Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Некроз, инфаркт Ультраструкгурные признаки некроза Сравнительная характеристика некроза и апоптоза Нарушения кровенаполнения Нарушения сосудистой проницаемости |
|
Лекция №4 ^ Некроз (от греч. necros - мертвый) - омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме; при этом жизнедеятельность их полностью прекращается. Понятие "некроз" является видовым по отношению к более общему понятию "смерть". До недавнего времени некроз считался единственным вариантом смерти клетки в живом организме с хорошо изученными биохимическими, патофизиологическими, морфологическими и клиническими проявлениями. Однако установлен еще один вид смерти клетки в живом организме - апоптоз, отличающийся от некроза, совершающийся по определенной генетической программе, имеющий особую биохимическую и морфологическую сущность, а также клиническое значение. В данной лекции будет рассмотрена патологическая анатомия двух видов смерти клеток в живом организме - некроза и апоптоза. Некроз - это гибель части живого организма, необратимое отмирание его частей, тогда как целое - организм - остается живым. Напротив, термин "смерть" используется для обозначения прекращения жизнедеятельности всего организма в целом. Территория некроза может быть различной. Как указывал проф. М.Н. Никифоров (1923), некроз может захватывать отдельные участки тела, целые органы, ткани, группы клеток и клетки. В настоящее время имеется понятие фокального некроза, когда речь идет о гибели части клетки. Некроз развивается, как правило, при действии повреждающего фактора. Некротические процессы происходят постоянно как при патологии, так и в норме. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов практически всех известных патологических процессов либо завершать эти процессы (дистрофии, воспаление, расстройства кровообращения, опухолевый рост и др.). Некротические процессы - закономерные проявления нормальной жизнедеятельности организма, так как для отправления любой физиологической функции требуются затраты материального субстрата (гибель клеток), которые постоянно восполняются путем физиологической регенерации. Кроме того, клетки постоянно подвергаются старению и естественной смерти с последующей их элиминацией. Таким образом, динамическое равновесие между процессами естественной смерти клеток и физиологической регенерацией обеспечивают постоянство клеточных и тканевых популяций в организме. Морфогенез некроза. Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий: 1) паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения; 2) некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими; 3) смерть клетки, время которой установить трудно; 4) аутолиз - разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и клеток воспалительного инфильтрата. Установление момента смерти клетки, т. е. необратимого ее повреждения, имеет важное теоретическое и клиническое значение в случае решения вопроса о жизнеспособности тканей, подлежащих хирургическому удалению, а также в трансплантологии. Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. В токсикологической практике критерием жизнеспособности тканей является, например, сохранность способности клеток делиться. Но можно ли считать клетку погибшей, если она находится в фазе покоя 0, может дифференцироваться и оставаться жизнеспособной еще длительное время, как это и происходит с большинством клеток многоклеточных организмов. Предлагается использовать метод in vitro для установления гибели клеток и тканей, основанный на захвате ими различных красителей (трепановый синий и др.). Метод захвата краски также не может служить достоверным критерием оценки смерти клетки, так как скорее связан с повреждением цитоплазматической мембраны, а не с некрозом. Как видно, достоверных функциональных тестов для установления момента смерти клеток пока еще не разработано. Для определения смерти клетки чаще всего используют морфологические критерии необратимости повреждения клетки, наиболее достоверными из которых являются разрушение внутренних мембран и отложения электронно-плотных депозитов, содержащих белки и соли кальция в митохондриях, что обнаруживается при электронной микроскопии. Следует, однако, обратить внимание на то, что на светооптическом уровне изменения в структуре клетки становятся видимыми лишь на стадии аутолиза. Поэтому, говоря о микроскопических признаках некроза, мы фактически говорим и о морфологических изменениях в стадии аутолиза, являющихся результатом действия гидролитических ферментов, прежде всего лизосомального происхождения. В настоящее время установлено, что большинство органелл клетки (ядра, митохондрии, рибосомы и др.) также имеют свои собственные гидролитические ферменты, которые принимают активное участие в процессах аутолиза. Макроскопические признаки некроза многообразны; подробно они освещены в разделе "Клинико-морфологические формы некроза". Однако общими для всех форм некроза признаками являются изменения цвета, консистенции и в ряде случаев запаха некротических тканей. Некротизированная ткань может иметь плотную и сухую консистенцию, что наблюдается при коагуляционном некрозе; ткань при этом может подвергнуться мумификации. В других случаях мертвая ткань дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомаляции (от греч. malakas - мягкий). Такой некроз называется колликвационным . Цвет некротических масс зависит от наличия примесей крови и различных пигментов. Мертвая ткань бывает белого или желтоватого цвета, нередко окружена красно-бурым венчиком. При пропитывании некротических масс кровью они могут приобретать окраску от красной до бурой, желтой и зеленой в зависимости от преобладания в них тех или иных гемоглобиногенных пигментов. В некоторых случаях фокусы некроза прокрашиваются желчью. При гнилостном расплавлении мертвая ткань издает характерный дурной запах. Микроскопические признаки некроза - изменения ядра и цитоплазмы клеток. Ядра последовательно подвергаются сморщиванию (кариопикнозу) -, распаду на глыбки (кариорексису) и лизируются (кариолизис). Эти изменения ядер связаны с активацией гидролаз - рибонуклеаз и дезоксирибонуклеаз. В цитоплазме происходит денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией. Коагуляция цитоплазмы сменяется распадом ее на глыбки (плазморексисом) и лизисом органелл (плазмолизис) . При фокальных изменениях говорят о фокальном коагуляционном некрозе и фокальном колликвационном некрозе (баллонная дистрофия). Некроз развивается не только в паренхиматозных элементах тканей и органов, но и в их строме. При этом разрушаются как клетки стромы, так и нервные окончания, а также компоненты экстрацеллюлярного матрикса. В расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон принимают участие нейтральные протеазы (коллагеназы, эластазы), гликопротеинов - протеазы, липидов - липазы. При микроскопическом исследовании обнаруживается распад, фрагментация и лизис ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон (эластолизис), в некротизированной ткани нередко откладывается фибрин. Описанные изменения характерны для фибриноидного некроза. В жировой ткани некроз носит свои специфические черты в связи с накоплением в некротических массах жирных кислот и мыл, что ведет к образованию липогранулем. ^ отражают изменения органелл клетки: 1) ядро - агрегация хроматина, фрагментация фибрилл, полное разрушение; 2) митохондрии - набухание, уменьшение плотности гранул матрикса, образование в нем агрегатов неправильной формы, отложение солей кальция; 3) цитоплазматическая сеть - набухание, фрагментация и распад мембранных структур; 4) полисомы и рибосомы - распад полисом, отделение рибосом от поверхности цистерн, уменьшение_четкости контуров и размеров, а также количества рибосом; 5) лизосомы - агрегация мелких плотных гранул матрикса и его просветление, разрыв мембран; 6) цитоплазматический матрикс - исчезновение гранул гликогена, снижение активности ферментов [Лушников Е.Ф., 1990]. Этиология некроза. Выделяют пять видов некроза, руководствуясь этиологическими факторами: травматический, токсический, трофоневротический, аллергический и сосудистый. Этиологические факторы могут оказывать как непосредственное действие на ткань, так и опосредованное - через сосудистую, нервную и иммунную системы. По механизму действия этиологического фактора некроз может быть прямым и непрямым. Прямой некроз бывает травматическим и токсическим, непрямой - трофоневротическим, аллергическим и сосудистым. Травматический некроз является результатом прямого действия на ткань физических (механических, температурных, вибрационных, радиационных и др.) и химических (кислот, щелочей и др.) факторов. Токсический некроз развивается при воздействии на ткани токсических факторов бактериальной и другой природы. -Трофоневротический некроз обусловливается нарушением циркуляции и иннервации тканей при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Примером трофоневротического некроза могут служить пролежни. Аллергический некроз является результатом иммунного цитолиза тканей в ходе реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Классическим примером аллергического некроза при реакциях немедленного типа с участием иммунных комплексов, содержащих комплемент, может служить фибриноидный некроз при феномене Артюса. Иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов киллеров и макрофагов приводит к развитию некроза ткани печени при хроническом активном гепатите. Сосудистый некроз связан с абсолютной или относительной недостаточностью циркуляции в артериях, венах и лимфатических сосудах. Наиболее частая форма сосудистого некроза обусловлена нарушением кровообращения в артериях в связи с их тромбозом, эмболией, длительным спазмом, а также с функциональным перенапряжением органа в условиях гипоксии. Недостаточная циркуляция в ткани вызывает их ишемию, гипоксию и развитие ишемического некроза, патогенез которого связан не только с гипоксическими, но и с реперфузионными механизмами. Патогенез некроза. До сих пор, разбирая некроз, мы фактически говорили о механизмах аутолиза, развивающегося после наступления смерти и обусловленного действием гидролитических ферментов. Механизмы самого некроза отличны от механизмов аутолиза, разнообразны, во многом зависят от его этиологии и структурно-функциональных особенностей клеток, тканей и органов, в которых он развивается. Конечный результат всех патогенетических механизмов некроза - это возникновение внутриклеточного хаоса. Из всего многообразия патогенетических путей некроза, вероятно, можно выделить пять наиболее значимых: 1) связывание клеточных белков с убихиноном; 2) дефицит АТФ; 3) генерация активных форм кислорода (АФК); 4) нарушения кальциевого гомеостаза; 5) потеря селективной проницаемости клеточных мембран. Убихинон состоит из 76 аминокислотных оснований; широко распространен во всех клетках эукариотов. В присутствии АТФ формирует ковалентные связи с лизиновыми основаниями других белков. Синтез убихинона, так же как и других белков из семейства белков теплового шока, инициируется различными видами повреждений. Связываясь с белками, убихинон уменьшает длительность их жизни, вероятно, путем их частичной денатурации. Так, при некрозе клеток центральной нервной системы при болезни Альцгеймера, Паркинсона, а также в гепатоцитах при алкогольном поражении печени (тельца Мэллори) обнаруживаются цитоплазматические тельца, образованные из комплекса белков с убихиноном. Дефицит АТФ постоянно обнаруживается в гибнущих клетках. Длительное время полагали, что основной причиной некроза кардиомиоцитов при ишемии является снижение образования макроэргических соединений до определенного уровня. Однако в последние годы было показано, что в ишемическом повреждении участвуют и другие механизмы. Так, если ишемизированный миокард подвергнуть реперфузии, то некротические изменения наступают гораздо быстрее и в больших масштабах. Описанные изменения были названы реперфузионными повреждениями. Использование ингибиторов кальция (таких, как хлорпромазин) и антиоксидантов, несмотря на низкий уровень АТФ, уменьшает реперфузионные повреждения; это указывает на то, что для развития некроза одного дефицита АТФ еще недостаточно. Генерация активных форм кислорода (АФК) происходит постоянно в живых клетках в процессах гликолиза и связана с одноэлектронным переносом на молекулу кислорода. При этом образуются различные АФК - синглетный кислород, супероксид анион-радикал, гидроксил анион, перекись водорода и др. Вступая во взаимодействия с липидами мембран, молекулами ДНК, вызывая оксидативный стресс, АФК повышают проницаемость мембран, ингибируют катионные помпы, потенцируют дефицит АТФ и избыток внутриклеточного кальция, что приводит к развитию повреждения клетки и ткани. Наибольшую роль АФК играют в патогенезе некроза пневмоцитов при дистресс-синдроме новорожденных, развивающемся в результате оксигенотерапии, реперфузионных повреждений при инфаркте миокарда и некрозе гепатоцитов при передозировке парацетамола. Нарушения кальциевого гомеостаза характеризуются накоплением внутриклеточного кальция в гибнущих клетках. В живых клетках внутриклеточная концентрация кальция в 1000 раз меньше, чем внеклеточная. Инициальные изменения при повреждении связаны с нарушением работы "катионных помп" в связи с дефицитом АТФ. При этом кальций накапливается внутри клеток, прежде всего в митохондриях. Происходит активация Са-зависимых протеаз и фосфолипаз, что приводит к необратимым повреждениям мембран (митохондриальных, цитоплазматических), еще большим нарушениям их проницаемости и смерти клетки. Потеря селективной проницаемости цитоплазматических мембран является одним из характерных признаков некроза при воздействии комплемента, при вирусных инфекциях и гипоксических повреждениях. При этом происходит повреждение трансмембранных протеинов, рецепторов и ферментных систем, регулирующих прохождение в клетку определенных веществ. При воздействии комплемента и перфоринов в цитоплазматическую мембрану встраиваются протеиновые полимеразы в область липидного бислоя. Литические вирусы также взаимодействуют с липидами мембран, встраивают в них белки вирусных капсидов, что приводит к разрушению цитоплазматических мембран в момент выхода вируса из инфицированной клетки. В клетках, подвергшихся ишемии, нарушается расположение трансмембранных белков с формированием характерных белковых "гипоксических" уплотнений. Реакция на некроз может быть местной и системной. Развитие некроза, как правило, сопровождается возникновением местной реакции демаркационного острого воспаления , возникновение которого связывается с выделением некротизированной тканью провоспалительных субстанций. Природа этих веществ пока недостаточно изучена. Однако имеются указания на генерацию погибающими клетками лейкотриенов - мощных медиаторов воспаления, образующихся при перекисном окислении липидов. Кроме того, известно, что компоненты, освобождающиеся при повреждении митохондрий, являются сильными активаторами системы комплемента. Следует отметить, что сама воспалительная реакция на некроз может вызвать дополнительные повреждения сохранных клеток и тканей в зоне демаркационного воспаления. Это особенно важно помнить в случаях инфаркта миокарда, когда некроз кардиомиоцитов обнаруживается не только в зоне некроза, но и в зоне перифокального воспаления, что значительно увеличивает площадь некроза миокарда. Повреждение кардиомиоцитов в зоне демаркационного воспаления обусловлено как реперфузией, так и действием клеток воспалительного инфильтрата - прежде всего полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов, генерирующих протеазы и АФК. Системная реакция на некроз связана с синтезом клетками печени двух белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка (СРБ) и плазменного амилоид-ассоциированного белка (ААР). Концентрация СРБ повышается в плазме при различных видах повреждения. СРБ аккумулируется в некротических массах и может активировать комплемент по классическому пути и инициировать развитие демаркационного воспаления. Роль АРР связана с опсонизированием хроматина, который может попадать в кровь из очагов некроза. АРР может стать белком-предшественником при формировании АА-амилоида (см. лекцию 5). Клинико-морфологические формы некроза. Эти формы выделяют в зависимости от особенностей морфологических и клинических проявлений той или иной формы некроза, учитывая этиологию, патогенез и структурно-функциональные особенности органа, в котором некроз развивается. Различают: 1) коагуляционный некроз; 2) колликвационный некроз; 3) гангрену; 4) секвестр; 5) инфаркт. Коагуляционный некроз развивается при низкой активности гидролитических процессов, высоком содержании белков и низком содержании жидкости в тканях. Примером могут служить восковидный, или ценкеровский, некроз мышц (описан Ценкером) при брюшном и сыпном тифе; творожистый некроз при туберкулезе, сифилисе, проказе и лимфогранулематозе; фибриноидный некроз при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Колликвационный некроз развивается в тканях, богатых жидкостью с высокой активностью гидролитических ферментов. Классическим примером может служить очаг серого размягчения головного мозга. В очагах реперфузии в демаркационной зоне инфаркта миокарда также характерно развитие колликвационного некроза, которому может предшествовать коагуляционный некроз миокардиоцитов. Гангрена (от греч. gangrania- пожар) - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой. Ткани имеют черную окраску в результате образования сульфида железа из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Гангрена может развиваться в различных частях тела, легких, кишечнике, матке. Имеется три разновидности гангрены - сухая, влажная и пролежень. При сухой гангрене ткани мумифицируются, на границе с сохранной живой тканью четко определяется зона демаркационного воспаления. Встречается в конечностях и на теле при атеросклерозе, отморожениях и ожогах, болезни Рейно и вибрационной болезни при тяжелых инфекциях. Влажная гангрена возникает в тканях при действии гнилостных микроорганизмов. Ткань набухает, становится отечной, издает зловонный запах, демаркационная зона не определяется. Влажная гангрена встречается в легких, кишечнике и матке. У ослабленных корью детей влажная гангрена может развиться на коже щек, промежности и называется номой (от греч. поте - водяной рак). Пролежень является разновидностью гангрены трофоневротического генеза. Возникает в местах наибольшего давления у ослабленных больных, страдающих сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими и нервными заболеваниями. Локализуются пролежни обычно на участках тела, подвергающихся у лежачих больных наибольшему давлению. Секвестр -участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей. Секвестры обычно вызывают развитие гнойного воспаления и могут выходить через образующиеся при этом свищевые ходы. Секвестрации чаще подвергается костная ткань, однако секвестры редко могут обнаруживаться и в мягких тканях. Инфаркт (от лат. infarcire - начинять, набивать) - это сосудистый некроз (ишемический). Причины инфаркта - тромбоз, эмболия, длительный спазм артерий и функциональное перенапряжение органа в условиях гипоксии (недостаточность коллатерального кровообращения). Различают инфаркты по форме и цвету. Форма инфаркта зависит от ангиоархитектоники органа и развитости коллатерального кровообращения и может быть клиновидной и неправильной. Клиновидная форма инфаркта характерна для органов с магистральным типом ветвления сосудов и со слабо развитыми коллатералями (селезенка, почка, легкое). Неправильная форма инфаркта наблюдается в органах с рассыпным или смешанным типом ветвления артерий (миокард, головной мозг). По цвету инфаркт может быть белым (селезенка, головной мозг), белым с геморрагическим венчиком (сердце, почки) и красным (геморрагическим). Геморрагический венчик формируется за счет зоны демаркационного воспаления, которая закономерно возникает на границе мертвых и живых тканей. Красный цвет инфаркта обусловлен пропитыванием некротических тканей кровью, как это бывает при инфарктах легкого на фоне хронического венозного полнокровия. Исходы некроза. Нередко некроз ткани или органа имеет неблагоприятный исход, приводя больного к смерти. Таковы, например, инфаркты миокарда, головного мозга, некроз коркового вещества почек, некроз надпочечников, прогрессирующий некроз печени, панкреонекроз. К неблагоприятным исходам некроза относится также гнойное расплавление, что может быть причиной прогрессирования гнойного воспаления вплоть до генерализации инфекционного процесса и развития сепсиса. Благоприятные исходы некроза связаны с процессами отграничения и репарации, начинающимися и распространяющимися из зоны демаркационного воспаления. К ним относятся: организация или рубцевание (замещение некротических масс соединительной тканью), инкапсуляция (отграничение некротизированно-го участка соединительнотканной капсулой), при этом некротические массы петрифицируются (пропитываются солями кальция) и оссифицируются (образуется кость). На месте колликвационного некроза головного мозга образуется мезоглиальный рубчик (при небольших размерах некроза) или киста. ^ Апоптоз - это генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме. Некроз и апоптоз - разновидности смерти клеток в живом организме. Что же общего в этих процессах и каковы различия между ними. Общим является то, что и тот и другой процесс связаны с прекращением жизнедеятельности клеток в живом организме. Кроме того, оба процесса встречаются как в норме, так и при патологии, хотя в разных ситуациях. Основная биологическая роль апоптоза в норме - это установление нужного равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает стабильное состояние организма, в других - рост, в третьих - атрофию тканей и органов. В норме апоптоз имеет место в ходе эмбриогенеза на стадиях преимплантации, имплантации плодного яйца и органогенеза. Исчезновение клеток путем апоптоза хорошо документировано при инволюции парамезонефрического (мюллерова) протока и протока первичной почки (вольфова протока) межпальцевых перепонок, при формировании просветов в полостных органах (например, в сердце). Апоптоз наблюдается при атрофии зрелых тканей под влиянием или при отмене эндокринных стимулов при росте и старении организма. В качестве примеров могут быть приведены возрастная атрофия вилочковой железы, возрастная инволюция ткани эндометрия и предстательной железы, молочных желез после прекращения лактации. Классическим примером может служить апоптоз В- и Т-лимфоцитов после прекращения стимулирующего действия на них соответствующих цитокинов при завершении иммунных реакций. Велико значение апоптоза и при патологии. Процессы атрофии тканей и органов обязаны апоптозу клеток. Апоптоз клеток воспалительного инфильтрата наблюдается в очагах иммунного (лимфоциты) и гнойного (полиморфно-ядерные лейкоциты) воспаления. Он развивается в корковых клетках вилочковой железы при воздействии кортикостероидных гормонов и формировании иммунологической толерантности. Большое значение апоптоз имеет при опухолевом росте и может быть искусственно усилен химиотерапевтическими и лучевыми воздействиями на опухоль. Отличия апоптоза от некроза связаны с различиями вих распространенности, генетическими, биохимическими, морфологическими и клиническими проявлениями. Существенным отличием является то, что некроз может захватывать территорию от части клетки до целого органа. Апоптоз распространяется всегда только на отдельные клетки или их группы. Апоптоз возникает в клетках при определенных генетических перестройках, которые во многом еще недостаточно изучены. При апоптозе усиливается экспрессия генов, контролирующих пролиферацию и дифференцировку клеток из группы клеточных онкогенов (c-fos, c-myc, c-bcl-2) и антионкогенов (р53). Активация клеточных онкогенов должна вести к усилению пролиферации клеток, однако при одновременной активации антионкогена р53 наступает апоптоз. Описанные взаимоотношения между генами демонстрируют возможность координации процессов пролиферации и гибели клеток, заложенной в генетическом аппарате клеток. Следует напомнить, что взаимодействия между генами осуществляется посредством их белковых продуктов. Поэтому в клетке усиливается белковый синтез в момент апоптоза. Ингиби-рование этого синтеза может предотвращать апоптоз. Биохимические отличия апоптоза. В отличие от некроза разрушение ядра при апоптозе происходит с участием специальных кальций/магний-зависимых эндонуклеаз, расщепляющих молекулы ДНК в участках между нуклеосомами, что приводит к формированию однотипных по размерам фрагментов ДНК. Масса этих фрагментов кратна массе одной нуклеосомы, а каждый фрагмент содержит от одной до нескольких нуклеосом. Своеобразное расщепление ДНК при апоптозе имеет и свое морфологическое выражение в виде особой структуры хроматина. В цитоплазме клетки, подвергшейся апоптозу, никогда не на-блюдается активации гидролитических ферментов, как это бывает при некрозе. Напротив, все органеллы долгое время остаются сохранными и подвергаются конденсации, что связывают с процессами сшивания белковых молекул трансглютаминазами, а также обезвоживанием клеток за счет действия особых селективных ферментных транспортных систем, регулирующих обмен ионов калия, натрия, хлора и воды. Высказываются мнения об участии в процессах конденсации цитоплазмы белков цитоскелетона, прежде всего р-тубулина, усиление синтеза которого отмечается в клетках при апоптозе. Морфологические отличия апоптоза от некроза касаются в основном ультраструктурных перестроек. Но это не значит, что апоптоз невозможно наблюдать на светооптическом уровне. При световой микроскопии клетки в состоянии апоптоза и их фрагменты (апоптозные тела) отличаются небольшими размерами, сравнимыми с размерами лимфоцитов, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми контурами и конденсированными хроматином и цитоплазмой. Существенным отличием является также отсутствие воспалительной реакции на апоптоз . Ультраструктурные отличия апоптоза от некроза. 1. Потеря специализированных структур клеточной поверхности - микроворсинок, межклеточных контактов. Клетка приобретает округлую форму и теряет связь с соседними клетками. В отличие от некроза речь идет всегда об изменениях в отдельных клетках. 2. Размер клеток уменьшается в связи с конденсацией цито-плазматических органелл, изменяется также форма клетки. Часто клетка расщепляется на несколько апоптозных телец, каждое из которых имеет свой фрагмент ядра, ограниченный двухконтурной ядерной мембраной, и индивидуальный набор органелл. 3. В отличие от некроза при апоптозе имеется сохранность и интегративность органелл. Митохондрии не набухают, в них не происходит разрыва внутренней мембраны. Характерными для апоптоза являются такие ультраструктурные изменения, как агрегация рибосом в полукристаллоидные структуры, появление пучков микрофиламентов под цитолеммой, расположенных параллельно мембране. Почти всегда наблюдается кратковременная дилатация гладкого эндоплазматического ретикулума с формированием пузырей, наполненных жидкостью, которая выводится из клетки. При сканирующей электронной микроскопии поверхность клетки приобретает кратерообразные впячивания. 4. Наиболее яркое отличие апоптоза от некроза связано с изменениями ядерного хроматина, который конденсируется под кариолеммой в виде полусфер и глыбок. В ядре обнаруживаются осмиофильные тельца, сформированные транскрипционными комплексами, поступающими из ядрышек. Ядро меняет свою форму, становится изрезанным, фрагментируется, ядерные поры концентрируются только в участках, где отсутствует маргинация хроматина. 5. Клетка в состоянии апоптоза становится объектом фагоцитоза для соседних паренхиматозных и стромальных клеток и прежде всего для макрофагов. Фагоцитоз происходит настолько быстро, что в условиях in vivo апоптозные клетки сохраняются лишь в течение нескольких минут, что затрудняет их наблюдение. Значение апоптоза для клиники велико, поскольку его развитие связано с большинством общепатологических процессов. Особое значение апоптоз имеет для развития атрофии, иммуно патологических процессов, воспаления и опухолевого роста. Лекция №5 Нарушение кровообращения. Венозное полнокровие. Кровотечение. Виды нарушения кровообращения; Нарушения кровенаполнения; Нарушения проницаемости стенки сосудов; Виды нарушения кровообращения Нарушения кровенаполнения Расстройства кровообращения можно разделить на 3 группы: нарушения кровенаполнения, представленные полнокровием (артериальным и венозным) и малокровием; нарушения проницаемости стенки сосудов, к которым относят кровотечение (кровоизлияние) и плазморрагию; нарушения течения и состояния (т. е. реологии) крови в виде стаза, сладж-феномена, тромбоза и эмболии. Особое место среди расстройств кровообращения занимает шок. ^ Артериальное полнокровие (гиперемия) — повышение кровенаполнения органа, ткани вследствие увеличенного притока артериальной крови. Оно может быть общим — при увеличении объема циркулирующей крови и местным, возникающим при действии различных факторов. Исходя из особенностей этиологии и механизма развития различают следующие виды артериальной гиперемии: ангионевротическую (нейропаралитическую) гиперемию, возникающую при нарушении иннервации; коллатеральную гиперемию, появляющуюся в связи с затруднением кровотока по магистральному артериальному стволу; гиперемию после анемии, развивающуюся при устранении фактора (опухоль, лигатура, жидкость), сдавливающего артерию; вакатную гиперемию, возникающую в связи с уменьшением барометрического давления; воспалительную гиперемию; гиперемию на почве артериовенозного шунта. Венозное полнокровие — повышенное кровенаполнение органа или ткани в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови; приток крови при этом не изменен или уменьшен. Застой венозной крови приводит к расширению вен и капилляров, замедлению в них кровотока, с чем связано развитие гипоксии и повышение проницаемости базальных мембран капилляров. Венозное полнокровие может быть общим и местным, острым и хроническим. Общее венозное полнокровие является морфологическим субстратом синдрома сердечной недостаточности. Поэтому морфологическая картина и морфогенез изменений в органах при венозном полнокровии будут подробно изложены в лекции 10 "Сердечно-сосудистая недостаточность". Малокровие, или ишемия — уменьшение кровенаполнения ткани, органа, части тела в результате недостаточного притока крови. Изменения ткани при малокровии связаны с длительностью возникающей при этом гипоксии и степенью чувствительности к ней тканей. При остром малокровии обычно возникают дистрофические и некротические изменения, при хроническом малокровии — атрофия паренхиматозных элементов и склероз стромы. В зависимости от причин и условий возникновения различают следующие виды малокровия: ангиоспастическое — вследствие спазма артерии, обтурационное — вследствие закрытия просвета артерии тромбом или эмболом; компрессионное — при сдавлении артерии опухолью, выпотом, жгутом, лигатурой; малокровие в результате перераспределения крови (например, малокровие головного мозга при извлечении жидкости из брюшной полости, куда устремляется большая часть крови). ^ Кровотечение (геморрагия) — выход крови из просвета кровеносного сосуда или полости сердца в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полости тела (внутреннее кровотечение). Кровоизлияние — частный вид кровотечения, при котором кровь накапливается в тканях. Существуют следующие виды кровоизлияния: гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением ее целости; геморрагическое пропитывание — кровоизлияние при сохранении тканевых элементов; кровоподтеки — плоскостные кровоизлияния; петехии — мелкие точечные кровоизлияния. Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут быть: разрыв — при ранении, травме стенки или развития в ней патологических процессов — воспаления, некроза, аневризмы; разъедание стенки сосуда, которое чаще встречается при воспалении, некрозе стенки, злокачественной опухоли; повышение проницаемости стенки сосуда, сопровождающееся диапедезом эритроцитов (от греч. dia — через и pedao — скачу). Диапедезные кровоизлияния возникают из сосудов микроциркуляции, имеют вид мелких, точечных. Исход кровоизлияния: рассасывание крови, образование "ржавой" кисты (ржавый цвет обусловлен накоплением гемосидерина), инкапсуляция или прорастание гематомы соединительной тканью, присоединение инфекции и нагноение. Плазморрагия — выход плазмы из кровеносного русла. Следствием плазморрагии является пропитывание плазмой стенки сосуда и окружающих тканей — плазматическое пропитывание. Плазморрагия — одно из проявлений нарушенной сосудистой проницаемости, обеспечивающей в норме транскапиллярный обмен. При микроскопическом исследовании плазматическое пропитывание стенки сосуда делает ее утолщенной, гомогенной. При крайней степени плазморрагии возникает фибриноидный некроз. П  атогенез плазморрагии и плазматического пропитывания определяется двумя основными условиями — повреждением сосудов микроциркуляторного русла и изменениями констант крови, способствующими повышению сосудистой проницаемости (схема). Повреждение микрососудов связано чаще всего с нервно-сосудистыми нарушениями (спазм), тканевой гипоксией, иммуно-патологическими реакциями. Изменения крови, способствующие плазморрагии, сводятся к увеличению содержания в плазме вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), естественных антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин), грубодисперсных белков, липопротеидов, появлению иммунных комплексов, нарушению реологических свойств. Плазморрагия встречается наиболее часто при гипертонической болезни, атеросклерозе, декомпенсированных пороках сердца, инфекционных, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях.В исходе плазматического пропитывания развиваются фибриноидный некроз и гиалиноз сосудов |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям