вне зубной дуги, то в начале лечения лингвальная дуга не может быть вставлена в пазы брекетов. Следует постепенно приближать эти зубы к дуге с помощью эластичной цепочки, а затем вставить дугу в брекеты на клыках. Чтобы избежать вестибулярного отклонения резцов в процессе дистального перемещения клыков, подвязывают металлической лигатурой дис-тальные участки дуги. То же делают в процессе лечения дистоокклюзии после удаления первых премоляров с целью зубоальвеолярной компенсации. Чтобы предотвратить ротацию клыков при их дистальном перемещении, на их брекеты устанавливают металлические лигатуры (рис. 8.39). При поворотах по оси резцов их коррекция затруднена малыми расстояниями между лингваль-ными брекетами, в связи с чем используют ротационный эластик (лассо). Особенно эффективна одновременная ротация 2 рядом расположенных зубов, но в противоположных напрэвлениях. В случаях ротации отдельных зубов и неправильной их ангуляции важно обеспечить полное  Р   ис. 8.39. Связывание клыка и премоляра i таллической лигатурой и одновременное поль вание эластичным кольцомр  азмещение дуги в пазе брекетэ и фиксирова с помощью металлической лигатуры.При показаниях к повороту отдельных з по вертикальной оси и применении элэсти1 цепочки, которая охватывает повернутый ; вестибулярной поверхности, для предотвр; ния ее соскальзывания используют небол! количество композитного материала. С целью закрытия промежутков между зу( применяют их двойное лигирование и элас ную цепочку. Если ортодонтическое лечение проводят еле удаления отдельных зубов в качестве 2-й используют дугу 0,16 х 0,22" для перемеще передних зубов (от клыка до клыка), в кэче последней — дугу 0,175 х 0,175" (рис. 8.40, 8 ^ При лечении лингваль техникой в первые месяцы больные жалуютс рзздражение и травму языкэ во время рэзгов глотания, приема пищи. Многие из них испь вэют затруднения при произнесении отдель звуков речи, чаще шипящих. Этим пациег советуют читать вслух, записывать речь на J нитофоне, прослушивать свои записи и тре роваться в произнесении звуков. После удаления вторых премоляров или i вых постоянных моляров иногда возникает т] ма слизистой оболочки альвеолярного отроет их области. Чтобы устранить неприятные ощу ния и травму мягких тканей языка и щек, исп< зуют защитную пасту (Ortho Pack, Caulk Dent Barricaid), повязки и другие материалы. В процессе лечения иногда происходит резе ция корней отдельных зубов, что может быть условлено состоянием периодонтальных тка! 286 8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника    Рис. 8.40. Зубные ряды пациента:1 — до лечения (54 года), ретрузия резцов верхней и нижней челюстей, тесное расположение передних зубов; 23 и 37 зубы удалены по терапевтическим показаниям; 2— удалены 14 и 47 зубы, выполнена альвеолотомия в области 15, 16 и 17 зубов, применены лингвальная техника на верхних зубах, вестибулярная (эджуайз-техника) — на нижних, улучшена форма нижнего зубного ряда; 3 — после исправления положения верхних зубов укреплены ретейнер на резцах и клыках и бюгельный ретенционный протез на нижней челюсти; 4 — до лечения — глубокое резцовое перекрытие; 5-7— после лечения и протезирования   чрезмерной силой действия лингвальной техники. Чем меньше времени затрачивают на лечение, тем реже наблюдается резорбция корней.Пациенты должны посещать врача в начале лечения 1 раз в 2-3 нед., а затем 1 раз в 40 дней. Используют также съемную вестибулярную дугу на верхний зубной ряд, на дуге в области середины коронок клыков укрепляют крючки, концы которых отгибают мезиально; перед введением концов дуги в трубки, приклеенные к вестибулярной поверхности первых постоянных моляров, делают полукруглые изгибы-стопоры, чтобы передавать давление на моляры в дисталь-ном направлении. Дуга не должна прилегать к 287  Глава 8. рименение несъемной ортодонтической техники    Рис.8.41 . ОПТГ челюстей того же пациента (см. рис, 8.40): 7 — до лечения; 2— в процессе лечения (после хирургического вестибулярного перемещения зубоальве фрагмента верхней челюсти справа, включавшего второй премоляр, первый и второй моляры)   коронкам передних зубов и премолярам верхней челюсти. К вестибулярной поверхности первых постоянных моляров нижней челюсти приклеивают кнопки. Межчелюстную эластичную тягу осуществляют, натягивая эластичные кольца между крючками на вестибулярной дуге для верхней челюсти и кнопками на вестибулярной поверхности первых постоянных моляров нижней челюсти.Didie Ffflion (1986) не рекомендует использовать нёбную дугу, а также лицевую дугу с внеро-товой тягой для усиления анкоража моляров. ^ Для ретенции результатов лечения зубочелюстных аномалий используют несъемные ретейнеры для верхнего и нижнего зубных рядов. Их выполняют из проволоки Triple Flex сечением 0,175". В зависимости от начального расположения зубов и нарушений прикуса ретейнеры устанавливают: • от клыка одной половины зубного ряда до клы ка его другой половины, если было исправле но аномальное положение передних зубов без удаления отдельных зубов; от второго премоляра одной половины зубного ряда до второго премоляра другой его половины, если были удалены по ортодонтическим показаниям первые премоляры; • от первого постоянного моляра одной поло вины зубного ряда до первого постоянного моляра другой его половины, если ( лены по ортодонтическим показание премоляры или была устранена диз в переднем участке зубных рядов. Несъемный ретейнер может быть п] язычной поверхности зубов после егс ления непрямым или прямым способ следнем случае используют светоотве] композитный материал (рис. 8.42). Дли пользования несъемным ретейнером i лых — до 5 лет, после чего он может б нен на термопластическую каппу. ITpi приятных условиях в старшем возрасте пользование ретейнером в течение жи: Кроме несъемных ретейнеров при* съемные конструкции (рис. 8.43).  Рис. 8.42. Ретейнер, укрепленный на поверхности передних зубов верхней и/ челюсти 288  19.3-161 8.2. Несъемная дуговая лингвальная ортодонтическая техника Р   ис. 8.43. Съемные ретейнеры, укрепленные на верхней •> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям