В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
^ 1. Руднов, В. А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации / В. А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4, № 6. — С. 32–44. 2. Turner, P. J. The MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptubility Test Information Collection) programme / P. J. Turner // Int J. Antimicrob Chemother. — 1999. — № 13. — Р. 117–125. 3. Яковлев, С. В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие точки» резистентности / С. В. Яковлев // Хирургия. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 23–30. 4. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы / А.П.Зузова [и др.] // Пульмонология. — 2004. — Т. 6, № 1. — С. 17–26. 5. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А. Г. Чучалин [и др.] // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 12. — С. 28–34. 6. Руднов, В. А. Антибиотикотерапия госпитальных инфекций, вызванных P. Aeruginosa / В. А. Руднов // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 7. — С. 22–31. 7. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aerunosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Л. С. Страчунский [и др.] // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2003. — Т. 5, № 1. — С. 35–46. 8. Илюкевич, Г. В. Деэскалация – новый подход в антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций / Г. В. Илюкевич // Медицинские новости. — 2004. — № 2. — С. 3–10. 9. Илюкевич, Г. В. Синегнойная инфекция: в новый век со старой проблемой / Г. В. Илюкевич // Медицинские новости. — 2004. — № 12. — С. 3–9. Поступила УДК 616-058.86:616.9-058.86 ^ К ДИСПАНСЕРНОЙ ГРУППЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ С. С. Осочук, Г. Д. Коробов, О. А. Голюченко Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет Обследовано 25 эпизодически и 44 часто болеющих ребенка 3–7 лет в период отсутствия клинических признаков острой респираторной инфекции. Выявлено более высокое содержание кортизола, холестерола ЛПНП и более низкое содержание холестерола ЛПВП в группе часто болеющих детей. На основании математического анализа предложены клинико-лабораторные критерии отбора в диспансерную группу часто болеющих детей. Использование предлагаемых критериев даст возможность проведения ранней профилактики острых респираторных инфекций у детей 3–7 лет. Ключевые слова: часто болеющие дети, кортизол, холестерол, диспансеризация. ^ GROUP OF THE FREQUENTLY SUFFERING WITH RESPIRATORY INFECTIONS S. S. Оsоchuk, G. D. Korobov, O. A. Goliuchenko Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University 25 occasionally and 44 frequently sicu children aged from 3 to7 were examined in the period of the absence of clinical signs for acute respiratory infection. Higher content of cortisol, LDL cholesterol and lower maintenance of HDL cholesterol in group of the frequently sick ill children has been revealed. On the basis of the mathematical analysis clinical and laboratory criteria for labellino of children to the supervision group of the frequently suffering with respiratory infections have been suggested. The use of the suggested criteria will give a chance of the early prophylaxis of acute respiratory infections in children of 3–7. ^ сhildren who are frequently ill with respiratory infections, cortisol, cholesterol, prophylactic medical examination. Введение Несмотря на достижения в здравоохранении, высокий уровень заболеваемости детского населения острыми респираторными инфекциями (ОРИ) продолжает оставаться актуальным в Республике Беларусь [1, 2]. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что основная доля в структуре заболеваемости принадлежит группе часто болеющих детей (ЧБД). Работами школы академика В. Д. Белякова установлено, что именно они первыми включаются в эпидемический процесс гриппа, адено- и риновирусных инфекций, других острых инфекционных заболеваний, участвуя, таким образом, в отборе наиболее вирулентных штаммов возбудителя [3]. Поэтому лиц, предрасположенных к воздушно-капельным инфекциям, следует считать контингентом повышенного эпидемиологического риска. Ранняя изоляция и санация таких детей наряду с иммунизацией в организованных коллективах является наиболее действенным профилактическим мероприятием, позволяющим прерывать циркуляцию возбудителя в самом начале эпидемического подъема [4]. В свою очередь диспансеризация детей, предрасположенных к частым заболеваниям ОРИ, является основой индивидуальной профилактики их заболеваемости. До настоящего времени отбор детей для включения в группу часто болеющих проводится по критериям, разработанным В. Ю. Альбицким и А. А. Барановым, которые основаны на анализе частоты заболеваний ОРИ в течение года [5]. Такой подход хотя и является достаточно объективным, все же не обеспечивает выполнение принципа заблаговременности, поскольку не позволяет осуществить отбор детей в группу часто болеющих до их вовлечения в эпидемиологический процесс. Учитывая важность проблемы, многие исследования были посвящены поиску характерных для ЧБД изменений метаболизма [6, 7]. Однако полученные данные носят разноречивый характер. Проведенные нами исследования показали, что для часто болеющих детей характерно увеличение содержания кортизола разной степени выраженности в сочетании с изменениями липидтранспортной системы (ЛТС) крови, свойственными гиперкортицизму [8]. Учитывая широкий спектр действия глюкокортикоидов на обмен веществ и состояние иммунной системы [9], на наш взгляд, ключевым патогенетическим звеном в повышенной восприимчивости к ОРИ является увеличение продукции кортизола разной степени выраженности. Длительное, даже незначительное увеличение продукции глюкокортикоидов способно привести к изменениям в ЛТС, поддерживающим высокую активность синтеза кортизола и, таким образом, замыкающим порочный круг, в котором вторично, с различной степенью выраженности модифицируется состояние иммунной системы. До настоящего времени не определены границы изменений содержания кортизола и состояния ЛТС крови у клинически здоровых детей 3–7 лет, отнесенных к часто и эпизодически болеющим по критериям В. Ю. Альбицкого. В связи с этим целью настоящей работы было обследование здоровых детей 3–7 лет и обоснование клинико-лабо-раторных критериев отбора в группы часто или эпизодически болеющих. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Сформировать репрезентативные выборки часто и эпизодически болеющих детей в возрасте 3–7 лет. 2. Провести поперечные эпидемиологические исследования содержания кортизола и состояния ЛТС крови. 3. Разработать математические многофакторные модели зависимостей изученных параметров в группах часто и эпизодически болеющих детей. 4. Предложить и обосновать клинико-лабо-раторные критерии отнесения к группам часто и эпизодически болеющих детей. Материал и метод Исследование проводилось в выборке из числа организованных детей г. Витебска. В качестве критериев отбора (критерии включения) детей в выборку были приняты следующие признаки: 1. Выборка формировалась методом случайных чисел из детей в возрасте от 3 до 7 лет. 2. Стаж посещения детских дошкольных учреждений не менее одного месяца. 3. Период документированного наблюдения участковым педиатром не менее одного года. 4. Отсутствие любых хронических заболеваний. В группу эпизодически болеющих включены дети, болевшие ОРИ менее 4 раз за 12 предшествующих исследованию месяцев. В группу часто болеющих включены дети, у которых документально подтверждено 5 и более заболеваний ОРИ за тот же период. Критерием исключения из выборки явилось наличие острых воспалительных процессов за период менее 2 недель до обследования. Всего в исследование было отобрано 69 детей, из них 25 — эпизодически и 44 — часто болеющих. Кровь для анализа забирали в утренние часы (700–830 часов), не ранее, чем через 12 часов после последнего приема пищи и для образования сгустка выдерживали в холодильнике при температуре +4 °С. Сыворотку получали двукратным центрифугированием в рефрижераторной центрифуге РС-6 при скорости вращения ротора 1500 и 3000 оборотов в минуту. Полученную сыворотку расфасовывали в пластиковые пробирки и до обработки (2–4 недели) хранили в морозильной камере при температуре –60 °С. Содержание кортизола определяли с использованием радиоиммунных наборов УП «Хозрасчетное опытное производство Института биоорганической химии» НАН Беларуси. Концентрацию общего холестерола (ОХС), холестерола липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и триацилглицеридов (ТГ) определяли с использованием наборов фирмы Кормей-ДиАна (СП Беларусь-Польша). Содержание холестерола липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) рассчитывали по B. Rifting [9]. Содержание холестерола липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по разнице концентрации ОХС и суммы ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. Полученные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Хи-квадрат Пирсона. Расчетные значения обоих критериев свидетельствуют, что характер распределения всех параметров близок к нормальному. Это позволило в дальнейшем использовать как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа. Расчеты велись с помощью ППП «Statistica» 6.0, в частности, были использованы модули «основные статистики», «многомерные исследовательские методы — кластерный и дискриминантный анализы». Результаты и обсуждение Анализ полученных данных проводился в несколько этапов. На первом этапе сравнивались средние значения параметров и их стандартные ошибки в обеих группах наблюдения (таблица 1). Как видно из таблицы, достоверные отличия имели показатели ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, а также кортизола. Детальный анализ средних значений по группам наблюдения представлен в таблице 2. Таблица 1 — Оценка средних параметров изученных показателей в группах эпизодически и часто болеющих детей
Таблица 2 — Детальный анализ липидных фракций холестерина и кортизола в группах эпизодически и часто болеющих детей
Детальный анализ липидных фракций холестерина и кортизола в группах эпизодически и часто болеющих детей показал, что, несмотря на статистически достоверные различия, практически все параметры с учетом 50 % квартиля и отклонения в три сигмы (2,5–97,5 перцентиль) имели зоны перекрытия. Кроме того, при оценке индивидуальных значений установлена значительная вариабельность изученных показателей, причем в ряде случаев отклонения от средних у одних и тех же детей имели разные знаки. Это, в свою очередь, потребовало проведения многофакторного анализа. В качестве такового использован кластерный анализ по методу Варда с Манхэттенской метрикой [11]. Как в группе эпизодически, так и в группе часто болеющих детей четко выявляются три кластера (рисунок 1).  ^ и кортизола в сыворотке крови в группе эпизодически и часто болеющих детей (кластерный анализ) Наличие явно выраженной гетерогенности среди как эпизодически, так и часто болеющих детей не позволяют использовать критерии для классификации по указанным группам, основанные на попарном сравнении средних значений показателей липидтранспортной системы и кортизола, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблицах 3 и 4. Таблица 3 — Описательные статистики по кластерам в группе эпизодически болеющих детей
Таблица 4 — Описательные статистики по кластерам в группе часто болеющих детей
С целью выбора наиболее информативных и взаимодополняющих параметров на следующем этапе был проведен дискриминантный анализ. По его результатам удалось классифицировать с высокой степенью надежности 82,1 % исследуемых объектов (группа ЭБД — 73,3 %, группа ЧБД — 87,5 %). Статистическая ошибка расчетной модели оказалась значительно ниже требуемых 5 % и составила 0,007 при F-критерии 4,7371. В модель вошли такие параметры, как ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и кортизол (таблица 5). Другие показатели по значению лямбда Уилкса в модель не вошли, так как при их учете толерантность (насыщаемость модели) практически не увеличивалась. Таблица 5 — Статистическое обоснование классификационной модели разделения на группы ЭБД и ЧБД по параметрам липидтранспортной системы и кортизола
Классификационная функция при этом имела вид: ИПЧБД = 4,0356 × ХСЛПНП + 15,0623 × ХСЛПВП + 0,0247 × кортизол – 23,5522; ИПЭБД = 3,4036 × ХСЛПНП + 17,4452 × ХСЛПВП + 0,0195 × кортизол – 22,6992; где ИПЧБД и ИПЭБД — интегральные показатели для исследуемых групп. Отнесение детей к группе ЧБД проводится путем сравнения полученных значений интегральных значений кортизола, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП по формулам дискриминантного анализа. Пример расчета: Ребенок Г-к Саша, 5 лет, содержание ХСЛПНП = 2,3 ммоль/л, ХСЛПВП = 1,8 ммоль/л, кортизола = 331,4 нмоль/л. Интегральные показатели ЭБД > ЧБД (22,9056 > 21,294). Диагноз — группа эпизодически болеющих детей. Ребенок Н-ва Виолетта, 6 лет, содержание ХСЛПНП = 5,1 ммоль/л, ХСЛПВП = 1,0 ммоль/л, кортизола = 371,4 нмоль/л. Интегральные показатели ЭБД < ЧБД (19,34414 < 21,26749). Диагноз — группа часто болеющих детей. После получения формул дискриминантного анализа было проведено апостериорное перераспределение объектов по группам ЭБД и ЧБД. Те дети, которые по формулам дискриминантного анализа перешли в другую группу, были исключены из последующего этапа определения уровней информационно значимых показателей для расчета эталонных средних значений. Вновь полученные расчетные значения представлены в таблице 6. Таблица 6 — Критерии отнесения детей к группам эпизодически и часто болеющих по показателям содержания кортизола, ХС-ЛПВП и ХС –ЛПНП
Данная таблица может служить ориентиром для априорного отнесения детей к группе повышенного риска, при этом требуется, чтобы у них все показатели соответствовали одной из групп. При содержании ХС-ЛПНП в интервале 2,5÷3,1 ммоль/л и кортизола в интервале 472,8÷ 481,0 детей следует относить к группе повышенного риска по ОРИ и их необходимо обследовать повторно, но не ранее чем через 2 недели. Более точная классификация может быть проведена по вышеприведенным формулам дискриминантного анализа. Заключение Таким образом, математический анализ показателей метаболизма клинически здоровых детей, отнесенных по критериям В. Ю. Альбицкого к группам часто и эпизодически болеющих детей, позволяет сделать следующие выводы: 1. Часто болеющие дети в период отсутствия клинических признаков ОРИ отличаются от эпизодически болеющих более высоким содержанием кортизола, ХС-ЛПНП и более низким содержанием ХС-ЛПВП, что подтверждает возможность предлагаемой концепции патогенетического механизма повышенной восприимчивости к ОРИ у часто болеющих детей. 2. Оценка интегральных показателей, рассчитанных по формулам дискриминантного анализа и апостериорного перераспределения объектов по группам ЭБД и ЧБД на основе содержания кортизола, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, может быть использована для включения детей в диспансерную группу часто болеющих еще до заболевания, что даст возможность ранней профилактики ОРИ. 3. Предлагаемый метод также пригоден для мониторинга адекватности профилактических действий у детей в интерморбидный период, уже отнесенных к группе часто болеющих по критериям В. Ю. Альбицкого и А. А. Баранова. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям