В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
У пациентов с ХГС качество жизни страдает умеренно. Большинство показателей по шкалам опросника были ниже, чем в контрольной группе, однако статистически значимое снижение показано лишь для двух шкал: физическое функционирование (PF) и общее здоровье (GH), а также интегральный показатель физического благополучия (ФБ). У пациентов с циррозом печени отмечается статистически значимое снижение всех показателей как в сравнении с группой контроля, так и при сравнении с группой ХГС (р < 0,01). Проведено сравнение показателей качества жизни раздельно у мужчин и женщин. Результаты представлены в таблице 2. Таблица 2 — Показатели качества жизни у больных ХГС и ЦПС мужчин и женщин
* р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы. У женщин по сравнению с мужчинами были ниже все показатели физического и психического здоровья (за исключением общего здоровья и социального функционирования). Данные различия нельзя объяснить преобладанием среди женщин пациенток с ЦПС, т. к. доля пациентов с ЦП среди женщин (27,4 %) и среди мужчин (25,9 %) статистически значимо не отличалась (χ2 = 0,06, р = 0,81). У мужчин снижаются показатели только физического компонента здоровья, а женщины оценивали свое качество жизни ниже и в физическом, и в психологическом плане. Далее сравнивались показатели качества жизни в зависимости от времени с момента инфицирования. Год инфицирования считался как начало употребления наркотиков; гемотрансфузии, или иные массивные инвазивные вмешательства; при выражении времени возможного инфицирования в виде диапазона за год инфицирования считалась середина диапазона. Из анализа исключены пациенты с циррозом печени. У 143 пациентов с ХГС было возможно определить стаж HCV-инфекции, они были разделены на 2 группы: стаж болезни до 10 лет включительно (n = 57) и более 10 лет (n = 86). Результаты сравнения приведены в таблице 3. Таблица 3 — Показатели качества жизни у больных ХГС в зависимости от сроков с момента инфицирования
* р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы. При небольших сроках от момента инфицирования (до 10 лет) показатели качества жизни практически не отличаются от контроля (за исключением более низких значений уровня общего здоровья у больных ХГС, р = 0,04). У лиц, инфицированных более 10 лет назад, снижаются показатели физического здоровья (физическое функционирование (р = 0,022), телесная боль (р = 0,044) и общее здоровье (р < 0,001)), а также показатель физического благополучия (р = 0,006) по сравнению с контрольной группой. Различия в шкалах качества жизни между лицами с меньшими и большими сроками с момента инфицирования не выявлены (р > 0,06). При детальном анализе установлено, что в группе пациентов со стажем инфекции до 10 лет было несколько меньше женщин (30 %), чем среди лиц со стажем 10 лет и более (57 %), различия статистически не значимы (χ2 = 2,54, р = 0,111). Как и следовало ожидать, в группе пациентов с меньшим стажем инфекции медиана возраста 30 (27–37) лет, а среди лиц с большим стажем инфекции преобладали лица более старшего возраста: 41 (36–51) год, различия статистически значимы (p < 0,001, тест Манна-Уитни). Можно считать, что снижение показателей физического здоровья у лиц с большим стажем инфекции отражает их более старший возраст и накопление сопутствующей патологии. Проведено сравнение показателей качества жизни у больных ХГС в зависимости от уровней АЛТ как основного суррогатного маркера активности процесса. Из исследования были исключены пациенты с циррозом печени, т.к. они имеют сниженные показатели качества жизни (таблица 1) и зачастую нормальный уровень АЛТ. Пациенты с ХГС разделены на две группы: в одной уровни АЛТ не превышают 1,5 верхних границы нормы (n = 42), в другой — свыше 1,5 норм АЛТ (n = 122). При сравнении всех показателей значимых различий выявлено не было (p > 0,06), т. е. у больных ХГС с нормальными и повышенными уровнями АЛТ показатели качества жизни не различаются. Проведен корреляционный анализ по Спирмену значений АЛТ и показателей шкал КЖ. Статистически значимых корреляций не было выявлено (p > 0,37). В группе пациентов с ХГС и ЦПС имелись лица с алкогольной зависимостью либо с выраженным злоупотреблением алкоголем (n = 48, 40 мужчин и 8 женщин). Группой контроля являлись 114 пациентов без пристрастия к алкоголю (53 мужчины и 61 женщина). Имеются явные несоответствия по полу в исследуемых группах (χ2 = 18,75, р < 0,001). Поэтому показатели качества жизни сравнивались в группах больных в соответствии с их полом. Так, результаты анализа КЖ у мужчин в зависимости от наличия злоупотребления алкоголем представлены на рисунке 1.  ^ в зависимости от наличия злоупотребления алкоголем У мужчин, злоупотребляющих алкоголем, показатели КЖ по всем шкалам были ниже, чем у непьющих. Статистически значимые различия выявлены при сравнении телесной боли (р = 0,001), общего здоровья (р = 0,009), социального функционирования (р = 0,041), психического здоровья (р = 0,011) и интегрального показателя душевного благополучия (р = 0,019), тогда как показатель физического благополучия не различался в обеих группах (р = 0,507). У женщин отмечена та же тенденция в изменении показателей КЖ, однако из-за малого количества наблюдений в группе женщин, злоупотребляющих алкоголем (n = 8), статистически значимые различия получены лишь для значений ДБ (р = 0,022), близкие к статистической значимости (0,05 < p < 0,1) значения эмоционального состояния (р = 0,064) и психического здоровья (р = 0,10). Таким образом, злоупотребление алкоголем, прежде всего, нарушает показатели психоэмоционального, а затем и физического здоровья. Показатели качества жизни сравнивались в динамике у одних и тех же пациентов, получающих интерферонотерапию (n = 21). Для сравнения использован тест Вилкоксона (таблица 4). Таблица 4 — Показатели качества жизни пациентов до получения интерферонотерапии и через 3 месяца лечения (n = 21)
Не было выявлено существенных различий у пациентов с ХГС в динамике интерферонотерапии (p > 0,05). Через 3 месяца не ответили на лечение только 4 пациента, поэтому сравнение динамики показателей КЖ в группах ответивших и не ответивших на интерферонотерапию пациентов не проводилось. В дальнейшем планируется сравнить КЖ, увеличив количество наблюдаемых пациентов, и использовать в качестве критерия эффективности терапии вирусологический ответ к концу лечения или стойкий вирусологический ответ. Заключение Повышение показателей качества жизни является одной из целей лечения пациента с хроническим заболеванием. У больных ХГС, особенно на ранних сроках развития болезни (до 10 лет с момента инфицирования), качество жизни в целом не отличается от контрольной группы, на более поздних сроках снижаются параметры физического здоровья. У пациентов с циррозом печени снижены показатели и физического, и эмоционального здоровья как по сравнению с контрольной группой, так и с пациентами с ХГС. Интересным является факт, что у мужчин снижаются показатели физического компонента здоровья, а женщины оценивали свое качество жизни ниже и в физическом, и в психологическом плане. Это следует учитывать при определении тактики лечения пациенток, проводя коррекцию психоэмоциональных нарушений. При стаже заболевания ХГС более 10 лет снижаются показатели физического компонента здоровья, вероятно, за счет более старшего возраста пациентов в этой группе. Уровень АЛТ как суррогатный маркер активности процесса не коррелирует с показателями качества жизни у пациентов с хроническим гепатитом С. Качество жизни у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, было ниже, чем у непьющих пациентов, в большей степени за счет психологического компонента здоровья. Не было выявлено существенных различий у пациентов с ХГС в динамике интерферонотерапии. Таким образом, изучение качества жизни у пациентов с ХГС помогает более правильно оценить состояние здоровья пациента и определить лечебную тактику. ^ 1. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. — М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. — 320 с. 2. Является ли репликация вируса гепатита С маркером степени активности инфекционного процесса? По данным полимеразной цепной реакции и морфологического анализа биопсий печени / Г. И. Непомнящих [и др.] // Бюллетень эксперимент. биологии и медицины. — 2003. — Т. 135, № 3. — С. 343–348. 3. Abdo, A. A. Hepatitis C and Poor Quality of Life: Is It The Virus or The Patient? / A. A. Abdo // Saudi J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, № 3. — P. 109–113. 4. Impaired health-related quality of life in patients with chronic hepatitis C and persistently normal aminotransferase levels / M. von Wagner [et al.] // J. Viral Hepatitis. — 2006. — Vol. 13. — P. 828–834. 5. The Impact of Diagnosis of Hepatitis C Virus on Quality of Life / A. J. Rodger [et al.] // Hepatology. — 1999. — Vol. 30. —P. 1299–1301. 6. Thein, H. H. Quality of life of women living with hepatitis C / H.-H. Thein, P. S. Haber, G. J. Dore // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2003. — Vol. 18. — P. 1329–1331. 7. Impact of Hepatitis C on Health Related Quality of Life: A Systematic Review and Quantitative Assessment / B. M. R. Spiegel [et al.] // Hepatology. — 2005. — Vol. 41. — P. 790–800. 8. Therapy expectations and physical comorbidity affect quality of life in chronic hepatitis C virus infection / G. Taliani [et al.] // J. Viral Hepatitis. — 2007. — Vol. 14. — P. 875–882. 9. Effect of interferon-α treatment of chronic hepatitis C on health-related quality of life / C. M. Hunt [et al.] // Digestive Diseases and Sciences. — 1997. – Vol. 42, № 12. — P. 2482–2486. 10. Inoue, Y. Medical economics — Hepatitis C virus infection and cost-effectiveness of Interferon therapy / Y. Inoue // Hepatology Research. — 2002. — Vol. 24. — P. 57–67. Поступила УДК 616.24-002-022-08 ^ ВЫЗВАННОЙ P. AERUGINOSA (обзор литературы) О. Л. Палковский, Л. И. Новогран, А. В. Шершнев Гомельский государственный медицинский университет Рогачевская центральная районная больница Микроорганизм Pseudomonas aeruginosa является частым возбудителем госпитальных инфекций, в первую очередь, в отделениях хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии. Проблема лечения такой инфекции состоит в чрезвычайно хорошей защите микроорганизма от действия антимикробных средств. В представленной обзорной статье рассматриваются как проблемы эпидемиологии синегнойной инфекции, так и вопросы повышения эффективности терапии, в первую очередь, нозокомиальных пневмоний, вызванных синегнойной палочкой. Ключевые слова: Pseudomonas aeruginosa, синегнойная инфекция, эффективность терапии, нозокомиальная пневмония. ^ OF NOSOCOMINAL PNEUMONIA CAUSED BY P. AERUGINOSA (literature review) O. L. Palkovsky, L. I. Novogran, A. V. Shershnev Gomel State Medical University Rogachiov Central Regional Hospital Micro-organism Pseudomonas aeruginosa is a frequent causal organism of hospital infections, first of all, surgical departments, resuscitation and intensive and care units. The problem of treatment of this infection consists in extreme defence of mechanism of micro-organism against antimicrobials. In an introduced review article both problems of epidemiology of blue pus infection and issues of the inerease of the therapy effectiveness, first of au, nosocomial pneumonias caused by blue pus bacillus, are considered. ^ Pseudomonas aeruginosa, pyocyanic infection, effectiveness of therapy, a nosocomial pneumonia. Распространенность синегнойной инфекции в ОРИТ Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные [1, 3, 4, 5], так и многоцентровые европейские исследования [1, 2, 6, 7, 8, 9] отмечают примерно одинаковую роль P. aeruginosa в качестве возбудителя госпитальных инфекций в ОРИТ, на долю которой приходится около 30 %. Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой разброс данных. Так, в исследовании NPRS [7] частота инфекций, связанных с синегнойной палочкой, в некоторых отделениях доходила до 53,9 %. Наиболее часто ^ выступает в качестве возбудителя госпитальной инфекции нижних дыхательных путей у пациентов, получающих искусственную респираторную поддержку. Аналогичные закономерности, за исключением ситуации с первичной бактериемией, прослеживались и в педиатрических ОРИТ, на что указывают результаты проспективного 6-летнего наблюдения (National Nosocomial Infection Surveillance), проводимого более чем в шестидесяти отделениях США [4, 8, 9]. В целом подробное рассмотрение результатов больших эпидемиологических исследований в отделениях интенсивной терапии позволяет сделать вывод, что частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии. X. Bertrand и соавт. [3] с помощью метода генотипирования штаммов P. aeruginosa, выделенных из прямой кишки, полости носа, трахеи и очагов инфекции, определяли пути колонизации синегнойной палочкой пациентов ОРИТ. Ими установлено, что в 51,4 % случаев колонизация больных была связана с перекрестным переносом из экзогенных источников, а другая часть приходилась на проникновение бактерий из эндогенных локусов. Путь перекрестного переноса оказался более распространенным в хирургических ОРИТ — 68,4%, а частота колонизации нарастала по мере увеличения длительности пребывания в отделении и была значительно выше в университетских госпиталях, служащих клинической базой для обучения студентов и резидентов. Однако позднее эта же группа исследователей показала, что на колонизацию из экзогенных источников приходилось уже только 8% [6]. Главным эндогенным резервуаром P. aeruginosa и источником последующей колонизации легких служили верхние дыхательные пути. В этом заключается существенное отличие от колонизации легких энтеробактериями, где роль главного резервуара играет желудочно-кишечный тракт, а в качестве основного механизма выступает феномен повторных микроаспираций. Микроорганизмы рода Pseudomonas относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бацилл. Они являются свободноживущими бактериями, чрезвычайно распространенными в окружающей среде, использующими в качестве источника энергии почти все природные органические соединения. Благодаря способности существовать во влажной среде псевдомонады контаминируют самые разнообразные растворы, в том числе и некоторые из дезинфектантов (фурацилин, риванол), а также медицинский инструментарий и оборудование, особенно в местах скопления жидкости. Облигатная аэробность этих микроорганизмов, имеющих мощную систему антиоксидантной защиты, делает их устойчивыми и к действию синглетного кислорода. Псевдомонады выделяют из раковин, кранов, посуды, респираторов, увлажнителей, влагосборников, кондиционеров. Следствием широкого распространения псевдомонад и в среде лечебных учреждений является колонизация ими слизистых и кожных покровов больных [1, 3]. Не только инфицированные, но колонизованные ^ пациенты, длительно пребывающие в отделении, служат важным экзогенным источником колонизации других больных и возможного последующего развития инфекции. Так, если через неделю пребывания в ОРИТ колонизовано/инфицировано 23,4 %, то через 2 нед. — уже 57,8 %. При этом на долю колонизации приходится до 74,2 % [6]. При проведении длительной ИВЛ к 8 суткам у 46 % больных регистрировалась колонизация нижних дыхательных путей синегнойной палочкой. Кроме того, оказалось, что часть пациентов (до 26,9 %) поступают в ОРИТ уже колонизованными синегнойной палочкой. Показано, что определенные ситуации повышают риск развития инфекций, вызванных P. aeruginosa: нахождение пациента в отделениях реанимации и интенсивной терапии, онкогематология; сопутствующая патология (муковисцидоз, бронхоэктазы, нейтропения, нозокомиальный менингит или абсцесс мозга после нейрохирургических операций), предварительный прием антибиотиков широкого спектра, глюкокортикоидов. Необходимо подчеркнуть, что ни возраст пациента, ни величина индексов тяжести состояния SAPS-II или APACHE-II, ни число органных дисфункций, ни число используемых антибиотиков самостоятельного влияния на этиологию пневмонии не оказывали. Определяющее значение имеет сочетание перечисленных факторов [5, 7, 8, 9]. ^ . Вследствие наличия большого количества факторов вирулентности у P. aeruginosа инфекции, вызываемые этим микроорганизмом, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными бактериями. Вместе с тем болезнетворность синегнойной палочки реализуется лишь при встрече с ослабленным организмом, не способным оказать адекватное сопротивление возбудителю [3, 5, 6, 8, 9]. Уникальность микроорганизму придают множественные механизмы устойчивости к антимикробным средствам (рисунок 1): — гиперпродукция хромосомных и плазмидных β-лактамаз; — снижение проницаемости клеточной стенки для антимикробных средств; — активное выведение лекарственного вещества из клетки; — изменение структуры мишени действия. Одним из важных факторов, определяющих спектр природной чувствительности (устойчивости) ^ к антибиотикам, является строение ее внешней мембраны. Основным компонентом внешней мембраны как и у других грамотрицательных микроорганизмов является липополисахаридный слой, практически не проницаемый для экзогенных гидрофильных веществ (моно- и дисахаридов, аминокислот, коротких пептидов), транспорт которых внутрь бактериальной клетки осуществляется через пориновые каналы. Они представляют собой воронкообразные белковые структуры (пориновые белки), встроенные в липополисахаридный слой.  ^ Гидрофильными свойствами обладают бета-лактамные антибиотки, мишенью действия которых являются пенициллинсвязывающие белки (ПСБ), локализованные в цитоплазматической мембране. Следовательно, для проявления активности беталактамным антибиотикам необходимо, преодолев внешнюю мембрану, попасть в периплазматическое пространство. Основным пориновым белком, ответственным за транспорт беталактамных антибиотиков через внешнюю мембрану, является OprF. Определенную роль играют также белки OprC, OprE, OprB. У P. aeruginosа описан своеобразный пориновый белок — OprD, который используется только для транспорта карбапенемов. На уровень активности беталактамных антибиотиков в отношении ^ оказывает влияние способность этого микроорганизма к синтезу индуцибельных хромосомных бета-лактамаз. Указанные ферменты относятся к классу С, они разрушают все беталактамы, кроме карбапенемов и некоторых цефалоспоринов IV поколения, их активность не подавляется такими ингибиторами, как сульбактам, клавуланат, тазобактам. Синтез ферментов начинается после контакта с аминопенициллинами, цефалоспоринами I–II поколений, карбапенемами. Карбоксипенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения являются слабыми индукторами, но чувствительны к гидролизу этим ферментом. Кроме хромосомных бета-лактамаз, у P. aeruginosа описаны многочисленные и разнообразные плазмидные бета-лактамазы, относящиеся к трем основным классам: А, D, и В. Ферменты различаются по своему субстратному профилю (способности разрушать те или иные беталактамы) и по чувствительности к ингибиторам. Для практики важны следующие моменты: бета-лактамазы класса А угнетаются ингибиторами, класса D — устойчивы к ингибиторам. И те, и другие не способны разрушать карбапенемные антибиотики. Устойчивость P. aeruginosа к беталактамным антибиотикам, связанная с продукцией бета-лактамаз класса А (угнетаемых ингибиторами), встречается не часто, вследствие этого защищенные пенициллины (например, пиперациллин/тазобактам) имеют лишь незначительные преимущества в сравнении с незащищенными. Бета-лактамазы класса В (так называемые металлоэнзимы) встречаются редко (описаны практически только в Японии), однако они обладают крайне неблагоприятным свойством — способностью гидролизовать карбапенемы. Имеется единичное сообщение о выделении у бета-лактамазы группы SHV, предположительно гидролизующей большинство беталактамов, включая меропенем, но не активной в отношении имипенема [5, 7, 8, 9]. Следующим механизмом резистентности является изменение структуры поринового канала (снижение проницаемости); активный выброс при участии белка OprM (efflux pump); модификация мишени действия ПСБ; резистентность к имипенему — изменение структуры поринового белка OprD. Этот механизм в большей степени поражает имипенем, чем меропенем, так как транспорт последнего может осуществляться и через другие пориновые белки. Именно высокой специфичностью белка OprD объясняются наблюдаемые на практике случаи избирательной устойчивости к имипенему при сохранении чувствительности к меропенему, а иногда и к другим беталактамам. Устойчивость P. aeruginosа к аминогликозидам определяется тремя механизмами: модификация участка связывания рибосом с антибиотиками, снижение транспорта внутрь бактериальной клетки (нарушение проницаемости внутренней или внешней мембраны), ферментативная инактивация антибиотиков. Инактивация аминогликозидных антибиотиков осуществляется путем модификации их молекулы тремя группами ферментов: ацетилтрансферазами, фосфотрансферазами и нуклеотидилтрансферазами (присоединяют остаток адениловой кислоты). Гены перечисленных ферментов локализованы на плазмидах. Достаточно часто штаммы P. aeruginosа могут продуцировать одновременно несколько ферментов. Вследствие этого, оценив чувствительность к некоторым из аминогликозидных антибиотиков, прогнозировать уровень чувствительности к другим невозможно. Продукция ферментов обычно приводит к высокому уровню устойчивости; незначительное снижение уровня чувствительности P. aeruginosа, как правило, связано с нарушением транспорта аминогликозидов внутрь бактериальной клетки. Устойчивость к фторхинолонам определяется механизмом активного выброса (эффлюкс-эффект). Не менее важным механизмом устойчивости к фторхинолонам является модификация мишеней действия этих препаратов. Мишенями действия хинолонов в бактериальной клетке являются два фермента, контролирующих пространственную организацию ДНК — ДНК-гираза (топоизомераза II) и топоизомераза IV. У грамотрицательных микроорганизмов основной мишенью является ДНК-гираза, а у грамположительных — топоизомераза IV [1, 6, 9]. Хинолоны ингибируют активность этих ферментов, связываясь с небольшим участком их молекул, называемым «хинолоновым карманом». При возникновении мутаций (аминокислотных замен) в области «хинолонового кармана» на его участке, обозначаемом как «область, детерминирующая устойчивость к хинолонам», сродство препаратов к ферментам снижается, величина МПК препарата в отношении микроорганизма возрастает, то есть проявляется резистентность. Единичные мутации сопровождаются незначительным повышением МПК; чем больше мутаций накапливается у штамма, тем выше его устойчивость. Вполне реальной является также комбинация нескольких механизмов резистентности, например: модификация чувствительной мишени и усиление активного выброса [7, 8]. Из антибиотиков других групп определенное клиническое значение в лечении инфекций, вызываемых ^ , может иметь полимиксин В. Механизм его действия связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма (действие по типу поверхностно-активных веществ). Достоверных случаев устойчивости P. aeruginosа к полимиксину В не описано [6, 9]. Резистентность ^ к антимикробным средствам По результатам многоцентровых международных исследований мониторинга резистентности в ОРИТ (SENTRY, MYSTIC) для P. aeruginosа получены результаты резистентности штаммов к основным антисинегнойным средствам: к цефтазидиму — 1244 % (в Гомельской области — до 43 %), к цефепиму — 355 %, к имипенему — 545 % (в ЛПУ Гомельской области — до 63 %), меропенему — 1,242 % (в Гомельской области — до 70 %), к амикацину — 0,533 % (в Гомельской области — до 83 %), к антисинегнойным пенициллинам — до 60 % (к тикарциллину/клавуланату в ЛПУ Гомельской области — до 87 %). В госпитале Национального Университета Тайваня в период с 1 января по 31 декабря 2003 г. у 37 пациентов выделена панрезистентная Pseudomonas aeruginosa (PDRPA), то есть резистентная ко всем доступным антимикробным препаратам с антисинегнойной активностью, включая антисинегнойные пенициллины, цефтазидим, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, аминогликозиды и фторхинолоны. У 19 пациентов (51,4 %) имелась инфекция, вызванная PDRPA, в том числе пневмония — у 17 пациентов. Среди пациентов с инфекциями, вызванными PDRPA, отмечалась повышенная летальность (73,7 %). Средняя продолжительность жизни после выделения PDRPA составляла 19 дней. Большинство умерших пациентов до выделения PDRPA получали несколько длительных курсов антимикробных препаратов с антисинегнойной активностью. ^ Современные принципы лечения тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций подразумевают незамедлительное назначение антибактериальной терапии сразу после установления диагноза такой инфекции (или даже при обоснованном подозрении на ее наличие), причем лечение следует начинать с эмпирической терапии высокими дозами антибактериальных препаратов с широким спектром активности, перекрывающим всех наиболее вероятных возбудителей инфекции с учетом возможной антибиотикорезистентности. К относительно новым, активно исследуемым подходам к лечению тяжелых инфекций относятся: назначение антибиотиков с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических характеристик; возможность использования монотерапии, а не комбинаций АБП; применение т. н. деэскалационной терапии на основании результатов микробиологического исследования; короткие курсы антибактериальной терапии [1, 4, 6]. ^ Рациональное использование антибактериальных препаратов подразумевает соблюдение баланса между обязательным назначением адекватной стартовой терапии с момента установления диагноза инфекции (или даже при подозрении на ее присутствие) и необходимостью избегать неоправданного применения антибиотиков, приводящего к возникновению и распространению антибиотикорезистентности. Деэскалационный подход соответствует обеим указанным выше потребностям. Деэскалация предусматривает назначение наиболее активного антибактериального препарата с широким спектром активности в качестве стартовой терапии с последующей заменой его на препарат более узкого спектра (по результатам микробиологического исследования), сокращением продолжительности антибактериальной терапии на основании клинических и микробиологических данных. Клинические исследования с применением деэскалационного подхода показали, что коррекцию схемы терапии с заменой стартового препарата на антибактериальный препарат с более узким спектром активности обычно удается провести примерно у трети пациентов (возможность деэскалации достоверно ниже при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, особенно неферментирующими бактериями, например, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.). При этом уровень смертности у пациентов с деэскалацией терапии оказался ниже, чем у больных, которым продолжали проводить первоначальную схему лечения (18 против 43 %; p < 0,05) [5, 6, 8]. ^ Принимая во внимание рост резистентности микроорганизмов и проблемы с разработкой и внедрением в практику принципиально новых антибиотиков, способных преодолевать различные механизмы лекарственной устойчивости возбудителей, особое значение имеет максимально эффективное использование имеющихся препаратов. Для этой цели применяют подход, основанный на знании взаимоотношения фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД) антибиотиков. Как известно, все антибактериальные средства по ФК/ФД параметрам можно разделить на две большие группы: 1) препараты, эффективность которых определяется отношением их уровня в очаге инфекции (пиковой концентрации (Cmax)) или площади под фармакокинетической кривой (AUC) к минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя (т. н. концентрационно-зависимые), — аминогликозиды и фторхинолоны; 2) антибиотики, эффективность которых зависит от времени поддержания их концентрации в очаге инфекции выше МПК причинного патогена (время-зависимые), — бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). На основании указанных особенностей ФД и ФК были разработаны новые подходы к дозированию антибиотиков при лечении тяжелых инфекций — максимально возможное увеличение дозы средств с концентрационно-зависимым действием (например, однократное введение всей суточной дозы аминогликозидов) и увеличение длительности воздействия время-зависимого средства путем пролонгированной или постоянной инфузии. Общепринятыми целевыми параметрами, обеспечивающими максимальную эффективность бактерицидного действия АБП, являются: для фторхинолонов — отношение ПФК к МПК > 125, для бета-лактамов — время поддержания концентрации в очаге инфекции выше МПК возбудителя на протяжении 60, 50 и 40 % интервала дозирования для пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов соответственно [6, 8]. ^ Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии (уровень доказательности А) [5, 6] представлены в таблице 1. При использовании для диагностики пневмонии «золотого» стандарта (лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз, рентгенологически выявляемый инфильтрат) возможны ошибки по вполне объективным причинам: лихорадка может отсутствовать более чем в 14 % случаев, особенно на фоне иммунодефицитных состояний, кашель характерен лишь в 65 % случаев, мокрота чаще появляется в период разрешения, лейкоцитоз связан с реактивностью иммунной системы, в 20 % случаев встречаются рентгеннегативные пневмонии, отрицательные результаты при бактериологическом исследовании мокроты встречаются в 3065 % всех случаев, проблема интерпретации результатов анализа мокроты — разграничение колонизации и инфекции. При назначении антибактериальных средств необходимо учитывать содержание общего белка в сыворотке крови, так как его снижение до 5055 г/л приведет к выраженному увеличению концентрации свободной (активной) фракции лекарственного вещества. Это чревато повышением риска побочных эффектов и проявлением токсичности даже при использовании стандартных терапевтических доз. В подобных случаях (чаще дис- и гипогаммаглобулинемиях) оправдана коррекция содержания белковых фракций и (или) снижение дозы лекарственного средства. Таблица 1 — Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии (уровень доказательности А)
Оценка эффективности антибактериальной терапии в условиях стационара проводят через 4872 ч (в тяжелых ситуациях возможно через 24 ч) от начала лечения. Быстрый ответ на антимикробную терапию — положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения инфильтрата через 12 дня лечения — больше свидетельствуют об остром химическом пневмоните. Возможные причины неоправданного увеличения длительности антибактериальной терапии [1, 5] (таблица 2). Таблица 2 — Причины увеличения длительности антибактериальной терапии
* у 3–15 % пациентов, принимающих антибактериальные средства; развивается на 6–8 сутки от начала терапии; 39–40 °С, относительная брадикардия; разрешается через 36–72 ч от отмены препарата. Выводы 1. Рациональная эмпирическая терапия нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, требует проведения микробиологических исследований, в т. ч. и резистентности госпитальных штаммов P. aeruginosа, в каждом учреждении здравоохранения, сталкивающимся с подобными проблемами. 2. К адекватной терапии можно отнести монотерапию карбапенемами, цефалоспоринами III поколения, комбинированную терапию (кроме карбапенемов) с аминогликозидами (при определенной чувствительности возбудителя ко всем антибиотикам). 3. Важно учитывать возможность развития избирательной устойчивости к имипенему, а также перекрестной устойчивости меропенема с другими β-лактамами и фторхинолонами. 4. Антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат) являются препаратами резерва (рационально использовать после определения чувствительности возбудителя). 5. Антибактериальные средства с потенциально высокой антисинегнойной активностью (полимиксин В, дорипинем, колистиметат натрия) или не используются широко в Республике Беларусь или не обладают на сегодняшний день преимуществами, доказанными рандомизированными клиническими исследованиями. </104> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям