Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Сфинктерный аппарат большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) регулирует поступление желчи в 12-перстную кишку, что имеет большое значение не только для гомеостазирования пищевого химуса и процессов всасывания питательных веществ в тонкой кишке, регуляции пищеварения в целом, но и для улучшения качества жизни больного. Сохранение сфинктерного аппарата БСДК при проведении оперативных вмешательств на общем желчном протоке целесообразно. Цель исследования – разработать тактику лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, с использованием техники открытой лапароскопии при помощи набора «Мини-Ассистент» при различной степени нарушения функции папиллы, изучение изменений функционального состояния БСДК после оперативного лечения. ^ демонстрация возможности малоинвазивного оперативного лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, с сохранением функциональности БСДК (1) и изучение функции последней в послеоперационном периоде при различной степени ее нарушений (2). За последние 3 года с использованием методики открытой лапароскопии было прооперировано 212 больных, страдающих желчно-каменной болезнью. Из них 62 больных, страдающих холедохолитиазом. Средний возраст последних составил 63±14,5 лет( р<0,05). Женщины составили 41 чел. (66%), мужчины – 21 (34%). Наличие сопутствующих заболеваний имело место во всех случаях: гипертоническая болезнь – 43 чел., ИБС (недостаточность кровообращения 0–1 ст.) – 29 чел., постинфарктный кардиосклероз – 19 чел., ХНЗЛ – 11 чел., хронический пиелонефрит – 8 чел., сахарный диабет 2 типа (компенсация) – 13 чел., ожирение 1 ст. – 3 чел. Изменения функции БСДК определялись на основании анамнеза (наличие панкреатитов, транзиторных и стойких желтух обтурационного характера, холангита), данных сонографического исследования (расширение вне- и внутрипеченочных протоков, наличие конкрементов, толщина стенки холедоха, содержимое последнего), данных ФГДС (признаки конкрементов, папиллита), данных фистулографии, чрескожной чреспеченочной и чрескожной чреспузырной тонкоигольной холангографии, интраоперационно (толщина стенки холедоха, его содержимое, данные бужирования, холангиографии). Всех больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, разделили на 3 группы в зависимости от характера клинических проявлений и изменений во внепеченочных желчных протоках, что отражало функциональное состояние функции большого дуоденального сосочка. В 1 группу включили больных с транзиторной желтухой, которую диагностировали по появлению желчных пигментов в моче, субиктеричности склер, нормальной температуре тела, отсутствии ультразвуковых изменений в наружных желчных протоках, кратковременности болевого приступа, купирующегося введением спазмолитических препаратов. Во 2 группу вошли больные с умеренной иктеричностью кожных покровов и склер в течение приблизительно 2 суток, болевым приступом, требующим инфузионной терапии, субфебрильной лихорадкой, незначительным расширением холедоха. В 3 группе у больных отмечались выраженная желтуха 2 и более суток, требующая проведения инфузионной и антибактериальной терапии, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков минимум 1 степени, наличие визуализируемых конкрементов, плохой сброс желчи в 12-перстную кишку. Больные были распределены следующим образом: 1 степень нарушений отмечена у 32 больных (52%), 2 степень – 18 больных (29%), 3 степень – 12 больных (19%). У 20 больных (31%) для разрешения механической желтухи была наложена холецистостомия различными методами. При больших потерях желчи, последняя возвращалась по установленному эндоскопически в тощую кишку полипропиленовому капилляру. По этой методике разрез кожи производили длиной всего 3–4 см, отступив 3 см от реберной дуги трансректально. Устанавливались инструменты набора «Мини-Ассистент». Выполнялась холецистэктомия. У больных 1 группы выполнялась санация холедоха через пузырный проток, который затем лигировался, либо холедох дренировался по Аббе. У больных 2 группы после ревизии холедоха производили дренирование холедоха по Аббе либо у трети больных выполняли холедохотомию. Больным 3 группы производили наложение терминолатерального анастомоза по Кохеру-Мамманэ. У 14 больных операция была закончена первичным швом холедоха, у 34 – дренирование холедоха по Аббе (силиконовый дренаж диаметром 3 мм, направленный в супрадуоденальный отдел холедоха), 14 больным наложен терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз по Кохеру-Мамманэ. Конверсию производили в 4 случаях по поводу кровотечения из пузырной артерии, выраженного спаечного процесса. В 1 случае имело место ятрогенное повреждение холедоха (без конверсии наложен первичный холедохоледохоанастомоз с дренированием по Аббе). К релапаротомиям прибегали 3 раза по поводу выпадения дренажа из просвета холедоха. Осложнений ближайшего послеоперационного периода практически не отмечено: у 4 больных – нагноение п/о раны (3 страдали сахарным диабетом). Умерло 2 больных: 1 – от ТЭЛА, 1 – от острого инфаркта миокарда (3%). Средний койко-день составил 18,6. Для изучения функции БСДК у 10 больных с наложенным терминолатеральным холедоходуоденоанастомозом в терминальном отделе холедоха оставлялся полипропиленовый капилляр. В п/о периоде по нему имелось незначительное отделяемое до 10–15 мл, прекращающееся к 3 суткам. Уровень амилазы варьировал и в среднем составил 250 ед. Производилась манометрия при помощи водяного манометра – отмечено падение давления с 6–10 см водного столба в 1 сутки до нормальных цифр 2–3 см к 3 суткам. Следует отметить, что у данной группы больных интраоперационное давление в холедохе составляло в среднем 16 см водного столба. На 1 и 3 сутки после операции производили фистулографию. Контраст вводили под давлением, сопоставимым с давлением в культе холедоха. На 1 сутки отмечено повышенное давление в культе, учащенное сокращение папиллы до 16 в мин, явления дуоденостза. Поступления контраста в наложенный анастомоз не отмечено ни в одном случае. На 3 сутки количество сокращений и давление приходило в норму, поступление контраста в анастомоз присутствует у 1 больного. Капилляр извлекали на 10 сутки, при отсутствии отделяемого извлекали контрольный дренаж из брюшной полости. На 6–7 сутки выполнялось рентгеноконтрастное исследование кишечника с бариевой взвесью – рефлюкса за анастомоз не отмечено ни в одном случае. Отслежены отдаленные результаты у 5 больных через 1 год – существенных жалоб не отмечено. Выводы
Медведев В. М., Усачев Д. В. Хирургическое отделение № 1 МУЗ «Бугурусланская центральная городская больница» ^ По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения мира страдает желчекаменной болезнью (ЖКБ). В настоящее время в России, как и во всем мире, в хирургическом лечении целого ряда заболеваний, в том числе и ЖКБ, методом выбора стали минимально инвазивные операции. В лечении ЖКБ наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), с успехом применяется холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники (ОЛХЭ). Вместе с тем в ряде случаев при необходимости выполняют и традиционную холецистэктомию (ТХЭ). По мнению экспертов ВОЗ, для оценки эффективности хирургического лечения следует считать изучение качества жизни пациента. При этом полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах той или иной операции. Хирургическая операция по своей сути является прогнозируемым стрессом, следствием которого являются известные и хорошо изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем и др. Показателем травматичности операционного вмешательства считают изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД), т. к. выполнение абдоминальных оперативных вмешательств может сопровождаться снижением легочных объемов до 50% от исходного уровня. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают, что объективная оценка характера и количества анальгетиков также характеризует выраженность хирургического стресса. Наряду с определением сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, конечным этапом оценки эффективности хирургического лечения следует считать изучение качества жизни пациента. В настоящее время ЖКБ стала, если можно так выразиться, своего рода уникальной моделью, где в сравнительном аспекте возможно изучение результатов трех видов хирургических операций. ^ было изменение параметров ФВД (до и после операции), определение необходимого количества анальгетиков (и их сочетаний) для достижения адекватной анальгезии в раннем периоде в зависимости от метода операции, а также изучение периода реабилитации и отдаленных результатов лечения на основании определения качества жизни пациентов. В нашем хирургическом отделении на 60 коек операции по поводу ЖКБ проводятся всеми тремя способами (ТХЭ, ОЛХЭ И ЛХЭ). ОЛХЭ – с 1998 г. и ЛХЭ – с 2000 г. За период с 1998 года нами прооперировано 744 больных с ЖКБ, из них ТХЭ – 175, ЛХЭ – 295, ОЛХЭ – 274. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям: ИБС, сложные нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь 1–3 степени, пневмосклероз и эмфизема легких. Возраст пациентов колеблется от 28 до 81 года; средний возраст в 1-й группе составил 65,4 года, во второй – 58,7 лет и в 3-й – 63,3 года. Все пациенты сравниваемых групп были оперированы в плановом порядке (в 70, 80, 74%). В остальных наблюдениях заболевание осложнилось развитием водянки желчного пузыря или эмпиемы желчного пузыря. Среднее время операции составило при ТХЭ 75 минут, ЛХЭ – 63 минуты, ОЛХЭ – 60 минут. Длина разреза при ТХЭ – 17 см, ОЛХЭ – 5,3 см, ЛХЭ выполнялась по традиционной методике с наложением карбоксиперитонеума и использованием 4 троакаров. Изменения параметров ФВД проводили на основании изучения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха (ОФВ) в послеоперационном периоде на 2-е сутки в сравнении с показателями, полученными до операции. В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде использованы три группы препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал); синтетический опиоид (трамал); наркотический анальгетик (промедол). Эффективность обезболивания оценивали по пятибальной шкале Е. М. Левитэ. Анальгезия адекватна, если умеренная боль возникала при движении и кашле, но отсутствовала в покое, что соответствует 4 баллам и выше. С целью изучения качества жизни пациентов проводилось тестирование больных и расчет так называемого индекса качества жизни (ИКЖ). Отдаленные результаты изучали в сроки до 3-х лет от 6 месяцев. В силу объективных причин мы не смогли изучить изменения уровня стрессовых гормонов у больных, оперированных по поводу ЖКБ. При изучении параметров, отражающих ФВД, было установлено, что у пациентов, перенесших минимально инвазивные операции (ЛХЭ, ОЛХЭ), эти показатели на 2-е сутки после операции были снижены в меньшей степени, чем у пациентов, перенесших ТХЭ, составили около 60%, а у пациентов, перенесших ЛХЭ и ОЛХЭ, – порядка 70 и 80% от исходного уровня соответственно. Наименьшее количество анальгетиков, необходимое для оптимального обезболивания в послеоперационном периоде, отмечено у пациентов в группе ОЛХЭ. В основном здесь обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом 100 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно двое-трое суток (94%), далее пероральный прием анальгетиков (по требованию). Качество обезболивания оценено в 4–5 баллов. В группе ЛХЭ на фоне анальгезии кетоналом в 20% наблюдений был дополнительно применен трамал (2–3 дня). Степень обезболивания по шкале Лэвитэ у пациентов этой группы в 1-е сутки составила 4 балла. Для достижения адекватной анельгезии у больных, перенесших ТХЭ, в 80% возникла необходимость кроме кетонала дополнительно вводить трамал, в 15% –промедол 2% 1,0 мл на ночь. Введение препаратов осуществлялось 5–6 суток. Далее пероральный прием кетонала и трамала – степень обезболивания по шкале 3–4 балла. Послеоперационный период в стационаре составил: ТХЭ – 11 дней, ЛХЭ – 5 дней, ОЛХЭ – 5 дней. Период послеоперационной реабилитации у пациентов группы ТХЭ в среднем составил 30 дней, группы ЛХЭ – 14 дней, ОЛХЭ – 15 дней. При изучении ИКЖ были получены следующие результаты: ТХЭ через месяц после операции – 95,5 усл. ед.; ЛХЭ – 127,7 усл. ед.; ОЛХЭ – 129,5 усл. ед. Важно отметить, что в последующем различия в этих значениях постепенно нивелировались и через 3 года статистически достоверных различий в трех группах практически не было. Анализируя изученные нами параметры травматичности различных вариантов оперативного лечения ЖКБ, можно сделать вывод, что ТХЭ является наиболее травматичным методом хирургического лечения ЖКБ. Снижение ФВД связано при ТХЭ с пересечением больших мышечно-апоневротических слоев и, соответственно, с болью в области проведения операции, рефлекторно ограничивающей глубокое дыхание и кашель. Достоверно более значимое снижение ФВД в группе ЛХЭ в сравнении с группой ОЛХЭ, объясняется диафрагмальной дисфункцией, возникающей в результате остаточного СО3 в брюшной полости, а также снижением вентиляции базальных отделов легких в результате напряженного интраоперационного пневмоперитонеума. Из приведенных выше доказательств следует вывод, что проведение минимально инвазивных операций сопровождается менее агрессивной хирургической травмой, а вызываемые изменения основных функций жизнедеятельности организма выражены в значительно меньшей степени по сравнению с традиционным вмешательством. Применение минимально инвазивных операций довольно значительно сокращает сроки реабилитации больных в ближайшее время после оперативного вмешательства. ^ Уральская Государственная Медицинская Академия, кафедра хирургических болезней лечебного факультета, 354 Окружной военный клинический Госпиталь, г. Екатеринбург |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям