Онкология – наука об опухолях, изучающая механизмы их развития, диагностику, лечение и профилактику
|
|
Скачать 1.33 Mb.
|
^
Б. Внутрикожное
В. Гематогенное
Поздняя меланома
5.7. Меланома кожи – клинические проявления, диагностика, принципы лечения. ^ 1. Не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов2. Определение типа светочувствительности кожи
3. Осмотр кожных покровов и подсчет пигментных невусов
Факторы риска меланомы (группа крайне высокого риска)
Факторы риска меланомы (группа высокого риска)
Факторы риска меланомы (группа умеренного риска)
Первичная диагностика (1)^
2. Термография
Принципы лечения меланомы: 1) основной метод лечения – радикальное хирургическое иссечение – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3-5 см на туловище и конечности, 2-3 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики 2) при метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения 3) химиотерапия применяется при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин) 4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью 6. Опухоли молочной железы. 6.1. Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез. Заболеваемость раком молочной железы. Этиология. Группы риска по раку. Профилактика. Раннее выявление рака. Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез: 1. Эпителиальные опухоли а) доброкачественные: 1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома 2) аденома б) злокачественные: рак молочной железы 2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей 3. Смешанные опухоли: а) фиброаденома б) листовидная (филлоидная) опухоль в) карциносаркома 4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз) 5. Опухолеподобные поражения: а) эктазия протоков б) гинекомастия. Заболевамость раком молочной железы: 64 на 100 тыс. женщин (РБ, 2005 г.), 2-е место в структуре онкозаболеваний женщин, смертность – 23,7 на 100 тыс. женщин, 1-ое место в структуре смертности от опухолей у женщин. ^ 1. гормональные факторы: а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате: - особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет) - детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет) - особенностей лактации (гипо- и агалактия) - особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции) б) экзогенные: - заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет - длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте ^ - географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление жиров, малая физическая активность) - злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%) - курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза) - радиация (облучение) и травмы молочных желез ^ : ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы 4. индивидуальный анамнез: - возраст старше 40 лет - ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников 5. предшествующие заболевания молочных желез - атипическая гиперплазия молочных желез - пролиферирующие заболевания ^ - наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака - связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM) - мутации генов BRCA-1; BRCA-2 ^ А. Самопрофилактика: 1. женщина должна знать и помнить о об отклонениях в развитии менструальной, половой, детородной и лактационной функций, которые могут увеличивать риск развития РМК, и по возможности избегать их. 2. женщина должна проводить самообследование молочных желез (не реже 1 раза в месяц) и при выявленных образованиях немедленно обратиться к специалисту 2. соблюдение правил рационального питания, поддержание оптимальной массы тела 3. оберегание молочных желез от ушибов, ударов и сдавливаний 4. своевременное лечение заболеваний яичников, щитовидной железы, печени, психоневрогенных расстройств 5. уменьшение или исключение потребления алкоголя и курения В. Медицинская профилактика: 1. Ранняя и точная диагностика и лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы 2. Организация и проведение регулярных профилактических осмотров молочных желез (после 30 лет раз в год, после 45 лет раз в полгода; после 50 лет рекомендуется профилактическая маммография раз в 1-2 года). Регулярное самообследование молочных желез и профилактические осмотры обеспечивают раннее выявление РМЖ. 6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение. Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера. ^ : а) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные в) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная. Этиология: полифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т.е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии). ^ : нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т.д. Клиника мастопатий: 1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла) 2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные) 3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми! ^ : см. методы диагностики при раке молочной железы. Лечение мастопатий: 1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий: - выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания - комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла) - лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС) - гепатопротекторы (эссенциале) - адаптогены, седативные препараты - фитопрепараты (мастодинон) - гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты. ^ – секторальная резекция молочной железы - показана в следующих случаях: - узловая форма мастопатии - кисты более 3 см в диаметре - наличие геморрагического содержимого в кистах - выраженная и атипичная пролиферация в пунктате 6.3. Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение. Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и неэпителиальной (фиброзной) ткани. Содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшаются после климакса. Риск развития рака у женщин с фиброаденомами не выше, чем среди обычного населения. Диагностика: - данные анамнеза (чаще всего развиваются в молодом возрасте) - пальпация молочных желез: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте; обычно фиброаденомы одиночные, множественные только в 10-15% - УЗИ молочных желез - маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения ^ : а) гигантские > 5 см б) ювенильные - встречаются у девочек – подростков: быстро растущие опухоли с значительной асимметрией груди, требующие хирургического лечения. ^ - регулярное наблюдение врача и биопсия - удаление (энуклеация) Филлоидные (листовидные) опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, может быть как доброкачественной (чаще), так и злокачественной, в 20% случаев – рецидивирует. Встречается редко, средний возраст больных 40-50 лет. Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия). 6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование. Клинические проявления узлового рака молочной железы: 1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур). ^ : а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости») б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение г) симптом лимонной корки – виден визуально д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе) е) изменение цвета кожи над опухолью ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом ^ : изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска ^ : 1. узловая - наиболее часто 2. рак Педжета - наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется. 3. диффузные формы: а) маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь б) рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи в) инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть моложной железы; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается. ^ . а) лимфогенное: - подмышечный путь (60-70%) - подключичный путь (20-30%) - парастернальный путь (10%) - перекрестный путь (5%) - позадигрудной путь (2%) - транспекторальный путь (ч/з сосуды большой и малой грудных мышц) - путь Герота – в эпигастральные л.у. и печень - внутрикожный путь (в паховые л.у.) б) гематогенное: Наиболее часто: 1. кости 2. легкие 3. плевра 4. печень Реже: 1. кожа 2. головной мозг 3. мягкие ткани 4. яичники в) имплантационное 6.5. Диагностика опухолей молочной железы. Пути раннего выявления рака. Диагностика опухолей молочной железы: а) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ. Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов в) УЗИ молочных желез г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия Пути раннего выявления рака – см. вопрос 6.1. 6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез. При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с: а) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л.у. б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит в) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л.у. 6.7. Принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке. У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное. Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия). Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного. ^ а) хирургическое: - мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц - мастэктомия по Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы - мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц - расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л.у. на стороне поражения - радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой. б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л.у., над- и подключичные л.у., парастернальные л.у.): - предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива - послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л.у. - интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток - радикальный курс - паллиативный курс - самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях в) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил): - неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций - адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага - паллиативная (химиотерапия «спасения») г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки): - антиэстрогены (тамоксифен) - овариэктомия + андрогены - прогестины (мегестрол, провера) - ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан) ^
Опухоли средней степени злокачественности
Опухоли высокой степени злокачественности
Опухоли низкой степени злокачественности: 30-40% 1)Медленное течение 2)Длительная выживаемость (5-летняя >80%, медиана 7-10 лет) 3)Умеренная чувствительность к ХТ 4)Невозможность излечения при стандартной ХТ 5)Средний возраст 50-55 лет 6)Обычно-генерализованная лимфаденопатия+ спленомегалия 7)Поражение костного мозга у 75% больных 8)Большая частота 4 стадии ^ 1)Быстрое прогрессирование 2)Выживаемость – месяцы 3)Умеренно и высокочувствительны к ХТ 4)М.б излечены стандартными схемами ПХТ (у 80% больных) 5)Результаты лечения зависят от прогностических факторов5-летняя выживаемость: от 14% при лимфомах мантии, до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах МALT-лимфома 1)Ассоциирована с инфицированием Heliobakter pylori. 2)Обычно- локальное экстранодальное поражение : желудок – 50%, легкие – 12%, паращитовидные железы – 6%, щитовидная железа – 3% 3)У 1\3 больных в момент диагностики – 4 стадия,нередко с поражением костного мозга. 4)Благоприятный прогноз: полная ремиссия - 70%, 5-летняя выживаемость – 86%, 10-летняя выживаемость – 80%. ^ 1)Наиболее частый вариант НХЛ с благоприятным прогнозом у взрослых. 2)Средний возраст 55 лет 3)Длительная генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия 4)Отсутствие общей симптоматики 5)Поражение костного мозга у 75% больных 6)Прогрессирование ведет к трансформации опухоли в иммунобластную крупноклеточную или мелкоклеточную с неизвитыми ядрами.5-летняя выживаемость-70%, 10-летняя выживаемость-15% ^ 1)Наиболее частый вариант НХЛ высокой степени злокачественности 2)Может быть первичной или явиться следствием трансформации зрелоклеточных лимфом. 3)У 1\3 –1 или 2 стадия заболевания, у 2-3 – диссеминированные формы Частое поражение экстралимфатических зон: мягкие ткани, молочные железы. Крайне неблагоприятный прогноз: медиана выживаемости у нелеченных больных <1 года, в 1-2 стадии – излечение у 80%. ^ 1)Является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности. 2)Связь с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра. 3)В 80% - в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая. 4)Имеет очень короткое время удвоения клеток. Своеобразие клиники: - поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии), -нехарактерна лимфаденопатия, -поражение ЖКТ и забрюшинных л\у (при спорадических случаях), -поражение костного мозга у 20%, -поражение ЦНС в 2\3 случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва у 30%) ^ 1)Т-клеточные - 82% (грибовидный микоз), В-клеточные - 18% 2)Медленное развитие (5 лет и более) 3)Прогрессирование проявляется лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем -органное поражение. 4)Общая выживаемость- 65-70% ^ Диагностика аналогична ЛГМ. Дополнительно: Уровень ЛДГ, Иммунофенотипирование, ФГДС, Колоноскопия, Люмбальная пункция, Консультация отолариноголога, Консультация невропатолога, Консультация офтальмолога, КТ головного мозга. ^ Стадия заболевания 3 и 4, Гистологическая форма, Иммунофенотип опухоли, Уровень ЛДГ, Поражение костного мозга. 7.5. Принципы лечения больных неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом. Лечение ЛГМ: Комбинированное химиолучевое. Первый этап – полихимиотерапия Второй этап – лучевая терапия (СОД 30 - 40 Гр) Третий этап – полихимиотерапия. Варианты ПХТ: 1 линия^ 2 линия- CEP, IEP. Лечение проводится 2-х недельными циклами с 2-х недельными перерывами. Всего проводится 3-6 курсов, затем – лучевая терапия. Интенсификация лечения больных с неблагоприятными факторами: Сокращение интервалов между курсами лечения. -Непрерывная ПХТ с облучением в сниженных дозах зон массивного исходного поражения и\или остаточных опухолевых масс. -Применение колониестимулирующих факторов Г-КСФ (G-CSF), ГМ-КСФ(GM-CSF). -Высокодозная ПХТ под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток. Выживаемость больных при ЛГМ: Полная ремиссия 60-90% ,20-летняя выживаемость у больных с полной ремиссией >60% ,Большинство рецидивов возникает на протяжении 3-4 лет. ^ 1. Полихимиотерапия - Основной метод. Применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими. 2. Хирургический метод - Как самостоятельный метод применяется очень редко, при изолированном поражении ЖКТ. 3. Лучевая терапия - Высокоэффективна, но дает кратковременный эффект. Лечение: Т-клеточных НХЛ - Длительный непрерывный курс лечения (99 недель), Основные препараты – винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты. Различия в программе зависят только от стадии заболевания. Поддерживающая терапия в течение 1,5 лет. Лечение: В-клеточных НХЛ - Короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 месяцев. Основные препараты – метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид. Схемы ПХТ зависят от массы опухоли, объема операции, уровня ЛДГ. Отсутствие поддерживающей химиотерапии. 6. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий Лимфогранулематоз дифференцируют со следующими заболеваниями: а) с НХЛ – обычно к моменту обращения к врачу поражение л.у. ниже диафрагмы, а также органов брюшной полости обнаруживают чаще, чем при лимфоме Ходжкина; увеличенные л.у. вначале мягкоэластические, в дальнейшем приобретают плотноэластическую и даже плотную консистенцию, спаиваются в конгломерат, который имеет бугристые контуры и может достигать значительных размеров; кожа над ним не изменена, но при быстром увеличении узлов растягивается, становится истонченной, синюшной; пораженные л.у. обычно безболезненны, болезненность при пальпации появляется при быстром увеличении конгломерата б) с хроническим лимфолейкозом – л.у. мягкие, безболезненные, значительных размеров не достигают, кожа над ними не изменена; л.у. одинаковой консистенции (при лимфоме Ходжкина она неодинакова даже в пределах одной группы узлов); чаще удается обнаружить увеличенную селезенку; симптомов интоксикации не наблюдается в) с острым лимфобластным лейкозом – сопровождается геморрагическим синдромом, лихорадкой, слабостью, быстрой утомляемостью в результате анемии, болью в брюшной полости, в костях, особенно голени; л.у. увеличены, эластичны, безболезненны; селезенка и печень увеличены г) с острыми воспалительными процессами – увеличенные л.у. болезненны, кожа над ними гиперемирована, иногда есть лимфангит; есть источник инфекции; в течение недели должен быть эффект от антибиотикотерапии д) с хроническим неспецифическим лимфаденитом – характерны плотные, малоболезненные, не спаянные между собой и с кожей л.у. е) с метастазами злокачественных опухолей внутренних органов – характерны плотные, безболезненные, подвижные л.у. ^ - похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются- боль с иррадиацией в область сердца;- слюнотечение;^- отсутствие аппетита (анорексия);- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;- анемия.^ : - ноющая боль в подложечной области; - тяжесть в области желудка; - отрыжка; - гнилостный запах изо рта; - рвота; - анемия Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т.к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости. 4) дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей б) симптомы местно-распространенного рака: ^ - постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно);- желтуха.</1> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям