Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов

Скачать 7.1 Mb. Название Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов страница 2/22 Дата 29.03.2013 Размер 7.1 Mb. Тип Лекция

Содержание Сосудисто-стромальные дистрофии. Вопросы, рассматриваемые на лекции Стромально-сосудистые дистрофии: морфология системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие ее деструкции Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие синтеза аномального белка Вопросы, рассматриваемые на лекции Гемоглобиногенные пигменты Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов Протеиногенные (тирозиногенные) пигменты Нарушения обмена протеиногенных пигментов Гигантский невус Липидогенные пигменты Нарушения обмена липидогенных пигментов Минеральные дистрофии Нарушения обмена кальция Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Витамин-D-зависимый рахит Витамин-В-резистентный рахит Нарушения обмена меди Нарушения обмена калия ... Полное содержание

Лекция №2 ^ Сосудисто-стромальные дистрофии. Цель лекции - раскрыть причины, механизм возникновения и морфологическую сущность стромально-сосудистых дистрофий, на этой основе разобрать морфологию повреждения соединительной ткани при системных заболеваниях. ^ Вопросы, рассматриваемые на лекции: Понятие о стромально-сосудистых дистрофиях; Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие ее деструкции; Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие синтеза анормального белка. ^ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ: МОРФОЛОГИЯ СИСТЕМНОЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Они развиваются на территории гистиона, который, как известно, образован отрезком микроциркуляторного русла с окружающими его элементами соединительной ткани (основное вещество, волокнистые структуры, клетки) и нервными волокнами. Понятными становятся в связи с этим преобладание среди механизмов развития стромально-сосудистых дистрофий нарушений транспортных систем трофики, общность морфогенеза, возможность не только сочетания различных видов дистрофий, но и перехода одного вида в другой. Эти особенности стромально-сосудистых дистрофий ярко выражены при диспротеинозах. Они-то и составляют сущность системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. В одних случаях в основе этой дезорганизации лежит прогрессирующая деструкция соединительной ткани - прогрессирующая дезорганизация как следствие деструкции соединительной ткани, в других - синтез аномального белка - прогрессирующая дезорганизация как следствие синтеза аномального белка в соединительной ткани. ^ СИСТЕМНАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК СЛЕДСТВИЕ ЕЕ ДЕСТРУКЦИИ Этот вид системной дезорганизации связан в большинстве случаев с инфекцией, чаще стрептококковой, и тяжелыми иммунными (аутоиммунными) нарушениями, которые наиболее ярко выражены при ревматических заболеваниях. Определенное значение в их возникновении имеют и наследственные факторы. Начальные изменения системной дезорганизации соединительной ткани находят в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани), где накапливаются гликозаминогликаны (хромотропные вещества) главным образом за счет гидрофильных гиалуроновых структур, а также плазменные белки, преимущественно глобулины. Накопление гликозаминогликанов связано с активной деятельностью фибробластов, а глобулинов - как с усиливающейся гидрофильностыо соединительной ткани, так и с нарастающей плазморрагией. Коллагеновые фибриллы практически не страдают, если не считать некоторого их разволокнения; однако "упаковка" коллагеновых фибрилл в волокне становится более рыхлой). В 1961 г. А.И.Струков назвал эти изменения мукоидным набуханием, поверхностной фазой дезорганизации соединительной ткани. По существу он дал новое толкование миксоматозного (хромотропного) отека соединительной ткани, описанного В.Т.Талалаевым при ревматизме в 1923 г. Однако термин "мукоидное набухание" за рубежом не прижился; обычно говорят о талалаевском мукоидном или хромотропном отеке. При мукоидном набухании часты клеточные реакции в виде лимфоцитарно-макрофагальных скоплений (полиморфно-ядерные лейкоциты редки), что свидетельствует об участии иммунных реакций при этой поверхностной и обратимой дезорганизации соединительной ткани.). Если учесть, что при ревматических заболеваниях (особенно ревматизме и ревматоидном артрите) иммунные реакции индуцированы стрептококком, с чем связано резкое повышение активности гиалуронидаз, то накопление гиалуроновых структур в соединительной ткани в этой ситуации можно рассматривать как проявление адаптации. Несмотря на общие пато- и морфогенетические механизмы мукоидного набухания при ревматических заболеваниях, оно имеет определенное своеобразие в зависимости от особенностей этиологии и патогенеза каждого из заболеваний; следует учитывать также и структурно-функциональные особенности органов, что показано при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Поверхностная дезорганизация соединительной ткани обычно прогрессирует, становится глубокой, захватывающей как межуточное вещество, так и коллагеновые структуры - развиваются фибриноидные изменения, или фибриноидное набухание. Это уже необратимый процесс, завершающийся фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом. E.Neumann, впервые описавший фибриноидное набухание в 1896 г., считал, что в его основе лежат повреждение коллагеновых волокон и приобретение ими свойств фибрина. Так появилось понятие о фибриноиде - веществе, которое возникает при фибриноидном набухании и отличается по многим свойствам от коллагена и фибрина. В дальнейшем было установлено, что в формировании фибриноида, помимо деструкции коллагеновых волокон, большую роль играет состояние основного вещества, прежде всего его гликозаминогликанов, которые способны осаждаться щелочными белками, высвобождающимися при повреждении волокнистых и клеточных структур соединительной ткани. Было установлено, что в построении фибриноида принимают участие и белки плазмы, в первую очередь фибриноген с последующим превращением его в фибрин. Деление фибриноица на два вида - с фибрином и без фибрина - было опровергнуто результатами как биохимических, иммуногистохимических, так и поляризационно-микроскопических и электронно-микроскопических исследований. Фибрин - обязательный компонент фибриноида, что лишний раз свидетельствует о важной роли плазморрагии в его развитии. Обнаружение же в фибриноиде иммунных комплексов подтверждает важную роль не только плазморрагии, но и нарушений иммунологического гомеостаза при фибриноидных изменениях. Становится понятной клеточная реакция при фибриноидных изменениях, преимущественно плазмоцитарная и лимфоцитарно-макрофагальная (в случаях фибриноицного некроза и нейтрофильная). В ответ на деструкцию возникает воспаление, по сути своей иммунное [Струков А.И., 1979]. При нарушениях иммунологического гомеостаза образование фибриноида связано главным образом с иммунокомплексным повреждением соединительной ткани с последующей абсорбцией фибрина. Это "фибриноид иммунных комплексов", "фибриноид деструкции". Однако при различных ревматических болезнях, патогенез которых связан с нарушением иммунологическото гомеостаза, образуется разный фибриноид. Так, анализ фибриноидных изменений сердца при ревматизме показал, что расщепление коллагеновых фибрилл, как и изменения склеивающего вещества коллагеновых волокон, может быть причиной последующей инссудации плазменных белков, прежде всего фибриногена, при этом поврежденные коллагеновые волокна приобретают тинкториальные свойства фибрина. В очагах фибриноида обнаруживают фибрин, иммуноглобулины, комплемент. Подобную характеристику имеет и фибриноид при ревматоидном артрите. При системной красной волчанке - классической иммунокомплексной болезни - фибриноид имеет свою особенность. В фибриноиде определяется ядерный материал, что связано со своеобразием иммунных комплексов - высокой комплементсвязывающей активностью комплексов, их лизирующими, лейкотаксическими и хемотаксическими свойствами, а главное - антинуклеарной направленностью комплексов. Прогрессирование фибриноидных изменений ведет к фибриноидному некрозу. Системный гиалиноз как сосудов, особенно микроциркуляции, так и собственно соединительной ткани завершает процессы системной ее дезорганизации. Сложный гиалин, среди микрофибрилл которого видны разрушенные элементы соединительной ткани, - это гиалин деструкции, так как основой его является обычно фибриноид. Поэтому сложный гиалин отличается высоким содержанием фибрина, наличием в нем иммунных комплексов. Сложный гиалин и "старый" фибриноид имеют много общих черт, и это понятно, так как к их образованию причастны одни и те же иммунопатологические механизмы. Итак, системная дезорганизация соединительной ткани как следствие ее прогрессирующей деструкции представлена следующими последовательно сменяющими друг друга процессами, составляющими сущность стромально-сосудистых (мезенхимальных) диспротеинозов: мукоидным набуханием (нарушение обмена белков и гликозаминогликанов основного вещества, плазморрагия, набухание коллагеновых волокон), фибриноидным набуханием с образованием фибриноида (деструкция коллагеновых волокон и основного вещества, плазморрагия, образование белково-полисахаридных комплексов) и гиалинозом (деструкция коллагеновых волокон и основного вещества, плазморрагия, преципитация белков плазмы, образование белка - гиалина). На основании приведенных материалов можно убедиться в том, что ревматические болезни отличаются от других системных заболеваний прежде всего двумя признаками - особенностью патогенеза и своеобразием морфогенеза. Особенность патогенеза заключается в ведущей роли иммунопатологических механизмов при этих заболеваниях. Морфогенетическое своеобразие состоит в системной дезорганизации соединительной ткани в результате прогрессирующей ее деструкции. При этом выявляется одна особенность - преимущественное поражение при том или ином ревматическом заболевании определенных органов, что характерно только для этого заболевания. При ревматизме такими "органами-мишенями" становятся сердце и сосуды, при ревматоидном артрите - суставы, системной красной волчанке - микроциркуляторное русло и почки, склеродермии (прогрессирующем системном склерозе) - кожа и соединительная ткань ряда органов, узелковом периартрите - артерии, дерматомиозите - кожа и мышцы. Эти шесть болезней, дополненные в последнее время болезнью Шёгрена, и образуют группу ревматических (бывших коллагеновых) заболеваний. Она, как видно, четко очерчена патогенезом и морфогенезом. К сожалению, в последние годы морфогенез - основа патогенеза ревматических болезней - был перечеркнут, что привело к "разрастанию" и безликости группы ревматических болезней. Игнорирование морфогенетических (морфологических) признаков заболеваний перечеркивает и признанный общей патологией постулат Н.Н-Аничкова: "Морфогенез - основа патогенеза". Отказ от этого принципа ведет к необоснованным заключениям, которые, как говорили великие энциклопедисты прошлого, хуже, чем заблуждение. ^ СИСТЕМНАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК СЛЕДСТВИЕ СИНТЕЗА АНОМАЛЬНОГО БЕЛКА Этот вид системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани представлен своеобразным стромально-сосудистым (мезенхимальным) диспротеинозом - системным, или генерализованным, амилоидозом. В 1844 г. венский патолог К.Рокитанский описал изменения паренхиматозных органов, которые, становясь плотными и ломкими, приобретали сальный вид. Так возникло понятие о "сальной болезни" Рокитанского. Несколько лет спустя Р.Вирхов назвал вещество, появляющееся в органах при "сальной болезни", амилоидом, поскольку под действием йода и серной кислоты оно, подобно крахмалу, окрашивалось в синий цвет. Потребовалось 20 лет для того, чтобы опровергнуть Р.Вирхова и доказать белковую природу амилоида [Руднев М.М., Kuhne, 1865]. Амилоид - это гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок (F-компонент), имеющий характерную ультраструктуру. F-компонент связан в амилоиде с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент). Оба компонента обладают антигенными свойствами. Вещество амилоида метахроматично, дает характерную люминесценцию с тиофлавинами. Белок амилоидных фибрилл синтезируется клетками, которые получили название "амилоидобласты" (В.В.Серов). Они представлены при генерализованном амилоидозе макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов и др. Фибриллы амилоида образуются на цитолемме амилоидобластов в ее инвагинатах. Фибриллы амилоида представляют собой скрученные фибриллярные нити толщиной 7.5-10 нм. Различные биохимически определенные протеины были найдены в депозитах амилоида при разнообразных клинических вариантах: -транстиретин - нормальный протеин плазмы, который связывает и транспортирует тироксин и ретинол, откуда и произошло название. Мутантная форма транстиретина и (его фрагменты) депонирована в группе генетически детерминированных нарушений, относящихся к семейной амилоидной полинейропатии. Другая форма транстеритина депонирована в амилоидозе, связанном со старением. -b2-микроглобулин, нормальный сывороточный протеин, был идентифицирован как амилоид-фибриллярная субединица при амилоидозе, который развивается у пациентов, получающих долгосрочный гемодиализ. -b2-амилоид протеин, пептид, размером 4000 дальтон, составляет ядро мозговой субстанции, найденного у больных с болезнью Альцгеймера, а также амилоид, депонированный в стенках мозговых сосудов крови пациентов с болезнью Альцгеймера. -b2 протеин получен из еще большего трансмембранного гликопротеина, названного предшественником амилоидного протеина(ПАП). В дополнение к предшествующим типам, имеются сообщения о том, что также имеются депозиты амилоида, полученные из разнообразных предшественников гормонов (прокальцитонин, проинсулин) и кератина. Нефибриллярный P компонент - нормальный плазменный a1-гликопротеин, который имеет поразительную структурную гомологию к c-реактивному белку,общеизвестному острофазному реагенту. Плазменный P компонент имеет сродство к очищенным амилоидным фибриллам, и присутствие в депозитах амилоида ответственно за окраску с периодическим реактивом Шиффа, который привел первых исследователей к мысли о том, что амилоид был сахаридом. Образующееся амилоидное вещество выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) либо коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон. Встречается и смешанный вариант выпадения амилоида. Плазменный компонент амилоида представлен "периодическими палочками", представленные пентагональными структурами. Пентагональные структруры образованы пятью глобулярными единицами. В свою очередь глобуларные единицы состоит из трех сферических субединиц. Выпадая в тканях, амилоид вытесняет специализированные клетки паренхиматозных органов и замещает клетки стенки сосудов. Его "рост" напоминает рост опухоли. Генерализованный амилоидоз может быть проявлением самостоятельного заболевания - приобретенного (первичный, или идиопатический; старческий) или наследственного (наследственный), может быть осложнением болезни или второй болезнью (вторичный, или реактивный, амилоидоз). В последние два десятилетия благодаря успехам биохимии, иммунологии, генетики и молекулярной биологии в проблеме амилоидоза получены новые факты, позволяющие пересмотреть многие ее положения. Во-первых, доказана гетерогенность белка амилоидных фибрилл - выделено несколько видов специфического фибриллярного белка амилоида: АА, AL, FAP, ASC. Это значит, что единого амилоида при генерализованном амилоидозе нет ~ существуют различные его виды. Руководствуясь био(гисто)химическими признаками, определены группы генерализованного амилоидоза: АА-, AL-, FAP-, ASC1-амилоидоз. Выделение таких групп амилоидоза оказалось весьма перспективным: оно показало, что каждая из этих групп представлена этиологически разными его формами. АА-амилоидоз включает не только вторичные (реактивные) формы, но и наследственные - периодическую болезнь и синдром Майкла-Веллса. AL-амилоидоз представлен первичным амилоидозом и амилоидозом при так называемой неопластической плазмоклеточной дискразии, или "моноклоново-белковым амилоидозом". РАР-амилоидоз - это семейная амилоидная полинейропатия, этническая принадлежность которой оказалась достаточно широкой: заболевание встречается не только в Португалии, как считали раньше, но и в Японии, Швеции, Англии, Польше, Греции, Германии, Израиле. ASC1-амилоидоз - старческий системный амилоидоз. Эти данные свидетельствуют об условности деления амилоидоза в зависимости от возможной причины его возникновения, т.е. на первичный, вторичный, наследственный, старческий и т.д. Условность такого деления подтверждается и рядом более убедительных фактов. Так, среди больных первичным амилоидозом, с одной стороны, найдена подгруппа с плазмоклеточной дискразией, с другой - случаи семейного амилоидоза; среди форм АА-амилоидоза, помимо вторичного и наследственного, описываются идиопатические случаи. Во-вторых, идентифицированы циркулирующие в крови предшественники белка фибрилл амилоида при генерализованных формах амилондоза - АА-, AL-, FAP-, ASC1-формы. Предшественником АА-белка амилоидных фибрилл является a-глобулин, названный сывороточным амилоидным белком - SAA. Доказана возможность трансформации его в АА-белок с образованием амилоидных фибрилл in vivo. У человека и животных SAA ведет себя подобно "острофазному" белку: содержание его в сыворотке после применения воспалительного стимула повышается в несколько сотен раз. Установлены влияние SAA на активность киллеров, взаимодействие Т-лимфоцитов с макрофагами, синтез антител плазматическими клетками. Таким образом, можно говорить об определенной взаимосвязи между содержанием SAA в сыворотке крови и состоянием систем моноцитарного фагоцита и лимфоцита. Это открывает перспективы изучения патогенеза АА-амилоидоза. SAA синтезируется главным образом гепатоцитами, хотя может синтезироваться и другими клетками - фибробластами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. В гепатоцитах осуществляется не только синтез, но и деградация SAA до его субъединиц, что определяет постоянство содержания SAA в сыворотке крови в ничтожных (до 1 мкг/мл) количествах в нормальных условиях жизнедеятельности. Содержание SAA в сыворотке крови зависит и от активности макрофагальной системы. Часть циркулирующего SAA фильтруется в почечных гломерулах и реабсорбируется - второй путь метаболизма SAA. Об этом свидетельствует обнаружение SAA в подоцитах и мезангиальных клетках, способных к фагоцитозу. Второй путь метаболизма SAA позволяет понять особую заинтересованность почек при АА-амилоидозе (нефропатический амилоидоз). Предшественником AL-белка амилоидных фибрилл (монокло-нального белка) являются g- и L-легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты. Среди легких цепей найдены определенные более амилоидогенные типы. Образование белка амилоидных фибрилл из сывороточного предшественника происходит либо при нарушении деградации моноклональных легких цепей, что ведет к появлению промежуточных полипептидов, способных к агрегации в фибриллы, либо при возникновении легких цепей с особыми структурами в связи с "аминокислотными заменами". Один из этих механизмов предусматривает участие в построении амилоидных фибрилл клеток, способных к деградации, другой - способных к синтезу белка. При FAP-амилоидозе белок фибрилл амилоида образуется из преальбумина плазмы с различными "аминокислотными заменами" при разных этнических вариантах FAP, что пытаются объяснить образованием мутантов. Выявлено высокое содержание преальбумина в цереброспинальной жидкости, что связывают с активным синтезом его хориоидальным сплетением. Этим объясняют особенности клинической синдромологии полинейропатии. В сыворотке крови у больных FAP-амилоидозом и в группе риска уровень преальбумина снижен в 4-6 раз, что отличает этот амилоидоз от других форм генерализованного амилоидоза и свидетельствует о расходовании предшественника на построение амилоидных фибрилл. Однако депрессию преальбумина при FAP-амилоидозе можно рассматривать и как генетически запрограммированное нарушение его метаболизма. При старческом системном амилоидозе предшественником фибриллярного белка ASC1, который рассматривается как мутантный белок, также является сывороточный преальбум и н. Считают, что в связи с нарушением метаболизма преальбумина в пожилом и старческом возрасте склонность к образованию ASC1 из циркулирующего в крови предшественника повышается, чем и объясняют снижение преальбумина в сыворотке при этой форме амилоидоза. Не исключается аффинность предшественника к определенным тканям (кардиомиоцит, гладкомышечная клетка сосудов). На основании приведенных данных можно обосновать патогенез АА- и AL-форм генерализованного амилоидоза. сновньми этапами патогенеза АА-амилоидоза являются : 1) стимуляция синтеза SAA (печень) интерлейкином 1 в результате активации системы моноцитарных фагоцитов, что ведет к резкому увеличению содержания предшественника АА-белка в плазме крови; 2) усиленная, но неполная ферментативная деградация SAA макрофагами, появление белка АА; 3) сборка на поверхности макрофагов - амилоидобластов фибрилл амилоида из фрагментов деградирующего SAA (белка АА) под воздействием амилоидстимулирующего фактора (АСФ) и при участии деградирующей активности сыворотки (ДАС). В этой системе следует найти место второму (почечному) пути метаболизма SAA, о котором уже говорилось и который делает понятным преимущественное поражение почек при АА-амилоидозе. Основными звеньями патогенеза AL-амилоидоза можно считать: 1) синтез легких цепей иммуноглобулинов как проявление "плазмоклеточной дискразии"; 2) образование амилоидных фибрилл из легких цепей плазматическими, миеломными (опухолевыми) клетками и макрофагами в условиях нарушенной деградации моноклональных легких цепей или появления легких цепей с особыми структурами ("аминокислотные замены"). При этом между клетками-амилоидобластами - миеломными (плазматическими) и макрофагами - возникает подчиненное механизму амилоидогенеза взаимодействие. Морфологические изменения при разных формах генерализованного амилоидоза различны. При АА-амилоидозе (вторичный амилоидоз, амилоидоз при периодической болезни и синдроме Майкла-Веллса) поражаются преимущественно паренхиматозные органы ("паренхиматозный амилоидоз") - селезенка, почки, печень, надпочечники, кишечник.. Органы увеличиваются в размерах, становятся очень плотными, приобретают сальный вид - "сальная печень", "сальная селезенка" и др. Для AL-амилоидоза (первичный и моноклоново-белковый амилоидоз при хронических парапротеинемических лимфолейкозах) и ASC1;-амилоидоза (генерализованный старческий амилоидоз) характерно поражение преимущественно мезодермальных тканей ("мезенхимальный амилоидоз") - сердца и сосудов (особенно коронарных, легочных и кишечных), поперечнополосатых и гладких мышц, нервов и кожи. Амилоидная кардиомегалия - основной морфологический признак, который при AL-амилои-дозе по сравнению с ASC1 выражен значительно сильнее. При ASC1-амилоидозе возможно сочетание поражения сердца, мозга и островков поджелудочной железы. FAP-амилоидоз - наследственная амилоидная нейропатия с поражением нервов рук и ног - не исчерпывает все формы наследственного амилоидоза. Выделяют также нефропатичес-кий (периодическая болезнь, синдром Майкла-Веллса) и кардиопатический (подобный первичному) наследственный амилоидоз. Таким образом, можно утверждать, что существует гетерогенность как био(гисто)химических свойств фибриллярного белка амилоида, так и патогенеза генерализованного амилоидоза. Это связано исходно с различными причинами, т.е. этиологией амилоидоза. Гетерогенностью генерализованного амилоидоза обусловлено огромное разнообразие его клинико-морфологических проявлений в виде самостоятельных заболеваний и осложнений многих других болезней, которые выступают нередко в качестве вторых болезней. Все это позволяет говорить не об амилоидозе, а об амилоидозах, которые, будучи системными (генерализованными), становятся морфологической и патогенетической основой системной дезорганизации соединительной ткани, в основе которой лежит прогрессирующий синтез аномального фибриллярного белка. Мезенхимальные жировые дистрофии Дистрофии этой группы возникают при нарушении обмена нейтрального жира или холестерина и его эстеров. С нарушением обмена нейтрального жира, увеличением его количества в жировых депо связано с развитием общего ожирения или тучности. Оно проявляется как в обильном отложении жира в подкожной жировой клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде, так и в разрастании жировой ткани в строме органов, что особенно характерно для миокарда при ожирении сердца. Нарушения обмена холестерина и его эстеров лежат в основе атеросклероза и семейного гиперхолестеринемического ксантоматоза. При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин и его эстеры, но и липопротеиды и белки плазмы крови, что ведет к образованию жиробелкового детрита и разрастанию соединительной ткани (атеросклеротическая бляшка)-. Мезенхимальные углеводные дистрофии. Дистрофии этой группы связаны обычно с нарушением обмена гликопротеидов и проявляются ослизнением тканей. В таких случаях собственно соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ набухают, становятся полупрозрачными, слизеподобными Лекция №3 Смешанные дистрофии Цель лекции - раскрыть причины, механизм возникновения и морфологическую сущность нарушения обмена пигментов, важнейших минералов, некроза и апоптоза. ^ Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1. Понятие об эндогенных пигментациях; 2. Классификация; 3. Гемоглобиногенные пигменты и нарушения их обмена; 4.Протеиногенные пигменты и нарушения их обмена; 5.Липидогенные пигементы и нарушения их обмена. 6.Понятие о минеральных дистрофиях; 7. Нарушения обмена кальция; 8. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена; 9. Нарушения обмена меди; 10. Нарушения обмена калия; 11. Нарушения обмена железа. 12. Понятие о некрозе; 13. Морфогенез некроза; 14. Микроскопические признаки некроза; 15. Патогенез некроза; 16. Клинико-морфологические формы некроза; 17. Сравнительная характеристика некроза и апоптоза. Эндогенные пигменты-окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в самом организме, придавая органам и тканям различную окраску. По своей структуре они являются хромопротеидами (от греч. chroma - цвет, окраска и протеиды), т.е. окрашенными белками. Хромопротеиды широко распространены в живой природе и выполняют разнообразнейшие биологические функции: перенос и депонирование кислорода для осуществления окислительно-восстановительных процессов в клетках, в том числе и дыхания (гемоглобин, цитохромы, миоглобин, липофусцин), рецепция света и защита от действия ультрафиолетового излучения (меланин), синтез биологически активных веществ (пигмент гранул энтерохромаффинных клеток), секретов (желчь), доставка и регуляция обмена микроэлементов (церулоплазмин, ферритин, гемосидерин), витаминов (липохромы) и др. Классификация. Эндогенные пигменты разделяют, согласно их формальному генезу, на 3 группы: 1) гемоглобиногенные, представляющие собой различные производные гемоглобина; 2) протеиногенные, или тирозиногенные, связанные с обменом тирозина; 3) липидогенные, или липопигменты, образующиеся при обмене жиров. Продукты нарушенного обмена эндогенных пигментов обычно откладываются как в паренхиме органов, так и вне ее, в строме. При нарушении обмена пигментов учитывают следующие особенности: количество пигмента - оно может быть увеличено или, наоборот, уменьшено вплоть до полного исчезновения; распространенность процесса (общий или местный характер процесса); характер наследования - этиологические факторы, вызывающие нарушение обмена хромопротеидов, являются генетически обусловленными или же приобретаются в течение жизни; в связи с этим различают наследственные и приобретенные нарушения обмена пигментов. Пигментный обмен может нарушаться при многих болезнях и патологических состояниях, т.е. возникает вторично; однако иногда нарушения обмена хромопротеидов возникают первично и являются морфологическим субстратом самостоятельных заболеваний. В большинстве случаев патологические пигментации возникают в связи с избыточным накоплением пигментов, которые встречаются и в норме, но иногда накапливается пигмент, который возникает только в условиях патолоЭндогенные пигментации-разновидность смешанных дистрофий. В основе их лежат нарушения эндогенных пигментов. Эндогенные пигменты-окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в самом организме, придавая органам и тканям различную окраску. По своей структуре они являются хромопротеидами (от греч. chroma - цвет, окраска и протеиды), т.е. окрашенными белками. Хромопротеиды широко распространены в живой природе и выполняют разнообразнейшие биологические функции: перенос и депонирование кислорода для осуществления окислительно-восстановительных процессов в клетках, в том числе и дыхания (гемоглобин, цитохромы, миоглобин, липофусцин), рецепция света и защита от действия ультрафиолетового излучения (меланин), синтез биологически активных веществ (пигмент гранул энтерохромаффинных клеток), секретов (желчь), доставка и регуляция обмена микроэлементов (церулоплазмин, ферритин, гемосидерин), витаминов (липохромы) и др. Классификация. Эндогенные пигменты разделяют, согласно их формальному генезу, на 3 группы: 1) гемоглобиногенные, представляющие собой различные производные гемоглобина; 2) протеиногенные, или тирозиногенные, связанные с обменом тирозина; 3) липидогенные, или липопигменты, образующиеся при обмене жиров. Продукты нарушенного обмена эндогенных пигментов обычно откладываются как в паренхиме органов, так и вне ее, в строме. При нарушении обмена пигментов учитывают следующие особенности: количество пигмента - оно может быть увеличено или, наоборот, уменьшено вплоть до полного исчезновения; распространенность процесса (общий или местный характер процесса); характер наследования - этиологические факторы, вызывающие нарушение обмена хромопротеидов, являются генетически обусловленными или же приобретаются в течение жизни; в связи с этим различают наследственные и приобретенные нарушения обмена пигментов. Пигментный обмен может нарушаться при многих болезнях и патологических состояниях, т.е. возникает вторично; однако иногда нарушения обмена хромопротеидов возникают первично и являются морфологическим субстратом самостоятельных заболеваний. В большинстве случаев патологические пигментации возникают в связи с избыточным накоплением пигментов, которые встречаются и в норме, но иногда накапливается пигмент, который возникает только в условиях патологии ^ ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ Гемоглобиногенные пигменты получили свое наименование в связи с тем, что их образование связано с метаболизмом гемоглобина. При этом часть пигментов образуется в физиологических условиях. Это гемосидерин, ферритин и билирубин. Часть пигментов - гематоидин, гематины и порфирин - образуются только в условиях патологии. Некоторые из этих пигментов (ферритин, гемосидерин) синтезируются, помимо гемоглобина, из железа, всасывающегося в кишечнике. Поэтому определение "гемоглобиногенные пигменты" является для них весьма условным. Гемоглобин - хромопротеид, который в качестве простетической группы содержит железопорфириновый комплекс гем. Белковая часть молекулы гемоглобина состоит из двух пар полипептидных (a- и m-) цепей, содержащих по 140 аминокислот. Своим огромным значением гемоглобин обязан содержащемуся в нем железу, с которым филогенетически связана функция дыхания. Обмен гемоглобина тесно связан с эритроцитами, в которых он содержится, с их состоянием, старением, разрушением. Физиологический гемолиз происходит в основном в костном мозге, реже - в селезенке и печени; в клетках макрогистиоцитарной системы этих органов образуются ферритин, гемосидерин и билирубин. Ферритин - железопротеид, содержащий белок апоферритин и трехвалентное железо в виде фосфатной гидроокиси. Ферритин неоднороден, известно до 20 изоферритинов. Это разнообразие обусловлено различием вариантов входящего в его состав апоферритина (Н-, L- и HL-субъединицы), различием способов происхождения пигмента (анаболический - из железа, всасывающегося в кишечнике; катаболический - из железа гемолизированных эритроцитов), разной локализацией (в сыворотке крови HL-ферритин, в печени и селезенке L-ферритин). Наконец, важное значение имеет кислород: ферритин синтезируется из двухвалентного железа в присутствии кислорода и содержит много SS-групп. При гипоксии образуется SH-ферритин, обладающий вазопаралитическим действием. Значение ферритина трудно переоценить. Он является главным участником в метаболизме железа. Известно, что свободные атомы железа токсичны для организма. Именно в форме ферритина депонируется железо (до 30%, хотя расходуется только 0,1%). Ферритин содержится практически во всех органах и тканях и является акцептором железа в клетках, которые в нем испытывают потребность (эритробласты). Он также осуществляет перенос железа в кишечнике и в плаценте, т.е. является медиатором при соединении железа с трансферрином и в переносе его от матери к плоду. Обмен железа в организме представлен на схеме.   Ферритин выявляют в тканях с помощью сульфата кадмия по методу Клочкова, а также иммуногистохимическим методом с использованием специфических антисывороток. На практике чаще всего используется гистохимический метод - реакция образования берлинской лазури (железистосинеродистого железа) или реакция Перлса (на выявление солей окиси железа) с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты. Гемосидерин - продукт полимеризации ферритина. По химической структуре он является коллоидной гидроокисью железа, соединенной с мукопротеидами клетки. В норме образуется в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, лимфатических узлов, печени и костного мозга. При окраске гематоксилином и эозином гемосидерин выявляется в виде зерен бурого цвета в цитоплазме этих клеток, а при реакции Перльса - в виде гранул зеленовато-синего цвета (берлинская лазурь). Гемосидерин - внутриклеточный пигмент. Синтез его происходит в клетках, которые называют сидеробластами, в специализированных органеллах - сидеросомах. Иногда гемосидерин в сидеробластах накапливается в таких больших количествах, что клетки разрушаются и гемосидерин оказывается свободно лежащим в строме органов. В этих случаях он обычно захватывается макрофагами, которые принято называть сидерофагами. В цитоплазме этих клеток сидеросомы не выявляются. Билирубин - конечный продукт гемолиза, когда от гемоглобина отщепляется гем, а затем от гема отщепляется железо и разворачивается тетрапиррольное кольцо. Этот процесс начинается в клетках ретикуломакрофагальной системы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и печени. Затем продукт, соединяясь с альбумином, током крови поступает в печень. Здесь синтез пигмента завершается - гепатоциты, обладая специфическими рецепторами, захватывают его и с помощью ферментов специфической глюкуронилтрансферазной системы осуществляют его конъюгацию. Конъюгаты билирубина поступают в желчные капилляры. Таким образом, билирубин становится основным пигментом желчи Обычно билирубин имеет вид кристаллов красновато-желтого цвета. Он легко окисляется, образуя при этом продукты различного цвета. Именно это происходит при выявлении его по методу Гмелина - при окислении его азотной кислотой образуются продукты сначала зеленого, а затем синего или пурпурного цвета. Гематоидин - пигмент, не содержащий железа. По химической структуре близок к билирубину и также дает положительную реакцию Гмелина. Имеет вид ярко-оранжевых кристаллов в виде ромбических пластинок, иголок или зерен. Образуется при распаде эритроцитов и гемоглобина, как и гемосидерин, внутрикле-точно, но в клетках не остается и при их гибели оказывается свободно лежащим среди некротических масс. Гематины образуются при гидролизе оксигемоглобина и представляют собой окисленную форму гема, содержащую трехвалентное железо в связанном состоянии. Имеют вид темно-коричневых кристаллов или зерен. К гематинам относят малярийный пигмент (гемомеланин), солянокислый гематин и формалиновый пигмент. Малярийный пигмент (гемомеланин) образуется из гема в теле малярийного плазмодия, который паразитирует в эритроцитах. Пигмент построен из буровато-черных аморфных гранул и синтезируется обычно в ретикулярных и эндотелиальных клетках печени, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов. Солянокислый гематин (гемин) образуется исключительно в желудке при взаимодействии гемоглобина, ферментов желудочного сока и соляной кислоты. Пигмент имеет форму ромбовидных или игловидных кристаллов. Формалиновый пигмент образуется в тканях при фиксации их кислым формалином (рН<5,6), имеет вид бурых зерен или кристаллов, расположенных, как правило, в просвете венозных сосудов. Порфирины - предшественники гема, которые имеют строение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа. Эти пигменты повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению, являются антагонистами меланина. Обычно метаболизм порфиринов в организме человека заканчивается на стадии уропорфириногена III, который затем принимает участие в реакциях синтеза гема. При отсутствии фермента уропорфириноген III косинтетазы появляются предшественники уропорфириногена III - уропорфириноген I, порфобилин, порфобилиногены. В норме они в минимальных количествах определяются в тканях, крови и моче: они дают оранжевую флюоресценцию в ультрафиолетовом свете. ^ НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ Гемосидероз Нарушение обмена гемосидерина, ферритина и билирубина происходит при усиленном гемолизе эритроцитов, возникающем в результате действия различных патогенных факторов. В этих случаях обычно говорят о гемосидерозе, хотя одновременно происходит накопление некоторого количества ферритина и билирубина. Гемосидероз может возникать в результате усиления как внутрисосудистого гемолиза (общий гемосидероз), так и при развитии внесосудистого гемолиза (местный гемосидероз). Общий гемосидероз развивается при болезнях системы кроветворения (анемии, гемобластозы), интоксикациях гемолитическими ядами (бертолетова соль, сульфаниламиды, хинин, свинец), при некоторых инфекциях (сепсис, малярия, бруцеллез, возвратный тиф), при переливании иногруппной крови и резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных). В этих случаях гемосидерин в избыточном количестве накапливается в ретикулярных, эндотелиальных клетках и макрофагах селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени. Кроме того, сидеробластами становятся эпителиальные клетки печени, потовых и слюнных желез, легких, почек. Микроскопически в них выявляются гранулы бурого цвета. Внешний вид органов характерен - они приобретают ржавый оттенок. В далеко зашедших случаях гемосидерин накапливается и в строме органов, и в стенках сосудов. Появляется большое количество сидерофагов, которые не успевают утилизировать гемосидерин, загружающий межклеточное вещество. Одновременно идет накопление "катаболического" ферритина и билирубина. Последний образуется в таком большом количестве, что печень не успевает его утилизировать, и развивается гемолитическая желтуха. Местный гемосидероз развивается при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Сидеробластами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий и эпителиальные клетки. Из продуктов гемолиза в органах, где возникают кровоизлияния, в цитоплазме этих клеток синтезируются ферритин и гемосидерин. В крупных кровоизлияниях, помимо гемосидерина, образуется еще гематоидин. При этом гемосидерин обычно располагается на периферии кровоизлияний, а гематоидин, для образования которого кислород не нужен, откладывается в центре, в очагах аутолиза. В мелких, чаще диапедезного характера кровоизлияниях обычно образуется только гемосидерин. В участках бывших кровоизлияний сидерофаги сохраняются очень долго, отчего ткани приобретают бурый оттенок. В клинике большое значение имеет гемосидероз легких, который возникает в результате хронического венозного застоя у больных с заболеваниями сердца на стадии декомпенсации (пороки сердца, кардиосклероз и др.). В легких развиваются многочисленные диапедезные кровоизлияния, в клетках альвеолярного эпителия и в гистиоцитах синтезируются гемосидерин и ферритин. Сидеробласты и сидерофаги "заболачивают" полости альвеол, гипоксия нарастает и в этих условиях начинает синтезироваться SH-ферритин, обладающий, как было сказано выше, вазопаралитическим действием. Это приводит к еще большему повышению сосудистой проницаемости, нарастанию диапедеза и соответственно накоплению гемосидерина и SH-ферритина. Порочный круг замыкается, и у больных развивается ферритиновый коллапс или шок. Гипоксия, помимо того, стимулирует коллагеносинтетическую активность фибробластов - в легких нарастает склероз, они становятся плотными на ощупь и бурыми за счет накопления гемосидерина. Подобные изменения принято обозначать как бурая индурация легких (от лат. induratio - затвердение, уплотнение). Сидеробласты и сидерофаги нередко обнаруживают и в мокроте, которой они придают ржавый оттенок. В таких случаях их называют "клетками сердечных пороков". Гемосидероз является морфологическим субстратом самостоятельного заболевания, которое именуется как идиопатический гемосидероз легких, или синдром Целена- Геллерстедта. Оно встречается у детей 3-8 лет и характеризуется повторяющимися кровоизлияниями в легочную паренхиму с последующим массивным гемосидерозом и склерозом, кровохарканьем и развитием вторичной железодефицитной анемии. Внешне легкие имеют типичную картину бурой индурации, но поражения сердца у больных нет. Причина заболевания до конца неясна. Больше данных за то, что в основе процесса лежит аутоагрессивное поражение легких, при котором реакция антиген-антитело реализуется на сосудах микроциркуляторного русла легких. Иммунологическая природа заболевания подтверждается тем, что, во-первых, при идиопатическом гемосидерозе легких могут поражаться и почки с развитием синдрома Гудпасчера, а во-вторых, в крови больных могут быть обнаружены антитела к ткани легкого и коровьему молоку. Гемохроматоз Гемохроматоз - избыточное накопление гемосидерина, обусловленное нарушением всасывания пищевого железа в тонкой кишке (см. схему). Таким образом, сущность гемохроматоза - это избыточное содержание гемосидерина, являющегося полимером анаболического ферритина. В то же время морфологически гемохроматоз и общий гемосидероз имеют много общего. Различают гемохроматоз первичный (идиопатический гемохроматоз) и вторичный (сидероз, гемосидероз). Первичный гемохроматоз-самостоятельное заболевание из группы тезаурисмозов (наследственных болезней накопления), связанное с дефектом ферментов, обеспечивающих всасывание железа в тонкой кишке. Заболевание передается доминантно-рецессивным путем. Всасывание пищевого железа повышено и количество его (обмен железа в эритроцитах не нарушен) возрастает в десятки раз. Развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы, слюнных и потовых желез, сетчатки глаза, кожи, миокарда, слизистой оболочки кишечника и синовиальных оболочек. Одновременно в органах накапливается ферритин, а в коже и сетчатке глаза - меланин. Классическая триада симптомов первичного гемохроматоза - бронзовая окраска кожи, сахарный диабет (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени. Нарушение обмена меланина связывают с поражением эндокринных желез, участвующих в процессе синтеза меланина. Особенно тяжело изменяется печень - она приобретает темно-коричневую окраску, плотна на ощупь, с мелкобугристой поверхностью; гистологически во всех ее клетках (гепатоцитах, звездчатых эндотелиоцитах, гистиоцитах портальных трактов, в эндотелии сосудов и в эпителии желчных капилляров) видно отложение гемосидерина, отмечается разрастание соединительной ткани и формирование цирроза печени . Иногда гемосидерин откладывается в кардиомиоцитах и развивается пигментная кардиомиопатия, приводящая к смерти от сердечной недостаточности. Вторичный гемохроматоз развивается при приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих всасывание и метаболизм пищевого железа. Подобная ситуация возникает при избыточном поступлении железа с пищей (прием железосодержащих препаратов), при алкоголизме, повторных переливаниях крови, после резекции желудка и при гемоглобинопатиях - наследственных заболеваниях, при которых нарушается синтез гема (сидероахрестическая анемия) или глобина (талассемия). При вторичном гемохроматозе имеет место двоякий генез нарушения обмена железа, которое накапливается и в сыворотке, и в депо. Типично поражение печени (цирроз), поджелудочной железы (сахарный диабет), сердечной мышцы, что, как правило, оказывается фатальным - больные погибают от сердечной недостаточности. Желтуха Желтуха - нарушение обмена билирубина, связанное с избыточным накоплением его в плазме крови. Проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов. В зависимости от того, какое звено синтеза пигмента (схема) нарушено, различают три вида желтухи: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую). Надпеченочная (гемолитическая) желтуха развивается в связи с усиленным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и образованием в связи с этим большого количества билирубина. Это возникает при интоксикациях (гемолитические яды) и инфекциях (сепсис, малярия, возвратный тиф), переливании несовместимой крови и резус-конфликте, некоторых заболеваниях крови (анемии, гемобластозы). Помимо того, есть группа наследственных болезней, которые проявляются различными дефектами эритроцитов и сопровождаются гемолитической анемией. К ним относят наследственные ферментопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз), гемоглобинопатии, или гемоглобинозы (талассемия, или гемоглобиноз F, серповидноклеточная анемия, или гемоглобиноз S), пароксизмальную ночную гемоглобинурию и др. При всех этих болезнях нарушается первое звено обмена билирубина - захват его гепатоцитами, в крови увеличивается количество не связанного с глюкуроновой кислотой билирубина. Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при заболеваниях печени (гепатиты острые и хронические, гепатозы, в том числе пигментные, циррозы, поражения печени медикаментозные и при аутоинтоксикациях, например при беременности), сопровождающихся повреждением гепатоцитов, нарушением захвата ими билирубина, конъюгации его и экскреции. Подпеченочная (механическая) желтуха возникает в связи с нарушением оттока желчи при обтурации их просвета (камень, опухоль) или сдавлении извне (рак головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, метастазы рака в перипортальные лимфатические узлы). В результате нарушается экскреция желчи и она начинает поступать в кровь через синусоидальный полюс гепатоцита. В последующем нарушается процесс синтеза желчи, которая становится "белой". Особенно тяжелые изменения при механической желтухе развиваются в печени: в связи с холестазом она увеличивается в размерах, приобретает желтовато-зеленый цвет. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, переполнены желчью. Гистологически желчный пигмент выявляется всюду - в желчных протоках, желчных капиллярах, в печеночных клетках В условиях холестаза быстро развивается холангит. Порфирии Порфирии - состояния, при которых происходит накопление предшественников порфирина (уропорфириногена I, порфобили-на и порфобилиногена) в крови (порфиринемия), моче (порфиринурия) и в тканях. При этом резко повышается чувствительность тканей к ультрафиолетовым лучам и развивается светобоязнь. В коже появляются эритема, дерматит, рубцы, изъязвления, в последующем - депигментированные участки. Различают врожденную и приобретенную порфирии. Врожденная п о р ф и р и я - генетически обусловленная врожденная недостаточность уропорфириноген III- косинтетазы в эритробластах (эритропоэтическая форма болезни) или в печени (печеночная форма порфирии). Порфирины выделяются с мочой, которая на воздухе приобретает цвет портвейна, откладываются в селезенке, окрашивают кости и зубы в коричневый цвет. Обычно развивается гемолитическая анемия, поражаются нервная система и желудочно-кишечный тракт. При печеночной форме порфирии печень увеличивается, приобретает сероватый или голубовато-коричневый цвет. В гепатоцитах - картина жировой дистрофии, зерна гемосидерина; отмечается характерное для порфиринов свечение в люминесцентном микроскопе. Приобретенная порфирия развивается при интоксикациях (свинец, барбитураты), авитаминозах (пеллагра), некоторых болезнях печени и ряде состояний, при которых накапливаются ионы аммония - антагонисты уропорфириноген -III-косинтетазы. ^ ПРОТЕИНОГЕННЫЕ (ТИРОЗИНОГЕННЫЕ) ПИГМЕНТЫ К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, адренохром и пигмент охронозу.Меланин -пигмент буровато-черного цвета, окрашивающий кожу, волосы, глаза. Синтез его происходит в клетках, называемых меланоцитами, в специализированных органеллах - пре-меланосомах и меланосомах. Меланоциты - клетки нейроэктодер-мального происхождения, которые находятся в базальном слое эпидермиса, дерме, сетчатке и радужной оболочке глаз, мягких мозговых оболочках. Меланоциты образуются из меланобластов, мигрирующих из нервного гребешка в процессе развития зародыша.. Меланин образуется из тирозина в присутствии тирозиназы и кислорода. Процесс синтеза начинается в премеланосомах, где образуется диоксифенилаланин (ДОФА), а завершается в меланосомах. Полностью заполненные меланином и энзиматически инертные меланосомы, видимые в световом микроскопе, называют меланиновыми (или пигментными) гранулами. Существуют еще меланофаги - клетки, не синтезирующие, а фагоцитирующие меланин. Меланогенез регулируется нервной системой и эндокринными железами. Его стимулируют медиаторы симпатической нервной системы, меланостимулирующий гормон гипофиза, АКТГ, половые гормоны, а тормозят мелатонин и медиаторы парасимпатической нервной системы. Синтез меланина значительно усиливается под влиянием ультрафиолетового облучения. Основным гистохимическим методом, применяемым для идентификации меланина, является аргентаффинная реакция, основанная на способности меланина восстанавливать аммиачный раствор нитрата серебра до металлического серебра (метод Массона-Фонтаны). Адренохром - пигмент темно-коричневого цвета. Располагается в виде мелких зерен в клетках мозгового вещества надпочечников. Он является продуктом окисления адреналина и накапливается в большом количестве в клетках феохромоцитомы (опухоли мозгового вещества надпочечников). Пигмент обладает способностью восстанавливать соли серебра, а также дает хромаффинную реакцию (метод Фалька) - окрашивается хромовой кислотой и восстанавливает бихромат. Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток является производным триптофана и тесно связан с синтезом таких биогенных аминов, как серотонин и мелатонин. На этом основании энтерохромаффинные клетки, расположенные, как видно из названия, в желудочно-кишечном тракте (реже в бронхах), относят к клеткам APUD-системы. Гранулы пигмента обладают аргирофильными и аргентаффинными свойствами, флюоресцируют желтым цветом при обработке срезов формальдегидом и специфической антисывороткой. Особенно много пигмента обнаруживают в опухолях из энтерохромаффинных клеток, которые называются карциноидами или апудомами. Пигмент охроноза образуется только в условиях патологии при окислении гомогентизиновой кислоты в результате наследственно обусловленного нарушения катаболизма фенилаланина и тирозина. Пигмент имеет черно-коричневый цвет, накапливается в моче и откладывается в тканях. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПРОТЕИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ Нарушения обмена меланина колеблются в широких пределах - от значительного увеличения (гипермеланоз) до уменьшения или полного его исчезновения (гипомеланоз), носят распространенный характер или ограничиваются небольшим участком (местные), могут быть врожденными или приобретенными. Распространенный гипермеланоз (меланодермия) чаще всего бывает приобретенным и развивается при поражении надпочечников. Особенно ярко меланодермия выглядит при аддисоновой (бронзовой) болезни.. Это заболевание характеризуется двусторонним поражением коры надпочечников и прекращением или уменьшением продукции гормонов коры надпочечников (акортицизм или гипоадренокортицизм). Наиболее частыми его причинами являются туберкулез (до 85%) в результате гематогенной диссеминации, двусторонние опухоли (обычно метастазы рака), амилоидоз или аутоиммунное поражение. Гиперпигментация обусловлена усилением синтеза АКТГ, который обладает меланостимулирующим действием, и меланоцитстимулирующего гормона (количество этих двух гормонов гипофиза в крови больных аддисоновой болезнью повышено). Не исключено, что при снижении синтеза адреналина, который имеет с меланином общие промежуточные продукты обмена (ДОФА в частности), усиливается секреция ДОФА-оксидазы и соответственно меланина. Однако этому механизму придают второстепенное значение. При аддисоновой болезни кожа приобретает бронзовую окраску, становится сухой, шелушащейся, плотной на ощупь. В меланоцитах, расположенных в базальном слое эпидермиса и в дерме, накапливается большое количество меланина; при электронной микроскопии в них обнаруживают многочисленные меланосомы, в дерме видны меланофаги Помимо аддисоновой болезни, меланодермия встречается при других эндокринных расстройствах (гипогонадизм, гипопитуита-ризм, болезнь Иценко-Кушинга, связанная с двусторонней адреналэктомией), авитаминозах (цинга, пеллагра), кахексии, некоторых интоксикациях (углеводороды). Выраженная гиперпигментация возникает при гемохроматозе, который (см. выше) сопровождается генерализованным поражением эндокринных желез. Распространенный врожденный гипермеланоз наблюдается при пигментной ксеродерме (от греч. xerox - сухой, derma - кожа). Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором отсутствует или резко снижена секреция эндонуклеазы - фермента, участвующего в устранении повреждений при УФ-облучении. Заболевание характеризуется повышенной чувствительностью к УФ-лучам и начинается с воспалительной реакции по типу солнечной эритемы на открытых участках тела с последующей пигментацией в виде веснушек. Гистологически в этой стации обнаруживают гиперкератоз, отек дермы, незначительное увеличение количества меланина. На поздних стадиях в коже видны многочисленные телеангиэктазии, очаги атрофически разнообразных очертаний и величины, бородавчатые разрастания, трещины и язвы. Микроскопически выявляются выраженная атрофия эпидермиса, акантоз, резчайший гиперкератоз и отложение меланина. Атрофический процесс на коже может сочетаться с истонченном кончика носа, ушных раковин, сужением отверстий носа и рта. Одновременно наблюдаются фотофобия, слезотечение, потемнение и изъязвление роговицы. Очаги пигментной ксеродермы, особенно бородавчатой ее формы, склонны к малигнизации - развитию в них злокачественной опухоли (меланомы), поэтому заболевание относят к группе предмеланомных. Acanthosis nigricans (от греч. akanta-шип и лат. nigricans - чернеющий) - пигментная и сосочковая дистрофия кожи. Эта гиперпигментация кожи неизвестной этиологии протекает в двух формах - доброкачественной и злокачественной. Последнюю относят к группе параонкологических дерматозов, так как она предшествует или сочетается со злокачественными опухолями других локализаций. Проявляется симметрично расположенными ворсинчатыми и бородавчатыми ороговевающими разрастаниями аспидно-черного цвета в области подмышечных впадин, шеи, наружных половых органов, пахово-бедренных складок, заднего прохода. Возможны вегетации и на слизистых оболочках. Микроскопически выявляют гиперкератоз, акантоз, увеличение меланина в базальном слое эпидермиса и в дерме, папилломатоз, в шиловидном слое - митозы. Местный гипермеланоз в большинстве случаев является приобретенным патологическим процессом и чаще развивается на коже при эндокринных расстройствах - аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, опухолях яичника, при беременности и в случаях применения оральных контрацептивов. Изолированный характер носит описанный Крювелье (1829) меланоз толстой кишки, который развивается у пожилых и старых людей (в основном у женщин) с хроническими заболеваниями, сопровождающимися запорами. При меланозе толстой кишки наблюдается очаговое или диффузное окрашивание слизистой оболочки толстой кишки в коричневый, а в части случаев - в черный цвет. При этом групповые фолликулы сохраняют обычную окраску. Микроскопически в собственной пластинке слизистой оболочки находят многочисленные макрофаги с включениями меланина от светло-желтого до черного цвета. Меланоз Дюбрея впервые описан Д. Гетчинсоном (1890). Представлен гладкими темными пигментированными образованиями с нечеткими контурами, размером от 2 до 6 см, которые появляются у лиц пожилого возраста на коже туловища и лица. Пятна неравномерно окрашены (коричневые, серые с участками синего и черного цвета). В них значительно утолщен эпителий за счет акантотических разрастании, в базальном слое которых множество гиперпигментированных меланоцитов. Кроме кожи, встречается на слизистых оболочках носа, влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, бронхов. В 40% завершается малигнизацией с развитием меланомы. Л е н т и г о - одиночные обычно эллипсовидной формы пятна угольно-черного цвета, четко отграниченные от окружающей ткани; относятся также к группе очаговых (местных) гипермеланозов приобретенного характера. Возникают на коже в любой области и характеризуются увеличенным количеством меланоцитов в эпвдермисе и в меньшей степени в дерме. К местным гипермеланозам относят невус -порок развития, возникновение которого связывают с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса, дерму и подкожную клетчатку. Состоит из так называемых невусных клеток. Пигментные пятна имеют различные размеры - от микроскопических до гигантских (20-25 см) и число - от единичных до нескольких десятков. Они могут быть уже при рождении или возникают в течение жизни . ^ Гигантский невус обычно бывает врожденным, при этом пигментные пятна занимают большую часть кожи туловища, их сравнивают с воротником, купальником или жилеткой. Этот невус относят к предмеланомным процессам, так как он крайне часто малигнизирует с развитием злокачественной опухоли - меланомы Распространенный гипомеланоз изредка развивается при эндокринных расстройствах (гипогонадизм, гипопитуитаризм), когда происходит угнетение гормональной регуляции синтеза меланина. Первичный распространенный гипомеланоз называется альбинизмом (от лат. albus - белый). Это заболевание обусловлено генетически наследуемым отсутствием (полный альбинизм) или уменьшением (частичный альбинизм) фермента тирозиназы. Меланин отсутствует в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и радужной оболочке. Поэтому у лиц с этой патологией белая кожа, бесцветные волосы, красная радужная оболочка, у них выраженная фотобоязнь (фотофобия), блефароспазм, ожоги кожи при инсоляции. К местным гипомеланозам относят очаговые депиг-ментированные участки на коже, которые называются витилиго или лейкодерма (от греч. leukos - белый, derma - кожа). Они возникают на коже в результате действия некоторых лекарственных (фурациллин) и химических веществ (синтетические смолы), нервно-трофических (лепра, сифилис), нейроэндокринных (сахарный диабет, гипопаратиреоз) и аутоиммунный (зоб Хасимото) расстройств меланогенеза, а также после воспалительных и некротических процессов на коже. Количество, размеры и форма очагов различны. При вторичном рецидивном сифилисе, например, описывают так называемое ожерелье Венеры - на коже задних, боковых и передних поверхностей шеи многочисленные округло-овальные пятна размером до Копеечной монеты каждое. Полагают, что существует врожденный местный гипомеланоз, т.е. наследственное отсутствие меланоцитов в отдельных участках.   ^ ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ Группу липидогенных пигментов составляют липофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, гемофусцин, цероид и липохромы. Все они сходны по физическим и химическим (гис-тохимическим) свойствам, но локализация различна: липофусцин и пигмент недостаточности витамина Е находят в паренхиматозных клетках органов (липофусцин - еще и в нервных клетках), а гемофусцин и цероид - в мезенхимальных. На этом основании термином "липофусцин" в широком смысле слова пользуются для обозначения всего класса этих пигментов. Липофусцин - гликолипопротеид, в состав которого входят жиры (фосфолипиды, холестерин, нейтральные жиры, продукты окисления жирных кислот), аминокислоты, многочисленные ферменты, флавиновые соединения и каротиноиды. На ультраструктурном уровне имеет вид электронно-плотных гранул, окруженных двойной мембраной, содержащей миелиноподобные структуры . В своем развитии проходит две стадии - "раннего" и "позднего" пигмента. "Ранний", или незрелый, липофусцин имеет вид расположенных перинуклеарно (в области Активно протекающих обменных процессов) пылевидных частиц светло-желтого цвета. Он содержит много окислительно-восстановительных ферментов, дает положительные реакции на железо, медь, жир, ШИК-реакцию; активность лизосомальных ферментов крайне низка. Пигмент располагается вблизи или непосредственно в области митохондрий, иногда внутри митохондрий. По мере созревания гранулы увеличиваются, становятся коричневыми, количество жира и железа уменьшается, липофусцин перемещается на периферию клетки, в нем выявляется высокая активность лизосомальных ферментов; располагается этот "поздний", или зрелый, липофусцин в области лизосом. Липофусцин находят в большом количестве в клетках различных органов и тканей при старении, кахексии, гипоксии, недостаточности в организме белков, витаминов, а также в клетках злокачественных опухолей. На протяжении многих лет считали, что липофусцин - это "пигмент старения", "свидетель старения клеточных мембран", поскольку он представляет агрегат метаболитов, которые должны быть выделены из клетки. Открытие в нем флавопротеидов и каротиноидов - веществ, активно участвующих в метаболизме клеток, выявление двух форм - стадий созревания позволили по-другому оценить его роль и значение. В настоящее время липофусцин относят к нормальным компонентам клетки, точнее - к разряду клеточных органоидов, гранулы его называют цитосомами или каротиносомами, функцией" его считают депонирование кислорода, а в условиях дефицита кислорода (при гипоксии) - обеспечение окислительного метаболизма. Полагают, что увеличение количества липофусцина в клетке является адаптивным процессом, позволяющим клеткам нормально функционировать в условиях нарушенного окислительного метаболизма. Липохромы (лютеины) - пигменты, окрашивающие в желтый цвет сыворотку крови, транссудат, жировую клетчатку, желтое тело яичников, кору надпочечников. По химическому строению являются окисленными каротиноидами. Жировыми красителями не окрашиваются. Выявление их основано на свечении каротиноидов (цветные реакции с кислотами, зеленая флюоресценция в УФ-свете). Биологическое значение изучено недостаточно. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ Нарушение обмена липофусцина выражается обычно в избыточном его накоплении - липофусцинозе, который может быть вторичным и первичным (наследственным). Первичный (наследственный) липофусциноз характеризуется избирательным накопленном липофусцина в клетках одного органа или системы. Чаще других встречаются наследственные заболевания с поражением центральной нервной системы. Накопление липофусцина в клетках центральной нервной системы наблюдают при нейрональных липофусцинозах, их называют также ювенильными цереброзид-липофусцинозами. Заболевания относятся к болезням накопления (тезаурисмозам) с аутосомно-рецессивным типом наследования. При амавротической идиотии Тея-Сакса, например, нарушение метаболизма ганглиозидов связывают с отсутствием или резким снижением содержания фермента гексозаминидазы А. Морфологически в различных отделах и клетках нервной системы - ганглиозных, глиальных, эндотелиальных и перицитах - обнаруживают избыточное скопление липофусцина, баллонную дистрофию, генерализованный распад нервных клеток, в тяжелых случаях - демиелинизацию и разрушение аксонов, что имеет вторичный характер в связи с накоплением липофусцина. Эти тяжелейшие морфологические изменения клинически проявляются нарастающим снижением интеллекта вплоть до идиотии, двигательными расстройствами (судороги, параличи, обездвиженность), расстройствами зрения вплоть до полной слепоты. Если заболевание проявляется в раннем детском возрасте (болезнь Бильшовского-Янского) или в возрасте 6-10 лет (юношеская форма Баттена-Шпильмейера- Фогта), то процесс быстро прогрессирует и заканчивается смертью на фоне выраженной идиотии. У взрослых (поздняя амавротическая идиотия Куфса) процесс затягивается на 10-15 лет, развиваются параличи, эпилептиформные припадки и органические изменения психики; слепота не возникает, но прогноз тоже фатальный. Накопление липофусцина возможно в печени. В этих случаях развивается пигментный гепатоз, или доброкачественная гипербилирубинемия. Эти заболевания связывают с генетически обусловленной недостаточностью ферментов, обеспечивающих захват и глюкуронизацию билирубина в гепатоцитах. Нарушение пигментного обмена выражается в преходящей желтухе. В то же время вес остальные функции печеночной клетки не страдают. Различают пигментные гепатозы с конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемией. Они проявляются рядом клинических синдромов - Жильбера, Дабина- Джонсона, Криглера-Найяра, Ротора и др. Причиной некоторых является недостаточность ферментов, например глюкуронилтрансферазы; при других механизм не изучен. Вторичный липофусциноз развивается при гипоксии, когда увеличивается потребность в кислороде, в старости и при истощающих заболеваниях, когда выражены нарушения окислительных процессов и отсутствуют антиоксиданты, снижающие потребность тканей в кислороде. В этих случаях размер паренхиматозных органов уменьшается, в них прогрессирует склероз, который усугубляется гипоксией, и липофусциноз - развивается бурая атрофия печени, миокарда, поперечнополосатой мускулатуры. При кахексии (алиментарной, церебральной и др.) нарушается синтез окислительно-восстановительных ферментов в цепи цитохромов, метаболизм клеток переключается на более "экономный" липофусцине вый путь - развивается бурая атрофия органов. Насущной потребностью в окислительно-восстановительных ферментах, поставляемых липофусцином, можно объяснить накопление пигмента в клетках злокачественных опухолей, в которых анаэробный гликолиз преобладает над тканевым дыханием. ^ МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ Минералы имеют большое значение в организме: они участвуют в построении структур элементов клеток и тканей, входят в состав ферментов, гормонов, витаминов, белковых комплексов, пигментов. В качестве биокатализаторов принимают участие в обменных процессах, определяют кислотно-щелочное равновесие. Их отсутствие вызывает в организме различные заболевания, которыми приходится заниматься врачам различных профилей (терапевты, эндокринологи, хирурги, урологи, нефрологи и др.). В последние годы сформировалось учение о микроэлементозах. как заболеваниях, синдромах и патологических состояниях, вызванных избытком, дефицитом или дисбалансом микроэлементов в организме человека [Авцин А.П. и др., 1991]. Заболевания, вызываемые микроэлементозами, известны клинической медицине давно (эпидемический зоб, железодефицитные анемии, отравления свинцом, марганцем и т.д.), но под общим названием никогда не выделялись и не фигурировали в разных рубриках классификации болезней человека. В настоящее время хорошо известно, что микроэлементозы широко распространены в патологии растений, животных и человека. При этом принципиальные положения учения о микроэлементозах человека в равной степени приложимы к патологии любых представителей животного мира. Особенностью современного развития учения о микроэлементозах является проблема загрязнения окружающей среды промышленными выбросами, возникают новые формы микроэлементозов, которые в значительной мере теснят природные формы патологии. Существует несколько способов выявления минералов в организме: гистохимический, люминесцентный, электронно-химический методы, микросжигание в сочетании с гистоспектрографией, радиоавтография и др. В патологоанатомической практике наиболее часто используют гистохимические методы, например для выявления кальция, фосфора, меди, железа. Наиболее часто встречаются нарушения обмена кальция, фосфора, меди, калия и железа, на которых мы и остановимся. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ Кальций является очень важным элементом для человеческого организма. Он входит в состав костей, зубов, ферментов, ионы Са участвуют в свертывании крови, синаптической передаче возбуждения, механизме сокращения мышц, регуляции проницаемости клеточных мембран, в механизмах секреции. Кальций поступает в организм с пищей (продукты моря, яйца, творог). В верхнем отрезке тонкой кишки в условиях кислой реакции образуется растворимый фосфат кальция под контролем витамина D и желчных кислот, который адсорбируется и накапливается в костях в виде гидроксиаппатита. В среднем в теле взрослого человека содержится примерно 25000 ммолей Са (1 кг), из которого 99% приходится на скелет. Во внеклеточном пространстве содержится около 22.5 ммоль Са, из которых только 9 ммоль приходится на плазму. В тоже время костная ткань не является инертной, между костью и внеклеточной жидкостью постоянно происходит обмен Са, в течение суток обменивается примерно 500 ммоль Са, причем большая часть является быстро обменивающейся, медленный обменный пул составляет около 7.5 ммоль/сутки Обмен кальция находится под нейрогуморальным контролем. Наибольшее значение имеют околощитовидные железы (паратгормон) и щитовидная железа (кальцитонин). При гипофункции околощитовидных желез паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, при гиперфункции - накоплению кальция в организме. Гиперпродукция кальцитонина щитовидной железой ведет к утилизации кальция организмом, а при гипофункции - к вымыванию его из костей и гиперкальциемии Способами выявления кальция в организме являются реакция серебрения Косса и микросжигание с последующей гистоспектрографией. Синдромы нарушения обмена кальция. Одним из таких синдромов является гипокальциемия. Она развивается при недостаточном поступлении кальция в организм с пищей или при блокаде адсорбции кальция солями марганца или фосфора, при повышении функции С-клеток щитовидной железы, вырабатывающих кальцитонин (например, аденома щитовидной железы), при понижении функции паращитовидных желез - уменьшение выработки паратгормона (например, при оперативном удалении железы или при операциях на щитовидной железе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и почек). Гипокальциемия развивается при хронической дизентерии, хронических колитах другой этиологии, при различных ферментных тубулопатиях, сопровождаемых повышенным выделением почками фосфора, которое в свою очередь влечет выделение кальция. В качестве примера можно привести ренальный нанизм. Развитие гипокальциемии возможно также при повышенном потреблении кальция организмом, которое наблюдается при беременности. В клинической картине таких больных определяются тетания (нарушение мышечных сокращений), остеопороз и остеомаляция. Классическим примером недостаточного поступления кальция в организм человека является болезнь Кашина-Бека (уровская болезнь). Это эндемическое заболевание распространено в бассейне рек Урову, Шилки, Аргуни, Зеи, в КНР и КНДР. Считается, что причиной является недостаточное количество кальция, поступающего с пищей, недостаток витаминов А, С, D, большое содержание железа, марганца, цинка, которые блокируют поступление кальция в организм. У таких больных развивается деформирующий остеоартроз за счет нарушения образования хряща, который резко истончается, суставная поверхность становится шероховатой, местами хрящ полностью отсутствует, развивается деформация суставов и рост трубчатых костей. Поэтому заболевание называют еще эндемическим деформирующим остеоартрозом. Для этих больных характерен низкий рост, деформация суставов рук и ног. Кисти руки напоминают "медвежью лапу". Гиперкальциемия возникает при эндокринных заболеваниях: аденоме паращитовидных желез, угнетении С-клеток щитовидной железы, гипервитаминозе D, нарушениях выделения кальция из организма, например при заболеваниях толстой кишки, почек, печени. Она может наблюдаться также при заболеваниях, сопровождающихся процессами деструкции костей (первичные опухоли костей, метастазы в кости, миеломная болезнь). Проявляется гиперкальциемия остеопорозом, отложением кальция в различных органах, образованием камней. В качестве примера можно привести заболевание паратиреоидную остеоди-строфию" (по А.В.Русакову), или фиброзную остеодистрофию, развивающуюся у больного при аденоме паращитовидных желез. Морфология нарушения обмена кальция. Нарушения обмена кальция называют кальцинозом, известковой дистрофией или обызвествлением. В его основе лежит выпадение солей кальция из растворимого состояния и отложение их в клетках и межклеточном веществе. Матрицами для отложения солей кальция являются митохондрии, лизосомы, гликозаминогликаны основного вещества, коллагеновые и эластические волокна. В связи с этим различают внутриклеточное и внеклеточное обызвествление. Обызвествления классифицируются следующим образом: по механизму развития в зависимости от преобладания местных или общих факторов - метастатическое, дистрофическое и метаболическое; по локализации - внутриклеточное, внеклеточное и смешанное, по распространенности - системное (общее) и местное. Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет системный (распространенный) характер и сопровождается отложением солей кальция в различных органах и тканях. Причиной его развития является гиперкальциемия, обусловленная повышенным вымыванием кальция из депо (костей), пониженным выделением из организма, нарушением эндокринной регуляции обмена кальция, например при гипер продукции паратгормона или недостатке кальцитонина, гипервитаминозе D. Поэтому метастатическое обызвествление встречается при повышенном разрушении костей, например при миеломной болезни, множественных метастазах в кости различных опухолей, множественных переломах, остеомиелитах, при фиброзной остеодистрофии, аденомах паращитовидных желез, поражениях толстой кишки (дизентерия, хронические колиты другой этиологии), почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, дисплазии почек), гипервитаминозе D и др. Соли кальция откладываются в различных органах и тканях организма. Однако наиболее часто они локализуются в почках, слизистой оболочке желудка, легких, миокарде и стенках артерий. Связано это с тем, что в почках, слизистой оболочке желудка и легких в результате особенностей функции происходит потеря кислых валентностей и ощелачивание тканей, поэтому эти органы менее способны удерживать соли кальция в растворенном состоянии. В миокарде и стенках артерий отложение солей кальция связано с тем, что они относительно бедны углекислотой, препятствующей выпадения солей кальция в условиях омывания артериальной кровью. Макроскопически органы изменяются мало. Микроскопически соли кальция интенсивно окрашиваются гематоксилином в синий цвет. Отложение кальция происходит в митохондриях, фаголизосомах и по ходу мембран, а также в коллагеновых и эластических волокнах. Вокруг отложения солей кальция возникает воспалительная реакция, представленная макрофагами, гигантскими клетками, фибробластами и фиброцитами. Иногда образуются гранулемы инородных тел. Дистрофическое обызвествление, или петрификация, характеризуется местным отложением солей кальция в омертвевшие или находящиеся в состоянии глубокой дистрофии ткани или ткани со сниженным обменом (брадитрофные ткани), к которым относятся хрящ, сухожилия, апоневрозы. Гиперкальциемия отсутствует. Основной причиной петрификации является физико-химическое изменение тканей, подвергающихся некрозу или дистрофии, определяющее адсорбцию солей кальция из крови и тканевой жидкости. Наибольшее значение имеют ощелачивание среды и усиление активности фосфатаз, освобождающихся из некротизированных тканей. Петрификаты встречаются в различных органах и тканях, имеют белый цвет, каменистую плотность, иногда подвергаются оссификации. Наиболее часто петрификаты находят в очагах казеозного некроза при туберкулезе, сифилисе, в участках хронического воспаления, инфарктах, стенках артерий при атеросклерозе, в рубцовой ткани, например клапанах сердца при пороке, хрящах, погибших паразитах (эхинококкоз, трихинеллез), в венозных тромбах (флеболиты) и др.. Петрификации подвергается и мертвый плод при внематочной беременности (литопедион). Метаболическое обызвествление (известковая подагра, интерстициальный кальциноз) может быть системным (универсальным), когда известь откладывается по ходу сухожилий, фасций, апоневрозов, в мышцах, коже, подкожной жировой клетчатке, нервах, сосудах, периартикулярной ткани, и местным (ограниченным), для которого характерно отложение солей кальция в виде известковых сростков в коже или подкожной жировой клетчатке ног или рук. Механизм развития метаболического обызвествления неясен. Главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем соли кальция не удерживаются в крови и тканевой жидкости даже при невысокой концентрации. Значительную роль имеет наследственная чувствительность тканей к кальцию - кальцергия, или кальцифилаксия [Селье Г., 1970]. Исходы отложения извести в органах и тканях неблагоприятны, так как известь не рассасывается, инкапсулируется, иногда в результате нагноения выделяется из организма. ^ НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА Наиболее важным нарушением фосфорно-кальциевого обмена является рахит (от греч. rhachis - позвоночник) - гипо- или авитаминоз D. Различают несколько форм рахита: 1) ранний рахит (от 3 мес до 1 года); 2) поздний рахит (от 3 до 6 лет); 3) витамин-D-зависимый рахит - наследственное аутосомно -рецессивное заболевание; 4) витамин-D-резистентный рахит - наследственное заболевание, сцепленное с полом (Х-хромосомой); 5) рахит взрослых, или остеомаляция. Развитие рахита связано с гиповитаминозом D. Причинами, вызывающими это состояние в организме, могут быть: дефицит ультрафиолетового излучения, которое необходимо для образования витамина Dз; недостаточное поступление витамина D с пищей; нарушение всасывания витамина D в кишечнике; хронические заболевания печени и почек, при которых нарушается образование витамина Dз; повышенное потребление витамина D организмом при нормальном поступлении; наследственность. Среди перечисленных причин у взрослых наибольшее значение имеют нарушения всасывания витамина D в связи с заболеваниями печени, почек, желудочно-кишечного тракта и избыточное потребление витамина D, например при беременности, ренальном ацидозе, базедовой болезни и др. Механизм развития рахита связан с глубоким нарушением обмена кальция и фосфора, что обусловливает нарушение обызвествления остеоидной ткани, которая теряет свойство адсорбировать фосфат кальция. Связано это со снижением содержания в крови фосфора, понижением окислителельно-восстановительных процессов в тканях, нарастанием ацидоза. При рахите происходит также глубокое нарушение белкового и жирового обменов, которое усугубляет нарушение формирования костной ткани. Сущность изменений костей при рахите связана со следующими патологическими процессами: нарушением энхондрального окостенения (недостаточное превращение хряща в кость); избыточным образованием хряща в зоне роста; избыточным развитием остеоидной ткани со стороны хряща, эндооста и надкостницы; недостаточное отложение извести. При раннем рахите наиболее интенсивно поражаются растущие отделы скелета. В костях черепа в затылочно-теменных отделах возникают размягчения - краниотабес, в области лобно-теменных бугров образуются остеофиты (периостальные разрастания). Голова ребенка приобретает форму четырехугольной башни (caput quadratum). Роднички большие, закрываются поздно. В области грудинореберного сочленения появляются утолщения, называемые рахитическими четками. Такие же утолщения обнаруживаются в области эпифизов трубчатых костей, особенно четко они представлены на руках - рахитические браслетки. Трубчатые кости легко искривляются за счет истончения коркового слоя диафизов, что обусловлено лакунарным рассасыванием кости. Иногда образуются микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с местной мозолью определяются на рентгенограмме в виде зон просветления (лоозеровские зоны). При позднем рахите преобладает нарушение эндостального костеобразования. Кости нижних конечностей и таза подвергаются деформации, изменяется форма грудной клетки (петушиная грудь), позвоночника. ^ Витамин-D-зависимый рахит - врожденное нарушение образования 1,25-диоксивитамина D в почках, сопровождающееся гипокальциемией с частыми судорогами и отсутствием эффекта от лечения физиологическими дозами витамина D. ^ Витамин-В-резистентный рахит обусловлен реабсорбцией фосфора в почечных канальцах с развитием гипофосфатемии и параллельным падением кальция в крови. При рахите взрослых (остеомаляция) поражение костей вызвано нарушением обызвествления новых костных структур, при этом происходит повышенное образование остеоидной ткани. При рахите часто отмечаются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц, особенно кишечника и передней брюшной стенки. Течение рахита нередко осложняется присоединением воспаления легких, гнойной инфекции, желудочно-кишечных расстройств. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕДИ Медь является важным компонентом цитоплазмы, участвует в ряде ферментных реакций. В органах и тканях медь содержится в очень небольших количествах. Для ее выявления используют метод Окамото, основанный на применении рубеановодородной кислоты. Наиболее ярким признаком нарушения обмена меди является гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова). Заболевание описано С. Вильсоном в 1912 г. Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдаются семейные и спорадические случаи. Генетическое нарушение обмена меди и белков ведет к уменьшению образования церулоплазмина - белка, содержащего медь и обладающего ферментными свойствами оксидазы. В результате медь оказывается рыхло связанной с альбумином и аминокислотами и легко отщепляется. Она выделяется с мочой (количество ее в моче повышено) и откладывается в тканях, главным образом в печени, головном мозге, почках, поджелудочной железе, яичках и роговице. Избыток меди угнетает активность окислительных процессов и ведет к гибели клеток. Поражение печени приводит к снижению ее барьерной функции, развитию аутоинтоксикации продуктами распада клеток печени и других органов, что значительно усиливает интоксикацию. При этом страдают наиболее высоко-специализированные клетки, в первую очередь головного мозга. Морфологически в головном мозге преимущественно поражаются чечевидные ядра, хвостатое тело, бледный шар и глубокие отделы коры, в них появляются участки размягчения, кисты, формируется глия Альцгеймера; в сосудах - стазы, часто происходят диапедезные кровоизлияния, периваскулярный отек. В печени развивается цирроз, при его декомпенсации возможна гибель больного от кровотечения из расширенных вен пищевода или от печеночно-легочной недостаточности. Патогномоничным считается кольцо Кайзера-Флейшнера - зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы, содержащее медь. Клинико-морфологически различают печеночную, лентикулярную, гепатолентикулярную формы болезни. Исход заболевания неблагоприятный; в настоящее время отмечены успехи при лечении тиоловыми препаратами. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ Калий - один из важнейших элементов, принимающих участие в построении клеточной цитоплазмы. Выявляют калий с помощью метода Мак-Каллума. Патология обмена калия связана с положительным или отрицательным калиевым балансом. Гиперкалиемия наблюдается при избыточном поступлении калия с пищей, ограничении его выведения почками, вследствие повышенного тканевого распада клеток, при инсулярной недостаточности и гиперфункции надпочечников. Она сопровождается брадикардией, мышечными парезами, возможны остановка сердца и изменения коры надпочечников. Это состояние наблюдается при аддисоновой болезни. При гипокалиемии развивается периодический паралич - как правило, наследственное заболевание, проявляющееся развитием двигательных параличей. Они обусловлены нарушением проводимости по нервно-мышечному волокну. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА Железо - широко распространенный в природе элемент, имеющий большое значение в организме млекопитающих. В организме человека железо содержится в виде железосодержащих биомолекул, которые выполняют следующие основные функции: 1) транспорт электронов (цитохромы, железосеропро-теиды); 2) транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин, эритрокруорин, гемэритрин, хлорокруорин); 3) участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксидазы и др.); 4) транспорт и депонирование железа (трансферритин, гемосидерин, фер-ритин, сидерохромы).

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Vdsma com Повреждения. Паренхиматозные дистрофии		Паренхиматозные дистрофии
	Паренхиматозные белковые дистрофии		Задачи: Образовательные: Раскрыть причины движения крови по сосудам в организме; отработать навык Цель: Продолжить знакомство с особенностями кровообращения человека; сформиро­вать у учащихся понятия...
	Контрольная работа по биологии 8кл. (1 четверть) Дать систематическую характеристику человека		Лекрственая форма фармакологического средства, которое подвергается клиническому изучению (дать детальную
	Самостоятельная работа: 9 часов Цель : дать знания об используемых в физиотерапии различных методах		Урока по вич (спид) Цель урока Цель урока: дать информацию о вирусе иммунодефицита человека, путях передачи инфекции и мерах профилактики...
	Задачи занятия: дать краткое представление о физиологии зубов, дать краткое представление о самом Цель занятия – через предоставление родителям информации о факторах, влияющих на состояние зубов...		Это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---