В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.39 Mb.
|
|
^
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ ^ Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург Исследовали влияние холестерин снижающего препарата липримар из группы статинов, блокирующих синтез липопротеидов низкой и очень низкой плотности у пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью на почве атеросклероза. Результаты исследования показали, что применение липримара в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 2-х месяцев приводит к достоверному снижению содержания холестерина в сыворотке крови и стабилизации слуховой функции пациентов. Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, атеросклероз, липримар. ^ CHRONIC SENSORINEURAL DEAFNESS K. L. Migmanova Military Medical Academy of S. M. Kirov, Saint-Petersburg We have studied the influence of cholesterol-decreasing drug, liprimar, of statin group which blocks synthesis of low and very low lipoprotein, in patients suffering from sensorineural deafness associated with atherosclerosis. Results of the study showed that liprimar application in the dose of 20 mg b. d. for two months had resulted in steady decrease of cholesterol in blood serum and stabilization of hearing function of patients. ^ sensorineural deafness, atherosclerosis, liprimar. Тугоухость относится к числу довольно распространенных заболеваний ЛОР-органов и встречается достаточно часто. Из общего числа больных, страдающих снижением слуха, 75 % составляют пациенты с сенсоневральной тугоухостью [3, 4]. Сенсоневральная тугоухость является полиэтиологичным заболеванием. Наиболее распространенными причинами являются вирусные инфекции, в частности, вирус гриппа и возбудитель кори. Второе место (20 %) занимают токсические факторы, в частности, ототоксичные медицинские препараты. Указанные лекарства оказывают патологическое действие не только при парентеральном применении, но и при транстимпанальном нагнетании капель (софрадекс, гаразон). Ототоксичными свойствами обладают антибиотики аминогликозидного ряда, цитостатики (винкристин, цисплатин), диуретики (фуросемид), салицилаты, противомалярийные средства (хинидин), ряд промышленных веществ (ртуть, мышьяк, метиловый спирт). Значительную роль в развитии сенсоневральной тугоухости играют травмы лабиринта — механические, барические, акустические. В частности, постоянная акустическая травма — производственный шум, вибрация приводят к дегенеративным последствиям в улитке. Известны генетически детерминированные формы сенсоневральной тугоухости как врожденные, так и приобретенные. К последней относится индивидуальная чувствительность к воздействию аминогликозидов и цисплатина [3, 4]. В зарубежной литературе описаны случаи аутоиммунной сенсоневральной тугоухости, когда поражен не только кортиев орган, но и вестибулярный аппарат. Существенное место среди причин слухового неврита занимают гемодинамические нарушения в бассейне вертебробазилярной системы. Нарушения гемодинамики лабиринта могут возникать при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, гипертонической болезни, атеросклерозе. При этом развиваются необратимые дистрофические изменения в кортиевом органе, приводящие к хронической нейросенсорной тугоухости [3, 6]. Атеросклероз является серьезной проблемой для врачей многих специальностей [1, 5]. Следует отметить, что факторами, предрасполагающими к развитию атеросклероза, являются возраст старше 25 лет, неблагоприятная наследственность, а также мужской пол (у женщин отмечено протективное действие эстрогенов на сосудистую стенку) [1, 5]. В патогенезе атеросклероза значительную роль играют различные нарушения липидного спектра крови, состояние печени, сосудистой стенки артерий, функциональная активность некоторых элементов крови, а именно склонность к повышенной агрегации тромбоцитов и лимфоцитов. Известно, что холестерин поступает в кишечник с пищей. Это экзогенный холестерин. Из кишечника он транспортируется в печень в виде хиломикронов, содержащих триглицериды в большом количестве. В печени, под влиянием липаз, хиломикроны расщепляются до липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и проникают в сосудистую стенку. Данные классы соединений имеют в своем составе также большой удельный вес триглицеридов, холестерина, в меньшей степени фосфолипидов и белка. Эти липопротеиды являются атерогенными. В дальнейшем, в плазме крови и в печени, под действием различных ферментов, липопротеиды низкой и очень низкой плотности модифицируются до липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Следует отметить, что липопротеиды высокой плотности, имея в своем составе наиболее высокий удельный вес белка и фосфолипидов, способны легко расщепляться в сосудистой стенке. Их принято считать антиатерогенными [1, 5]. Таким образом, учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что наибольшей атерогенной активностью обладают липопротеиды низкой и очень низкой плотности. Именно эти частицы, ввиду своих крупных размеров и большого содержания триглицеридов, являются первичным субстратом, вызывающим атеросклеротическое поражение артерий [1, 5]. Российские биохимики разработали аутоиммунную теорию атеросклероза. Согласно их данным, в крови человека образовываются ЛПОНП, обладающие аутоиммунными свойствами. Данный комплекс откладывается в интиме сосудистой стенки, что способствует в дальнейшем инфильтрации ее атерогенными липопротеидами [1]. Существуют несколько групп холестеринпонижающих препаратов. Наиболее применяемой является группа статинов, блокирующая синтез липопротеидов низкой и очень низкой плотности [5]. К этой группе относится липримар, разработанный фирмой «Пфайзер» (Германия). Целью настоящего исследования является оценка гиполипидемической активности препарата липримар (аторвастатин) у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью, а также влияние его длительного применения на слуховую функцию. Методы исследования Исследование проводилось в городской поликлинике № 104 Выборгского района в течение 2-х лет. Нами обследовано 75 пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 43 до 75 лет. Больные были разделены на 2 группы: пациенты, получавшие липримар вместе с традиционными ноотропами, и контрольная группа, не получавшая холестеринснижающей терапии. Показаниями для назначения липримара больным являлось наличие сенсоневральной тугоухости на почве атеросклероза. Противопоказаниями для лечения липримаром являлись выраженная сердечная и почечная недостаточность, миопатии различного генеза и миозиты, хронические гепатиты. Всем пациентам в обязательном порядке проводилась тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, а также исследование печеночных трансаминаз и липидного спектра крови до и после начала терапии. Липримар обычно назначался в дозе 20 мг 1 раз в сутки перорально. Доза препарата удваивалась в зависимости от выраженности гиперхолестеринемии, выявленной при биохимическом анализе крови. Длительность терапии составила 2 месяца. Изучались также побочные эффекты при приеме препарата. Результаты и обсуждени. Все наблюдаемые больные (75) в течение 15 дней получали внутривенно 10 % раствор пирацетама в количестве 10 мл, а также внутримышечно 2 мл мильгаммы. Из общего числа больных 42 пациента в дополнение к указанной терапии в течение 2-х месяцев принимали липримар. Все они страдали хронической сенсоневральной тугоухостю на фоне атеросклероза сосудов. Динамика показателей липидного обмена у больных, получавших липримар, приведена в таблице 1. Таблица 1 — Динамика показателей липидного обмена у пациентов с нейросенсорной тугоухостью, получавших липримар
Как видно из таблицы 1, исходные атерогенные показатели пациентов достоверно снизилсь после терапии липримаром. Следует отметить, что у пациентов, не получавших холестеринпонижающую терапию, уровень холестерина оставался высоким. У больных, получавших липримар, отмечались положительные сдвиги в самочувствии — уменьшение ушных шумов, улучшение слуха. Характерной особенностью слухоулучшающего эффекта при приеме липримара является улучшение разборчивости речи. Оценка разборчивости речи приведена в таблице 2. Из таблицы 2 видно, что на фоне проводимой терапии ноотропами у большинства пациентов достигнут положительный эффект: произошла стабилизация слуха, улучшилась разборчивость речи, а дополнительное применение липримара привело к более значительному функциональному результату. Пациенты в целом удовлетворительно перенесли лечение липримаром. Однако появление побочных эффектов отметили 10 человек (24,3 %). У этих больных чаще всего встречались головная боль, судороги мышц, кожный зуд, легкая парестезия, которые со временем проходили. Побочные эффекты терапии липримаром представлены в таблице 3. Таблица 2 — Сравнительная оценка разборчивости речи (в %) в группе пациентов, принимавших липримар и в контрольной группе
Таблица 3 — Побочные эффекты в группе больных нейросенсорной тугоухостью, получавших липримар (n= 10)
Выраженность побочных эффектов липримара уменьшилась у 6 человек после снижения суточной дозы до 10 мг. У 4-х пациентов наступило спонтанное улучшение переносимости препарата. При анализе биохимических показателей крови у пациентов, имевших побочные эффекты, были выявлены повышенные показатели трансаминаз и креатинфосфокиназы. Это свидетельствует об активности цитолитического процесса в печени. Были рассмотрены клинические эффекты липримара, используемого в дозах 20 мг и 40 мг. При изучении результатов клинической эффективности одно- и двухкратного приема в сутки липримара была установлена его высокая эффективность как в первом, так и во втором случаях. Однако разборчивость речи была более отчетливой в группе больных, принимавших липримар 2 раза в сутки, т. е. в более высокой дозировке — 40 мг в сутки. Лечение липримаром проводилось у всех больных 2 раза в год. В нашем исследовании применение препарата липримар привело к достоверному уменьшению содержания холестерина в сыворотке крови, и, как следствие этого, к стабилизации слуховой функции. Таким образом, липримар (аторвастатин) обладает выраженной антиатерогенной активностью, основанной на снижении холестерина и липопротеидов низкой плотности в плазме крови. У больных с хронической нейросенсорной тугоухостью, обусловленной атеросклерозом сосудов, отмечается выраженное ангиопротективное и слухостабилизирующее действие. Выводы 1. Применение липримара при лечении пациентов, страдающих хронической сенсоневральной тугоухостью, обусловленной атеросклерозом сосудов головного мозга, приводит к стабилизации слуховой функции. Выраженных побочных эффектов при применении липримара не установлено. 2. Липримар вызывает уменьшение содержания холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в плазме крови больных хронической сенсоневральной тугоухостью. 3. Гиполипидемические препараты следует шире включать в терапевтический комплекс у пациентов с гипоакузией на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. ^ 1. Алмазов, В. А. Пограничная артериальная гипертензия / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто, Л. А. Соколова. — СПб.: Гиппократ, 1992. — 192 с. 2. Бурбелло, А. Т. Современные лекарственные средства: Клинико-фармакологический справочник практического врача / А. Т. Бурбелло, А. В. Шабров. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — 800 с. 3. Лопотко, А. И. Фармакотерапия при сенсоневральной тугоухости / А. И. Лопотко, М. Ю. Бобошко. — СПб.: Спец. Лит., 1999. — 24 с. 4. Фармакотерапевтический справочник сурдолога — оториноларинголога / А. И. Лопотко [и др.]. — Спб.: «Диалог», 2006. — 408 с. 5. Шлант, Р. К. Клиническая кардиология / Р. К. Шлант, Р. В. Александер; пер. с англ. — СПб.: Невский Диалект, 1998. — 576 с. 6. Филимонов, В. Н. Кохлео-вестибулярные нарушения у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии и некоторые вопросы военно-врачебной экспертизы/ В. Н. Филимонов // Новости оторинолар. и логопатол. — 2000. — № 3. — С. 210–215. Поступила 12.01.2009 УДК 618.11-006.6-091.8 ^ Е-КАДХЕРИНА ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ А. В. Шульга, В. А. Басинский, С. А. Ляликов, С. Э. Савицкий Гродненский государственный медицинский университет В 65 случаях первичного рака яичников иммуногистохимическим методом изучена экспрессия Е-кадхерина. Выявлена зависимость уровня экспрессии от степени дифференцировки, стадии FIGO, наличия метастазов и пятилетней выживаемости. ^ рак яичников, иммуногистохимия, Е-кадхерин. Immunohistohemical ASSESSMENT of E-cadherin expression AT ovarian cancer A. V. Shulha, V. A. Basinsky, S. A. Lalikov, S. E. Savitsky Grodno State Medical University Expression of E-cadherin was investigated with immunohistochemical method in 65 cases of primary ovarian carcinoma. E-cadherin levels depended on cell differentiation, FIGO stage, pre-sence of metastases and five-year survival. ^ : ovarian cancer, immunohistochemistry, E-cadherin. Введение Рак яичников (РЯ) составляет 4–6 % среди злокачественных новообразований у женщин и занимает шестое место по частоте. Ежегодно в мире регистрируется до 205 тыс. новых случаев и 125 тыс. смертей от рака данной локализации [13]. Смертность от РЯ выше, чем от рака шейки матки и эндометрия вместе взятых, а пятилетняя выживаемость в развитых странах не превышает 25–35 % [4, 12]. В Беларуси за 35-летний период число ежегодно заболевших РЯ увеличилось в 1,8 раза и достигло в 2005 г. 827 случаев [3]. Очевидно, что одной из наиболее важных задач современной онкогинекологии является поиск признаков и свойств опухолей, на основе которых можно было бы прогнозировать течение заболевания и определять индивидуальную лечебную тактику. К важнейшим прогностическим факторам РЯ, помимо клинической стадии, относятся гистологический тип и степень его дифференцировки. Большинство исследователей отмечают, что течение болезни, развитие рецидивов, раковая прогрессия, ответ на лечение у пациентов с одной и той же клинической стадией и морфологической формой бывают различными. К примеру, у больных с пограничными опухолями яичников, несмотря на высокую дифференцировку, нередко возникают рецидивы и метастазы [2]. Эти факты требуют изучения свойств новообразований, детерминированных аномальной экспрессией ряда генов и определяющих агрессивность течения опухоли. В частности, характер взаимодействия клеток с внеклеточным матриксом и соседними клетками регулируется молекулами клеточной адгезии, которые оказывают влияние на многие процессы, происходящие в клетке, включая клеточный цикл и апоптоз. К наиболее известным, но биохимически и генетически различным семействам адгезионных молекул относятся кадхерины, интегрины, адгезионные молекулы из суперсемейства иммуноглобулинов, селектины, клеточный детерминант CD 44 [5]. Среди молекул адгезии наибольшего внимания заслуживает определение роли кадхеринов в реализации метастатического потенциала клеток РЯ. Е-кадхерин — трансмембранный гликопротеин с молекулярным весом 120 kDa, экспрессирующийся на базальной и боковой поверхностях эпителиоцитов в зоне «адгерентных» контактов [1]. Ген Е-кадхерина CDH1 картирован в локусе 16q22.1. Зрелая молекула образована из высококонсервативного цитодомена, трансмембранного домена и сложного экстраклеточного домена, который состоит из множества повторяющихся кадхерин-специфичных фрагментов, для связывания которых необходимы молекулы кальция. Взаимодействия между экстраклеточными доменами молекул Е-кадхерина смежных клеток формируют клеточную адгезию. Цитоплазматический домен Е-кадхерина содержит высококонсервативный участок, который связывается с актиновым цитоскелетом через взаимодействие с катениновым комплексом, состоящим из α- (102 кДа), ß- (92 кДа) и γ-катенина/плакоглобина (83 кДа) [5, 10]. Утрата функциональной активности и/или экспрессии любого из элементов комплекса Е-кадхерин/катенины приводит к потере клеткой способности к адгезии и к нарушению нормальной структуры ткани, и, в конечном счете, к инвазивному росту и метастазированию злокачественных опухолей [10]. Рядом исследователей доказано прогностическое значение экспрессии Е-кадхерина у больных раком молочной железы [9], желудка [15] и других локализаций. Однако роль кадхеринов в оценке прогноза РЯ до настоящего времени остается спорной. Некоторыми авторами подтверждается плохой прогноз, связь с клинико-морфологическими характеристиками при понижении экспрессии Е-кадхерина [6, 14]. Вместе с тем, в других исследованиях не было найдено связи между гистотипом, степенью дифференцировки и данным маркером при опухолях яичников [8, 11]. Сведения о важной роли молекул адгезии в осуществлении метастатического потенциала раковых клеток многих локализаций, а также противоречивость данных об их прогностической значимости при РЯ диктует необходимость дальнейшего изучения данных биомолекулярных маркеров. Цель исследования: изучить уровень экспрессии Е-кадхерина в РЯ разных гистологических типов, степени дифференцировки и клинической стадии, а также его значение в оценке прогноза новообразования. ^ Материалом для исследования стали 65 случаев первичного РЯ, выявленных у женщин Гродненской области в 1999–2002 гг. Клинические сведения получены из амбулаторных карт, историй болезни пациентов и канцер-регистра Гродненского областного онкологического диспансера. Учитывались стадия заболевания согласно классификации FIGO (1988), характер проводимой терапии, осложнения, время появления и характер метастазов, а также продолжительность жизни женщин и причины их смерти. Пациенты, которые умерли от послеоперационных осложнений (в течение 1-го месяца после операции) не включались в наше исследование. Оценка морфологических параметров проводилась с использованием светового оптического микроскопа «Carl Zeiss» AxioImager A1 при увеличении 100, 200 и 400. Анализ гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, проводился в соответствии с Международной гистологической классификацией (ВОЗ, 2003). Для иммуногистохимического исследования из парафиновых блоков изготавливались срезы толщиной 5 мкм, переносились на предметные стекла SuperFrost (Menzel-Glaser, Germany). Срезы в вертикальном положении помещали в термостат на 30 мин при температуре 60°С. После этого проводилось депарафинирование в ксилоле и дегидратация в этиловом спирте. Стекла со срезами переносились в подогретый демаскировочный буфер (pH=6,1) и помещались в водяную баню при температуре 98°С на 40 мин. Для блокирования эндогенной пероксидазы проводилась обработка 3 % перекисью водорода в течение 15 минут и наносились первичные антитела к Е-кадхерину (NCH-38, RTU, Dako). Срезы инкубировались в течение 60 минут при комнатной температуре. В качестве визуализирующей системы использовали комплекс вторичных антител EnVision фирмы «DAKO» с диаминбензидином. Срезы промывали проточной водой, докрашивали гематоксилином Майера и заключали в полистерол. В качестве позитивного контроля на Е-кадхерин использована ткань небной миндалины или рака яичников с известной позитивностью. Негативный контроль во всех случаях проводили с использованием вместо первичных антител 1 % раствора бычьего сывороточного альбумина. Оценка мембранной экспрессии Е-кадхерина проводилась полуколичественно в 6 полях зрения при увеличении 400 по методике, предложенной Carlos Gamallo и соавторами [7]. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали исходя из процента и интенсивности положительно окрашенных опухолевых клеток. Процент (n) положительно окрашенных клеток отражал степень экспрессии маркера, выраженную в баллах (отсутствие экспрессии или окрашено менее 5 % клеток — 0 баллов, n менее 25 % — 1 балл, n от 26 % до 50 % — 2 балла, n от 51 % до 75 % — 3 балла и n более 75 % — 4 балла). Критерии балльной оценки степени интенсивности окрашивания: 0 баллов — негативное окрашивание, 1 балл — слабая интенсивность, 2 балла — умеренная интенсивность, 3 балла — выраженная. Для оценки степени окрашивания использовалась программа Aperio Image Scope, автоматически измеряющая интенсивность коричневой окраски (продуктов реакции DAB-хромогена). При этом после суммирования показателей степени экспрессии и интенсивности окрашивания было выделено две категории: 1 — с выраженной экспрессией Е-кадхерина (при наличии 5–7 баллов), 2 — с редуцированной или отсутствием экспрессии (от 0 до 4 баллов). Статистическая обработка проводилась с использованием программы «Statistica» 6.0. Результаты и обсуждение Анализ материала показал, что в исследуемой группе были женщины в возрасте от 27 до 72 лет, при этом средний возраст больных на момент установления диагноза составил 57,0 ± 1,25 лет. В послеоперационном периоде 3,1 % женщин не получали адьювантную терапию, 86,2 % больным было проведено химиотерапевтическое, 10,7 % — лучевое лечение. У 51 (78,5 %) женщины были выявлены регионарные или отдаленные метастазы, в 14 случаях метастазы отсутствовали. Анализ выживаемости показал, что в 15 случаях больные прожили менее года, в 33 наблюдениях — от 1 года до 5 лет, более 5 лет прожили 17 женщин. В исследуемой группе наиболее частым гистологическим типом РЯ был серозный (72,3 %), в 8 наблюдениях выявлена эндометриоидная аденокарцинома, а также по 5 случаев муцинозного и светлоклеточного вариантов новообразования. При этом в 13 случаях степень дифференцировки рака была отнесена к G1, в 32 — к G2, а в 20 — к G3. Первая стадия согласно классификации FIGO была установлена у 23,1 % женщин, вторая — у 16,9 %, а генерализация процесса наблюдалась в 60 % случаев (третья стадия — 52,3 %, четвертая — 7,7 %). Анализ данных иммуногистохимического исследования показал, что экспрессия Е-кадхерина выявлялась в 59 (90,8 %) случаях РЯ, при этом выраженная реакция с данными антителами (5–7 баллов) отмечалась в 17 наблюдениях (28,8 %), а ее отсутствие наблюдалось в 6 (9,2 %) опухолях, в 8 аденокарциномах было только цитоплазматическое окрашивание. По проценту клеток, экспрессирующих Е-кадхерин, опухоли распределились следующим образом: в 23 наблюдениях окрашивалось от 5 до 25 % (1 балл), в 14 — от 26 до 50 % (2 балла), в 11 — от 51 до 75 % (3 балла), в 3 случаях — более 75 % клеток. В большинстве наблюдений (47,5 %) в опухоли доминировала умеренная интенсивность окраски, в 18 случаях (30,5 %) преобладала слабая интенсивность окрашивания, в 13 случаях (22,0 %) — выраженная. Сохранение мембранного типа экспрессии и высокая степень ее выраженности были более характерны для высокодифференцированных аденокарцином. В РЯ с умеренной и низкой степенью дифференцировки наблюдалось слабое окрашивание с данными антителами, которое локализовалось преимущественно в цитоплазме раковых клеток. Следует отметить, что в 75 % высокодифференцированных опухолей степень экспрессии данного маркера превышала 4 балла, а во всех низкодифференцированных новообразованиях она была менее 5 баллов (рисунок 1а). Результаты теста Крускала-Уоллиса свидетельствовали о наличии статистически достоверной связи между экспрессией Е-кадхерина и степенью дифференцировки РЯ (H = 16,05, p =0,003). Установлено, что уровень экспрессии Е-кадхерина в злокачественных новообразованиях яичников достоверно зависит от клинической стадии (FIGO) (рисунок 1б). В I стадии 75 % аденокарцином характеризовались величиной экспрессии 5 и более баллов, такой же процент опухолей в IV стадии был оценен 3 и менее баллами (тест Крускала-Уоллиса: H = 21,46, p = 0,001).
^ с дифференцировкой новообразования (а) и его клинической стадией (б) Существенные различия в экспрессии Е-кадхерина в клетках опухолей яичников были обнаружены между группами больных с наличием и отсутствием метастазов. Чаще отсутствие белка отмечалась при наличии отдаленных метастазов. Сохранение мембранного окрашивания клеток РЯ было более характерно для группы пациентов без метастазов (тест Крускала-Уоллиса: H =28,63, p =0,0001). В 100 % случаев при наличии отдаленных метастазов и в 75 % — регионарных метастазов интенсивность экспрессии Е-кадхерина в клетках опухоли была 4 и менее баллов (рисунок 2а). При отсутствии метастазов во всех наблюдениях экспрессия Е-кадхерина была равна или превышала 3 балла, а в 75 % случаев она оценивалась в 5 и выше баллов. Исследование общей пятилетней выживаемости больных РЯ с помощью метода Каплана-Мейера (рисунок 2б) показало, что в группе пациентов с выраженной экспрессией Е-кадхерина (5–7 баллов) отмечалось более благоприятное течение заболевания, чем в группе с отсутствием или редуцированной реакцией с данными антителами (Wilcoxon test, p = 0,0001).
^ и общей 5-летней выживаемостью (б) (пунктирная линия характеризует выживаемость при оценке экспрессии Е-кадхерина 5–7 баллов, непрерывная — 0–4 балла) Следует также отметить, что разные гистологические структуры в опухоли имели особенности окрашивания антителами к E-кадхерину. В однослойной и многослойной выстилке кист антитела к данному маркеру проявляли высокую степень мембранной экспрессии. В сосочковых структурах, участках эпидермизации эндометриоидных аденокарцином она варьировала, а в солидных пластах, а также в участках инвазивного роста отмечалось заметное ее снижение с преобладанием цитоплазматического окрашивания или полное отсутствие экспрессии. Выводы Приведенные данные свидетельствуют о самостоятельном прогностическом значении экспрессии Е-кадхерина клетками рака яичников, ее высокой информативности для определения метастатического потенциала и прогноза новообразования. Наличие иммуногистохимической гетерогенности в новообразованиях отдельных групп пациентов свидетельствует о необходимости расширения изучаемого круга адгезивных молекул и анализа их взаимосвязи в новообразованиях различной степени дифференцировки и клинической стадии. ^
Поступила 05.01.2009 УДК 616. 833. 17 – 002 – 036. 865 – 06: 615. 814. 1 основные направления изучения эффективности применения рефлексотерапии в реабилитации БОЛЬНЫХ с травматическим невритом лицевого нерва И. О. Походенько-Чудакова Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск Обзор включает данные по частоте встречаемости, клинико-функциональным методам обследования, современным принципам лечения и реабилитации данной категории пациентов. Это является основанием для вывода о необходимости дальнейшего изучения применения рефлексотерапии в составе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий и использования ее основ для разработки тестов оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с травматическим невритом лицевого нерва. Ключевые слова: лицевой нерв, травматический неврит, рефлексотерапия. ^ OF PATIENTS WITH TRAUMATIC NEURITIS OF FACIAL NERVE I. O. Pohodenko-Chudakova Belarus Stat Medical University, Minsk Review contains information about the quantity, clinico-funtional methods of examinations, modern principles of treatment and rehabilitation for patients with mentioned above diseases. So, we could conclude that is necessary to make further study of acupuncture application included in complex of treatment and rehabilitation procedures using its bases for elaboration of new tests for appreciation of treatment effectiveness when treating patients with traumatic neuritis of facial nerve. ^ facial nerve, traumatic neuritis, acupuncture. Введение На протяжении длительного времени одной из центральных проблем неврологии являются заболевания периферической нервной системы (ПНС). Неврит лицевого нерва — одна из частых форм поражения ПНС, что во многом обусловлено его сложным анатомическим ходом и особенностями кровоснабжения [1]. Заболевания и повреждения n. facialis, по данным ВОЗ, занимают второе место по частоте среди патологии ПНС (заболеваемость колеблется в пределах от 8 до 240 больных на 100 тыс. населения) и первое место среди поражений черепно-мозговых нервов [10, 27]. Все перечисленное подчеркивает актуальность представляемой работы. Цель работы — систематизация данных специальной литературы для наиболее четкого определения направлений изучения эффективности применения рефлексотерапии в реабилитации больных с травматическим невритом лицевого нерва. Высокая частота травматических повреждений n. facialis обусловлена как сложностью топографической анатомии рассматриваемого региона, так и особенностями опухолевого роста в основании черепа. До настоящего времени большинство больных с новообразованиями в данной области оперируются в стадии выраженных клинических проявлений, когда опухоль достигла значительных размеров и сохранение лицевого нерва представляет собой сложную, а подчас невыполнимую задачу [12]. В ряде случаев, когда специалистам удается сохранить анатомическую целостность n. facialis, функция его после операции нарушается [13]. Специальные литературные источники указывают на то, что наличие до операции пареза мимических мышц и размеры опухоли, превышающие 3 см, являются плохим прогностическим признаком для сохранения функции лицевого нерва [18, 22]. Пациенты с травматическим невритом лицевого нерва, развившимся в результате проведения отологических операций, составляют значительную группу. Лицевой нерв также повреждается при хирургических вмешательствах на шее и околоушной слюнной железе [19, 21]. На третьем месте по распространенности находятся невриты, возникшие в результате черепно-мозговых травм, ранений лица и шеи. Лицевой нерв оказывается поврежденным примерно у 15 % всех больных с черепно-мозговыми травмами и переломами основания черепа. Высокий уровень общего травматизма и его тенденция к росту [24], а также возрастающая частота новообразований [12] и других заболеваний, операции, по поводу которых часто осложняются повреждениями ствола или ветвей VII пары черепных нервов, обусловливают актуальность и социальную значимость проблемы. Указанный факт подтверждается большим количеством исследований, проводимых в этом направлении за последнее десятилетие [17, 26]. Одним из наиболее эффективных составляющих комплексного лечения болезней ПНС, в том числе и травматических, является рефлексотерапия. В отечественных и зарубежных источниках большое внимание уделено применению рефлексотерапии невритов лицевого нерва [8, 29]. Большинство из них освещают использование акупунктуры независимо или в комплексе со стандартным лечением при поражениях n. facialis инфекционной этиологии [23]. Только единичные работы посвящены возможности лечения и реабилитации больных с травматическим невритом лицевого нерва методом рефлексотерапии [16, 30]. Они носят описательный характер и не содержат единого мнения о подходе и выборе метода воздействия в зависимости от сроков обращения пациентов за специализированной помощью. В отдельных публикациях содержатся показатели клинико-функциональных исследований. На сегодняшний день отсутствуют сообщения, подтвержденные объективными данными, о степени эффективности использования акупунктуры в составе лечебно-реабилитационных комплексов у пациентов с травматическими невритом лицевого нерва, по отношению к стандартным лечебным мероприятиям. Перечисленное указывает на необходимость проведения дальнейших исследований в указанном направлении. Электромиография (ЭМГ) является одним из наиболее доступных диагностических методов и способов объективной оценки профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с заболеваниями ПНС [2]. В специальной литературе имеется значительное число сообщений, отражающих изменения данных ЭМГ при неврите лицевого нерва, а также их динамику при проведении лечебных мероприятий [4, 25]. Значительно меньше публикаций посвящено изучению рассматриваемого теста и его динамике при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с травматическим повреждением n. facialis [13]. Отдельные авторы указывают на то, что использование данной диагностической процедуры в течение первых дней после травматизации нервного ствола или его ветвей противопоказано. Она проводится только на 21 день после клинических проявлений [2]. Только единичные работы посвящены изучению динамики показателей ЭМГ мимической мускулатуры у пациентов, которым проводилось лечение травматического неврита лицевого нерва с использованием рефлексотерапии [14]. Перечисленные факты свидетельствуют о необходимости изучения динамики параметров электромиографии у пациентов с травматическим невритом лицевого нерва в процессе проведения лечения и реабилитации с использованием акупунктуры. Кроме того, они доказывают целесообразность разработки и внедрения в практику новых оценочных тестов, не оказывающих какого-либо непосредственного воздействия на нервный ствол в процессе проведения исследования и обладающих такими качествами, как доступность и объективность характеристик. Для установления объема утраченной функции мимической мускулатуры лица, а также с целью наблюдения за динамикой болезни и определения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при поражениях n. facialis на протяжении многих лет используется стандартный набор функциональных проб [6, 7]. Каждая проба характеризует функцию определенной группы мимических мышц. Большинство из проб входят в состав миогимнастических комплексов, рекомендуемых для ежедневного выполнения пациентам с поражениями лицевого нерва [3]. Данные пробы нашли широкое применение и в практике рефлексотерапевтов, занимающихся лечением и реабилитацией больных с поражением VII пары черепных нервов [9]. Однако до сих пор указанный метод продолжает оставаться субъективным, так как заключения о степени функционирования мимических мышц выносятся на основании визуального восприятия исследователем объема выполнения пациентом того или иного диагностического упражнения, что неизбежно сопряжено с трудностями при общении врачей различных специальностей по поводу курации данного контингента больных. В свою очередь, это приводит к возникновению ряда деонтологических проблем и в конечном итоге негативно сказывается на результатах проводимого лечения. В специальной литературе нами не выявлено исследований, направленных на объективизацию данного диагностического теста. Изложенный материал доказывает необходимость разработки и внедрения количественных критериев объема выполнения функциональных проб пациентами с невритом n. facialis (в том числе и травматического генеза) и изучения их динамики в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий. В последние десятилетия широкое распространение во многих областях медицины приобрели термография и термометрия. Указанные способы диагностики характеризует объективность, надежность, воспроизводимость и абсолютную безвредность. Важным также является и тот факт, что методы не имеют возрастных, физиологических и других ограничений. В источниках специальной информации встречается большое число публикаций, в которых приведены данные термометрических, термографических, тепловизионных исследований пациентов с заболеваниями ПНС, изменения температурных показателей в динамике как при прогрессировании патологического процесса, так и в динамике проводимого лечения [5]. Ряд авторов посвятили работы исследованию температурных характеристик челюстно-лицевой области при поражении n. facialis [11]. При этом, в анналах литературы выявлены лишь единичные сообщения об изменении температурных параметров интересующего нас региона при травматическом неврите лицевого нерва [20]. Последние годы ознаменованы проявлением значительного интереса к термографии со стороны рефлексотерапевтов. Температурный градиент в проекции акупунктурных точек всегда соответствует характеру патологического процесса и может быть использован с диагностической целью для определения подхода к лечению и оценки его эффективности [28]. Однако лишь единичные работы посвящены исследованию температурных показателей в проекции АТ челюстно-лицевой области при невритах лицевого нерва [15]. Среди указанных материалов нет сообщений о подобных исследованиях при травматических повреждениях данного нерва. Отсутствуют публикации, в которых был бы предложен определенный набор АТ для изучения температурных характеристик челюстно-лицевой области при травматических повреждениях n. facialis, базирующийся на анатомо-топографических данных расположения ветвей нерва и хода меридианов тела человека, присутствующих в интересующем нас регионе. Представленный материал убеждает в целесообразности проведения дальнейших исследований для разработки и внедрения теста контактной термометрии в накожной проекции АТ челюстно-лицевой области для установления степени вегетативно-сосудистых изменений, а также для оценки эффективности лечения и реабилитации больных с травматическим невритом лицевого нерва. Лицевой нерв является смешанным и включает двигательные волокна из своего эфферентного мозгового ядра, а также чувствительные и вегетативные волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву. Последний проходит частично вместе с лицевым и является как бы его задним корешком. Кроме того, располагаясь на дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста, ядра n. facialis и n. trigeminus находятся в тесном контакте [1]. Перечисленное объясняет то, что при невритах лицевого нерва любого генеза, наряду с утратой нейромоторной функции мимической мускулатуры, присутствуют боль, расстройства чувствительности и вегетососудистые нарушения [7]. И если функция мимических мышц может быть охарактеризована с помощью электромиографии, то указанные симптомы, сопровождающие поражения n. facialis, до настоящего времени не имеют четкого количественного выражения. Из приведенного очевидна необходимость разработки и внедрения индекса оценки боли, расстройств чувствительности и вегетососудистых нарушений при травматическом повреждении лицевого нерва, а также изучение его динамики в процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Вывод Материал, изложенный в данном обзоре, является основанием для вывода о необходимости дальнейшего изучения применения рефлексотерапии в составе комплексных лечебно-реа-билитационных мероприятий и использования ее основ для разработки тестов оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с травматическим невритом лицевого нерва. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям