В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
^ 1. Пугаев, А. В. Острый панкреатит / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. — М.: Профиль, 2007. — 335 с. 2. Савельев, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 264 с. 3. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner [et al.] // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 426–436. 4. Кармазановский, Г. Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г. Г. Кармазановский, В. Д. Федоров. — М.: Паганель, 2000. — 304 с. 5. Каган, И. И. Поджелудочная железа: микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия / И. И. Каган, Л. М. Железнов. — М.: Медицина, 2004. — 152 с. 6. Choe, K. A. Imaging in pancreatic infection / K. A. Choe // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2003. — Vol. 10, № 6. — P. 401–405. 7. Kim, D. H. Radiologic assessment of acute and chronic pancreatitis / D. H. Kim, P. J. Pickhardt // Surg. Clin. N. Am. — 2007. — Vol. 87. — P. 1341–1358. 8. Ковалев, В. А. Анализ текстуры трехмерных медицинских изображений / В. А. Ковалев. — Минск: Белорус. наука, 2008. — 263 с. 9. Acute pancreatitis: Prognostic value of CT / E. J. Balthazar [et al.] // Radiology. — 1985. — Vol. 156, № 3. — P. 767–772. 10. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis / E. J. Balthazar [et al.] // Radiology. — 1990. — Vol. 174. — P. 331–336. 11. Надточий, А. Г. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявления осложнений острого панкреатита / А. Г. Надточий, Б. С. Брискин, Г. С. Рыбаков // Мед. визуализация. — 2001. — № 1. — С. 23–30. 12. Вычисление объемных характеристик изображений компьютерной томографии / А. М. Недзьведь [и др.] // Искусственный интеллект. — 2009. — № 3. — С. 582–586. Поступила УДК ^ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ А. А. Лызиков Гомельский государственный медицинский университет Статья посвящена изучению острых флеботромбозов. Целью исследования явилось определение исходов заболевания в зависимости от локализации и протяженности окклюзии различных сегментов глубоких вен нижних конечностей с целью прогнозирования возможности хирургического изъятия венозных сегментов различной локализации. В исследование были включены больные в количестве 91 человека, находившиеся в отделении хирургии сосудов учреждения «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер» (ГОККД) за период 2004–2005 гг., в их числе было 54 мужчины и 37 женщин в возрасте от 17 до 88 лет. Флеботромбоз диагностировался на основании клинических данных с обязательным проведением ультразвукового дуплексного сканирования. Исследование носит смешанный характер: отбор больных для включения в группы осуществлялся ретроспективно, дальнейшие наблюдения носили проспективный характер. Изучали клиническую картину в зависимости от уровня окклюзии. Проанализировали демографический состав больных. В статье описаны исходы острых окклюзий через 6 месяцев. Также изучены результаты применения стандартных схем лечения. Ключевые слова: острый флеботромбоз, исходы лечения, стандартные схемы, демографический состав, уровни окклюзии. ^ FROM BLOOD FLOW: OUTCOMES AND PROGNOSIS A. A. Lyzikov Gomel State Medical University The report is dedicated to the study of acute venous thrombosis. The aim of the research was to reveal the disease outcomes depending on the localization and length of occlusion of various segments of deep veins in lower extremities for determination of possibility of surgical harvesting of the veins. 91 patients treated at Gomel vascular surgery department from 2004 to 2005 were examined. There were 54 man and 37 woman aged from 17 to 88 years. The acute venous thrombosis has been diagnosed basing on clinical manifestations and essential ultrasonic control. The research is mixed in its character: patients selection was performed on retrospective basis and further observations were prospective. The clinical pattern of the disease was studied depending on occlusion level. Demographic characteristics were analyzed. In the article thtre is a description of the outcomes of acute occlusions after a half of year. Results of standard treatment are revealed. ^ acute venous thrombosis, treatment outcome, standard treatment, demographic pattern, occlusion level. Введение Патология венозного русла является наиболее часто встречающейся в практике сосудистого хирурга. Подавляющее большинство таких больных страдает поражением сосудов системы нижней полой вены. В этом бассейне, в свою очередь, максимальной распространенностью обладают поражения поверхностных вен. Наиболее частой патологией является варикозная болезнь. Однако при современном уровне развития медицинских знаний варикозную болезнь можно в большинстве случаев лечить на уровне компенсированного процесса. Таким образом, поражения поверхностных вен нижних конечностей в настоящее время являют собой проблему больше косметического и функционального характера, чем источника инвалидности. Другая картина складывается при поражении глубокого венозного русла нижних конечностей. Такие заболевания, как тромбозы глубоких вен нижних конечностей обладают рядом весьма неприятных особенностей: им свойственна низкая диагностическая достоверность — по разным источникам на уровне 60 %; они являются основной причиной тромбоэмболических окклюзий легочных артерий [1]; сопровождаются неполной реканализацией, что, в свою очередь, является причиной развития постфлебитического синдрома в различных клинических формах и степени функциональной компенсации [2]. Таким образом, тромботические окклюзии глубокого венозного русла нижних конечностей являются серьезной причиной инвалидности и даже смертности. Традиционно больные с острым флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей разделяются на две группы: с проксимальным тромбозом и дистальным флеботромбозом (голени). Проксимальный флеботромбоз, поражающий вены от подколенной и выше, связан с более чем трехкратно высоким риском ТЭЛА, чем при дистальном поражении [1]. Поскольку флеботромбоз глубоких вен обычно поражает сосуды на их протяжении, то возможно предположить, что последствия перенесенного заболевания могут зависеть не только от уровня, но и от протяженности поражения. Таким образом, больные с тромбозом подколенной вены и протяженностью окклюзии 2–4 см могут рассчитывать на благоприятное течение заболевания, тогда как пациенты с феморальным или илеофеморальным тромбозом, распространяющимся от колена до уровня паховой связки или выше, могут иметь худший прогноз [3, 4, 5]. Исходя из этой информации, представляется логичным предпринять попытку прогнозирования вероятности развития и степени выраженности постфлебитического синдрома после перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от уровня и протяженности поражения. Острый флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей является многофакторным заболеванием [7]. Поскольку основной целью исследования явилось определение исходов заболевания в зависимости от локализации и протяженности окклюзии различных сегментов глубоких вен нижних конечностей с целью прогнозирования возможности хирургического изъятия венозных сегментов различной локализации, то актуальным являлось исключение из исследования факторов невенозного характера. Исходя из этой цели, ставились следующие задачи: ● обеспечить однородность исследуемых групп по половому и возрастному признакам; ● исключить возможное влияние выраженных факторов риска на развитие заболевания и его последствий; ● определить последствия развития острых тромботических окклюзий различных сегментов глубоких вен нижних конечностей. Материал и метод В исследование были включены больные в количестве 91 человека, находившиеся в отделении хирургии сосудов ГОККД за период 2004–2005 гг., в их числе было 54 мужчины и 37 женщин в возрасте от 17 до 88 лет. Флеботромбоз диагностировался на основании клинических данных с обязательным проведением ультразвукового дуплексного сканирования. Исследование носит смешанный характер: отбор больных для включения в группы осуществлялся ретроспективно, дальнейшие наблюдения носили проспективный характер. Выделяли следующие группы больных: По локализации: 1. Феморальный. 2. Илеофеморальный. 3. Голени. 4. Всей ноги. Илеофеморальным флеботромбозом считали вовлечение сегментов нижней полой вены, общей и наружной подвздошной вен, общей бедренной и глубокой вены бедра. Феморальным флеботромбозом считали поражение поверхностной бедренной вены. Флеботромбозом голени считали поражение подколенной, малоберцовой и задней большеберцовой вен. Флеботромбозом всей ноги считали тотальное поражение вышеуказанных сегментов. Поскольку отбор больных производился ретроспективно, не представилась возможность изначального точного топического деления больных. По распространенности выделяли: 1. Унилатеральный. 2. Билатеральный. Острым считали флеботромбоз давностью до семи суток от начала заболевания. Из исследования исключали больных: 1) с клинически массивными флеботромбозами (phlegmasia caerulea dolens, венозная ишемия нижней конечности); 2) подходящих для тромболитической терапии; 3) имеющих флоттирующие тромбы; 4) имеющих проявления тромбоэмболии легочных артерий; 5) с патологией систем гемостаза; 6) беременных. Для оценки отдаленных последствий использовали клинические и ультразвуковые критерии. Клиническими служили критерии NA ISCVS/SVS [6] с разделением по классам: Класс 0 — никаких проявлений. Класс 1 — телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз. Класс 2 — варикозные вены. Класс 3 — отек без кожных изменений. Класс 4 — гиперпигментация или липодеоматосклероз. Класс 5 — кожные изменения с зажившей язвой. Класс 6 — кожные изменения с открытой язвой. Для ультразвукового исследования глубоких вен нижних конечностей использовали аппарат Siemens G60S. Исследование производили в горизонтальном положении, для проксимальных сегментов использовали датчик 5 MHz и для дистальных сегментов — датчик 10 MHz. Все исследования производил один врач УЗД. Исследовались следующие сегменты: нижняя полая вена, наружная и общая подвздошные вены, общая бедренная вена, глубокая вена бедра, поверхностная вена бедра, подколенная вена, малоберцовая и задняя большеберцовая вены. Использовали В-режим и режим Доплера. Признаком клапанной несостоятельности считали ответ на пробу Вальсальвы и на внешнюю компрессию при наличии ретроградного кровотока более 2 секунд. Критерием для диагностики окклюзии являлось наличие эхопозитивного препятствия в просвете сосуда и отсутствие реакции на компрессию. Использовали следующие ультразвуковые критерии (по NA ISCVS/SVS) [6]: 1) наличие нового некомпрессируемого венозного сегмента; 2) более, чем на 4 мм увеличение вышележащей вены при изменении локализации предыдущего тромба; 3) увеличение протяженности непрокрашиваемого при УЗДС сегмента. Результаты и обсуждение Общая характеристика исследуемых больных приведена в таблице 1. Таблица 1 — Общая характеристика исследуемых больных
Группа больных с илеофеморальным флеботромбозом (ИФТ) включала 23 человека. Средний возраст составил 56,3 ± 17,2 лет. В этой группе было 14 (60,9 %) мужчин и 9 (39,1 %) женщин. Правостороннее поражение встречалось в 14 (60,9 %) случаях, в том числе у 9 (64,3 %) мужчин в возрасте 53,2 ± 21,2 лет и 5 (35,7 %) женщин в возрасте 55,6 ± 18,1 лет. Левостороннее поражение встречалось в 9 (39,1 %) случаях, в том числе у 5 (55,5 %) мужчин в возрасте 54,6 ± 15,6 лет и 4 (44,5 %) женщин в возрасте 66,3 ± 8,06 лет. Группа больных с феморальным флеботромбозом (ФФТ) включала 37 человек. Средний возраст составил 60,2 ± 14,9 лет. В этой группе было 23 (62 %) мужчины и 14 (38 %) женщин. Правостороннее поражение встречалось в 18 (48,6 %) случаях, в том числе у 11 (61,1 %) мужчин в возрасте 61,8 ± 13,2 лет и 7 (38,9 %) женщин в возрасте 53,9 ± 16,3 лет. Левостороннее поражение встречалось в 19 (51,4 %) случаях, в том числе у 13 (68,4 %) мужчин в возрасте 64,5 ± 12 лет и 6 (31,6 %) женщин в возрасте 58 ± 20,9 лет. Группа больных с флеботромбозом голени (ФГ) включала 26 человек. Средний возраст составил 51 ± 15,5 лет. В этой группе было 14 (54 %) мужчин и 12 (46 %) женщин. Правостороннее поражение встречалось в 17 (65,4 %) случаях, в том числе у 9 (52,9 %) мужчин в возрасте 56,1 ± 17,8 лет и 8 (47,1 %) женщин в возрасте 47,25 ± 11,87 лет. Левостороннее поражение встречалось в 9 (34,6 %) случаях, в том числе у 6 (66,6 %) мужчин в возрасте 46,8 ± 16,7 лет и 3 (33,3 %) женщин в возрасте 54,33 ± 18,82 лет. Группа больных с флеботромбозом всей ноги (ТФ) включала 5 человек. Средний возраст составил 66,1 ± 11,1 лет. В этой группе было 3 мужчин и 2 женщины. Правостороннее поражение встречалось в 3 случаях, левостороннее — в 2 случаях. Достоверных различий в качественном составе групп по возрастному признаку не выявлено. Отмечались следующие зависимости: 1. Наиболее часто в стационарном лечении нуждались больные с поражением глубоких вен бедра (40,66 %). 2. Больные наиболее молодого возраста подвержены поражению глубоких вен голени. 3. Илеофеморальные флеботромбозы и флеботромбозы голени чаще поражали правую конечность в отличие от феморального флеботромбоза. 4. Выраженных возрастных различий по заболеваемости острым илеофеморальным флеботромбозом у пациентов обоих полов нет. 5. Поражение глубоких вен бедра у женщин с увеличением возраста встречается реже, чем у мужчин. 6. Пик заболеваемости флеботромбозом голени у женщин приходится на 41–48 лет, у мужчин — на 57–64 года. ^ Клинические проявления выражались в наличии или отсутствии отека конечности (класс 3 или класс 0 соответственно). На этом этапе развития заболевания, учитывая малую длительность (до 3 суток) телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, варикозные вены, отек без кожных изменений, гиперпигментация или липодеоматосклероз, кожные изменения с зажившей язвой, кожные изменения с открытой язвой отсутствовали. Средний клинический класс при илеофеморальном флеботромбозе составил 2,23, причем у мужчин он был 2,14, у женщин — 2,33. Средний клинический класс при феморальном флеботромбозе составил 1,64, причем у мужчин он был 1,56, у женщин — 1,71. Средний клинический класс при флеботромбозе голени составил 1,96, причем у мужчин он был 1,92, у женщин — 2,00. Средний клинический класс при тотальном флеботромбозе составил 3,0, причем у мужчин и у женщин он был одинаков. При помощи критерия Уилкоксона выявили отсутствие различий в зависимости от пола и возраста (W = 1,6, p = 0,1). Средний клинический класс при феморальном флеботромбозе был достоверно ниже, чем при поражениях других локализаций (p = 0,048, F = 4,3). ^ В изучаемых группах проводилось консервативное лечение, которое включало следующие направления: ● компрессионную терапию; ● венотоники; ● антиагреганты; ● препараты, улучшающие микроциркуляцию; ● антикоагулянты. Компрессионная терапия, венотоники и таблетированные формы антиагрегантов применялись у всех больных, или в 100 % случаев. Средства, улучшающие микроциркуляцию, были представлены реополиглюкином и применялись следующим образом: ● при илеофеморальном флеботромбозе — в 73,9 % случаев; ● при феморальном флеботромбозе — в 85,2 % случаев; ● при флеботромбозе голени — в 80,8 % случаев; ● при флеботромбозе ноги — в 100 % случаев. Частота назначения реополиглюкина достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –15,5, p = 0,0005. Пентоксифиллин применяли: ● при илеофеморальном флеботромбозе — в 52,1 % случаев; ● при феморальном флеботромбозе — в 56,7 % случаев; ● при флеботромбозе голени — в 50 % случаев; ● при флеботромбозе ноги — в 40 % случаев. Частота назначения пентоксифиллина достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –12,4, p = 0,011. Мочегонные применяли: ● при илеофеморальном флеботромбозе — в 13 % случаев; ● при феморальном флеботромбозе — в 10,8 % случаев; ● при флеботромбозе ноги — в 80 % случаев; ● при флеботромбозе голени мочегонные не применяли. Назначение мочегонных не зависело от клинического класса заболевания: t = –1,32, p = 0,273. Гепарин применяли под контролем АЧТВ: ● при илеофеморальном флеботромбозе — в 34,8 % случаев; ● при феморальном флеботромбозе — в 24,3 % случаев; ● при флеботромбозе голени — в 7,7 % случаев; ● при флеботромбозе ноги — в 40 % случаев. Частота назначения гепарина не зависела от клинического класса заболевания: t = –3,5, p = 0,023 при уровне значимости p < 0,05. При илеофеморальном флеботромбозе гепаринсодержащие мази местно применяли в 60,9 % случаев. Гепаринсодержащие мази применяли: ● при феморальном флеботромбозе — в 64,9 % случаев; ● при флеботромбозе голени — в 53,8 % случаев; ● при флеботромбозе ноги — в 60 % случаев. Частота назначения гепаринсодержащих мазей достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –24,4, p = 0,002. ^ Группа больных с ИФТ включала 23 человека. Класс 0 встречался в 8,7 %. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 34,8 % случаев, класс 3 — 13 %, класс 4 — 39,1 %, класс 5 — 4,3 % случаев. Класс 6 не встречался. Группа больных с ФФТ включала 37 человек. Класс 0 встречался в 37,7 %. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 5,4 % случаев, класс 3 — 54 %, класс 4 — 2,7 %. Классы 5 и 6 не встречались. Группа больных с ФГ включала 26 человек. Класс 0 встречался в 7,7%. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 23,1 % случаев, класс 3 — 46,1 %, класс 4 — 23,1 %. Классы 5 и 6 не встречались. Группа больных с тотальным поражением состояла из 5 человек. Из них классы 1–3 не встречались, класс 4 составил 20 %, класс 5 — 60 % и класс 6 — 20 % всех случаев в этой группе. Выводы 1. Наиболее часто в стационарном лечении нуждались больные с поражением глубоких вен бедра (40,66 %). 2. Больные наиболее молодого возраста подвержены поражению глубоких вен голени. 3. Пик заболеваемости флеботромбозом голени у женщин приходится на 41–48 лет, у мужчин — на 57–64 года. 4. Применение гепарина хотя и выполнялось, но не оказывало воздействия на лабораторные показатели. 5. При развитии заболевания клинические проявления при феморальном флеботромбозе наименее выражены (p = 0,048). 6. Через 6 месяцев наиболее тяжелые последствия наблюдались при тотальном флеботромбозе. 7. Через 6 месяцев последствия илеофеморального флеботромбоза и флеботромбоза голени были схожими. 8. Через 6 месяцев наименее тяжелые последствия наблюдались при феморальном флеботромбозе (p = 0,048, F = 4,3). 9. Выключение из кровотока глубоких вен на бедре представляется наиболее безопасным. ^ 1. Haanson, P. O. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis / P. O. Haanson, J. Sorbo, H. Eriksson // Arch. Int. med. — 2000. — Vol. 160. — P. 769–774. 2. The long-term clinical course of acute deep vein thrombosis / P. Prandoni [et al.] // Ann. Int. Med. — 1996. — Vol. 155. — P. 1–7. 3. Fibrinogen adsorption — a new treatment option for venous leg ulcer? / M. Stucker [et al.] // Vasa. — 2003. — Vol. 32, № 3. — P. 173–177. 4. Need for long-term anticoagulant treatment of symptomatic calf vein thrombosis / C. I. Lagerstedt [et al.] // Lancet. — 2005. — № 2. — Р. 515–518. 5. Haemostatic factors and risk of varicose veins and chronic venous insufficiency: Edinburgh Vein Study / A. J. Lee [et al.] // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2000. — Vol. 11, № 8. — P.775–781. 6. Porter, J. M. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standarts in chronic venous disease: an update / J. M. Porter, G. L. Moneta // J. Vasc.Surg. — 1995. — № 21. — Р. 635–645. 7. Флебология: рук-во для врачей / В. С. Савельев [и др.]; под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с. Поступила УДК 616.5–002.34:615.37 ^ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ФУРУНКУЛЕЗОМ А. В. Гомоляко, И. А. Новикова, А. П. Саливончик ^ Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель Проведена оценка значимости иммунологических показателей при прогнозировании эффективности иммуномодулирующего лечения у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом. Установлено, что предиктором благоприятного прогноза является снижение значений стимулированной продукции NO при нормальных показателях базального НСТ-теста и неизмененном содержании CD3+16/56+-клеток. Предикторами неблагоприятного прогноза эффективности являются повышение значений базального НСТ-теста, снижение количества CD3+16/56+-лимфоцитов и способности нейтрофилов к стимулированной продукции NO. Ключевые слова: хронический рецидивирующий фурункулез, иммунограмма, прогноз. ^ IMMUNOMODULATING THERAPY EFFECTIVENESS IN PATIENTS WITH CHRONIC RECURRENT FURUNCULOSIS A. V. Gomoliako, I. A. Novikova, A. P. Salivonchyk Gomel State Medical University Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel The significance of immunogram indices for prediction of immunomodulating therapy effectiveness in patients with chronic recurrent furunculosis has been evaluated. It has been ascertained that the predictors of favorable prognosis are a decrease of stimulated NO production levels at normal levels of basal NBT-test and unchanged concentration of CD3+16/56+-cells. The predictors of unfavorable prognosis of effectiveness are an increase of basal NBT-test levels, decrease of CD3+16/56+-lymphocytes concentration and of neutrophils ability for stimulated NO production. ^ chronic recurrent furunculosis, immunogram indices, prognosis. Введение Хронический рецидивирующий фурункулез (ХРФ) является одной из наиболее часто встречающихся форм пиодермии и характеризуется длительными, вялотекущими обострениями, толерантными к антибактериальной терапии [1]. Временная потеря трудоспособности больными и склонность к непрерывному рецидивированию ставят ХРФ в ранг социально значимой патологии. В развитии и прогрессировании ХРФ важнейшее значение имеет нарушение нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы, то есть ХРФ является клиническим проявлением вторичной иммунной недостаточности. Поэтому в комплекс лечения больных ХРФ рекомендуется включать иммуномодулирующие препараты [1–3]. В частности, используются такие иммуномодуляторы, как ликопид и полиоксидоний. Данные синтетические препараты способны стимулировать функциональную активность фагоцитов за счет активации синтеза цитокинов, усиливать пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышать синтез специфических антител [4, 5]. Однако у части больных ХРФ какого-либо клинического улучшения состояния даже на фоне иммуномодулирующей терапии достигнуть не удается. Известно, что иммунокоррекция должна проводиться под контролем иммунограммы [2]. Стандартная иммунограмма включает такие показатели, как содержание CD3+, CD3+4+, CD3+8+, CD19+, CD3-16/56+-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), спонтанный и стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТб, НСТс), фагоцитарный индекс (ФИ). Однако исследования показали, что стандартная иммунограмма часто не изменена у больных ХРФ и не имеет положительной динамики в процессе иммунокоррекции, что значительно снижает ее информативность для контроля эффективности терапии [2, 6]. В предыдущих работах мы показали, что повышение клинической значимости иммунограммы может быть достигнуто за счет включения в перечень показателей так называемых «минорных» субпопуляций (CD3+16/56+, CD3+4+25+-клетки) [7, 8, 9], а также тестов оценки спонтанной и стимулированной NO-продуцирующей активности нейтрофилов (NOб, NOс) [10, 11]. Цель работы Оценить значимость показателей расширенной иммунограммы в оценке прогноза эффективности иммуномодулирующего лечения у больных ХРФ. Материалы и методы Под наблюдением находились 72 больных ХРФ в стадии ремиссии заболевания (21 мужчина и 51 женщина в возрасте от 18 до 48 лет). Продолжительность заболевания составляла от 2 до 10 лет с частотой рецидивирования 8 и более раз в год. У 49 обследованных лиц отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение заболевания. Пациенты ранее неоднократно получали консервативное (антибактериальные препараты) либо оперативное (вскрытие фурункулов) лечение, однако в связи с неэффективностью мероприятий были направлены в ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (г. Гомель) для проведения иммунокорригирующей терапии. В качестве иммуномодулирующих препаратов применяли ликопид сублингвально по ¼ таблетки (10 мг) 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 5 недель или полиоксидоний ректально по 1 суппозиторию 6 мг 1 раз в сутки на ночь первые 3 дня ежедневно, а затем с интервалом 48 часов, 10 суппозиториев. Ранее пациенты иммуномодулирующего лечения не получали. Больных наблюдали амбулаторно в течение 6 месяцев после завершения курса иммунокоррекции, а затем катамнестически было выделено 2 группы пациентов в зависимости от эффективности иммунокоррекции — с положительным эффектом лечения заболевания (n = 37, I группа) и отсутствием такового (n = 35, II группа). В группу больных с положительным эффектом включили лиц, у которых после курса иммунокоррекции отмечалось абортивное течение, быстрая регрессия имеющихся фурункулов; укорочение цикла развития последующих фурункулов; переход фурункулеза в остиофолликулит; исчезновение интоксикационного и болевого синдрома при последующих обострениях; удлинение сроков ремиссии по сравнению с исходной не менее, чем в два раза. Сюда же включили пациентов, у которых длительная ремиссия наступила после ряда быстро купирующихся обострений в ответ на прием ликопида. В остальных случаях пациентов относили к группе с отрицательным эффектом лечения заболевания. Различий между группами по полу, возрасту, давности ХРФ, наличию сопутствующих воспалительных заболеваний не было. Лабораторное иммунологическое обследование проводилось при поступлении больного в отделение до назначения медикаментозной терапии, а у 12 пациентов — и после завершения курса иммунокоррекции (через 10–14 дней). Определяли абсолютное (абс.) и относительное (%) содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюориметрии [12]; IgA, IgM, IgG в сыворотке крови иммунотурбидиметрически [13]; ЦИК в сыворотке методом преципитации полиэтиленгликолем [14]; поглотительную активность нейтрофилов в реакции фагоцитоза S. aureus; супероксид-анион-продуцирующую функцию нейтрофилов в реакции базального и стимулированного S. aureus теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТб, НСТс); базальную и стимулированную пирогеналом нитроксид-продуцирующую функцию лейкоцитов по накоплению нитрит-анионов в питательной среде клеточных культур в нашей модификации [10]. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет из числа доноров Гомельской областной станции переливания крови, а также сотрудники Центра и студенты, которые по данным анкетирования, опроса и лабораторного обследования (общий и биохимический анализ крови) не имели клинико-ла-бораторных признаков иммунологической недостаточности и сопутствующих заболеваний. Различий по поло-возрастным показателям между контрольной группой и группой больных не выявлено. Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов ввиду отсутствия согласия данных с нормальным распределением. Результаты выражали в виде Me (25 %; 75 %), где Me — медиана, 25 % — нижний квартиль, 75 % — верхний квартиль. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Прогностическую значимость иммунологических показателей оценивали с помощью дискриминантного анализа [15]. Результаты и обсуждение Результаты иммунологического обследования больных ХРФ с различной эффективностью иммунокоррекции в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, исходные показатели иммунограмм пациентов с положительным эффектом иммунотерапии (I группа) характеризовались значимым повышением абсолютного количества CD3+ (рабс = 0,022) и CD3+HLA-DR+-лимфоцитов (р % = 0,044; рабс = 0,016), а также CD3+4+-клеток (рабс = 0,047) в сравнении с группой здоровых лиц. В тестах оценки функциональной активности нейтрофилов отмечалось снижение показателей NOс и ИСNO (соответственно, р = 0,002 и р < 0,001), НСТс (р = 0,001) и ИРР (р < 0,001), а также повышение НСТб (р = 0,005). У больных с отсутствием эффекта лечения (II группа) отмечалось значимое снижение числа CD3+16/56+-лимфоцитов (р% < 0,001; рабс = 0,001) и содержания IgM (р=0,003). Также выявлено снижение NOс (р = 0,034), ИСNO (р < 0,001), ФИ (р = 0,007) и ИРР (р = 0,001), повышение значений НСТб (р < 0,001) относительно здоровых лиц. При сравнении показателей больных I и II групп установлены значимые отличия по содержанию CD3+HLA-DR+-лимфоцитов (р% = 0,037; рабс = 0,049), CD3+16/56+-клеток (рабс = 0,041), а также НСТб и НСТс (р = 0,020). Таким образом, сравнительный анализ иммунограмм у больных ХРФ с различной чувствительностью к иммунокорригирующей терапии позволил выявить значимые различия по содержанию клеток минорных субпопуляций CD3+HLA-DR+, CD3+16/56+ и значениям НСТ-теста. Поэтому мы предположили, что данные показатели иммунограмм могут иметь предиктивное значение в оценке эффективности иммуномодулирующей терапии при фурункулезе. Таблица 1 — Исходные иммунологические показатели больных ХРФ с различным эффектом иммуномодулирующей терапии
Примечание. Данные представлены в виде Ме (25 %; 75 %); ■ различие значимо в сравнении с группой здоровых лиц; * различие значимо в сравнении с аналогичным показателем I группы. Для проверки этого предположения мы провели пошаговый дискриминантный анализ показателей иммунограмм больных ХРФ. Как известно, данный анализ путем пошагового включения показателей в модель определяет те из них, которые вносят наибольший вклад в дискриминацию между заранее заданными группами и создают формальное правило отнесения нового пациента к той или иной ранее изученной группе [15]. Таким образом, этот метод может быть применен для решения задач прогнозирования эффективности лечения, а также для выявления наиболее информативных параметров иммунограмм, идентифицирующих две группы больных. Мы провели пошаговое включение в модель тех показателей иммунограмм, по которым имелись различия между группами с различной чувствительностью к иммунотерапии (таблица 1), а также показателей, измененных относительно группы здоровых лиц (тесты функциональной активности нейтрофилов, относительное содержание CD3+HLA-DR+, CD3+16/56+-клеток, а также IgM). Соотношение числа иммунологических показателей к количеству обследованных больных составило 7,0. Результаты дискриминантного анализа представлены в таблице 2. Как видно из данных таблицы 2, в конечную модель вошли 6 показателей иммунограмм, из них лишь 3 — значимо дифференцируют две анализируемые группы по прогнозу эффективности лечения: НСТб, CD3+16/56+, NOс. Общий процент корректно классифицированных наблюдений составил 70 %. Следует отметить, что включение в модель других показателей субпопуляционного состава лимфоцитов никак не влияло на результаты анализа. Как известно, в дискриминантном анализе F-критерий показателя указывает на его статистическую значимость при дискриминировании двух групп и является мерой вклада отдельного показателя в предсказании членства в группе [15]. Поэтому мы использовали F-критерий для выбора показателей иммунограммы, наиболее информативных прогностически. Такими показателями были НСТб, CD3+16/56+, IgM и NOс (перечислены в порядке убывания значимости в дискриминации), которые можно расценивать, как комплекс тестов, высокоинформативных для осуществления прогноза эффективности лечения ХРФ. Таблица 2 — Итоги дискриминантного анализа иммунологических показателей больных ХРФ в зависимости от эффективности лечения заболевания
Таким образом, зная характер изменений центральных значений показателей иммунограмм у больных с различной эффективностью иммунотерапии и учитывая значимость дискриминирующих показателей, можно считать исходным лабораторным признаком благоприятного прогноза иммунокоррекции снижение значений NOс при нормальных значениях НСТб и CD3+16/56+-клеток, а критериями неблагоприятного прогноза эффективности — повышение НСТб, снижение количества CD3+16/56+-лимфо-цитов и значений NOc. Согласно рекомендациям Лебедева К. А., эффект иммуномодулирующей терапии должен контролироваться исследованием показателей иммунного статуса в динамике лечения [2]. Поэтому далее мы провели сравнительный анализ установленных нами предиктивных показателей иммунограмм до и через 10–14 дней после завершения курса иммунокоррекции у 12 больных ХРФ в стадии ремиссии. Группа включала 3 мужчин, 9 женщин, средний возраст — 37 лет, с давностью заболевания 1–7 лет при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания. При этом не было выявлено значимых различий между данными первичного и повторного обследования пациентов (критерий Вилкоксона). Это свидетельствует о том, что прогностически ценные показатели иммунограмм не изменяются при иммунокоррекции, следовательно, прогнозирование эффективности может проводиться и для больных, ранее принимавших иммуномодулирующие препараты. Выводы 1. Иммунограммы больных ХРФ с положительным эффектом и отсутствием эффекта иммуномодулирующего лечения исходно отличались по относительному и абсолютному числу CD3+HLA-DR+-клеток, абсолютному количеству CD3+16/56+-лимфоцитов, значениям базального и стимулированного НСТ-теста. 2. Для прогноза эффективности иммуномодулирующего лечения предикативную значимость имеют следующие показатели иммунограмм: базальный НСТ-тест, относительное количество CD3+16/56+-лимфоцитов, содержание IgM и уровень стимулированной продукции NO. 3. Исходным лабораторным признаком благоприятного прогноза иммуномодулирующего лечения ХРФ является снижение значений стимулированной продукции NO при нормальных показателях базального НСТ-теста и неизмененном содержании CD3+16/56+-клеток. Признаками неблагоприятного прогноза эффективности лечения являются повышение значений базального НСТ-теста, снижение количества CD3+16/56+-лимфоцитов и способности нейтрофилов к стимулированной продукции NO. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям