Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Важное значение имеют общий объем повреждения тканей, повреждающее действие и его продолжительность Сведение до минимума травматичности операции и необходимости уменьшения длительности пребывания пациентов в стационаре и быстрое возвращение их к нормальной жизни и работе являются основными задачами данной группы оперативных вмешательств. Все это и означает термин «малоинвазивная хирургия». Цель работы – повести анализ применения малоинвазивных вмешательств при хроническом калькулезном холецистите. ^ В период с 1995 по 2004 год на базе отделения абдоминальной хирургии 354 окружного военного госпиталя по поводу хронического калькулезного холецистита было прооперировано 680 больных в возрасте от 17 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 43,1±5,6 лет. Мужчины составили 31%, женщины – 69%. Все пациенты разделены на 3 группы. Первую группу больных составили пациенты, которым была проведена традиционная лапаротомия – 27 (4%). Лапароскопическая холецистэктомия внедрена в лечебную практику с 1997 года. Все оперативные вмешательства произведены под общей анестезией с использованием инструментария и аппаратуры фирмы «STORZ» у 86% пациентов. Данные пациенты – 585 человек – были включены в третью группу. С 1995 года в лечебную практику при хроническом калькулезном холецистите в клинике внедрена холецистэктомия из минидоступа с использованием набора «Мини-Ассистент». Методика применялась нами у 68 (10%) пациентов, которые составили вторую группу. Появления данного комплекта инструментария позволило практически полностью отказаться от традиционной лапаротомии, которую мы применяем при интраоперационных осложнениях (кровотечение, которое нельзя остановить при лапароскопической холецистэктомии или операции из минидоступа). Достоверных отличий в возрастном составе и частоте сопутствующих заболеваний в группах не было. Большинство оперативных вмешательств при отсутствии клинических, лабораторных и инструментальных данных за холедохолитиаз мы начинали с лапароскопического доступа. Переход на оперативное вмешательство из минидоступа нами был произведен в 4 случаях: 2 – массивный спаечный процесс в правом подреберье после перенесенных ранее операций, в 2 случаях причиной послужили интраоперационные кровотечения, остановка которых была затруднительна при лапароскопической холецистэктомии. У 2 пациентов потребовался переход на лапаротомию вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки на фоне спаечного процесса в правом подреберье. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии наблюдались нами у 4 (0,5%) пациентов. Показаниями к холецистэктомии из минидоступа являлся холедохолитиаз подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными данными; технические трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (массивный спаечный процесс в брюшной полости); осложнения при лапароскопической холецистэктомии (интраоперационные кровотечения). Во второй группе осложнений не наблюдалось. С 2004 года в практику работы внедряется интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Данная методика выполнена нами у 4 больных, осложнений не было. Средняя продолжительность операций в третьей группе составила 44,6±6,2 мин, во второй группе 58,4±4,2 мин в первой группе 62±6,7 (р<0,05). Желчеистечения и повреждений внепеченочных желчных протоков не наблюдалось. Длительность пребывания больного в стационаре в третьей группе составила 3,4±1,1суток, во второй – 4,5±1,5 суток в третьей – 9,1±0,9 (р>0,05). Летальность в первой, второй и третьей группах составила 0%. Выводы
Никуленков С. Ю., Макаров Ю. А., Солонский С. С. г. Смоленск ^ Разработанный минилапаротомный доступ, инструменты и методика трансхоледоховой папиллосфинктеротомии (ТХПСТ) облегчают выполнение операций, снижают количество осложнений и экономические затраты при холецистите, осложненном холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка (БДС). Залог успешной операции из минидоступа – точное знание (по данным УЗИ) варианта ортотопического положения печени, типа ее ворот, глубины гепатодуоденальной связки, характера воспаления в ее зоне и положения желчного пузыря. Особенность минилапаротомного доступа (3–5 см) – во вскрытии брюшной полости непосредственно над гепатодуоденальной связкой. Продольное рассечение апоневроза белой линии увеличивает угол оперативного действия на гепатодуоденальной связке, пересечение края прямой мышцы и отведение ее кнаружи создает условия для холецистэктомии. Используем специально разработанные ранорасширители на шарнирном соединении. На рукоятке верхнего крючка находится световод. Относительными противопоказаниями к санации желчных протоков из минидоступа считали глубину гепатодуоденальной связки более 12 см при закрытом типе ворот печени, рубцовосморщенный желчный пузырь с признаками билиобилиарного или билиодигестивного свища, плотный массивный околопузырный инфильтрат и абсцесс. Основным методом интраоперационной диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза была фиброхоледохоскопия. Холангиографию выполняли при «пограничном» диаметре общего желчного протока, наличии в анамнезе желтухи и острого панкреатита (менее 8%). Желчный пузырь удаляли комбинированным способом. Лигатуры и швы на гепатодуоденальной связке накладывали с помощью вилки и иглодержателя. Конкременты из желчного протока извлекали корзинчатым и баллонным зондами. Папиллостеноз устраняли специально разработанным папиллотомом. Гибкость и малый диаметр инструмента позволяли вводить его через канал фиброхоледохоскопа. Папиллотом с закрытым ножом антеградно проводили в двенадцатиперстную кишку. После выдвижения ножа папиллотом извлекали обратно в холедох, рассекая устье большого дуоденального сосочка и стенозированный канал терминального отдела холедоха. Диаметр созданного отверстия и гемостаз контролировали при повторном проведении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку. Операцию завершали ушиванием холедохотомического отверстия с оставлением декомпрессивного дренажа через культю пузырного протока или верхний угол холедохотомического разреза. ТХПСТ сконструированным папиллотомом выполнили у 108 больных холедохолитиазом и стенозом БДС. Специфических осложнений (панкреатит, кровотечение из БДС, перфорация стенки 12-перстной кишки) не было. При наблюдении за больными в течение трех-четырех лет признаков рестеноза БДС не отмечали. Для сравнения взяты группы больных с эндоскопической (120 больных) и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (103 больных). Установлено, что ТХПСТ из минидоступа является наиболее легким и быстрым способом восстановления проходимости большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха в условиях экстренной хирургии. Выполнение операций на желчном протоке и большом дуоденальном сосочке из минилапаротомного доступа позволило улучшить качество лечения больных холедохолитиазом и папиллостенозом, сократить время операций и экономические затраты. ^ г. Новотроицк, г. Оренбург |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям