Областные стандарты (протоколы) диагностики и лечения ревматических болезней
|
|
Скачать 2.4 Mb.
|
|
Обязательные инструментальные исследования Однократно: флюорография органов грудной клетки, в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, ЭхоКГ, ФКГ. Двукратно: ЭКГ. ^ проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика При положительном результате предшествовавшей А-стрептококковой инфекции наличие одного большого и двух малых критериев с высокой вероятностью указывает на существование острой ревматической лихорадки. Клитерии АРА (1989)
Результаты исследования предшествовавшей инфекции стрептококком А: • положительная культура из зева или стрептококковый антиген-тест • повышенные или повышающиеся стрептококковые антитела Индекс активности
^ Задачи терапии
При минимальной степени активности 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ «Стандартные»:Ацетилсалициловая кислота 500 мг 4 раза в сутки или Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3 раза в сутки илиЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней или Амоксициллин/клавуланат 1,875 г в сутки в 3 приема в течение 10 дней При аллергических реакциях на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней или Азитромицин 0,5 г в 1-ые сутки в 1 прием, затем по 0,25 г в 1 прием в течение 5 суток. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца ^ 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в один прием утром после еды в течение 10 дней (до достижения эффекта), снижая дозу по 2,5 мг каждые 5 дней до полной отмены (всего 1,5 мес.). 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней. При аллергических реакций на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца. ^ 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 20 мг/сутки в один прием утром после еды в течение 14 дней (до достижения эффекта), снижая дозу по 2,5 мг каждые 5 дней до полной отмены (всего 2 мес.). 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней. При аллергических реакций на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца. ^ Уменьшение индекса активности: менее чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение - минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. Глава 3. Диффузные болезни соединительной ткани ^ Определение Системная красная волчанка – заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. ^ M32 Системная красная волчанка M32.0 Лекарственная системная красная волчанка M32.1+ Системная красная волчанка с поражением других органов или систем M32.8 Другие формы системной красной волчанки M32.9 Системная красная волчанка не уточненная Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, коагулограмма, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия. Однократно: Печеночные ферменты (АсТ, АлТ), креатинин, билирубин, холестерин, сахар крови, АНФ, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, ВА, LE – клетки. ^ Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, реовазография кистей, капилляроскопия, биопсия почек (для определения морфологического варианта гломеррулонефрита и выявления больных с активным волчаночным нефритом, нуждающихся в агрессивной цитотоксической терапии). ^ проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. ^ Диагностика Диагноз СКВ правомочен, если имеются 4 или более критериев. Клитерии АРА (1982)
^ Европейские согласованные критерии активности (ECLAM)
* Исключаются больные с хронической почечной недостаточностью. Значение 0-5 баллов минимальная степень активности; 6-9 баллов средняя степень активности; 10 и более баллов высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии
Клинические рекомендации: 1. Исключение психоэмоциональной нагрузки; 2. Исключение пребывания на солнце, использование солнцезащитных кремов; 3. Активная профилактика и лечение интеркуррентных инфекций; 4. Диета с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D; 5. Соблюдение эффективной контрацепции в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими средствами. ^ А) Симптом – модифицирующая терапия. При стойких артритах и умеренно выраженных серозитах: 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 5-10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей или полной отмены. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Хлорохин 0,25 1 т на ночь (постоянно) или Гидроксихлорохин 0,2 1 т на ночь (постоянно). ^ А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. ^ А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением (в течение 3 мес. до дозы 35 мг в сутки) по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Циклофосфамид 50-100 мг в сутки + Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь в период снижения доз Преднизолона и цитостатиков. При непереносимости и неэффективности глюкокортикоидов и циклофосфамида: Циклоспорин А 2-2,5 мг/кг/сутки. В) Вспомогательные лекарственные средства: Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток головного мозга (Винпоцетин, Пентоксифиллин, Церебролизин, Пирацетам и др.), антиагреганты, противосудорожные средства, транквилизаторы и др. ^ Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. У категории больных молодого возраста, с быстро прогрессирующим люпус-нефритом, высокой иммунологической активностью данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно при любом обострении. При неэффективности стандартных программ пульс-терапии и/или наличии прогностически неблагоприятных факторов - синхронная интенсивная терапия: Плазмаферез 2 – 3 раза в неделю – 4 – 5 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 30-50 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и пульс – терапия: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. В последующем – выполнение синхронизированной терапии 1 раз в неделю № 3-5, 1 раз в 2 недели № 3-5, 1 раз в 3 недели № 3-5, в последующем 1 раз в месяц № 5-12 (при стабильности процесса кратность введения может быть уменьшена до 1 раз в 2-3 мес.). Лечение сопутствующей, лекарственно индуцированной патологии: «ранний» атеросклероз, остеопороз, инфекционных осложнений. ^ Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение - минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. ^ Определение Системная склеродермия – прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита. Международная классификация болезней. M34 Системный склероз M34.0 Прогрессирующий системный склероз M34.1 Синдром CR(E)ST M34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями M34.8 Другие формы системного склероза M34.9 Системный склероз неуточненный Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: биохимическое исследование: Печеночные ферменты (Аст, АлТ), креатинин, билирубин, АНФ, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, ВА, РФ. ^ Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, кистей, рентгеноскопия пищевода, широкопольная капилляроскопия, реовазография кистей. ^ проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. ^ Диагностика Диагноз склеродермии считается достоверным, если имеются три любых основных признака, либо один основной, если им являются признаки 1,4,8 и три и более дополнительных. Гусева Н.Г. 1997 г.
|
не очень плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям