Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
Хирургическое лечение больных механической желтухой с применением операций из минидоступа Холецистэктомия из минидоступа при холелитиазе Лидов П. И., Покровский К. А. |
|
^
Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена высокой заболеваемостью осложненными формами желчнокаменной болезни и не уменьшающимися показателями летальности у больных желтухой, которым было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. Малоинвазивные хирургические технологии эндоскопического дренирования желчных протоков, навигационной хирургии, лапароскопические и операции из минилапаротомного доступа снижают риск хирургического лечения. Но до сих пор не определено их место в комплексном лечении больных с холестазом механической природы неопухолевой этиологии. Клиника хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой – проф. М. И. Прудков) Уральской Государственной медицинской академии специализируется на оказании неотложной хирургической помощи. Ежегодно в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. вмешательства на желчных путях из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову были выполнены более чем у 700 больных. В 2004 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 124 больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Среди поступивших больных мужчин было 29%, женщин – 71%. Возраст больных колебался от 19 до 83 лет, средний возраст равнялся 59,3±3,4 лет. Значительную часть среди них составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет было 76 (61,3%) больных. Все дополнительные исследования выполняли больным в течение 2 часов в приемно-диагностическом отделении. Необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики использовали в любое время суток. Всем пациентам с подозрением на механическую желтуху проводили следующие виды исследований: определение числа лейкоцитов в периферической крови; концентрации билирубина, трансаминазы, -амилазы, мочевины, остаточного азота в сыворотке крови; анализ осадка мочи; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), рентгенографию грудной клетки. По дополнительным показаниям определяли количество эритроцитов крови, а также гемоглобин, креатинин, щелочную фосфатазу, маркеры вирусного гепатита, сахар, ПТИ, время свертывания крови, ЭКГ. По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 34,5% больного. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 10,360,44109 в литре. Гипербилирубинемия отмечена в 100% случаев, в среднем 139±22,4 мкмоль/л. В целом, повышение уровня билирубина колебалось от 45 мкмоль/л, до 226 мкмоль/л. Гиперамилаземия отмечена в 28% случаев, но не превышала 70 мг*л/ч. При уровне амилазы сыворотки выше 100 мг*л/ч проводили дифференциальную диагностику с острым панкреатитом. УЗИ выполнено у 100% больных с механической желтухой. Метод использовали в основном для определения причины билиарной обструкции. При этом выявляется расширение гепатикохоледоха, внутрипеченочных желчных протоков, что является признаком желчной гипертензии. У 58 (46,8%) пациентов выявлены конкременты непосредственно в желчных протоках. Обязательно оценивали УЗИ-признаки острого воспаления в стенке желчного пузыря (длину и толщину желчного пузыря, а также площадь томографического среза в плоскости максимального продольного сечения). Разработанная в клинике диагностическая тактика при холестазе механической природы основывалась, прежде всего, на концепции срочного устранения причины билиарной обструкции, что обуславливает в первую очередь выполнение рентгеноконтрастного исследования панкреатобилиарной зоны. Тяжесть состояния больных даже с длительным анамнезом желтухи и печеночно-почечной недостаточностью не является противопоказанием к исследованию за исключением терминальной стадии заболевания, поскольку уточнение причины желтухи позволяет выбрать оптимальный вариант лечения. Затягивание сроков обследования больных, несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию, неизбежно ведет к углублению функциональных и морфологических нарушений печени. В связи с этим тяжесть состояния больных, наоборот, служит фактором, ускоряющим выполнение рентгеноконтрастного исследования желчных путей. Поэтому всем пациентам с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, в течение 24 часов с момента поступления была выполнена эндоскопическая декомпрессия с установлением назобилиарного дренажа. ЭРХПГ была выполнена у 110 (88,8%) больных. Камни в просвете общего желчного и общего печеночного протоков выявлялись как дефекты наполнения различного диаметра (чувствительность ЭРХПГ составила 95%). Больным холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и признаками воспаления стенки желчного пузыря – экстренная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков из минилапаротомного доступа в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления. После исключения другой патологии органов брюшной полости у этих больных во время диагностической лапароскопии, проводилась минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Холецистэктомия по неотложным показаниям с вмешательством на гепатикохоледохе выполнена у 41 (33,1%) больных с механической желтухой. Холедохолитотомию всегда завершали наружным дренированием желчных путей: по Керу у 25 (61%) больных или Холстеду-Пиковскому у 19 (39%). Преимуществом дренирования холедоха Т-образным дренажом является создание чресфистульного доступа в протоки и возможность удаления оставленных камней, ликвидации стенозов и формирования билиодегистивных соустий в послеоперационном периоде. Поэтому дренаж Кера применяли при выявлении крупных или множественных конкрементов гепатикохоледоха. В остальных случаях предпочтительнее использование дренажа Холстеда-Пиковского. Пациентам, у которых при исследовании были найдены конкременты в холедохе (8 больных) на 20–21 сутки послеоперационного периода, после формирования вокруг дренажа свищевого хода с плотными стенками, выполнялась чресфистульная эндоскопическая санация. У всех больных чресфистульная санация была эффективна, конкременты удалены. Осложнений не было. Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% (4 наблюдения), операционная летальность – 2% (1 пациент). Таким образом, сочетание трансдуоденальных эндоскопических вмешательств у пациентов с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, и операций из минилапаротомного доступа у больных с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и имеющимися признаками воспаления стенки желчного пузыря, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм и улучшить результаты лечения этой патологии. Кислицин Д. П., Добровольский А. А., Еремеева В. Н. Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск ^ За период с 2000 по 2005 год на базе отделения хирургии № 1 ОКБ г. Ханты-Мансийска выполнено 146 холецистэктомий из минидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите. Результаты лечения представлены в таблице.
В группе оперированных больных по поводу хронического и острого холецистита соотношение мужчин и женщин было соответственно 1 : 3,5 и 1 : 4. Возраст пациентов варьировал от 18 до 89 лет. Длина кожного разреза составила 4,8±0,21 см. Время выполнения операции составило от 26 до 86 мин. и зависело от степени воспаления и инфильтрации перивезикального пространства, а также от необходимости вмешательства на гепатикохоледохе. Среднее время вмешательства составило 46,5 мин. В 11 случаях проводилась ИОХГ, в трех – холедохолитоэкстракция, у 5 пациентов наложен ХДА (в одном случае – с использованием металла с памятью формы), дренирование холедоха выполнено у пятерых больных. Конверсия одна – при выраженном инфильтрате в области шейки желчного пузыря и необходимости мануального контроля при диссекции тканей. Интраоперационных осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде возникло два осложнения (1,4%) – абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости и механическая желтуха на фоне гиподиагностики опухоли гепатикохоледоха, потребовавшей релапаротомии с реканализацией опухоли и выполнения внутреннего дренирования. Летальных исходов не было. Вывод. Представленный способ санации пациентов с желчнокаменной болезнью считаем современным и перспективным с точки зрения малой травматичности, косметического и экономического эффекта, возможности его применения у больных с противопоказаниями для пневмоперитонеума и больных, у которых произведены операции на верхнем этаже брюшной полости. Удобство и безопасность манипуляций на гепатикохоледохе, возможность наложения билиодигестивных анастомозов выводят холецистэктомию из минидоступа в ряде ситуаций на первое место. ^ Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, г. Москва |
|||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям