В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.39 Mb.
|
|
^ 1. Макаров, О. В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О. В. Макаров, И. В. Бахарева, А. Н. Таранец // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 10–12.
Поступла 20.12.2008 УДК 618.232 ^ СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (обзор литературы) О. А. Будюхина Гомельский государственный медицинский университет В статье предоставлен обзор современных представлений о синдроме задержки развития плода. Приведена сравнительная оценка классификаций и унификация терминологического обозначения патологии, связанной с замедленным развитием и недостаточностью питания плода, изменением массо-ростовых показателей новорожденного. Представлены патогенетические аспекты плацентарной недостаточности и СЗРП. Ключевые слова: беременность, синдром задержки развития плода, плацентарная недостаточность. ^ CONTEMPORARY VISION OF THE PROBLEM (reference review) O. A. Budjuchina Gomel State Medical University In article the review of modern representations about an intrauterine growth retardation syndrome. The comparative estimation of classifications and unification of a terminological designation of the pathology connected to slowed down development and insufficiency of a fetus, by change weight and growth parameters infants is resulted. Aspects of pathogenesis of placental insufficiency and intrauterine growth retardation are submitted. ^ pregnancy, intrauterine growth retardation, placental insufficiency. Ведущее место среди причин перинатальной и младенческой смертности занимает фетоплацентарная недостаточность (60 %). Плацентарная недостаточность (ПН), являясь частым осложнением беременности (от 4 до 22 %), сопровождается гипоксией плода, задержкой внутриутробного развития плода, антенатальной гибелью плода. Задержка развития плода — совокупность нарушений морфологического и функционального состояний плода вследствие изменений обменных процессов в фетоплацентарной системе [1, 2]. Синдром задержки развития плода (СЗРП) как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия всегда сопровождается изменениями в плаценте и является свидетельством плацентарной недостаточности. Частота СЗРП варьирует от 3 до 17 %, перинатальные потери составляют 15 ‰ среди доношенных и 104,4 ‰ среди недоношенных новорожденных [2, 3]. Частота СЗРП при доношенной беременности составляет 9,3 % всех родов, причем 7,6 % приходится на врожденную гипотрофию (недостаточность питания плода по МКБ-10), 1,7 % — на маловесность детей к сроку гестации [1]. Роды у пациенток при СЗРП сопровождаются риском возникновения различных осложнений: мекониальной аспирации, нарушений мозгового кровообращения, гнойно-септических осложнений, а при недоношенности — еще и СДР-синдромом, бронхо-легочной дисплазией, сепсисом. Степень нарушений функций ЦНС, перинатальные исходы определяются гипоксией плода, степенью тяжести СЗРП, методом родоразрешения. У таких детей даже при нормальном периоде адаптации встречаются отклонения физического, психического и полового развития. СЗРП формирует не только перинатальную заболеваемость и смертность, но и оказывает влияние на становление и развитие всех функций организма, являясь фактором риска повышенной болезненности на протяжении всей жизни [4, 5, 6]. Есть доказательства отсроченного риска развития сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с малой массой при рождении. СЗРП — вторая после недоношенности причина рождения детей с низкой массой тела. Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1961 года дети с весом при рождении менее 2500 граммов обозначаются как «малый вес при рождении». Однако вес не может быть критерием, необходимо сопоставление массы тела новорожденного с гестационным возрастом. Такие дети могут быть недоношенными, рожденными в срок и переношенными [1, 5, 7, 8]. Согласно данным Г. М. Дементьевой (1984), задержка внутриутробного развития встречается в 3 раза чаще у недоношенных новорожденных. Понятие о СЗРП связано с представлением о соответствии массы конкретного плода среднестатистической массе для данного срока беременности с учетом антропометрических особенностей популяции. Постнатальным критерием СЗРП является снижение массы тела ниже 10-перцентилей для соответствующего гестационного возраста и (или) отставание морфологического индекса зрелости на 2 и более недель от истинного гестационного возраста [1, 5]. Маловесные плоды и плоды с задержкой развития — это не одно и тоже. Группа детей с малой массой плода к сроку гестации представляет собой разнородную популяцию, включающую плоды конституционально маленького размера, а также плоды с задержкой развития. Пренатальная гипотрофия есть у 2 из 3 новорожденных с СЗРП. До 70 % детей, масса которых менее 10 перцентиля, соответствуют клиническим критериям нормы. Их небольшие размеры объясняются особенностями конституции [1]. Однако сведения о влиянии антропометрических данных беременной на развитие ПН противоречивы. При низком массо-ростовом индексе у беременных ПН не наблюдалась (Г. И. Герасимович, 1993). Частота СЗРП выше в 2 раза при росте беременных до 150 см, и в 3 раза при массе беременных до 60 кг [2]. Конституциональные особенности не играют роли в развитии внутриутробной гипотрофии плода, если отсутствуют какие-либо дополнительные осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания [2]. Для дифференциальной диагностики новорожденных с изменением массо-ростовых показателей предложены перцентильные (Б. Н. Ильин, 1975; Н. П. Шабалов, 1995) и сигмальные таблицы (Г. М. Дементьева, Е. В. Короткая, 1981), а также массо-ростовой индекс (отношение массы новорожденного к его росту, в норме он равен 60–70). Комплексный подход к дифференциальной диагностике данных состояний в соответствии с гестационным возрастом и зрелостью новорожденного дает оригинальная методика диагностического поиска В. А. Шостака (2001) [1, 8]. Появились работы, основанные на построении перцентильных кривых для определенной популяции, а также с учетом индивидуальных особенностей (пол плода, паритет родов и др.). Состояния плода, характеризующиеся изменением массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными, в литературе называются «задержкой внутриутробного роста и развития плода (ЗВУР)», «синдромом задержки развития плода (СЗРП)», «внутриутробной гипотрофией», «плодом с низкой массой тела», «ретардацией», «гипотрофией плода». В англоязычной литературе используются термины «intrauterine growth retardation», «small for gestational age». В акушерстве используется термин «задержка развития плода» для обозначения отставания плода в развитии во время беременности. Диагноз правомерен при отставании высоты стояния дна матки более чем на 3–4 см или показателей фетометрии на 2 и более недель от нормативного для данного гестационного возраста. Ультразвуковая фетометрия — «золотой стандарт» диагностики СЗРП. Отставание показателей фетометрии на 2 недели классифицируется как СЗРП I степени, на 2–4 недели — II степени, более 4 недель — СЗРП III степени [1, 2]. Фенотипические проявления СЗРП зависят от этиологии, длительности, выраженности патологического процесса. Нормальное развитие эмбриона и плода условно подразделяют на три фазы. Первые 16 недель беременности процессы, происходящие в клетках плода, в основном связаны с гиперплазией. От 16 до 32 недель к гиперплазии присоединяется клеточная гипертрофия. Гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими последние 8 недель беременности [1]. При раннем развитии фетоплацентарной недостаточности уменьшается количество клеток. Это клинически проявляется симметричным отставанием роста фетометрических параметров. Позднее развитие ПН типично для асимметричной формы и характеризуется уменьшением размеров клеток. Это приводит к изменению размеров органов, которые преимущественно растут в поздние сроки беременности. На основании этого выделяют два типа СЗРП, в основе которых лежат разные патогенетические механизмы [1, 2]. Симметричная — пропорциональное умень-шение размеров плода, встречается в 10–30 % случаев. Эта форма развивается в ранние сроки беременности (II триместр). Как правило, она связана с наследственными заболеваниями и хромосомными аберрациями (трисомия по 18-й паре хромосом, синдромы Дауна и Тернера), персистирующими инфекционными заболеваниями матери (краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис, ЦМВИ), аномалиями развития плода (микроцефалия, единственная артерия пуповины, синдром Поттера, врожденные пороки сердца и т.д.) а также с курением, алкоголизмом, недостаточным питанием матери. Диагностика симметричной формы возможна только при знании точного срока беременности или при динамической эхографии. Асимметричная — отставание массы тела при нормальной длине плода. Составляет 70–90 % СЗРП. Ведущим патогенетическим фактором является плацентарная недостаточность на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения с развитием хронической гипоксии плода и метаболических нарушений. Развивается асимметричная форма СЗРП в более поздние сроки (III триместр) и обусловлена заболеваниями матери и осложнениями беременности. Различные органы вовлекаются в патологический процесс в разной степени, в результате чего развивается асимметрия тела: отставание в развитии живота и груди при нормальных размерах головки плода, так как гемодинамические адаптационные реакции в организме плода в первую очередь предупреждают замедление роста головного мозга. Уменьшение размеров живота связано с уменьшением размеров печени, которые зависят от накопления гликогена. Нарушения маточно-плацентарной перфузии могут привести к развитию смешанной и симметричной форм СЗРП, когда нарушения кровотока развиваются во втором триместре беременности. С учетом зависимости массы тела от срока гестации выделяют 4 группы развития новорожденных:
Согласно классическому определению педиатров, снижение массы маловесных новорожденных (ЗВУР в традиционном понимании) имеет три клинические формы [5, 8].
По росто-весовому коэффициенту (РВК) определяют степень гипотрофии: РВК > 55 — I степень, РВК = 50–54 — II степень, РВК < 49 — III степень гипотрофии [1]. В соответствии с номенклатурой Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания (Р05-Р08):
На основании классификации, приведенной педиатрами В. В. Гаврюшковым, К. А. Сотниковой (1985), номенклатуры МКБ-10 новорожденные в зависимости от массы и гестационного срока классифицируются:
Таким образом, для унификации терминологического обозначения патологии, связанной с замедленным ростом и недостаточностью питания плода, и соответствия МКБ-10, является целесообразным следующее обозначение: асимметричная форма СЗРП маловесных для данного гестационного возраста (Р05.0), симметричная форма СЗРП с малым размером для данного гестационного возраста (Р05.1), гипотрофия плодов с недостаточностью питания (Р05.2). М. В. Федорова с соавт. (1986) все причины СЗРП делит на 2 группы: 1) местная и общая патология у матери и нарушения в системе «мать-плацента»; 2) поражения плода и фетоплацентарной системы. При группировке этиологических факторов данного синдрома по топографическому признаку выделяют следующие группы факторов риска: предплацентарные или материнские (экстрагенитальные заболевания, гестозы, хроническая интоксикация, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.), плацентарные (тромбозы, инфаркты плаценты, единственная артерия пуповины, плацентит, аномалии прикрепления) и постплацентарные или плодовые (многоплодие, наследственные факторы, врожденные пороки развития, генерализованные внутриутробные инфекции) [2, 5]. Основными факторами, влияющими на развитие и рост плода, являются соматотропный гормон, инсулин, соматомедин С и другие гормональные субстанции. Однако в большей степени развитие СЗРП связано с хронической плацентарной недостаточностью. А. А. Милованов (1995) в зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты первично возникают патологические изменения, выделил 6 основных механизмов патогенеза хронической ПН: 1) недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа; 2) реологические нарушения; 3) патологическая незрелость ворсин; 4) нарушения перфузии ворсин; 5) патология плацентарного барьера; 6) эндокринная дисфункция. Данная классификация более подробно детализирует известную ранее классификацию Г. М. Савельевой с соавт. (1991), которая выделяет гемодинамическую, плацентарно-мембранную и клеточно-паренхиматозную. Так клеточно-паренхиматозная форма близка эндокринной дисфункции, мембранозная имеет в своей основе патологию плацентарного барьера, а гемодинамическая форма соответствует реологическим нарушениям в межворсинчатом пространстве. Немаловажную роль в патогенезе СЗРП отводят дисфункции эндотелия маточных сосудов и сосудов материнского организма в целом. Плацентарная гипоперфузия при СЗРП имеет двойной генез — недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в устья спиральных артерий (14–17 неделя беременности) и неполноценная морфофункциональная перестройка спиральных артерий. Часть спиральных артерий при СЗРП сохраняет свой мышечный слой и способность к спазму в ответ на эндогенные и экзогенные стимулы (нервные сигналы, вазоконстрикторы эндотелиального происхождения), что ведет к плацентарной ишемии в результате плацентарной гипоперфузии с нарушением темпов роста плода [9]. Фетоплацентарная циркуляция происходит преимущественно под контролем вазоактивных соединений, синтезируемых локально эндотелиальными клетками и регулирующих гемодинамические показатели фетоплацентарного кровотока. Основным маркером дисфункции эндотелия служит снижение продукции простациклина, относительное увеличение тромбоксана. Так, в первом и втором триместрах беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, коэффициент простоциклин/тромбоксан снижен в 2,5–3 раза, к концу беременности он компенсаторно повышается, что создает условия для донашивания беременности [10]. Во втором триместре беременности при СЗРП выявлено снижение уровней оксида азота (NO) и E-селектина — важнейших вазодилататоров в плацентарной системе и повышение эндотелина-1 — вазоконстриктора эндотелиального происхождения, что приводит к нарушению фетоплацентарного кровотока в результате констрикторной составляющей в нарушенном балансе вазотоников [9, 11, 12]. Стимулятором повышенной экспрессии во время беременности является низкое напряжение кислорода в межворсинчатом пространстве. Гомоцистеин — также маркер дисфункции эндотелия. При беременности снижается концентрация гомоцистеина в крови. У беременных с плацентарной недостаточностью, СЗРП, антенатальной гибелью плода гипергомоцистеинемия определяется в 22 % случаев [13]. Повышение уровня гомоцистеина коррелирует с угнетением синтеза тромбомодулина, активацией тромбоксана-А2, снижением выработки эндогенного гепарина. Биохимическим маркером изменений сосудов при ПН и гестозах, ранним маркером для скрининга СЗРП можно считать фибронектин плазмы крови [13, 14]. Плацента способна продуцировать большое количество цитокинов — ангиогенных медиаторов межклеточного взаимодействия. Адекватная цитокиновая продукция в плаценте играет роль в становлении этого органа, а ее нарушение приводит к морфофункциональным и метаболическим изменениям, лежащим в основе формирования синдрома плацентарной недостаточности [15]. Одной из первых реакций тканей на действие гипоксии является выработка эритропоэтина — цитокина, увеличивающего эритропоэз [16, 17]. С участком гена, инициирующим транскрипцию эритропоэтина в ответ на гипоксию, практически идентичную последовательность кодонов в цепи ДНК имеют участки генов некоторых цитокинов (ИЛ-1ß, ФНО-α), экспрессия генов которых также регулируется парциальным давлением кислорода [18, 19]. При СЗРП выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-1ß, ИЛ-12, ФНО-α и снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10 [20]. Активация гуморального иммунного ответа при СЗРП отражает развитие хронических воспалительных и аутоиммунных реакций. Изменения баланса цитокинов может вызвать дисфункцию эндотелия, так как ИЛ (особенно ИЛ-16 и ИЛ-1ß) способны вызвать структурные и функциональные изменения в эндотелиальных клетках [15, 21, 22]. Продукция провоспалительных цитокинов запускает выброс эндотелиоцитами простациклина, тромбомодулина, протеина С, приводя тем самым к нарушению коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном барьере, нарушению иммунных, гормональных и метаболических взаимоотношений матери и плода. С появлением учения о факторах роста (GF) возникло новое направление в изучении плацентарной недостаточности. GF — клеточные полипептиды, способные стимулировать или тормозить рост тканей. Система GF включает полипептидные ростовые факторы, специфические клеточные рецепторы, связывающие белки, регулирующие количество GF, действующих на клетки-мишени. Основными факторами роста в системе «мать-плацента-плод» являются фактор роста плаценты (PIGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста фибробластов (FGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF). EGF и IGF стимулируют пролиферацию клеток цитотрофобласта нормальной плаценты. VEGF повышает митотическую активность в клетках эндотелия, стимулирует ангиогенез, отражает нормальный маточно-плацентарный кровоток, оксигенацию плода и коррелирует с развитием плода [22, 23]. Особое значение в литературе уделяется факторам роста плаценты (PIGF), он относится к сосудисто-эндотелиальным факторам роста [24, 25]. Из плаценты здоровых женщин выделено 4 изоформы PIGF. Количество PIGF возрастает в процессе нормальной беременности, а его высокий уровень определяется в плаценте, особенно в ворсинах трофобласта и эндотелиоцитах вен пуповины. Доказаны ангиогенстимулирующий, пролиферативный, миграционно-стимулирующий эффекты PIGF. Доказано снижение PIGF при ПН [26, 27]. Определение GF является самым современным методом оценки состояния плаценты, позволяющим прогнозировать развитие плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности. У пациенток с СЗРП на фоне значительной экспрессии важнейших регуляторов ангиогенеза VEGF, EGF, TGF- в сыворотке крови наблюдалось снижение экспрессии IGF и повышение продукции ФНО в ранние сроки беременности [28]. Строго коррелируя с весом плода, IGF-1 и FGF-2 в сыворотке крови беременных могут быть индикаторами СЗРП [29]. ПН является мультифакториальной патологией. Изучение генетических маркеров плацентарной недостаточности находится на этапе первоначального развития. Вклад в патогенез ПН показан для генов фолатного цикла MHTFR и MTTR; генов II фазы детоксикации ксенобиотиков глютатион-S-трансфераз М1, Т1, Р1 [13, 30]. Таким образом, анализ современной литературы показал, что СЗРП является многофакторным осложнением беременности, развивается в результате нескольких патогенетических вариантов и начинает формироваться задолго до появления клинических признаков страдания плода. Лечебные мероприятия при СЗРП являются не столь эффективными, хотя существуют десятки работ, посвященных различным аспектам терапии. Неэффективность мероприятий обусловлена их несвоевременностью, так как проблема ПН и СЗРП берет свое начало в патологии перестройки сосудистой системы матки в I триместре беременности, формировании плацентарного ложа и плаценты. ^
Поступила 03.11.2008 УДК 616.618.16-022.181-092 ^ (обзор литературы) В. В. Крупейченко Гомельский государственный медицинский университет Данная работа представляет собой обзор современной литературы, посвященной проблемам этиологии и патогенеза вульвовагинального кандидоза у беременных. Патогенез рассмотрен в аспекте особенностей иммуногормонального статуса беременных. ^ : вульвовагинит, кандидоз, патогенез, беременность, иммуносупрессия. ethiology and pathogenesis of vulvovaginal candidiasis in pregnant women (reference review) V. V. Krupejchenko Gomel State Medical University This article provides the review of the modern literature, denoted to the problems of ethiology and pathogenesis of vulvovaginal candidiasis in pregnant women. Pathogenesis is considered in aspect of the particularities of immune and hormone status in pregnancy. ^ : vulvovaginitis, candidiasis, pathogenesis, pregnancy, immunosupression. Вульвовагинальный кандидоз — инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В последние годы частота встречаемости вульвовагинального кандидоза неуклонно растет. В настоящее время вульвовагинальный кандидоз считается «болезнью цивилизации». Число случаев этого заболевания составляет 30–45 % в структуре инфекционного поражения вульвы и влагалища и 75 % в структуре всех форм кандидоза [1–5]. По данным многочисленных публикаций, 75 % женщин репродуктивного возраста имеют в анамнезе один эпизод вульвовагинального кандидоза, 50 % — отмечают повторные эпизоды, а 5 % женщин планеты страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом [2, 3, 4, 6]. В США ежегодно регистрируется около 13 млн. случаев кандидозного вульвовагинита, что составляет 10% женского населения страны [7–11]. По результатам исследований, к 25 годам более чем половине женщин, посещающих американские колледжи, хотя бы 1 раз ставился диагноз вульвовагинального кандидоза [8–10]. Возбудителями заболевания являются грибы рода Candida, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры которых варьируют от 1,5 до 10 мкм. Они обитают как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека [10]. Дрожжевая клетка имеет шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена с большим количеством рибосом, несколько мелких и центральных вакуолей, ограниченных мембраной, крупное ядро, ядерную мембрану и митохондрии [3, 10]. Клеточная стенка активно участвует в клеточном метаболизме, имеющиеся в ней полисахариды обладают антигенными свойствами. Грибы рода Candida имеют тропизм к тканям богатым гликогеном. Наибольшую роль в процессах адгезии и инвазии дрожжевых клеток играют протеины клеточной стенки. Протеиназы позволяют грибам избегать множества секретируемых противомикробных веществ, а также противостоять конкуренции противомикробной флоры [3, 12]. Основной причиной неэффективности антимикотической терапии является защищенность кандид благодаря плотной микрокапсуле [13]. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластопоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы [3, 10]. Дрожжеподобные грибы являются факультативными анаэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37 °С, рН 5,8–6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется [2, 10]. Род Candida включает в себя более 170 видов грибов [2]. Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. Согласно сводным данным бессимптомное кандидоносительство обнаруживается в кишечнике у 20–50 % здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта у 20–60 %, во влагалище у 10–25 % небеременных женщин [14, 15]. Наибольшее значение в развитии вульвовагинального кандидоза имеет вид С.albicans, который вызывает заболевание в 80–95 % случаев [2, 16]. По данным зарубежных авторов, в 90-х годах этот вид выделялся в 45–70 % случаев заболевания. При сохранении ведущей роли С. albicans в этиологии вагинального кандидоза внутри этого вида отмечается тенденция к увеличению числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10%) [16, 17]. Вторым после С.albicans возбудителем, выделяемым при вульвовагинальном кандидозе является C.glabrata, частота обнаружения этого вида составляет 15–30 % [2, 16]. По данным разных исследований, третье место в этиологии кандидозной инфекции половых путей занимает обычно C.tropicalis (2,8–23 %), но иногда C.crusei (4,0–12 %), а также C. parapsilosis, менее часто при вульвовагинальном кандидозе выделяют C.kefyr и C.guilliermondii, очень редко другие виды рода Candida. За последние 10 лет распространенность вульвовагинального кандидоза, вызванного не-albicans видами, увеличилась почти вдвое [16]. Кандидоз влагалища, вызванный всеми видами дрожжеподобных грибов рода Candida кроме С. albicans за рубежом склонны относить к так называемому осложненному вагинальному кандидозу [9, 16]. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы кандидозной инфекции нижних отделов половых путей [3, 8, 14]. 1. Бессимптомное кандидоносительство — состояние, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве. 2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вульвовагинального кандидоза. В вагинальном микроценозе в высоком титре (более 104 КОЕ/мл) присутствуют грибы рода Candida наряду с высоким титром (более 106 КОЕ/мл) лактобацилл, при отсутствии диагностически значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов. 3. Сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза характеризуется тем, что дрожжеподобные грибы участвуют в микробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этом случае дрожжеподобные грибы в высоком титре обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Выделяют клинические формы генитального кандидоза: кандидоносительство, острый кандидоз и хронический генитальный кандидоз [2, 4, 7, 8, 10]. Острая форма заболевания, характеризуется выраженной клинической картиной. Выделяют острую свежую или спорадическую форму. Острая форма длится не более двух месяцев. В настоящее время большое внимание уделяют хронической форме. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз рассматривают как особый вариант течения хронической формы заболевания, для которого характерно не просто повторное появление симптомов заболевания, но и весьма частое (4 и более эпизодов в течение года). Их возникновение чередуется с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться дрожжеподобные грибы рода Candida или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки. Другим, более тяжелым, вариантом течения хронической формы является персистирующий вульвовагинальный кандидоз. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного адекватного лечения [14]. Согласно Европейской классификации кандидозного вульвовагинита, выделяют [2]: 1. Неосложненный: — у здоровых небеременных женщин; — у беременных. 2. Осложненный: — у больных с экстрагенитальной патологией; — рецидивирующий. При беременности вульвовагинальный кандидоз встречается в 2–3 раза чаще, чем у небеременных женщин [7]. Кандидозной инфекцией нижних отделов половых путей болеют от 19,9 до 50,8 % беременных [4]. Первый эпизод кандидозной инфекции нижних отделов половых путей у многих женщин отмечается именно во время беременности. Наиболее высокая частота колонизации определяется в последнем триместре и у первородящих [16]. Отмечено, что во время беременности также сохраняется влияние других, предрасполагающих к развитию вульвовагинального кандидоза, факторов. Так, в одном из исследований кандидозная колонизация чаще отмечалась у беременных латиноамериканского и африканского происхождения, а также у ранее пользовавшихся гормональными контрацептивами [16, 18], в другом — у больных с иммунодефицитом на фоне ВИЧ-инфекции [16, 19]. Есть сведения о том, что, несмотря на довольно частое применение антибиотиков во время беременности, не отмечается ассоциированного с ними роста заболеваемости вульвовагинальным кандидозом [16]. Вульвовагинальный кандидоз является важной проблемой акушерской практики. Кандидозная инфекция нижних отделов половых путей ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом и признаками внутриутробной инфекции, несвоевременным излитием околоплодных вод, хронической гипоксией плода, рождением детей с малой массой тела, возникновением раневой инфекции родовых путей, послеродовым эндометритом [4, 7]. Но в литературе встречается мнение, что инфекции влагалища матери, вызванные дрожжевыми грибами, не ведут к преждевременным родам, как бактериальные инфекции [20]. Мнение ученых созвучно в том, что беременные и родильницы, больные вульвовагинальным кандидозом, являются источником инфекции для новорожденного и плода [3, 4, 7, 20]. Berg и Haussman уже почти 150 лет назад установили, что при родах дрожжевые грибы попадают из влагалища матери в организм новорожденного и вызывают кандидоз. Для здорового доношенного новорожденного Candida albicans почти всегда патогенна, при первичной колонизации в течение первой недели жизни более чем в 90 % случаев у ребенка наблюдается кандидоз слизистой оболочки полости рта и аногенитальный кожный кандидоз [20]. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, обусловленных грибами рода Candida, колеблется от 15,1 до 25,8 %. Эпидемиологический анализ источников инфицирования новорожденных показал, что инфицирование младенцев происходит преимущественно материнскими штаммами Candida [14, 21]. Достоверными факторами риска развития диссеминированных форм кандидоза являются низкая масса тела при рождении (≤ 1500 г) и гестационный возраст менее 32 недель. По научным данным, в отсутствии лечения кандидоза матери и новорожденного приблизительно 4 % детей с массой тела до 1500 г и около 10 % с массой тела до 1000 г страдают кандидемией из-за интестинальной персорбции дрожжей [20, 22]. Среди ведущих факторов риска возникновения кандидоза выделяют изменение гормонального фона женщины, угнетение иммунной системы организма, изменение нормальной микрофлоры влагалища [13]. Все эти факторы имеют свое место при физиологической беременности. В микробиоценозе влагалища у женщин репродуктивного возраста присутствуют пероксипродуцирующие лактобациллы, число которых может достигать 109 КОЕ/мл [15, 23], другими микроорганизмами являются эпидермальный стафилококк, молочно-кислые стрептококки, бактероиды и анаэробные кокки, количество которых не превышает 104 КОЕ/мл [23]. Вырабатываемая лактобактериями Н2О2 является составной частью системы реактивных производных О2, мощной и универсальной системы уничтожения микробов [12]. Лактобациллы, расщепляя гликоген, который продуцируют эпителиальные клетки влагалища с периода полового созревания, производят большое количество молочной кислоты. Это приводит к тому, что во влагалище поддерживается кислая среда и рН ее находится в пределах 3,8–4,4 [8]. Не все лактобактерии способны к образованию Н2О2. В одной из работ наблюдали обратное отношение между количеством продуцирующих Н2О2 лактобацилл и дрожжеподобных грибов рода Candida, а также то, что кандидная колонизация происходит при преобладании не продуцирующих перекись штаммов. По другим данным, при кандидной вагинальной колонизации сохраняется нормальный «защитный» морфотип лактобацилл. Кроме того, полная элиминация лактобацилл не приводит к росту кандидной колонизации или развитию инфекционного воспалительного процесса влагалища и вульвы. Допускается роль других членов микрофлоры влагалища в противостоянии кандидной колонизации. Бактерии конкурируют с грибами рода Candida за питательную среду, рецепторы адгезии, выделяют фунгицидные факторы. Существует мнение, что грамотрицательные бактерии в большей степени являются антагонистами с дрожжеподобных грибов, чем положительные [12]. Одной из основных особенностей вульвовагинального кандидоза во время беременности является частое сочетание микотической инфекции с условно-патогенной микрофлорой, обладающей высокой ферментативной активностью и создающей благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Так, при анализе микрофлоры нижних отделов половых путей у беременных с вульвовагинальным кандидозом выявляется высокая частота дисбиозов: Gardnerella vaginalis в высоких титрах у 24 % женщин, аэробы (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae) — у 20 % беременных. Отмечается и уменьшение количества лактобактерий [3]. По данным различных авторов pH влагалищного содержимого при вульвовагинальном кандидозе у беременных колеблется от 3,8 до 6,0 [8]. В развитии микотического процесса начальным этапом является адгезия грибов, которые взаимодействуют с рецепторами эпителиоцитов слизистых оболочек. При этом адгезивная способность грибов различна у разных штаммов. На втором этапе происходит инвазия грибов в эпителий. В развитии воспалительного процесса ведущее место отводится патогенным факторам, к которым относятся ферменты и эндотоксины дрожжеподобных грибов рода Candida — эластазы и протеиназы [3, 12]. Профессиональные киллеры-макрофаги и нейтрофилы выполняют основную работу по избавлению макроорганизма от кандид. Адгезия клеток гриба к фагоцитам может осуществляться непосредственно только у макрофагов за счет рецепторов на их поверхности, или опосредованно, как у нейтрофилов и других клеток с участием опсонинов: антител, факторов комплемента. Непосредственное распознавание осуществляется, в основном, за счет манносвязывающего рецептора, расположенного на макрофагах [12]. В настоящее время уделяется большое внимание изучению значения гормонального и иммунного статусов организма в развитии кандидозной инфекции. Роль иммунной системы в успешном течении беременности уже доказана. Физиологическое течение беременности определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в эндометрии, трофобласте, а также в плаценте, в регуляции которых принимает активное участие цитокиновая система [24, 25]. Следует отметить, что нормально развивающаяся беременность не сопровождается дефицитом Т-клеток, но соотношение клеточных субпопуляций (Т-лимфоциты хелперы 1-го типа / Т-лимфоциты 2-го типа — цитотоксические) изменяется в пользу цитотоксических клеток. При этом возникает состояние временного частичного иммунодефицита, что и обеспечивает с иммунологических позиций вынашивание плода. Выявлены также изменения гуморального звена иммунитета: снижение уровня иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови беременной женщины вследствие переноса их через плаценту, умеренное компенсаторное увеличение уровней иммуноглобулинов классов А и М [24, 26]. Беременность также сопровождается угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, что усиливает восприимчивость к инфекции. Имеет значение действие белков зоны беременности, в частности: хорионический гонадотропин появляется через 12 дней после оплодотворения, присутствует в большом количестве в циркулирующей крови и является сильным ингибитором пролиферативной реакции материнских лимфоцитов. Существенное значение имеет иммуносупрессорное влияние собственных лимфоцитов плода. Таким образом, изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, действие белков зоны беременности и влияние фетальных лимфоцитов — основные звенья физиологической иммунной супрессии при нормально протекающей беременности [24]. На протяжении всей беременности проявляется тесная связь эндокринной и иммунной систем. Доказано, что половые стероиды являются иммунорегуляторами и оказывают значительное влияние на состояние вагинального эпителия при беременности. Гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена, изменению рН вагинальной среды, что ведет к возрастанию степени колонизации дрожжеподобными грибами [24, 27]. Гиперпрогестеронемия, имеющая место во время физиологически протекающей беременности, также является предрасполагающим фактором для развития кандидозной инфекции половых путей, так как гликоген, освобождающийся при разрушении поверхностных клеток влагалищного эпителия, превращается в глюкозу — прекрасную питательную среду для дрожжеподобных грибов [27]. Также высокие уровни прогестерона угнетают пролиферацию лимфоцитов в крови беременной, что способствует усилению супрессорной активности Т-клеток [3, 24]. Таким образом, иммунная супрессия, усиление адгезии грибов, подавление фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов способствуют увеличению частоты вульвовагинального кандидоза у беременных [3, 13]. Существует замкнутый круг: с одной стороны, беременность предрасполагает к развитию вульвовагинального кандидоза, с другой — вульвовагинальный кандидоз ассоциируется с серьезными акушерскими и перинатальными осложнениями. Это обосновывает необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза кандидозной инфекции половых путей в период беременности, а также разработки новых методов профилактики рецидивов гестационных кандидозных вагинитов, инфицирования плода и новорожденного. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям