Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Лекция №6 ^ Цель лекции– раскрыть причины, механизм возникновения и морфологическую сущность тромбоза, эмболии и инфаркта и на основании полученных знаний разобрать патогенез и морфологию тромбэмболического синдрома и морфологическую сущность синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1. Стаз. 2.Тромбоз Морфология тромба.Структурно-функциональные основы тромбоза.Причины и механизм тромбообразования. 3. Эмболия. 4.Тромбоэмболия.Тромбоэмболический синдром.Тромбобактриальная эмболия. 5.Причины и механизм развития ДВС-синдрома.Стадии ДВС-синдрома. 6.Патологическая анатомия и морфогенезКлассификация. ^ Стаз (от лат. stasis - остановка) - остановка тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, главным образом в капиллярах. Причиной развития стаза являются дисциркуляторные нарушения, возникающие при действии физических (высокая и низкая температура) и химических (токсины) факторов, при инфекционных, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, болезнях сердца и сосудов. ^ В возникновении стаза большое значение имеют изменения реологических свойств крови, обусловленные развитием сладж-феномена (от англ. sludge - тина), для которого характерны прилипание друг к другу эритроцитов лейкоцитов или тромбоцитов и нарастание вязкости плазмы, что приводит к затруднению перфузии крови через сосуды микроциркуляторного русла. Развитию внутрикапиллярной агрегации эритроцитов способствуют: 1) изменение капилляров, ведущее к повышению их проницаемости и плазморрагии; 2) нарушение физико-химических свойств эритроцитов; 3) изменение вязкости крови за счет грубодисперсных фракций белков; 4) дисциркуляторные расстройства - венозное полнокровие; 5) ишемия и др. Таким образом, в зависимости от причин, вызвавших стаз, различают: ишемический, застойный и истинный капиллярный стаз. При ишемическом стазе градиент давления в микрососудах уменьшается вследствие значительного понижения давления в их артериальных отделах, что может быть связано с прекращением притока крови из более крупных артерий, например из-за тромбоза, эмболии, спазма и др. Застойный стаз возникает при уменьшении градиента давления на протяжении микрососудов вследствие резкого повышения давления в их венозных отделах при застое крови вследствие венозной гиперемии, тромбоза более крупных вен, сдавления их опухолью и т.д. Истинный капиллярный стаз связан со значительным первичным увеличением сопротивления кровотоку в соответствующих микрососудах. Такой стаз можно создать в эксперименте при условии, что градиент давления на протяжении капилляров остается неизменным. Развитию истинного капиллярного стаза способствует первичное замедление скорости кровотока в капиллярах, когда структура потока крови в микрососудах изменяется таким образом, что облегчает агрегацию эритроцитов. Возникновению стаза также способствует относительная высокая концентрация эритроцитов в крови, текущей по капиллярам, при этом облегчается сталкивание эритроцитов между собой и их агрегация. Стаз чаще развивается в венозных отделах капилляров, где проницаемость сосудов выше. В тех случаях, когда патогенные факторы способствуют резкому увеличению проницаемости стенок капилляров, особенно в их венозных отделах, в ткани из крови быстро проникает вода и мелкодисперсные альбумины. Увеличение же содержания в крови глобулиновой и фибриногеновой фракций плазменных белков приводит к усиленной агрегации эритроцитов и стазу. Кровеносные капилляры на гистологических препаратах выглядят расширенными и заполненными гомогенным содержимым, в котором границы эритроцитов неразличимы, в связи с чем оно имеет вид однородной гиалиноподобной массы . Однако, электронно-микроскопически определаются четкие контуры эритроцитов, плотно прилагающих друг к другу. Стаз — явление обратимое. Длительный стаз ведет к необратимым гипоксическим изменениям — некробиозу и некрозу Тромбоз (от греч. thrombosis — свертывание) — прижизненное свертывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом. Хотя тромбоз представляет собой один из важнейших механизмов гемостаза, направленных на остановку кровотечения, он может стать причиной нарушения кровоснабжения органов и тканей с развитием инфарктов, гангрены. Патогенез тромбоза складывается из участия как местных, так и общих факторов.К местным факторам относят изменения сосудистой стенки,замедление и нарушение тока крови (схема). Изменения в осевой зоне сосуда при замедлении тока крови (1), повреждении стенки (2) и начеле тромбообразвания(3) (поперечные сечения - вверху, продольные - внизу)
Среди изменений сосудистой стенки особенно важно повреждение внутренней оболочки сосуда, чаще всего связанное с атеросклеротическими и воспалительными поражениями. К повреждению стенки сосуда ведут и ангионевротические расстройства — спазмы артерий и артериол. Повреждение эндокарда при эндокардитах, при инфарктах миокарда также сопровождается тромбообразованием. Замедление и нарушение (завихрение) тока крови в артериях обычно возникают вблизи атеросклеротических бляшек, в полости аневризмы, при спазме; в венах — при варикозном расширении. Роль нарушений тока крови в развитии тромбоза подтверждается наиболее частой их локализацией на месте ветвления сосудов. О значении замедления тока крови для тромбообразования свидетельствует частое возникновение тромбов в венах при развитии сердечно-сосудистой недостаточности, при сдавлении вен опухолями, беременной маткой, при иммобилизации конечности. К общим факторам патогенеза тромбоза относят нарушение регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови и изменение состава крови. Но главная роль принадлежит нарушениям баланса между свертывающей и противосвертывающей системами в регуляции жидкого состояния крови в сосудистом русле. Состояния повышенной свертываемости (гиперкоагуляции) часто являются следствием обширных хирургических операций и травм, беременности и родов, некоторых лейкозов, сопровождающихся тромбоцитозом (полицитемии, тромбоцитемии, миелофиброза, хронического мегакариоцитарно-гранулоцитарного лейкоза), спленэктомии, эндотоксемии, шока, реакций гиперчувствительности, злокачественных опухолей (рака поджелудочной железы, предстательной железы, легкого и др.), приема оральных контрацептивов. Среди изменений состава (качества) крови наибольшее значение имеет повышение вязкости крови. Оно может быть обусловлено эритроцитозом или полицитемией, возникающими при дегидратации чаще у детей, при хронических гипоксических состояниях (дыхательной недостаточности, цианотических врожденных пороках сердца), истинной полицитемии, увеличении содержания грубодисперсных фракций белков (например, при миеломной болезни). С практической точки зрения важно выделить группы больных со склонностью к образованию тромбов. К ним можно отнести: 1) больных, находящихся на длительном постельном режиме после операции; 2) страдающих хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (хроническим венозным полнокровием); 3) больных атеросклерозом; 4) онкологических больных; 5) беременных; 6) больных с врожденными или приобретенными состояниями гиперкоагуляции, предрасполагающими к рецидивирующему тромбозу. Механизм образования тромба. Инициальным моментом тромбообразования является повреждение эндотелия. Тромб образуется при взаимодействии тромбоцитов (кровяных пластинок), поврежденного эндотелия и системы свертывания крови (коагуляционного каскада) (схема). Тромбоциты. Основная их функция — поддержание целостности сосудистой стенки — направлена на прекращение или предотвращение кровотечения и является важнейшим звеном гемостаза. Тромбоциты участвуют в репарации эндотелия посредством выработки PDGF (тромбоцитарного фактора роста); формируют тромбоцитарную бляшку на месте повреждения сосуда в течение нескольких минут - первичный гемостаз; участвуют в коагуляционном каскаде (вторичный гемостаз) путем активации фактора III кровяных пластинок, что в конечном счете приводит к тромбообразованию. Эндотелий. Для сохранения крови в своем обычном состоянии необходима целостность (структурная и функциональная) сосудистого эндотелия. Интактная эндотелиальная клетка модулирует некоторые звенья гемостаза и обеспечивает тромборезистентность, т. е. противостоит тромбообразованию. Это достигается: а) продукцией гепаринсульфата - протеогликана, активирующего антитромбин III, который нейтрализует тромбин и другие факторы свертывания, включая IXa, Xa, XIa и ХПа; б) секрецией естественных антикоагулянтов, таких, как тканевый активатор плазминогена; в) расщеплением АДФ; г) инактивацией и резорбцией тромбина; д) синтезом тромбомодулина, поверхностно-клеточного протеина, связывающего тромбин и превращающего его в активатор протеина С - витамин К-зависимый плазменный протеин, который ингибирует коагуляцию, лизируя факторы Va и VIа; е) синтезом протеина S - кофактора активированного протеина С; ж) продукцией PGl-2-простациклина, обладающего антитромбогенным эффектом; з) синтезом NO, которая действует аналогично PG1-2. Осуществление этих антитромбогенных механизмов эндотелиальной клеткой на ее поверхности позволяет понять значение дисфункции эндотелия как триггера тромбообразования. Существуют также факты, доказывающие протромбогенную функцию эндотелия: а) эндотелий синтезирует фактор Виллебранда, который способствует агрегации пластинок и фактора V; б) он связывает факторы IX и X, что может вызвать коагуляцию на поверхности эндотелия; в) под воздействием интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли эндотелий выбрасывает в плазму тромбопластин - потенциальный инициатор свертывания крови по внешнему пути. Активация системы свертывания крови - решающий этап в прогрессировании и стабилизации тромба. Процесс завершается образованием фибрина - вторичный гемостаз. Это многоэтапный каскадный ферментный процесс - коагуляционный каскад, для которого необходим довольно длительный период времени, когда последовательно активируются проферменты. В процессе свертывания прокоагулянты - тромбопластины - превращаются в активные ферменты - тромбины, с помощью которых из растворимого циркулирующего в крови фибриногена образуется нерастворимый фибрин; нити фибрина скрепляют агрегаты тромбоцитов, возникшие при первичном гемостазе. Это имеет большое значение для предотвращения вторичного кровотечения из крупных сосудов, наступающего через несколько часов или дней после травмы. Механизм тромбообразования (тромбогенез) представлен следующими звеньями (схема). 1  . Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену в месте повреждения эндотелиальной выстилки. Она осуществляется с помощью фибронектина на поверхности кровяных пластинок и стимулируется в большей степени коллагеном III типа, чем коллагеном базальной мембраны (IV тип). Медиатором является фактор Виллебранда, вырабатываемый эндотелием. 2. Секреция тромбоцитами аденозиндифосфата (АДФ) и тромбоксана А2, вызывающего вазоконстрикцию и агрегацию пластинок (поэтому блокирование образования тромбоксана А2 небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты лежит в основе превентивной терапии тромбообразования), гистамина, серотонина, PDGF и др.3. Агрегация тромбоцитов - образование первичной тромбоцитарной бляшки. 4. Активация процесса свертывания крови (коагуляционного каскада) с помощью: а) внутренней системы свертывания - запускается контактной активацией фактора XII (Хагемана) коллагеном, фактора XI, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и усиливается фосфолипидом кровяных пластинок (фактор III), высвобождающимся при конформационных изменениях их мембраны; б) внешней системы, которая запускается тканевым тромбопластином, высвобождающимся из поврежденного эндотелия (тканей) и активирует фактор VII. В конечном счете оба пути приводят к превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIа), который способствует превращению фибриногена в фибрин, а также вызывает дальнейшее выделение АДФ и тромбоксана А2 из тромбоцитов, способствуя их агрегации. 5. Агрегация стабилизируется образующимися отложениями фибрина - стабилизация первичной бляшки. В дальнейшем фибриновый сверток захватывает лейкоциты, агглютинирующиеся эритроциты и преципитирующие белки плазмы крови. Таким образом, можно выделить следующие стадии морфогенеза тромба: 1) агглютинацию тромбоцитов 2) коагуляцию фибриногена с образованием фибрина; 3) агглютинацию эритроцитов. 4) преципитацию плазменных белков. Система свертывания тесно взаимодействует с фибринолитической системой, которая модулирует коагуляцию и препятствует тромбообразованию. Механизм действия фибринолитической системы складывается из следующих стадий: 1) превращение проэнзима плазминогена в плазмин — наиболее важный фибринолитический фермент; 2) растворение фибрина с помощью плазмина; 3) взаимодействие фибринолитической системы с системой свертывания на уровне активации XII фактора в XI 1а блокирует систему свертывания, систему комплемента и кининовую систему. М  орфология тромба. Тромб обычно прикреплен к стенке сосуда в месте ее повреждения, где начался процесс тромбообразования. Он может быть пристеночным (т.е. закрывать только часть просвета) или обтурирующим. Поверхность тромба шероховатая. Пристеночные тромбы имеют гофрированную поверхность, что отражает ритмичное выпадение склеивающихся тромбоцитов и выпадение фибрина при продолжающемся кровотоке. Тромб, как правило, плотной консистенции, сухой.В зависимости от строения и внешнего вида, что определяется особенностями и темпами тромбообразования, различают белый, красный, смешанный (слоистый) и гиалиновый тромбы. ^ состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, образуется медленно при быстром токе крови (чаще в артериях). Красный тромб, помимо тромбоцитов и фибрина, содержит большое число эритроцитов, образуется быстро при медленном токе крови (обычно в венах). В наиболее часто встречающемся смешанном тромбе, который имеет слоистое строение (слоистый тромб) и пестрый вид, содержатся элементы как белого, так и красного тромба. В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Слоистые тромбы чаще образуются в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. Гиалиновый тромб — особый вид тромбов, образующихся в сосудах микроциркуляторного русла; он редко содержит фибрин, состоит из разрушенных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы, напоминающих гиалин-2. Увеличение размеров тромба происходит путем наслоения тромботических масс на первичный тромб, причем рост тромба может происходить как по току крови, так и против тока. 
К благоприятным исходам относят асептический аутолиз тромба, возникающий под влиянием протеолитических ферментов, прежде всего плазмина. Установлено, что большинство мелких тромбов рассасывается в самом начале их образования. Другим благоприятным исходом является организация тромба,т.е. замещение его соединительной тканью, которая может сопровождаться процессами канализации и васкуляризации (восстановление проходимости сосуда) - Возможно обызвествление тромба, в венах при этом возникают камни - флеболиты. К неблагоприятным исходам относят отрыв тромба с развитием тромбоэмболии и септическое расплавление тромба, которое возникает при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий, что приводит к тромбобактериальной эмболии сосудов различных органов и тканей (при сепсисе). Важно отличать тромб от посмертного сгустка крови (см. схему)  Значение тромбоза определяется быстротой его развития, локализацией и распространенностью. Обтурирующие тромбы в артериях - явление опасное, так как они приводят к развитию инфаркта и гангрены. Эмболия (от греч. emballein - бросать внутрь) - циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов. Сами частицы называются эмболами. Эмболы чаще перемещаются по току крови - ортоградная эмболия: 1) из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды малого круга; 2) из левой половины сердца и аорты и крупных артерий в более мелкие артерии (сердца, почек, селезенки, кишки и др.). Реже эмбол в силу своей тяжести движется против тока крови - ретроградная эмболия. При наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке возникает парадоксальная эмболия, при которой эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии. В зависимости от природы эмболов различают: тромбоэмболию, жировую, воздушную, газовую, тканевую (клеточную), микробную эмболии и эмболию инородными телами. Тромбоэмболия - наиболее частый вид эмболии: возникает при отрыве тромба или его части. Наибольшее клиническое значение имеют тромбоэмболия легочной артерии и артериальная тромбоэмболия. ^ одна из наиболее частых причин внезапной смерти у больных в послеоперационном периоде и больных с сердечной недостаточностью . Источником тромбоэмболии легочной артерии при этом обычно являются тромбы вен нижних конечностей, вен клетчатки малого таза, возникающие при венозном застое. В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии придается значение не столько механическому фактору закрытия просвета сосуда, сколько пульмонокоронарному рефлексу. При этом наблюдается спазм бронхиального дерева, ветвей легочной артерии и венечных артерий сердца. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого. ^ А  ртериальная тромбоэмболия. Источником артериальной эмболии чаще являются пристеночные громбы, образующиеся в сердце (тромбы в левом предсердии при митральном стенозе и фибрилляции; тромбы в левом желудочке при инфаркте миокарда; тромбы на створках митрального и аортальных клапанов при ревматических, септических и других эндокардитах, пристеночные тромбы, возникающие в аорте при язвенном атероматозе). При этом наиболее часто возникает тромбоэмболия ветвей сонной артерии, средней мозговой артерии, что приводит к инфаркту мозга; ветвей мезентериальных артерий с развитием гангрены кишки и ветвей п очечной артерии с развитием инфаркта почки. Часто развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих органах.^ развивается при попадании в кровоток капель жира. Обычно это происходит при травматическом повреждении подкожной клетчатки, костного мозга (при переломе длинных трубчатых костей). Изредка она возникает при ошибочном внутривенном введении масляных растворов лекарственных или контрастных веществ. Попадающие в вены жировые капли обтурируют капилляры легких или же, минуя легкие, через артериовенозные анастомозы поступают в капилляры почек, головного мозга и других органов. Жировые эмболы обнаруживаются обычно только при микроскопическром исследовании срезов, окрашенных на жиры (судан-1 - II, IV, осмиевая кислота и пр.). Жировая эмболия приводит к острой легочной недостаточности и остановке сердца, если выключаются ¾ легочных капилляров. Смертельный исход может наступить и при жировой эмболии капилляров мозга, что приводит к появлению многочисленных точечных кровоизлияний в мозговой ткани. ^ развивается при попадании в кровоток воздуха, что изредка встречается при ранении вен шеи (чему способствует отрицательное давление в них), после родов или аборта, при повреждении склерозированного легкого, при случайном введении воздуха вместе с лекарственным веществом. Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызывают эмболии капилляров малого круга кровообращения, наступает внезапная смерть. На вскрытии воздушная эмболия распознается по выделению воздуха из правых отделов сердца при проколе их, если предварительно заполнить полость сердечной сорочки водой. Кровь в полостях сердца имеет пенистый вид. ^ характерна для кессонной болезни, развивается при быстрой декомпрессии (т.е. быстром переходе от повышенного атмосферного давления к нормальному). Высвобождающиеся при этом пузырьки азота (находящегося при высоком давлении в растворенном состоянии) вызывают закупорку капилляров головного и спинного мозга, печени, почек и других органов, что сопровождается появлением в них мелких фокусов ишемии и некроза (особенно частых в ткани мозга). Характерным симптомом являются миалгии. Особая склонность к развитию кессонной болезни отмечается у тучных людей, поскольку большая часть азота задерживается жировой клетчаткой. ^ Т  каневая эмболия возможна при разрушении тканей в связи с травмой или патологическим процессом, ведущим к поступлению кусочков тканей (клеток) в кровь. К тканевой относят также эмболию амниотической жидкостью у родильниц, которая может сопровождаться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и привести к смерти. Особую категорию тканевой эмболии составляет эмболия клетками злокачественной опухоли, так как она лежит в основе метастазирования опухолей .^ возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови микробы обтурируют просвет капилляров. Это могут быть также грибы, животные паразиты, простейшие. Часто бактериальные эмболы образуются при гнойном расплавлении тромба - тромбобактериальная эмболия. На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические гнойники. ^ наблюдается при попадании в кровь осколков металлических предметов (снарядов, пуль и пр.). К эмболии инородными телами относят также эмболию известью и кристаллами холестерина атеросклеротических бляшек, выкрашивающихся в просвет сосуда при их изъязвлении. Значение эмболии для клиники определяется видом эмбола. Наибольшую роль играют тромбоэмболические осложнения и прежде всего тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Велико значение также тромбоэмболического синдрома, сопровождающегося множественными инфарктами и гангреной. Не меньшее значение имеет бактериальная и тромбобактериальная эмболия - одно из ярких проявлений сепсиса, а также эмболия клетками злокачественных опухолей как основа их метастазирования. Многие из видов нарушений кровообращения патогенетически тесно связаны и находятся в причинно-следственных отношениях, например связь кровотечения, плазморрагии и отека с полнокровием, связь малокровия с эмболией и тромбозом, а последнего - со стазом и венозным полнокровием. Расстройства кровообращения лежат в основе многих клинических синдромов, таких, как острая и хроническая сердечная (сердечно-сосудистая) недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), тромбоэмболический синдром. Они лежат в основе шока. Шок Шок - циркуляторный коллапс, сопровождающийся гипоперфузией тканей и снижением их оксигенации. Причины шока: 1) снижение сердечного выброса, что обычно бывает при кровопотерях или тяжелой (левожелудочковой) сердечной недостаточности; 2) распространенная периферическая вазодилатация, наблюдаемая чаще при сепсисе или тяжелой травме, сопровождающейся гипотензией. Типы шока и их патогенетические особенности. Различают гиповолемический, кардиогенный, септический и сосудистый типы шока. Гиповолемический шок, в основе которого лежит циркуляторный коллапс, обусловлен острым уменьшением объема циркулирующей жидкости. Наблюдается при тяжелой кровопотере, массивной потере плазмы через поврежденную кожу (при обширных ожогах или травме, аллергических повреждениях кожи; при потере жидкости и электролитов желудочно-кишечным трактом при тяжелой рвоте и диарее. Кардиогенный шок возникает вследствие снижения сердечного выброса при быстром падении сократительной функции миокарда (при обширном инфаркте миокарда и других состояниях, приводящих к острой сердечной недостаточности). Септический шок (токсико-инфекционный) может быть: эндотоксическим (вызывается липополисахаридами, наиболее часто возникает при грамотрицательных инфекциях) и экзотоксическим (при грамотрицательных инфекциях, вызванных, например, экзотоксином Staphylococcus aurcus). Можно выделить следующие звенья патогенеза септического шока: 1) эндотоксин и другие бактериальные продукты (LPS) индуцируют освобождение производных арахидоновой кислоты и цитокинов (таких, как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли - TNF) в больших концентрациях; 2) стимулируется NO-синтетаза в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что сопровождается синтезом окиси азота (NO), вызывающей стойкую вазодилатацию и гипотензию; 3) активируется система комплемента с освобождением анафилатоксинов СЗа/С5а; 4) активация нейтрофилов приводит к повреждению эндотелия и резкому повышению проницаемости капилляров; 5) активация фактора XII запускает процесс свертывания, что приводит к развитию ДВС-синдрома (см. ниже). Сосудистый шок. Он может быть анафилактическим и нейрогенным, который чаще всего связан с тяжелой травмой (травматический шок). Пусковым механизмом нейрогенного шока является афферентная (преимущественно) болевая импульсация, что приводит к реактивной периферической вазодилатации. Развитие сосудистого шока связано с "секвестрацией крови" (в крупных периферических сосудах благодаря потере вазомоторного тонуса и в капиллярах вследствие постоянной венулярной констрикции), увеличением сосудистой проницаемости, с замедлением кровотока вследствие развития сладж-феномена. Стадии шока. Различают три стадии шока. 1. Непрогрессирующая (ранняя) стадия. Характерны компенсаторные механизмы, включающие избирательную артериальную вазоконстрикцию, увеличивающую периферическую резистентность и компенсирующую снижение сердечного выброса для поддержания перфузии жизненно важных органов. Вазоконстрикция преимущественно развивается в сосудах кожи и кишечника, в то время как в сердце, головном мозге и мышцах циркуляция поддерживается на обычном уровне. Когда механизмы вазоконстрикции оказываются недостаточными для поддержания нормального кровяного давления, развивается развернутая клиническая картина шока. 2. Прогрессирующая стадия. Характеризуется тканевой гипоперфузией и началом развития циркуляторных и метаболических нарушений, включающих метаболический ацидоз, связанный с лактатацидемией. Сосуды перестают отвечать на нормальные констрикторные стимулы. Развивается прогрессирующая и необратимая артериолярная дилатация, и кровь "секвестрируется" в резко расширенном капиллярном русле. Развивается необратимый коллапс. 3. Необратимая стадия. Развиваются повреждения органов и метаболические расстройства, не совместимые с жизнью. Морфологические проявления шока. Характерны нарушения ге-мокоагуляции в виде ДВС-синдрома, геморрагического диатеза, жидкой трупной крови, которые могут явиться основой для диагностики шока на вскрытии. Микроскопически обнаруживают микротромбы в системе микроциркуляции, сочетающиеся с признаками повышенной проницаемости капилляров, геморрагиями. Во внутренних органах развивается гипоксическое повреждение в виде дистрофии и некроза. Характерна быстрая мобилизация гликогена из тканевых депо. Морфологические изменения при шоке могут иметь ряд особенностей, обусловленных как структурно-функциональной специализацией органа, так и преобладанием в патогенезе шока одного из его звеньев - нейрорефлекторного, токсического, гипоксического. Руководствуясь этим положением, при характеристике шока стали использовать термин "шоковый орган". Наиболее важным "шоковым" органом является почка, в которой развивается некротический нефроз (при наличии ДВС-синдрома возможно развитие симметричных кортикальных некрозов), что обусловливает острую почечную недостаточность. Для шоковой печени характерно развитие центролобулярных некрозов с возможным развитием острой печеночной недостаточности. При сочетании острой почечной и печеночной недостаточности говорят о гепаторенальном синдроме. В шоковом легком развиваются очаги ателектаза, серозно-геморрагический отек с выпадением фибрина в просвет альвеол (гиалиновые мембраны), гемостаз и тромбы в микроциркуляторном русле, что обусловливает развитие острой дыхательной недостаточности — респираторного дистресс-синдрома взрослых. Структурные изменения миокарда при шоке представлены жировой дистрофией, контрактурами миофибрилл, некробиотическими изменениями кардиомиоцитов с развитием мелких фокусов некроза. Выраженные изменения при шоке выявляются и в других органах: желудочно-кишечном тракте (сливные кровоизлияния), головном мозге (фокусы некроза, мелкие кровоизлияния), в надпочечниках (истощение коры, т.е. исчезновение липидов). Во время шокового состояния недостаточность различных органов возникает в определенной последовательности. Почки, кишечник и легкие поражаются в первую очередь. Печень длительное время сохраняет функциональную активность, однако и в ней развиваются изменения, связанные с гипоксией. Поражения нервной системы, эндокринных желез и сердца встречаются редко. Порядок поражения внутренних органов может быть иной, что обычно связано или с особенностями этиологического фактора, или с наличием имеющегося заболевания того" или иного органа, что делает соответствующий орган особенно чувствительным. Основные проявления синдрома - развитие тромбов и тромбоэмболий в артериальной части большого круга кровообращения. В литературе нередко используется еще один термин для обозначения синдрома - "системный тромбоз". Тромбозы и тромбоэмболии при данном синдроме сопровождаются обтурацией просветов артерий и развитием в органах инфарктов и гангрены. В связи с тем что основные морфологические и клинические проявления тромбоэмболического синдрома связаны с тремя процессами - тромбозом, тромбоэмболиями и инфарктом или гангреной, следует остановиться на характеристике этих патологических процессов. ТРОМБОЭМБОЛИЯ Тромбоэмболия - второй компонент тромбоэмболического синдрома. Эмболия (от греч. emballein - бросать) - циркуляция в крови или в лимфе не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими просветов сосудов. 99 % эмболий являются тромбоэмболиями. Гораздо реже встречаются жировая, тканевая, газовая, воздушная эмболии. Эмболы могут распространяться по току крови (ортоградные), против тока крови (ретроградные) и могут быть парадоксальными. Тромбоэмболия подразделяется на венозную и артериальную. Венозная тромбоэмболия - это тромбоэмболия в венозной части большого круга кровообращения. Источником венозной эмболии являются венозные тромбы в бедренных венах, венах голеней, малого таза, геморроидальных венах. Тромбы указанных локализаций сопровождаются развитием тромбоэмболий в 25-30 % случаев, 5-10 % которых заканчиваются смертью. Конечным пунктом тромбоэмбола при венозной эмболии является легочная артерия, развивается тромбоэмболия легочной артерии . Э мбол в зависимости от размера может остановиться в стволе или бифуркации ствола легочной артерии, вызвать острую обструкцию малого круга кровообращения и развитие пульмоно-коронарного рефлекса со спазмом веточек легочной артерии, коронарных артерий сердца и бронхов, приводящих к внезапной смерти пациентов. Не исключается также возможность развития пульмонокоронарного рефлекса при ударе тромбоэмбола небольших размеров о рефлексогенную зону в области ствола легочной артерии. Тромбоэмболия мелкими тромбоэмболами сопровождается обтурацией средних и мелких ветвей легочной артерии, что при наличии венозного застоя в легких может привести к возникновению геморрагических инфарктов легкого.Артериальная тромбоэмболия встречается несколько реже венозной и развивается при тромбоэмболическом синдроме, который будет рассмотрен в соответствующем разделе лекции. Третий компонент тромбоэмболического синдрома - инфаркт. ^ Тромбоэмболический синдром, или системный тромбоз, развивается при формировании тромбов в артериальной части большого круга кровообращения с последующим развитием артериальной тромбоэмболии. Тромбоэмболический синдром встречается при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием пристеночных тромбов (в полостях левого желудочка и левого предсердия, на створках митрального и аортального клапанов, а также в аорте и ее крупных ветвях), сочетающимся с тромбоэмболией. В клинической практике наиболее часто приходится сталкиваться с тромбо-эмболическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, онкологическими и инфекционными (сепсис) заболеваниями, а также в послеоперационном периоде. В 30 % случаев тромбоэмболия у данных больных носит рецидивирующий характер. Наиболее частым источником артериальных тромбоэмболий в большом круге кровообращения являются внутрисердечные тромбы – 80-85 % случаев. В подавляющем числе случаев внутрисердечные тромбы формируются вторично при инфаркте миокарда (60-65 %), изредка при ревмокардите (5-10 %) и кардиомиопатиях (5 %), аритмиях (фибрилляции левого предсердия), септическом эндокардите, клапанных протезах, а также при парадоксальных тромбоэмболиях при незаращенном овальном окне или межжелудочковой перегородке. У 10-15 % больных источник тромбоэмболии остается невыясненным. Тромбы на створках митрального или заслонках аортального клапанов могут образовываться при септическом или ревматическом эндокардите; межтрабекулярные тромбы левого желудочка или ушка левого предсердия — при ишемической болезни сердца, пороках сердца, фибрилляции предсердий, пристеночном ревматическом эндокардите; пристеночные тромбы, расположенные в полости острой или хронической аневризмы сердца, - при ише-мической болезни сердца; пристеночные тромбы в аорте и крупных артериальных стволах, отходящих от аорты, - при атеросклерозе. По данным анализа 13000 вскрытии, проведенных на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова [Серов В.В. и др., 1980], тромбоз и его осложнения были обнаружены в 8157 наблюдениях, причем 45,8 % составил артериальный тромбоз. Наибольшее число артериальных тромбов встречается у больных старше 70 лет (38,8 %), чаще у женщин, чем у мужчин. При ревматизме артериальные тромбы обнаруживались преимущественно в полостях сердца в 40,7 % случаев, при опухолях - в 4,7%. В отличие от венозной тромбоэмболии по большому кругу кровообращения тромбоэмболии по артериальной его части ведут к развитию инфарктов почек, селезенки, головного мозга, сердца, развитию гангрены кишечника и конечностей. Частота поражения различных органов неодинакова. Так, наиболее часто возникает гангрена нижних конечностей - 70-75 % случаев, инфаркты головного мозга - 10 %, инфаркты других внутренних органов - 10 % . Последствия тромбоэмболического синдрома для организма зависят не столько от величины тромбоэмбола и зоны некроза, им вызванной, сколько от их локализации. Так, например, крупный тромбоэмбол, обтурирующий бедренную артерию и приводящий к развитию гангрены нижней конечности, необязательно заканчивается смертью больного. Тромбоэмболия селезеночной или веточки почечной артерии также не представляют опасности для жизни пациента. Напротив, мельчайший тромбоэмбол в среднемозговой артерии, как правило, заканчивается развитием летального инфаркта головного мозга. Хотя имеются исключения и в данной ситуации, поскольку при сохранности сосудов артериального круга большого мозга (виллизиева круга) возможна компенсация за счет коллатерального кровообращения. ^ Т ромбобактериальная эмболия - это эмболия инфицированными тромбами. Источником тромбобактериальной эмболии могут быть тромбы, содержащие колонии микроорганизмов при гнойном тромбофлебите, тромботические наложения на клапанах сердца при бактериальном полипозно-язвенном и остром язвенном эндокардите у больных, страдающих сепсисом. Тромбобактериальная эмболия в венах закономерно развивается при формировании в организме септического очага и приводит к возникновению сепсиса. При тромбобактериальной эмболии в артериальные сосуды в органах развиваются инфицированные инфаркты, в которых некротическая ткань быстро подвергается гнойному расплавлению с последующим формированием абсцессов.^ Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, коагулопатия потребления, дефибринация, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвертывание и др.) характеризуется активацией факторов свертывания крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и активация фибринолиза при этом обычно сопровождаются массивным кровотечением (кровоизлияниями). Термин "ДВС-синдром" был предложен в 1950 г. американским патологом D.Mckay, который при вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне развивающейся отслойки плаценты от множественных массивных геморрагий, обнаружил многочисленные тромбы, обтурировавшие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. В дальнейшем оказалось, что ДВС-синдром может развиваться при очень многих заболеваниях и состояниях. Наиболее опасны для развития ДВС-синдрома: 1) инфекционно-септические состояния, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами, менингококкемия и стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией легких, поражениями кожи; 2) все виды шока - анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый, геморрагический, синдром Длительного раздавливания и др.; 3) трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами и др.; 4) злокачественные новообразования различной локализации, особенно рак легкого, поджелудочной железы, предстательной железы и желудка; 5) обширные травмы и травматичные хирургические вмешательства; 6) акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты, предлежание и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, тяжелый поздний токсикоз беременных (эклампсия); 7) трансплантация органов и тканей; сосудистое и клапанное протезирование; использование аппаратов, в которых осуществляется контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм (АИК, искусственная почка); 8) сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.; 9) аутоиммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, острый гломерулонефрит и др.; 10) аллергические реакции лекарственного генеза; 11) лекарственные ятрогенные формы: лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, провоцирующими свертывание крови и снижающие ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал; 12) отравления гемокоагулирующими змеиными ядами. Распространенность ДВС-синдрома настолько велика, что трудно назвать область практической медицины, в которой бы он не встречался. ^ Причины, "запускающие" механизм ДВС крови, неоднозначны. Они включают такие факторы, как амниотическая жидкость, гемолизат эритроцитов, эллаговая кислота, ацидоз, эндотоксины, высокомолекулярные декстраны, протеолитические ферменты, АДФ, адреналин, иммунные комплексы, некоторые липидные фракции, нарушение кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса и артериальной вазоконстрикции, дилатации апилляров и венул, увеличения вязкости крови и многие другие. Многообразие синдрома ДВС более полно раскрывают механизмы его развития. Патогенез. В зависимости от особенностей патогенеза выделяют следующие виды ДВС-синдрома: 1) с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза; 2) с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза; 3) с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев. Синдром ДВС с преобладающей активностью прокоагулянтного звена гемостаза развивается вследствие явного поступления в кровоток прокоагулянтов. В клинике - попадание в кровеносное русло тромбопластических веществ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и внутриутробной гибели плода, эмболии околоплодными водами, метастазирующем раке, внутрисосудистом гемолизе, обширной травме, синдроме раздавливания. При этом происходит активация прежде всего внешней системы свертывания крови. В эксперименте этот вариант ДВС воспроизводят при инфузии тромбина, тканевого тромбопластина. Синдром ДВС с преобладающей активностью тромбоцитарного звена гемостаза следует рассматривать как следствие генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при различных инфекционных (вирусных, бактериальных, риккетсиозных) заболеваниях, аутоиммунных болезнях, реакции отторжения трансплантата. Предполагают, что при инфекционных заболеваниях внутрисосудистое свертывание возникает под воздействием эндотоксинов, комплексов антиген—антитело, а гакже в результате непосредственного повреждения эндотелия сосудов инфекционными агентами. В эксперименте этот вариант ДВС может быть показан на модели генерализованного феномена Санарелли - Шварцмана. При этом обнажаются субэндотелиальные структуры, активирующие тромбоциты и внутреннюю систему свертывания крови через контактный фактор XII (Хагемана). Последний активирует калликреин-кининовую систему, фибринолиз, систему комплемента. ДВС-синдром с одинаковой активностью и прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гомеостаза сопровождает экстракорпоральное кровообращение, ожоги, острый лейкоз, болезни крови (парапротеинемии, эритремии, тромбоцитемии), шок. Способствуют развитию ДВС повреждение или блокада системы мононуклеарных фагоцитов, которые в норме фагоцитируют растворимые комплексы фибрина и осуществляют клиренс активных факторов свертывания. Таким образом, патогенез ДВС-синдрома сложен; различные факторы могут либо непосредственно "запускать" ДВС (тромбопластин, большие концентрации тромбина), либо действуют через медиаторы (эндотоксин, иммунные комплексы), повреждающие эндотелий. Возникающая при этом гиперкоагуляция и тромбиногенез являются первичными процессами. Тромбин активирует противосвертывающую систему, обеспечивающую повышение защитного антикоагулянтного и фибринолитического фона. Однако массивный тромбиногенез ведет к необратимой агрегации тромбоцитов, к активации, а затем интенсивному потреблению факторов свертывания, в первую очередь VIII, V и XIII. Одновременно происходит активация фибринолитической системы с появлением в крови плазмина, способного гидролизовать или инактивировать факторы V, VIII, IX, XI. Наличие в крови активных протеиназ - тромбина и плазмина - обусловливает при ДВС как образование фибрин-мономера, так и расщепление фибриногена и фибрина с образованием продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) - ранних продуктов X и Y и поздних D и Е. Продукты деградации фибрина и фибриногена препятствуют полимеризации фибрин-мономеров и вызывают дисфункцию тромбоцитов. Некоторые из этих фрагментов имеют высокое сродство к фибрин-мономеру и вступают с ним в комплекс, образуя так называемые комплексы растворимого фибрина, теряющего способность к полимеризации. В то же время часть фибрин-мономеров полимеризуется, создавая затруднения кровотоку в микрососудах, вызывая гипоксию тканей. Образующийся в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты, часть из которых уже проактивирована тромбином, коллагеном или другими индукторами и секретировала тромбоспондин, фибронектин и другие адгезивные белки. Развивается тромбоцитопения, реакция "фибрин - эритроцит" и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Микрогемолиз приводит к выделению из эритроцитов фосфолипидов и АДФ-индукторов ДВС. В этих условиях естественные защитные механизмы противосвертывающей системы истощаются или нарушаются. Дисфункция противосвертывающих механизмов, потребление факторов свертывания, ингибиторов протеиназ, особенно антитромбина III, снижение уровня фактора XIII, нарушающее стабилизацию фибрина, тромбоцитопения и высокий уровень растворимых комплексов фибрина ведут к реализации вторичного процесса - гипокоагуляции и кровотечениям. Неоднородность ДВС-синдрома обусловливает и разнообразие его клинических проявлений. Наиболее известны геморрагические проявления. Термин "тромбогеморрагический синдром" многими рассматривается как единственный эквивалент ДВС. Однако частота случаев ДВС-синдрома, протекающих с выраженной кровопотерей, не превышает 40 %. Очень часто ведущим является гипотонический компонент. Кроме геморрагий и гипотензии, ДВС-синдром может проявляться множественной недостаточностью внутренних органов. Наиболее часто вовлекаются такие органы, как легкие (68 %), почки (66 %), печень (50 %), селезенка (52 %). Микроциркуляторные нарушения сердца и мозга могут определять различную мозговую симптоматику и нарушения ритма. Усиленное внутрисосудистое микротромбообразование может осложняться окклюзией крупных артерий, предрасположенных к этому предшествующими изменениями (в частности, атеросклеротическими). Как видно, ДВС-синдром - понятие неоднородное: оно отражает феномен перманентного формирования в организме человека микротромбов с различной степенью участия в их формировании белков - прокоагулянтов, тромбоцитов и фибринолиза (процесс формирования микротромбов может протекать с различной скоростью, степенью выраженности и полиморфными клиническими проявлениями). Разнообразие существующих названий ДВС-синдрома отражает стремление исследователей оттенить кажущиеся им наиболее важными стороны процесса: тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, гиперкоагуляционный синдром, коагулопатия потребления, вторичный фибринолиз, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Наиболее широким термином, охватывающим всю гамму изменений гемостаза, является тромбогеморрагический синдром, однако и он не совсем точен, поскольку одновременное наличие тромбов и геморрагий наблюдается не всегда. ^ В развитии ДВС-синдрома различают четыре стадии, каждая из которых имеет свою особую клинико-лабораторную и морфологическую характеристику. Стадия I - гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация клеток, активация других плазменных ферментных систем (например, кинин-кининогениновой или системы комплемента) с развитием свертывания крови и формированием блокады микроциркуляторных путей в органах. Морфологически эта стадия характеризуется множественными микротромбами различного строения. Вариант окклюзии микроциркуляторного русла и ее органное распределение зависят, очевидно, от этиологии, условий развития ДВС-синдрома (скорости возникновения и длительности процесса). Клиническая картина I стадии проявляется развитием шока (при замедленном течении или умеренной тромбопластинемии часто не диагностируется). Стадия II - коагулопатия потребления. Для нее характерны уменьшение числа тромбоцитов вследствие их агрегации, снижение содержания фибриногена, использованного на образование фибрина, расход других плазменных факторов системы регуляции агрегатного состояния крови. Эта стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует до выраженной гипокоагуляции, которая проявляется кровотечениями и/или геморрагическим диатезом. Следует помнить, что эта стадия является следствием как использования факторов свертывания для образования микротромбов, так и удаления их из кровотока клетками, способными к фагоцитозу. Проведенные экспериментальные исследования на ультраструктурном уровне свидетельствуют, что уже на самых ранних этапах мелкие сгустки фагоцитируются клетками эндотелия сосудов и лейкоцитами. Основную роль в процессе ликвидации последствий активации системы свертывания крови играют печень и селезенка, что морфологически проявляется наличием тяжей и нитей фибрина в их синусоидах. При умеренной тромбопластинемии внутрисосудистые образования могут полностью удаляться из кровотока, и лишь факт наличия фибрина в фагоцитах свидетельствует о ДВС. Стадия III - активация фибринолиза - обеспечивает полноценное восстановление проходимости сосудов микроциркуляторного русла путем лизиса микротромбов. Однако нередко она принимает генерализованный характер, в результате чего не только лизируются микросгустки фибрина, но и повреждаются циркулирующие в крови факторы свертывания и фибриноген. Диагностировать морфологически III стадию довольно трудно. Высокий фибринолиз при ДВС-синдроме обусловлен появлением в крови активной протеазы - плазмина, который расщепляет фибриноген и фибрин до ранних продуктов деградации - фрагментов Х и Y с высокой молекулярной массой, а затем поздних фрагментов - D и Е с меньшей молекулярной массой. Мономер фибрина легко вступает в растворимые комплексы как с фибриногеном, так и с продуктами распада фибриногена, теряя при этом способность полимеризоваться. Растворимые комплексы мономера фибрина с продуктами распада фибриногена расцениваются как свидетельство внутрисосудистого свертывания и вторичного фибринолиза. Важным светооптическим признаком этой стадии некоторые считают наличие большого количества "гиалиновых" микротромбов. Образование их происходит в условиях циркуляции большого количества продуктов деградации фибриногена и фибрина, что мешает образованию полноценного сгустка фибрина. Стадию IV называют восстановительной, или стадией остаточных проявлений блокады сосудов. Для нее характерны дистрофические и некротические изменения в тканях: кортикальный некроз почек, геморрагический некроз надпочечников, некроз гипофиза, очаговый панкреонекроз, язвенный энтероколит. Клинические признаки этой стадии зависят от выраженности нарушений микроциркуляции и от степени повреждения паренхимы и стромы в том или ином органе. При благоприятном течении синдрома эта стадия завершается выздоровлением, при неблагоприятном — развитием органной недостаточности: острой легочной, почечной, печеночной, надпочечниковой. ^ Морфология и морфогенез ДВС-синдрома обусловлены рядом факторов, среди которых важную роль играют: 1) основное заболевание; 2) пусковые механизмы ДВС; 3) длительность процесса; 4) лечебные мероприятия, предпринятые по поводу коагулопатии. Независимо от сочетания этих факторов основными морфологическими проявлениями служат микротромбы, некрозы и кровоизлияния. Микротромбы. Состав и строение их не соответствуют структуре тромба в крупных сосудах. Описывают фибриновые, "гиалиновые", глобулярные, тромбоцитарные, лейкоцитарные и эритроцитарные тромбы. Решающая роль в диагностике ДВС отводится фибриновым микротромбам. Они представляют собой округлые или цилиндрические образования, имеющие петлистое или волокнистое строение. Лишь изредка между нитями фибрина обнаруживаются единичные эритроциты. Значительное количество фибриновых микротромбов встречается у больных, синдром ДВС у которых развивался постепенно, т.е. когда I стадия (гиперкоагуляция) была довольно длительной. Считают, что в морфогенезе чисто фибриновых тромбов происходит правильное чередование всех этапов свертывания крови, завершающееся формированием стабилизированного сгустка крови. "Гиалиновые" тромбы, как считают большинство исследователей, также состоят преимущественно из фибрина. Однако, как показали иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования, в состав гиалиновых тромбов наряду с фибрином входит фибриноген. Ультраструктурно они отличаются от обычных фибриновых тромбов степенью полимеризации. Эти гомогенные округлые образования встречаются во всех отделах микроциркуляторного русла, однако преимущественно локализуются в капиллярах. Возникновение "гиалиновых" тромбов связывают с уплотнением фибрина при продвижении в более мелкие сосуды. Возможно также, что имеет место нарушение формирования фибринового сгустка во 2-3-й фазах, когда происходит активация фибринолитической системы и в крови циркулируют продукты деградации фибриногена и фибрина, мешающие нормальной полимеризации фибрина. Глобулярные тромбы локализуются в различных отделах микроциркуляторного русла. Каркасом для их образования служат сладжированные эритроциты, на которые откладываются фибриновые массы. В ходе образования этого вида тромбов эритроциты гемолизируются, поэтому видны лишь их оболочки, которые иногда полностью разрушаются. Эритроцитарный сладж - обязательный этап в возникновении глобулярных тромбов, поэтому они обнаруживаются у большинства больных с локальными или общими нарушениями кровообращения, сопровождающимися повышением коагуляционного потенциала крови. Тромбоцитарные тромбы - частое проявление внутрисосудистой коагуляции. Они представляют собой эозинофильные зернистые массы, среди которых обнаруживаются отдельные нити фибрина, могут включаться также единичные эритроциты и лейкоциты. Такие тромбы нередко обтурируют даже крупные сосуды. В клинической практике их наличие патогномонично для ДВС при эмболии околоплодными водами. В эксперименте отмечено, что тромбоцитарные тромбы образуются чаще всего в месте повреждения эндотелия сосудов вследствие его травмы или токсического воздействия. Лейкоцитарным тромбам отводится важное место среди морфологических проявлений ДВС-синдрома. Они обнаруживаются в венулах кожи при менингококкемии и лейкозах (лейкозные тромбы). Состоят преимущественно из клеток миелоидного ряда, скрепленных нитями фибрина. Чаще всего лейкоцитарные тромбы обнаруживаются в венозном конце сосудистого русла (медленный ток крови способствует их образованию). Эритроцитарные тромбы встречаются в различных внутренних органах и на всех участках микроциркуляторного русла чаще при перитоните, шоке и некоторых других состояниях. Как и классические, тромбы состоят из фибрина, тромбоцитов и большого количества гемолизированных эритроцитов. Термин "эритроцитарный тромб" подчеркивает лишь основной компонент тромба. Морфологические изменения в органах. В финале развития ДВС-синдрома возникают два типа нарушений, которые зависят от его распространенности, локализации и степени выраженности: 1) геморрагический диатез как результат коагулопатии потребления и активации фибринолиза; 2) некрозы вследствие нарушения кровотока в микроциркуляторном русле различных органов с нарушением их функции. Многообразие этиологических факторов, нозологических форм, патогенетических процессов, приводящих к развитию синдрома ДВС, обусловило многогранность проявлений внутрисосудистой коагуляции, участие в процессе различных органов и систем. Наиболее часто поражаются почки, легкие и надпочечники, значительно реже - печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт, кожа, аденогипофиз; в единичных случаях признаки внутрисосудистого свертывания отмечены в миокарде, головном мозге. Особое место среди пораженных органов занимает селезенка. П  очки увеличены в размерах, набухшие, корковое вещество бледное с серо-желтым оттенком, при длительности процесса 2—3 сут нередко видны очаговые или тотальные кортикальные некрозы, окруженные зоной гиперемии и кровоизлияний. Часты субкапсулярные кровоизлияния. Определяются выраженные дистрофические изменения эпителия канальцев вплоть до развития некробиоза и некроза.В микроциркуляторном русле - микротромбы в капиллярах клубочков, приводящих и отводящих артериолах, сосудах мозгового вещества. Тромбы могут быть чисто фибриновыми, "гиалиновыми", глобулярными, эритроцитарными или смешанными (фибрино-эритроцитарными). В ряде случаев при наличии выраженных изменений в канальцах микротромбы не обнаруживаются.Легкие. При синдроме ДВС внутрисосудистая коагуляция выражена наиболее ярко. Встречаются все варианты микротромбов, а также агрегация, сладж и агглютинация форменных элементов крови. Объясняется это тем, что легкие являются своеобразным сосудистым фильтром, который задерживает инородные частицы, встречающиеся в кровотоке и служащие триггером для "запуска" ДВС-синдрома, - чешуйки, сыровидная смазка при эмболии околоплодными водами, капельки жира при жировой эмболии, клетки сцинтиотрофобласта при преждевременной отслойке плаценты, клетки злокачественных опухолей при гематогенном метастазировании или тканевой эмболии. Все другие макро- и микроскопические признаки (резкое полнокровие, отек, скопление альвеолярных макрофагов и кровоизлияния в альвеолы), часто обнаруживаемые при ДВС-синдроме, считаются неспецифичными. Н  адпочечники также являются одним из основных органов, поражаемых при ДВС (шоковый орган). Как правило, определяется окклюзия микроциркуляторного русла, которая приводит к выраженной дистрофии клеток коркового и мозгового вещества вплоть до некроза. Микротромбы обычно сочетаются с множественными кровоизлияниями - от точечных до обширных, захватывающих всю толщу органа и ведущих к деструкции ткани надпочечника. Часто обнаруживаются кровоизлияния в капсуле и окружающей жировой клетчатке.Печень. При ДВС в печени обнаруживается сочетание поражения паренхимы с внутрисосудистой коагуляцией, но нередко имеет место повреждение гепатоцитов без обтурации сосудов микротромбами. Изменения гепатоцитов обычно резко выражены в центрах долек, где часто развиваются центрилобулярные некрозы. Последние нередко сочетаются с кровоизлияниями, что придает органу пестрый вид. Наиболее частым проявлением ДВС в печени являются тяжи и нити фибрина, свободно лежащие в печеночных синусоидах. В центральных венах встречаются чисто фибриновые тромбы. Другие вицы микротромбов в сосудах печени наблюдаются редко. Повреждение поджелудочной железы при синдроме ДВС может варьировать от минимального до панкреонекроза. Степень повреждения железы коррелирует с выраженностью микротромбов. Выход ферментов при панкреонекрозе поддерживает процесс внутрисосудистой коагуляции и ведет к формированию новых микротромбов в железе. Желудочно-кишечный тракт. Характерными проявлениями ДВС-синдрома являются: кровоизлияния в слизистую оболочку, эрозии, иногда острые язвы. В микроциркуляторном русле желудка и тонкой кишки обнаруживается резкое полнокровие, сладж и агглютинация эритроцитов; изредка выявляются чисто фибриновые и эритроцитарные микротромбы. Кожные проявления синдрома ДВС носят преимущественно геморрагический характер: петехиальная, мелко- и крупнопетлистая, иногда сливная геморрагическая сыпь (рис , множественные кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезов. Иногда в центре высыпаний можно обнаружить очаги некроза. При гистологическом исследовании находят единичные фибриновые, лейкоцитарные и смешанные микротромбы сосудов дермы.
Для поражения аденогипофиза характерна распространенная внугрисосудистая коагуляция с образованием гиалиновых и чисто фибриновых тромбов, приводящая к дистрофии и некрозу клеток передней доли гипофиза; у выживших больных это приводит к гипофизарной недостаточности (синдром Шихана). Проявление распространенного свертывания крови в миокарде наблюдается редко. Единичные гиалиновые микротромбы обтурируют капилляры. Довольно часто обнаруживают геморрагии под эпи- и эндокардом. В головном мозге микротромбы выявляются редко; чаще они встречаются в мягких мозговых оболочках, а также в сосудистых сплетениях и имеют характер чисто фибриновых и гиалиновых. В селезенке морфологические признаки внутрисосудистой коагуляции имеются в мелких внутриорганных артериях и венах ("гиалиновые" и чисто фибриновые тромбы), синусоидах (тяжи и нити фибрина). В фолликулах определяются белковые массы, содержащие фибрин. Геморрагический синдром также находит свое отражение: постоянно обнаруживаются кровоизлияния в пульпу органа и под капсулу. ^ Клинико-морфологические проявления ДВС-синдрома многообразны. Определяются они степенью нарушения кровотока в системе микроциркуляции отдельных органов, интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома. В зависимости от распространенности выделяют генерализованные и локальные формы ДВС-синдрома; в зависимости от скорости развития и характера течения ДВС-синдрома - острую (развивается в сроки от нескольких часов до суток); подострую (развивается в течение нескольких дней или 1 нед) и хроническую форму (развивается в течение нескольких недель и месяцев). Острая форма ДВС-синдрома чаще имеет генерализованный характер. Развивается она в условиях быстрого поступления в кровоток тромбопластинового компонента при эмболии околоплодными водами, переливании несовместимой крови, жировой эмболии (при переломе костей), обширных хирургических операциях, укусах ядовитых змей. Сопровождается острая форма шоковым состоянием: гипотензией, острой дыхательной недостаточностью, затемнением сознания и пр. Параллельно развивается геморрагический синдром. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие синдромы, в основе которых лежит окклюзия микроциркуляторного русла тромбами: острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, очаговая ишемическая дистрофия миокарда, нарушение мозгового кровообращения, эрозивно-язвенный гастроэнтерит, очаговый панкреонекроз. Подострая форма ДВС-синдрома может носить локальный характер. Для нее типично более благоприятное течение. Оно нередко сопутствует развитию злокачественных новообразований, лейкозов, реакции отторжения трансплантата, наблюдается при введении некоторых препаратов. Признаки повышенной кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до минимальных. Мозаичность симптомов свидетельствует о поражении разных органов и систем. Такое состояние может продолжаться довольно долго, однако присоединение какого-либо даже небольшого экзо-или эндогенного стимула переводит синдром из подострой локальной формы в острую генерализованную. Предотвратить такой исход можно, своевременно диагностируя признаки коагулопатии потребления и определяя ПДФ. Хроническая форма ДВС-синдрома длится неделями и месяцами; на первый план выступают медленно нарастающие функциональные нарушения в органах. Подобные варианты течения ДВС соответствуют клинической картине хронических воспалительных заболеваний - хронического нефрита, гепатита, панкреатита, пневмонии и др. Хронический ДВС развивается также при аутоиммунных заболеваниях, ревматических заболеваниях, миелоидных лейкозах, гигантских гемангиомах, злокачественных новообразованиях. Прогноз при ДВС-синдроме определяется степенью его выраженности, распространенностью и характером течения. Опыт современной медицины дает основания говорить о возможности эффективного лечения больных с острыми вариантами ДВС-синдрома, однако летальность пока составляет 50%. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям